CHIRURGIE DES MENISQUESCHIRURGIE DES MENISQUES

MISE AMISE AU POINT

- RESUME -

La chirurgie méniscale a des indications bien précises.

Elle doit être envisagée après la constatation de l’échec d’un traitement médical bien conduit.

La suture méniscale ne peut être appréhendée que dans de rares situations ; une lésion méniscale suturable est:- verticale,- périphérique (en zone vasculaire permettant un saignement donc une cicatrisation),- peu étendue (excluant donc une anse de seau complète),- survenue sur un ménisque sain,- et sur un genou stable (absence de lésion du pivot central).

Toutes les autres situations ne peuvent conduire qu’à la réalisation d’une régularisation méniscale quand l’échec de l’abstention chirurgicale est constaté.

PLAN

INTRODUCTION

I – RAPPELS ANATOMIQUES

II – ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIEA / Types de lésions méniscalesB / Les lésions méniscales traumatiques

1 / les lésions traumatiques sur genou stable2 / les lésions traumatiques sur genou instable

C / Les lésions méniscales chroniquesD / Les lésions du ménisque externe

III – EXAMEN CLINIQUE

IV – EXAMENS COMPLEMENTAIRESA / Les radiographiesB / L’IRMC / L’arthro-scanner

V – INDICATIONS – TRAITEMENTSA / l’abstentionB / La régularisation méniscaleC / La suture méniscaleD / L’avenir

CONCLUSION

INTRODUCTION

Lointains sont les temps de la chirurgie des ménisques se faisant par arthrotomie.

L’arthroscopie a fait son apparition il y a déjà 40 ans et cette technique est utilisée quotidiennement pour ces indications.

Au début exploratrice, elle est devenue curatrice et les possibilités thérapeutiques ont progressé sans cesse.

Les progrès d'imagerie, et notamment l'imagerie par résonance magnétique, ont permis de parfaitement argumenter la situation méniscale et ainsi de rendre quasiment caduque, la réalisation d’une arthroscopie diagnostique devant une pathologie méniscale suspectée.

Loin est donc le temps, où la moindre interrogation clinique conduisait à la réalisation de cette intervention paraissant tout à fait anodine, permettant des régularisations méniscales indiquées par la moindre anomalie macroscopique sans lien toujours évident avec les symptômes.

Après de longues années d'utilisation, il nous est apparu opportun de faire le point de ce qui est réalisable ou non en matière de chirurgie arthroscopique des ménisques.

I - RAPPELS ANATOMIQUES

Le ménisque est un fibrocartilage semi-lunaire (quartier d’orange) triangulaire à la coupe. Chaque genou possède deux ménisques : un ménisque interne et un ménisque externe.

Ils ont deux types d’ancrage :- un ancrage osseux par leurs cornes antérieures et postérieures, liées aux surfaces pré-

et rétro spinales par l’intermédiaire de ligaments,- et un ancrage capsulo-ligamentaire par leur bord périphérique circonférentiel.

Vue supérieure d'un tibia gauche. On distingue le ménisque externe. : a) ligament ménisco-fémoral antérieur, b) le ligament ménisco-fémoral postérieur, c) LCP "L'anatomie du ménisque" R.

Ils sont vascularisés par deux voies :

- l’une provenant d’un plexus artériel capsulaire qui pénètre dans l’épaisseur méniscale à partir de la capsule,- l’autre provenant de l’os par l’intermédiaire de l’insertion ligamentaire osseuse de ses cornes.

Ils ne sont que partiellement vascularisés sur environ les 20 % les plus périphériques de leur largeur. Cette vascularisation périphérique est favorable à la cicatrisation des lésions survenant dans cette zone appelée « zone rouge rouge ». Ceci est fondamental dans la compréhension des indications de suture ou de greffe méniscale. Pas de sang, pas de cicatrisation possible.Cela veut dire que si les lésions siègent dans les 80 % centraux du ménisque, il n’y a aucun espoir de cicatrisation, donc pas d’indication de suture.

Le ménisque est constitué essentiellement d’eau (75%) et d’une matrice extracellulaire (25%) : celle-ci se compose majoritairement de collagène de type I (90%), de protéoglycanes et de protéines non collagènes.

Le collagène de type I se rassemble en faisceaux qui s’alignent différemment en superficie et en profondeur. Cette configuration, radiale et circonférentielle, forme une construction optimale à la fonction d’amortissement.

II - ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Les lésions méniscales surviennent selon deux modes différents :- le premier traumatique,- le second dégénératif.

Cette notion est importante à intégrer pour attribuer à bon escient et au bon moment, l'éventualité de l'origine méniscale des douleurs exprimées au genou par un patient et la stratégie médicale à mettre en oeuvre.

a) fibres de collagène arrangées de façon anarchiqueb) fibres de collagène arrangées de façon circonférentielle, confère une résistance à la tractionc) fibres de collagène de plus petite taille et arrangées de façon radiaire, limitant l'éventualité d'une fissure longitudinale secondaire à une compression excessive

A / les types de lésions méniscales

Les lésions méniscales

Il existe de nombreuses classifications des types de lésions méniscales, mais aujourd’hui, la classification est surtout descriptive conduisant ou non à une solution conservatrice dans la stratégie thérapeutique. Seules les lésions verticales périphériques peuvent être suturées. De fait, toutes les autres seront réséquées en cas d’échec de la stratégie conservatrice mise en œuvre.

Diagramme descriptif des lésions méniscales: (A) verticale ou longitudinale (anse de seau dans sa version complète), (B) languette ou oblique, (C) radiaire ou transversale, (D) horizontale, (E) fragmentée.

La description des lésions conduit à l’abandon de classification plus systématisée comme celle de TRILLAT.

Les malformations méniscales

Elles sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure, ou de ménisque discoïde. C'est un ménisque « plein » formant un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial. Cette anomalie congénitale est souvent bilatérale. Elle peut parfois entraîner des plaintes. Le plus souvent, l'apparition d'une fente traumatique est responsable du début de la symptomatologie douloureuse. Il existe également des ménisques externes hyper mobiles dont les amarres postérieures sont insuffisantes (notamment de part et d'autre du hiatus poplité). Cette hyper mobilité méniscale peut être responsable de luxations méniscales et de blocages en flexion forcée.

Mégacorne postérieure et antérieure Ménisque en O Ménisque discoïdeLes kystes méniscaux

Cette lésion s'observe le plus souvent au niveau du ménisque externe mais elle peut être rencontrée également en interne.

Les sollicitations importantes en cisaillement horizontal peuvent créer au sein du ménisque une cavité, s'accompagnant progressivement d'une fente transversale séparant le ménisque en deux parties.

La dégénérescence associée des fibres aboutit à la formation de substance d'aspect mucoïde qui s'accumule, migrant progressivement vers le mur méniscal périphérique.

Conséquence des hyperpressions, elle peut progressivement effondrer ce mur périphérique faisant une saillie sous-cutanée au niveau de l'interligne articulaire.

Kyste du ménisque externe Contenu gélatineux du kyste

B / les lésions méniscales traumatiques

Ceux sont des lésions survenant de manière brutale dans une situation parfaitement individualisable à l’interrogatoire.Il est important de différencier si elles surviennent dans un contexte de genou stable (pas de rupture de ligament croisé associée) ou de genou instable. Cette différence anatomique est fondamentale dans la stratégie thérapeutique car seules les lésions survenant sur un genou stable ont une chance de cicatriser avec ou sans chirurgie.

1 / les lésions méniscales traumatiques sur genou stable

La situation la plus caractéristique dans la genèse de ce type de lésions, est le relèvement d’une position accroupie. La position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, le ménisque présente alors un retard au glissement antérieur : la corne postérieure du ménisque interne est alors pincée et se déchire.

Ces lésions peuvent survenir également après des mécanismes de torsion en particulier lors des activités sportives. Certains mouvements de rotation externe entraînent un conflit entre le condyle interne et la corne postérieure du ménisque interne, responsables d'une déchirure de celui-ci.

La lésion méniscale interne traumatique se présente comme une fente nette, franche et verticale le plus souvent.

2 / les lésions méniscales traumatiques sur genou instable

Au moment de l’accident, outre la rupture du ligament, peut être associée une lésion d’un ménisque, le plus souvent alors, externe.

Dans les contextes de rupture chronique du ligament croisé antérieur, la translation antérieure plus importante que la normale du tibia, va entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque interne par répétition de ces mouvements anormaux.

Il s'agit alors souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion mobile.

C / les lésions méniscales chroniques

Elles surviennent dans un contexte d’altération progressive, liée au vieillissement de la structure méniscale qui entraîne une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses.

