chir pungi parodontale

5/21/2018 Chir Pungi Parodontale

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Traitements chirurgicaux des poches parodontales

Surgical treatment of periodontal pockets

F. Louise (Professeur des Universits) *, J. Cucchi (Assistant),C. Fouque-Deruelle (Attach hospitalier), M.F. Liebart (Attachhospitalier)

Dpartement de parodontologie, facult dodontologie, universit de La Mditerrane, 27, boulevard

Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLSPoches parodontales ;Chirurgieparodontale ;Dbridement ;Ostoectomie ;Ostoplastie ;Rgnration

KEYWORDSPeriodontal pockets;Periodontal surgery;Debridement;Osteoectomy;Osteoplasty;Regeneration

Rsum En prsence de poches parodontales rsiduelles, la rvaluation qui suit lathrapeutique initiale va dterminer lattitude du praticien. En fonction de la motivationdu patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lsions, plusieursattitudes chirurgicales peuvent tre dfinies. Si le dbridement ou lassainissementdemeurent les techniques les plus employes, la chirurgie rsectrice conserve nanmoinsses indications. Pour les lsions osseuses, la rgnration mme partielle des tissusdtruits reste lobjectif que lon peut atteindre par le dveloppement de la chirurgie

rgnratrice. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinicalattitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According tothe patients motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization areusually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we canachieve by various regenerative procedures.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction

En prsence de poches parodontales, la rductionou llimination de ces poches constitue lobjectifprincipal de nos actes chirurgicaux.

Si le dtartrage et le surfaage radiculaire repr-sentent le geste essentiel de la thrapeutique ini-tiale, ils ne permettent le plus souvent quunerduction des profondeurs de sondage, insuffisantepour stabiliser une parodontite.

Si nous souhaitons liminer les poches rsiduel-les, il nous faut choisir des techniques chirurgicalespermettant :

soit la suppression de ces poches et ventuel-lement des dfauts osseux qui leur sont asso-cis (ce sont les techniques de gingivectomie-gingivoplastie, de lambeau positionn apica-lement avec ou sans ostoectomie). Si lesatteintes sont trop importantes, on peut ga-lement liminer la composante dentaire deslsions (hmisection, amputation radiculaire,

extraction stratgique) ;soit la reconstruction des tissus lss pour ten-ter leur rgnration (ce sont les techniques de

* Auteur correspondant.Adresse e-mail :[email protected] (F. Louise).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 2539

www.elsevier.com/locate/emcden

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2


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greffes osseuses, de rgnration tissulaireguide, demploi de protines amellaires,voire dassociation de ces techniques.

Objectifs du traitement chirurgical

Amliorer les rsultats de la thrapeutiqueinitiale

La chirurgie sinscrit dans la continuit de la thra-peutique initiale quand, au moment de la rvalua-tion, chez un patient motiv et assurant un boncontrle de plaque, le sondage parodontal met envidence des profondeurs de poches rsiduellessuprieures 4 mm et/ou provoquant un saigne-

ment.42

Le saignement au sondage nest pas, luiseul, un motif suffisant pour justifier une interven-tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son-dage ne permet pas de dterminer lactivit dusite.33 Il ne dnote quun cart par rapport ltatsain.40

La premire phase du traitement de toute mala-die parodontale consiste liminer le biofilm et lesdpts de tartre adhrents aux surfaces radiculai-res. Cependant, lefficacit du surfaage radicu-laire dpend de plusieurs paramtres. Lanatomieradiculaire, de par ses concavits et ses multiplesversants, a un effet majeur sur lefficacit du sur-faage radiculaire. En effet, le surfaage est essen-tiellement fond sur le sens tactile, aussi touteanomalie de surface accrot le risque de laisser desdpts de plaque et de tartre sur les racines.43

Bower10 met en vidence des rsultats moins bons,en termes de gain dattache clinique et de diminu-tion de profondeur au sondage, au niveau des mo-laires par rapport aux dents monoradicules. PourMatia et al.,45 le traitement non chirurgical est peuefficace sur les molaires mandibulaires. La profon-deur des poches parodontales est un autre facteurde limitation de lefficacit du surfaage radicu-

laire. Jones et OLeary36 montrent quau-del de5 mm de perte dattache, 18 20 % de dpts detartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussiest-il frquent de retrouver des profondeurs depoches parodontales rsiduelles suprieures 4 mm lorsque les lsions initiales taient plus pro-fondes ou situes dans des zones difficiles daccs.

Dans ce contexte, laccs direct aux surfacesradiculaires par un procd chirurgical permetdatteindre les dpts tartriques rsiduels, le tissude granulation ainsi que lpithlium de poche quipeuvent tre localiss et limins. Des projections

et/ou des perles dmail situes lentre desespaces interradiculaires, souvent responsables delsions interradiculaires, peuvent aussi tre dce-

les et corriges. Des corrections de restaurationssous-gingivales dbordantes sont galement possi-bles.

Cet accs permet aussi dapprcier la quantit

de tissus mous marginaux et de la modifier si nces-saire : en effet, lobtention dune architecturegingivale compatible avec le maintien duncontrle de plaque efficace par le patient est unargument dcisionnel dans la mesure o il pren-nise les rsultats obtenus.

valuer les dfauts osseux

Il faut valuer leur morphologie, leur profondeur etleur environnement afin de dterminer une atti-tude thrapeutique adapte. Si leur rsection est

envisage, on doit valuer la perte dos de soutienconscutif leur correction et les consquences entermes de rapport couronne-racine. Si leur rgn-ration est tente, il faut apprcier leur potentiel decicatrisation pour choisir la technique la plus fia-ble.

Avec Sato (2002),65 on peut rsumer ainsi lesobjectifs de la chirurgie parodontale (limite autraitement des poches) :

accessibilit des instruments aux surfaces radi-culaires ;

limination de linflammation ;cration dun environnement buccal permet-

tant un contrle de plaque efficace :Cpar llimination des poches parodontales ;Cpar la correction des dfauts gingivaux et de

la morphologie osseuse pouvant entraver lecontrle de plaque ;

Cpar la ralisation damputations radiculairesou de traitements susceptibles de faciliter lamaintenance ;

C par la cration dembrasures accessibles lhygine ;

rgnration des lsions induites par la mala-die parondontale.

Principes des traitements chirurgicaux

Parmi la multitude de techniques dcrites, il estdifficile de dfinir lesquelles peuvent sappliquer un cas clinique donn. Des variables comme laquantit de tissu kratinis, la prsence de lsionsintraosseuses, la situation plus ou moins esthtiquedes zones concernes ou encore la possibilit queplusieurs techniques puissent tre combines ontconduit certains auteurs tablir une stratgie

chirurgicale en fonction de la composante tissusmous et/ou tissus durs de la lsion sur un sitedonn79.

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En prsence dunelsion supraosseuse concer-nant donc les seuls tissus mous le choix est celuidun lambeau non dplac (lambeau de Kirkland oulambeau de Widman modifi) ou dplac apicale-

ment.En prsence dunelsion intraosseuse, les choixse font entre lassainissement de ce dfaut (enesprant une certaine rparation de celui-ci parremplissage osseux) ou bien llimination de cedfaut par ostoectomieostoplastie) ou enfin largnration par lapplication dune techniqueadapte. Les lambeaux sont alors soit dplacsapicalement en cas de rsection osseuse soit visent prserver la totalit des tissus en cas de techni-que rgnratrice (lambeau esthtique daccs oude prservation papillaire).

En fonction du type de lsion (dfaut supra-osseux ou intraosseux), de la quantit de tissukratinis et de nos objectifs thrapeutiques, leslambeaux sont dpaisseur totale (lambeaux muco-priosts), dpaisseur partielle ou encore associa-tion de ces deux techniques quand on souhaiteavoir un accs osseux et repositionner les lambeauxsoit coronairement, soit apicalement.

Chirurgie daccs

Dans la plupart des cas, le clinicien utilise unetechnique classique donnant accs aux lsions traiter et la modifie si des particularits anatomi-ques (profondeur des poches, quantit de tissukratinis et morphologie osseuse par exemple) oudes options thrapeutiques lexigent. Nous dcri-rons donc cette chirurgie daccs appele en-core lambeaucuretage, dassainissement ou dedbridement .