Les traumatismes répétés et la vie quotidienne entraînent progressivement une rupture méniscale, le plus souvent horizontale, sous forme de clivage s'étendant progressivement vers l'avant et l'arrière.

Lors de mouvements de cisaillements, il peut apparaître des languettes à la périphérie du ménisque.

Cette altération est précipitée par les anomalies axiales. Les morphotypes en genu varum sont souvent associés à une méniscose interne. Ces lésions sont alors associées à une détérioration cartilagineuse du compartiment fémoro-tibial homolatéral, qu’il faut prendre en considération en premier lieu dans la définition de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre.

D / Les lésions du ménisque externe

Ces lésions sont beaucoup moins systématisées.

Elles se présentent le plus souvent sous forme de fentes radiaires de la corne postérieure, mais elles peuvent également être observées au niveau de la corne antérieure. Elles peuvent être traumatiques ou dégénératives.

Les conséquences de la méniscectomie latérale sont par contre plus importantes que celles

induites par une méniscectomie médiale. L’arthrose survient plus précocement et les suites opératoires sont souvent plus longues, générant des épisodes d’hydarthrose itératifs.

III - EXAMEN CLINIQUE(D’après Philippe NEYRET, EXAMEN DU GENOU, Maîtrise orthopédique)

Schématiquement, on examine les ménisques en flexion. Il faut réveiller la douleur du patient (douleur reconnue).

La douleur méniscale correspond à une douleur ponctuelle, localisée en regard de la lésion, en principe parfaitement localisée par la patient qui durant l’interrogatoire, dit : « j’ai mal là » et pointe la zone du doigt.

Si la patient décrit une zone plus qu’un point bien précis, notamment si cette zone est légèrement sous l’interligne, assez antérieure et qu’il existe une irradiation descendante dans le tibia, il faut alors fortement suspecter une composante ostéochondrale dans la genèse des douleurs, ce qui n’exclue pas des douleurs méniscales associées.

Il existe plusieurs techniques pour sensibiliser la manoeuvre dont le principe est le même : une contrainte sur un ménisque lésé est douloureuse tant du côté externe, qu’interne.

• La douleur réveillée à la pression se fait sur le genou à 90° de flexion pied au sol en déplaçant l’index sur l’interligne d’avant en arrière. La douleur est le plus sou-vent réveillée en regard ou en arrière du LLI, le point douloureux méniscal interne (PDMI) (fig. 21). Plus rarement, la douleur est antérieure, il faut évoquer soit une douleur s’intégrant dans une pathologie rotulienne, soit une anse de seau du MI, soit une lésion de la corne antérieure du ménisque externe. Le point douloureux méniscal externe (PDME) peut être présent sur tout l’interligne (fig. 22).

Figure 21 Figure 22

• Douleur méniscale provoquée à la mobilisation. La mise en compression du ménisque par le condyle fémoral est favorisée par le fait que le ménisque recule lors de la flexion et inversement.

La compression de la corne postérieure se fait ainsi en hyper flexion (fig. 23). La compression de la corne antérieure se fait en hyper extension.

Les manoeuvres sont sensibilisées par la rotation tibiale qui fait avancer les cornes postérieures : douleur interne en rotation externe (DI en RE), et douleur externe en rotation interne (DE en RI).

- la manoeuvre de Mac Murray : la flexion forcée en rotation externe avec compression de l’inter-ligne interne réveille la douleur du ménisque interne. On peut percevoir un claquement avec la main qui palpe l’interligne. La manoeuvre inverse permet de tester le ménisque externe.

- le «flexion test» de G. Apley, recherché en décubitus ventral genou fléchi. La compression en

rotation externe et en rotation interne peut réveiller une douleur signant une lésion méniscale in-terne ou externe. Ce test s’accompagne toujours d’une contre épreuve. Les mêmes rotations sans compression ne s’accompagnent pas de douleur sauf s’il existe une lésion ligamentaire périphé-rique (fig. 24).

Figure 23 Figure 24

- La manoeuvre de Cabot : le talon repose sur la crête tibiale controlatérale. Le genou est pro-gressivement fléchi tandis que le talon suit la crête tibiale. Ce mouvement peut provoquer une douleur externe, le genou étant à 90° de flexion en position de Cabot (reposant sur l’autre membre). Le compartiment externe est mis en distraction par la pression sur le versant interne du genou, ce qui peut aussi provoquer la douleur.