La situation la plus courante consiste lever unlambeau dpaisseur totale et le repositionnerdans sa situation initiale. Parmi les nombreusestechniques proposes, les plus utilises semblentassocier celle du lambeau de Kirkland37 et du lam-

beau de Widman modifi publi par Ramfjord etNissle en 1974.59 Dans leur conception, ces chirur-gies taient dj conservatrices en liminant peude tissu gingival et en respectant le systme datta-che existant la base de la poche.

Pour Kirkland,37 une incision unique intrasulcu-laire et festonne permet laccs aux surfaces radi-culaires. Aprs rclinement du lambeau et dbride-ment, les lambeaux sont suturs dans leur positioninitiale. Aucune viction de gencive marginalenayant t ralise, lpithlium de la poche nestdonc pas limin et les rductions de poches sont

donc minimes. Cette technique peut encore trou-ver ses indications sur les secteurs esthtiques oce compromis peut tre adopt.

Dans le lambeau de Widman modifi, lincisionprimaire biseau interne est festonne, situe 0,5-1 mm du rebord gingival (cette premire inci-sion peut tre mme intrasulculaire si les poches

sont infrieures 2 mm ou si les critres esthti-ques sont dterminants). Cette incision rejoint lacrte osseuse.

ce stade, un lambeau mucopriost est r-clin, donnant accs au rebord osseux quon expose minima. Lincision secondaire est intrasulculairepour atteindre le fond de la poche. Les mmesprincipes sont appliqus pour les incisions palatinesou linguales.

Une troisime incision, perpendiculaire aux deuxpremires, permet la section des fibres rsiduelleset lviction dune collerette gingivale qui contient

lpithlium de poche et le conjonctif infiltr(Fig. 1).En pratique, ces trois incisions sont rarement

ralises, mais le clinicien garde lesprit les prin-cipes de conservation tissulaire et de respect dusystme dattache rsiduel. En fait, en prsencedun tissu peu inflammatoire et fibreux, lvictiongingivale est minimale (incisions 1 mm du rebordgingival ou encore intrasulculaires) surtout si lessites concerns sont antrieurs. En revanche, surles sites postrieurs, lconomie tissulaire estmoindre surtout si le but recherch est la rduction

maximale des poches existantes. La section destissus interproximaux est faite laide dun bistouridOrban ou de Buck pour viter leur dilacration.On veille galement festonner le plus possible lesincisions au niveau interdentaire de faon inclurele maximum de tissu papillaire dans les lambeaux.

A

1 2

3

B

Figure 1 Les trois incisions du lambeau de Widman modifi.

A. Premire incision distance du rebord gingival (1 mm).B. Deuxime incision intrasulculaire et troisime incision ortho-gonale pour sectionner le tissu gingival.

27Traitements chirurgicaux des poches parodontales


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Au niveau palatin, lincision primaire peut tre

accentue (2 mm) en regard des faces palatines desdents de faon pouvoir plus facilement coapterles berges interproximales lors de la fermeture deslambeaux (Fig. 2).

Des incisions de dcharge verticales peuventtre ralises dans la mesure o le lambeau nestpas dplac. Elles ne sont pas impratives maiselles amliorent laccs si le lambeau concerne peude dents. Ces incisions rduisent la revascularisa-tion des lambeaux surtout si nous sommes en pr-sence de tissus fins. Elles vitent les zones papillai-res et sont places au tiers msial ou distal desdents adjacentes au site opratoire.

Le dbridement consiste en lablation des dptssous-gingivaux situs sur les racines, en llimina-tion du tissu de granulation ainsi quen la ralisa-tion du surfaage radiculaire au moyen de curettesadaptes et/ou dinserts ultrasoniques appliqussans pression excessive et avec une irrigation pou-vant contenir des antiseptiques. Ce dbridementmcanique ciel ouvert permet un bon contrledes sites traits et semble donner des rsultats aumoins gaux ceux obtenus avec les instrumentsmanuels.29

Dans son esprit, cette chirurgie daccs nest pas

entreprise pour raliser une chirurgie osseuse r-sectrice ou rgnratrice, on prfre, pour cesindications, raliser des lambeaux dplacs ou destechniques de prservation papillaire. Toutefois,en prsence de dfauts minimes, une discrte cor-rection osseuse peut tre effectue.