Le kyste du ménisque externe, visible en extension et disparaissant en flexion, siège sur ou au voisinage de l’interligne articulaire externe. Il est parfaitement visualisé en semi flexion.Il disparaît en hyper flexion, réapparaissant lorsque l’on étend progressivement le genou et disparaissant lors de l’extension complète.

(Chez l’enfant, un ménisque externe malformé est à l’origine d’un mouvement anormal en flexion ou extension forcée ; le mouvement anormal est appelé le ressaut méniscal, il est parfois audible).

IV – EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A / les radiographies

Les radiographies de face et de profil du genou ont comme intérêt d’éliminer les autres diagnostics. Elles sont indispensables au-delà de 50 ans pour bien argumenter la situation cartilagineuse.

Dans ce contexte, il faut faire réaliser un cliché en SCHUSS en plus des incidences classiques.

B / l’IRM

Grade selon Crues et Stoller Modification de signal Corrélation histologique

Grade 1

Hyper signal punctiforme ou nodulaire intra méniscal, unique ou multiple

− dégénérescence myxoïde du ménisque, non chirurgicale (prédominance corne postérieure du ménisque interne)− vascularisation (enfant, adolescent), fibres collagènes radiales− angle magique− contusion méniscale− invisible en arthrographie ou arthroscopie

Grade 2

Hyper signal linéaire parfois étendu à la capsule articulaire, respectant toujours les surfaces articulaires méniscales

Grade 3

Hyper signal linéaire interrompant au moins une surface articulaire:- lésion linéaire simple,- ou de morphologie complexe avec traits de refend.

Clivage en histologie (avec ou sans extension macroscopique à une surface articulaire), visible en arthrographie et en arthroscopie- considéré comme une déchirure en pratique

Selon ces critères, la sensibilité de l’IRM est de 87 à 97 %, la spécificité de 89 à 98 %, la fiabilité 88 à 95 %. Le bord capsulaire du ménisque n’est pas considéré comme une surface articulaire

L’IRM est bien entendu l’examen Roi dans la pathologie du ménisque de part sa sensibilité et sa spécificité qui permettent, de faire un diagnostic et de définir une stratégie, de rendre définitivement caduque l’arthroscopie exploratrice et même l’arthroscopie de première intension (sans imagerie) qui conduit à la réalisation de cette intervention trop souvent, à tord.

Il faut retenir que ne sont pris en considération comme une explication aux douleurs exprimées, que les ménisques siège de lésion de grade 3 (lésions communiquant avec l’articulation).

C / l’ARTHRO-SCANNER

Il est moins sensible et moins spécifique que l’IRM dans l’analyse des ménisques, mais par contre, de bien meilleur rendement pour l’analyse cartilagineuse.

Il n’est donc pas utilisé de première intention, mais se discute si une lésion cartilagineuse infra radiographique est évoquée en plus de l’hypothèse méniscale.

IV - INDICATIONS – TRAITEMENTS

La règle est simple : le traitement doit être le plus conservateur possible.

La méniscectomie étant un facteur aggravant du risque d’arthrose à long terme, elle doit donc être faite à bon escient, après un traitement conservateur en échec.

Sur la base du bilan préopératoire (clinique, âge, activité, lésions associées, nature exacte de la lésion : type, topographie, extension) pour guider le geste chirurgical, la question est:

« Faut-il laisser la lésion en place ou l’opérer » ?

En cas d'intervention, la question est : « La lésion est-elle réparable ou faut-il réaliser une méniscectomie partielle »?

Il existe 3 possibilités à appréhender :- l’abstention thérapeutique,- la régularisation méniscale,- la suture méniscale.

A / l’abstention thérapeutique

Elle est de mise jusqu’à preuve du contraire.

Elle concerne :- les lésions asymptomatiques (et notamment grades I et II d’IRM),- les désinsertions minimes (< 3mm) sur genou stable,- et les contextes arthrosiques et dégénératifs (risque de précipiter la dégradation cartilagineuse).

Elle peut d’autant plus être mise en œuvre qu’il n’y a aucun risque à patienter sauf éventuellement si la lésion est verticale et périphérique puisqu’il s’agit de la seule situation, et nous le verrons plus tard, où une suture méniscale aurait pu être réalisée et pourrait faire regretter de ne pas l’avoir fait (intérêt de l’IRM).

Le seul risque pour le patient est de voir réapparaître les douleurs, situation qui pourra alors être sanctionnée chirurgicalement.