Les sutures, discontinues, replacent les lam-beaux dans leur situation initiale. On fait en pre-mier lieu les sutures des incisions de dcharge (sily a lieu) puis les sutures interdentaires. Il fautimprativement que les berges interproximales deslambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se

rejoignent au mieux dans les espaces interdentairespour obtenir sur ces sites une bonne protection ducaillot et tenter une cicatrisation par premire

intention. Dans ce but, des sutures en matelas-sier crois permettent le bon positionnement despapilles et vitent la prsence des fils de suturesous les papilles (Fig. 3).

Particularits anatomiques

Accs distal des sites dentsIl est frquent dobserver en distal des molaires unequantit de tissus mous qui nous oblige modifiernos tracs dincision pour pouvoir assainir les l-sions prsentes et retrouver aprs chirurgie uneanatomie plus favorable la maintenance. Cest latechnique du distal wedge propose par Robin-son62 dont plusieurs variantes permettent dadap-ter les tracs en fonction de la profondeur deslsions et de la quantit de tissu kratinis exis-tante.

Prservation papillaire au niveau des sitesantrieursLe lambeau esthtique daccs30 utilise des inci-sions intrasulculaires priradiculaires. La spara-tion des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lin-gual) se faisant au moyen dune incisionperpendiculaire de la gencive interdentaire dpor-

te en palatin (ou lingual). La totalit de la genciveinterdentaire est alors dissque et emporte dansle lambeau vestibulaire (Fig. 4). Ce type dincisionspermet une bonne stabilit de la plaie de par lerepositionnement prcis des papilles. Proposesous dautres noms ultrieurement,20,75 cette tech-nique permet non seulement de raliser un dbri-dement avec un risque restreint de rcession surdes sites esthtiques, mais permet aussi deffec-tuer des chirurgies rgnratrices.

valuation de la rgnration aprsles chirurgies daccs

Bien que ce type de chirurgie ne soit pas destin autraitement des dfauts intraosseux, des tudes ont

Figure 2 Incision palatine avec feston amplifi permettant derduire la profondeur de la poche tout en assurant la fermetureinterproximale du lambeau. Figure 3 Suture type matelassier horizontal crois dans

lespace 24-25.

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montr quune certaine rgnration osseuse estpossible. La quantit dos noform varie selon laforme du dfaut (trois parois ou dfaut circulaire),de sa profondeur, de la quantit de rsorptionosseuse crestale ainsi que du niveau de mainte-nance effectu par le praticien et le patient.4,64,78

En aucun cas on observe une nouvelle attacheconjonctive. Un long pithlium de jonction (dontles cellules les plus apicales sont situes au niveaude lattache prsente en propratoire) sinterposeentre la racine et los noform16,17.

En ce qui concerne la rcession tissulaire margi-nale, celle-ci se dveloppe ds la phase initiale de

la cicatrisation et se poursuit pendant 6 12 mois(Fig. 5). Son dveloppement varie essentiellementselon limportance des lsions initiales,63 mais doittre aussi corrl avec lpaisseur des tissus mouset la quantit de rsorption osseuse crestale.79

Chirurgie rsectrice

La chirurgie rsectrice permet llimination desexcs de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a tla chirurgie de choix pour le traitement chirurgicaldes poches parodontales jusque dans les annes1990. Depuis, les exigences esthtiques ont volu

et la chirurgie rsectrice, ayant toujours pourconsquence lallongement de la couronne clini-que, a vu ses indications limites aux secteurspostrieurs ou dans certaines situations cliniques.

PrincipesLa chirurgie rsectrice a pour but de rduire laprofondeur de la poche parodontale et damliorerlarchitecture gingivale et osseuse afin de donnerau parodonte une anatomie facilitant le contrle deplaque.26

La chirurgie rsectrice peut tre ralise au

moyen dune gingivectomie (excision de gencive)ou dun lambeau positionn apicalement associ ounon une rsection osseuse.

Chirurgie rsectrice des tissus mous

La gingivectomie constitue la thrapeutique chirur-gicale la plus ancienne. Son principal objectif estde supprimer les tissus mous constituant les parois

de la poche parodontale. Son indication actuelledevrait tre limite la cration dun contourgingival physiologique harmonieux et llimina-tion des poches gingivales ou pseudo-poches formes au cours dun accroissement gingi-val.23,26,41

Nabers en 195451 a introduit la notion de genciveattache positionne apicalement, mais cestFriedman, en 1962,28 qui a propos le terme de lambeau positionn apicalement . Ce lambeaude pleine paisseur positionn au niveau de la crtealvolaire permet dliminer la poche parodontale

en prservant la gencive kratinise.Chirurgie rsectrice des tissus durs

La chirurgie osseuse rsectrice est, elle aussi, an-cienne. Elle corrige les dformations osseusescres par la maladie parodontale. Widman, en1918,81 puis Neumann, en 1920,52 ont dcrit lestechniques de chirurgie rsectrice comportant unersection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en1931,22 considraient que los environnant les d-fauts osseux tait ncrotique et par consquentdevait tre limin. La rsection osseuse est alorsdevenue plus importante dans le dessein de prve-nir lvolution de latteinte parodontale. Depuis lestudes dOrban en 193957 qui ont montr que losnest ni ncrotique, ni infect mais dtruit parun processus inflammatoire, la chirurgie osseusersectrice nest utilise que dans lobjectif derecrer un contour osseux physiologique(Fig. 6). 1,14,27,46,67

En ce sens, la chirurgie osseuse rsectrice estindique dans les cas de dfauts intraosseux et decratres osseux peu profonds (infrieurs 3 mm),troits et larges.31

En prsence de tels dfauts, la rsection osseuse

est le seul moyen dobtenir un contour gingivalphysiologique et de permettre dobtenir partirdune architecture gingivale dite ngative ou inverse cre par la maladie parodontale unearchitecture gingivale dite positive 14,26. Dansles cas de cratres osseux interdentaires, le remo-delage osseux dun des sommets suffit recrerune anatomie convexe et donc faciliter lecontrle de plaque. Laccs aux instruments dhy-gine tant plus facile par le ct palatin au niveaudu maxillaire, le sommet palatin est rsqu etinversement la mandibule.56

La chirurgie osseuse rsectrice doit cependantrespecter un rapport couronne clinique-racine cli-nique suprieur 1 afin de ne pas compromettre le

Figure 4 Lambeau de prservation papillaire : lintgralit de lapapille et une partie de la gencive palatine sont rclines avec lelambeau vestibulaire.



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pronostic des dents. Elle est limite par lexposi-tion possible des espaces interradiculaires au ni-veau des dents pluriradicules.14,74

La rsection osseuse doit tre un compromisentre la quantit dos liminer pour obtenir unemorphologie tissulaire physiologique et une rsorp-tion intrinsque lie lexposition osseuse lors durclinement des tissus mous.46

Dans le cas de dfauts osseux interradiculaires,la chirurgie osseuse rsectrice peut tre associeaux techniques dhmisection, damputation radi-culaire ou de tunnellisation, toujours dans le des-

sein de crer des conditions plus favorables aucontrle de plaque.14,46,54

TechniquesLa chirurgie rsectrice, comme toute thrapeuti-que chirurgicale, ncessite une analyse propra-toire.74 Cette analyse permet denvisager les diff-rents lments de dcision thrapeutique tels que :

le rapport couronne clinique/racine clinique ;la profondeur des poches parodontales ;la quantit de gencive kratinise et atta-

che ;le contour gingival ;la position de la ligne du sourire.

La possibilit de rduire ou non un excs tissu-laire par la chirurgie rsectrice dpend de la possi-bilit dallonger la couronne clinique.9

Figure 5 Chirurgie daccs (de 13 23) sur une patiente atteinte dune parodontite agressive. A. Rvaluation aprs thrapeutiqueinitiale : sondage > 6 mm. B. Radiographie 11-21-22-23. C. Lambeau de pleine paisseur avec incision intrasulculaire. D. Suturesdiscontinues. E. Cicatrisation 1 an : aspect assaini des tissus mais la rcession est patente (de 1 2 mm) (Dr F. tienne).