Son succès est sous tendu au respect absolu d’un repos articulaire jusqu’à disparition totale de tous les symptômes.

Par contre, si la douleur est associée à des blocages, pseudo blocages et des épisodes d’hydarthrose strictement d’origine méniscale, le succès de cette stratégie est loin d’être garanti car cette association signe souvent une lésion mobile qui le restera.

La solution chirurgicale est alors plus facilement envisageable.

B / la régularisation méniscale

Elle est bien entendue réalisée sous arthroscopie dans presque tous les cas.

Elle est appréhendée :- en cas d’échec d’un traitement conservateur, - pour une lésion méniscale symptomatique non suturable argumentée par une IRM,- et doit être extrêmement prudente en cas d’arthrose associée (dans ce cas, il vaut mieux envisager le traitement de l’arthrose).

Elle correspond à plus de 95% de la chirurgie méniscale puisque sa seule alternative est la suture méniscale qui ne peut être envisagée que dans de très rares cas (voir « la suture méniscale »).

Elle consiste à emporter de manière la plus économique possible, l’ensemble de la lésion méniscale.Le caractère économique de la résection à pour objet de limiter au maximum les risques d’arthrose à distance (moins il y a de ménisque plus il y a un risque d’arthrose, plus on en laisse, moins le risque est grand théoriquement).

Exemple de résection d’une anse de seau méniscale interne, luxée dans l’échancrure, non suturable car non périphérique : exploration, réduction de la lésion, section du segment postérieur, section du segment antérieur puis extraction.

Résection d’une languette méniscale interne

C / la suture méniscale

La suture d'une déchirure méniscale est possible à plusieurs conditions : - lorsque la fente est verticale, - lorsqu'elle n'est pas trop étendue (anse de sceau complète exclue),- lorsqu'elle est située près du mur postérieur dans la zone vascularisée, seule zone per-mettant une cicatrisation (revoir anatomie - vascularisation),- sur un tissu méniscal sain donc dans un contexte traumatique et non dégénératif,- et enfin, si et seulement si, le genou est stable (pas de lésion du pivot central associée ou li-gamentoplastie réalisée dans le même temps opératoire).

Toutes ces conditions doivent être strictement remplies pour éviter un échec certain si tel n’est pas le cas.

Ceci laisse peu de situations propices à sa réalisation !!

La période post-opératoire est marquée par une immobilisation du genou.

Sur le plan technique, plusieurs techniques sont possibles : - soit une suture à ciel ouvert est réalisée à l’aide de l’arthroscopie (une incision est nécessaire),- soit la suture est entièrement réalisée sous arthroscopie à l’aide d’ancre ou de flèches.

Suture à ciel ouvert : une incision de la peau est réalisée en regard de la désinsertion méniscale,

puis des fils sont passés et noués.

Suture tout en dedans : des systèmes d’ancres sur les-

quelles peuvent être fixées des fils pré- noués qui sont ensuite

mis en tension

D / l’avenir

Des greffes de ménisque ont été réalisées. Elles ne concernent que les ménisques externes dont la méniscectomie garantit quasiment le patient d’une arthrose symptomatique à 15 ans, chez des sujets jeunes et sur des genoux non arthrosiques.

Leurs bénéfices dans le temps ne sont pas encore certains.

Ont également été débutées, la mise en place de prothèses de ménisque, revascularisables. Les premiers résultats sont encourageant sur le plan histologique (revascularisation), mais le bé-néfice réel à distance dans la lutte contre l’arthrose est à démontrer.

Affaires à suivre ……

CONCLUSIONS

La chirurgie méniscale arthroscopique a fait d’énormes progrès tant dans la définition de ses indi-cations, que dans ses techniques.

Aujourd’hui, la suture méniscale n’est réservée qu’à de très rares indications, pour des lésions :- verticales, - peu étendues (anse de sceau complète exclue),- situées près du mur postérieur dans la zone vascularisée, seule zone permettant

une cicatrisation car seule zone vascularisée du ménisque,- sur un tissu méniscal sain donc dans un contexte traumatique et non dégénératif,- et enfin, si et seulement, le genou est stable (pas de lésion du pivot central associée ou ligamentoplastie réalisée dans le même temps opératoire).

La méniscectomie étant arthrogène à long terme, tout particulièrement en externe, elle ne doit être appréhendée qu’après la constatation de l’échec d’un traitement médical conservateur bien conduit et rigoureux.