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La profondeur des poches parodontales et lahauteur de gencive kratinise et attache, appr-cies par le sondage, permettent de dterminer latechnique approprie et de prsager des rsultatspostopratoires.

Le choix dune chirurgie rsectrice dans le sec-teur antrieur doit dpendre de la position de laligne du sourire afin dviter un prjudice esthti-que.9,77

Chirurgie rsectrice des tissus mous Gingivectomie-gingivoplastie.

La gingivectomie peut tre utilise lorsque lagencive kratinise est en quantit importante(plus de 3 mm).60 La gingivectomie la lame 15 estla technique la plus employe car les gingivecto-mies au bistouri lectrique (lectrotomie) et aulaser occasionnent une altration des tissus et unretard de cicatrisation. La gingivectomie peut tre biseau interne (GBI) ou biseau externe (GBE)(Fig. 7)La GBE consiste en un marquage des poches

ralis laide dune prcelle de Crane-Kaplan ; lespoints sanglants, qui indiquent le fond des poches,dessinent le trac dincision. Lincision est conti-nue en direction coronaire avec un angle de 45 parrapport laxe de la dent. Les bistouris dOrban oude Buck peuvent faciliter lexcision des tissus inter-dentaires. Le surfaage peut alors tre ralis ciel ouvert . Un pansement parodontal de typeCoe-Pack est souvent indiqu pour protger lazone cruante. La cicatrisation de seconde inten-tion gnre des douleurs postopratoires et unehmostase souvent difficile contrler. Ces incon-

vnients font que les praticiens prfrent la GBI. Letrac dincision de la GBI est festonn en biseauinterne jusquau contact des tissus durs. Une colle-

rette gingivale est limine laide dune curette,et laccs aux surfaces radiculaires est alors cr.Des sutures en point simple permettent de rappli-quer les tissus gingivaux sur les tissus dentaires. Lacicatrisation de premire intention offre un confortpostopratoire et les mesures dhygine peuventreprendre rapidement. Lintervention est simple,rapide et sans douleur. Quelle que soit la techniqueutilise, une fois les surfaces radiculaires exposes,un surfaage radiculaire soigneux est ralis. Unepaisseur trop importante de tissu peut tre r-duite par une gingivoplastie qui amliore le contourgingival. Aprs une GBE, les cellules pithlialesmigrent sur la plaie cruante de 0,5 mm par jour endirection coronaire. La cicatrisation de la plaie sefait en 7 14 jours. La GBI cicatrise par un pith-

Figure 6 Correction dun balcon osseux par ostoectomie-ostoplastie (site 24-25). A. Exposition du balcon par un lambeau de pleinepaisseur. B. Remodelage par ostoectomie (fraise boule lames sous irrigation pour redonner une architecture dflectrice plusharmonieuse (docteur A. Santini).

A B

Figure 7 Incisions de gingivectomies. A. Gingivectomie biseauexterne : la lame sectionne le tissu gingival pour rejoindre lefond de la poche avec une angulation voisine de 45. B. Gingi-

vectomie biseau interne : incision distance du rebord gingivalralise selon le grand axe de la dent. Lconomie tissulaire estvidente.



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lium jonctionnel long qui migre le long de la surfaceradiculaire en direction apicale. La cicatrisationcomplte intervient en 4 5 semaines.26,77

Lambeau positionn apicalement (LPA).Lobjectif du LPA est de repositionner la totalit

de la gencive kratinise dans une situation plusapicale. Il est indiqu lorsque la hauteur de gencivekratinise est gale ou infrieure 3 mm et lors-que les poches parodontales sont peu profondes.77

Lintervention comporte trois incisions : une in-cision intrasulculaire festonne et deux incisions dedcharge verticales. Le lambeau est dcoll enpaisseur totale jusquau rebord osseux crestal puisdissqu en paisseur partielle afin de permettre lerepositionnement apical au moyen de sutures p-riostes de type matelassier vertical. La distanceentre le bord libre gingival et los crestal doit tredenviron 3 mm dans le dessein de restaurer unespace biologique.24,39,61 Les dcharges sont sutu-res par des points simples. Le LPA cicatrise pardeuxime intention au niveau interproximal du fait

du repositionnement apical. Histologiquement, onretrouve un long pithlium de jonction. Le dcol-lement du lambeau exposant los alvolaire en-trane une lgre rsorption osseuse suivie dunerparation. Une controverse existe quant la posi-tion du bord libre gingival aprs complte cicatri-sation. Bragger et al., en 1992,12 dcrivent unemigration coronaire ou creeping de la gencivealors que Kois, en 1994 38, dcrit une migrationapicale de cette gencive. Un dplacement de lagencive est observ mais la position des tissus mousaprs cicatrisation diffre trs peu de celle dulambeau au moment des sutures si la distance bord

libre gingival-rebord crestal de 3 mm a t respec-te. Le niveau dattache clinique est stable 6 mois postopratoires.14,24,26

Du fait du dplacement apical du lambeau, leLPA ne peut tre ralis en palatin mais dans cettezone, la gencive tant entirement kratinise,lindication ne se pose pas.

Chirurgie rsectrice des tissus dursLa chirurgie rsectrice des tissus durs comprendlostoectomie et lostoplastie. Lostoectomiepermet un remodelage des procs alvolaires en

liminant de los de soutien contrairement los-toplastiequine ncessite pas llimination de losde soutien.27

Lostoplastie permet une harmonisation descontours (irrgularits, paisseur) en restant co-nome de tissu osseux.46

La quantit dos liminer ne peut tre dcideque pendant lintervention aprs llvation dulambeau et llimination du tissu granulomateux,lorsque lon a un accs visuel de los et des dfauts.

La ralisation de la chirurgie osseuse rsectrice

se fait laide de fraises boules lames, en carburede tungstne, vitesse lente et sous irrigation.Autour des surfaces radiculaires, le remodelageosseux peut tre amlior grce aux ciseaux osdOschenbein. Larchitecture osseuse doit reflterlarchitecture gingivale souhaite.24

Los limin peut tre conserv laide dunrcuprateur dos de type OCT (osseous coagulumtrap) ou Bone-Trap afin de combiner cette chirur-gie rsectrice une chirurgie rgnratrice encomblant un dfaut avec cet os autogne.

Une rsorption osseuse de 0,2 1 mm, indpen-dante de la quantit dos limin, est observe.Plus los est fin, plus la rsorption est importante.Elle a pour cause une ncrose superficielle pendant2 3 semaines suivie dune phase dappositionosseuse 4 semaines.14,46

Chirurgie rsectrice des tissus mous et des tissusdurs

Le trac de la GBI dpend de la profondeur despoches mais galement de la prsence de lsionsosseuses. La GBI permet de raliser les lambeauxdaccs sur ces lsions osseuses avec une perte plus

ou moins significative de tissu kratinis. Le LPA estun lambeau daccs repositionn apicalement quipermet de traiter les dfauts intra-osseux enconservant le tissu kratinis.

En prsence de lsions osseuses et dans le cas depoches parodontales profondes, le LPA peut treassoci une GBI. Lincision se fait plus ou moins distance du rebord gingival en fonction de la pro-fondeur des poches et des sites considrs si uncompromis doit tre trouv dans les secteurs esth-tiques.10 Lostoplastie combine un LPA permetune meilleure adaptation des lambeaux mucop-

riosts au moment des sutures, lobjectif tant dereproduire une anatomie osseuse idale en situantles tissus gingivaux plus apicalement.14,46,54

retenirLa GBE est indique en prsence de pseudo-poches et sil existe une quantit suffisante de gencive

kratinise.

La GBI est indique seule ou associe un lambeau pour rduire la quantit de tissus mous.Quelle que soit la technique, lorsque le sourire est gingival, les considrations esthtiques doiventtre prises en compte.

32 F. Louise et al.


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La chirurgie rsectrice, dans le traitement de lamaladie parodontale, est une procdure chirurgi-cale ancienne qui a pour objectifs :

de supprimer la poche parodontale ;

de crer une architecture gingivale harmo-nieuse et un contour physiologique de la gen-cive dans une situation plus apicale ;

dtablir une situation clinique stable en faci-litant le contrle de plaque.

La chirurgie rsectrice perturbe la flore micro-bienne en modifiant lenvironnement et la compo-sition du biofilm sous-gingival. Elle permet ainsi derduire de faon efficace et fiable long terme lapoche parodontale condition que la maintenancesoit respecte.46

Les techniques de chirurgie rsectrice sont lagingivectomie ou le lambeau positionn apicale-ment associs ou non une rsection osseuse.

Le traitement de la maladie parodontale par lachirurgie osseuse rsectrice diminue le support pa-rodontal des dents, cre des sensibilits dentinai-res et gnre souvent un prjudice esthtique. Dece fait, les indications de la chirurgie rsectricesont limites des dfauts osseux peu profonds.Les dfauts osseux suprieurs 3 mm sont traitspar des thrapeutiques rgnratrices si leur mor-phologie le permet.

Chirurgie rgnratrice

Les principes de la chirurgie rgnratrice ontconsist dans un premier temps placer au sein dela lsion un matriau osseux, de faon favoriserune reconstructionosseuse et la formation dunenouvelle attache.58 Ensuite, le principe de lexclu-sion pithliale et conjonctive pour privilgier lacolonisation du site par les cellules desmodontaleset osseuses a permis le dveloppement de la rg-nration tissulaire guide.32 Plus rcemment, lem-ploi de protines amellaires a aussi permis la rg-nration de telles lsions.

En fait, tous ces principes ont prouv leur effica-

cit clinique pour parvenir une rgnration paro-dontale, mme si celle-ci est partielle dans la plu-part des cas.

IndicationsLes techniques rgnratrices ne sadressentquaux lsions intraosseuses angulaires ou circonf-rentielles gales ou suprieures 3 mm. Indpen-damment de la profondeur et de la largeur de lalsion, le nombre de parois osseuses rsiduellesainsi que leur morphologie et leur situation vonttre dterminantes pour lapplication de ces tech-

niques.Les lsions intraosseuses une, deux ou troisparois (Fig. 8) ainsi que les lsions interradiculaires

pourront tre traites par ces thrapeutiques ensachant que la prvisibilit des rsultats est fonc-tion des caractristiques de la lsion. Un dfautintraosseux troit, profond trois parois (ou com-

bin deux-trois parois) offre un pronostic favora-ble. De plus, il est ncessaire de corrler ces don-nes dautres facteurs tels que le rapportcouronne-racine, ltat pulpaire (en prsencedune lsion endoparodontale, il faut raliser pra-lablement le traitement endodontique) lenviron-nement osseux des dents adjacentes ou encore lasituation stratgique de cette dent si la lsion estpeu favorable lapplication dune technique rg-nratrice.

Pour les lsions interradiculaires, cest essentiel-lement les classes II mandibulaires qui offrent un

pronostic raisonnable de rgnration.

Techniques et rsultats

Greffes osseuses

Matriaux : un matriau de comblement doit trebiocompatible, ostognique (ostoconducteuret/ou osto-inducteur) rsorbable, et tre disponi-ble en quantit suffisante. De plus, il doit pouvoirse manipuler aisment. Parmi les matriaux utilisa-

B

C

D

Figure 8 Morphologie des lsions intraosseuses. A. Lsion deuxparois en msial dune 21. Les parois vestibulaire et msiale sont

dtruites. B. Lsion une paroi peu favorable une rgnra-tion. C. Lsion deux parois. D. Lsion trois parois trsfavorable.



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bles, on distingue les matriaux osseux et nonosseux (alloplastiques).

Autogreffes.Extraorales.Introduites par Schallhorn et Hiatt

en 197066

partir de moelle de crte iliaque, ellessont osto-inductrices mais peuvent entraner desrsorptions radiculaires ou des ankyloses mmeaprs conglation du matriau. Ces complications,ajoutes au geste chirurgical du prlvement, ontfait abandonner cette technique en chirurgie paro-dontale.

Ces autogreffes intraorales seraient les mat-riaux de choix pour le traitement des lsions in-traosseuses. Pour certains auteurs11,25 elles se-raient lorigine dune vritable rgnration duparodonte, avec noformation osseuse et prsence

dune nouvelle attache. Lobligation dundeuxime site chirurgical et la faible quantit dosdisponible sont les inconvnients de cette techni-que. Les sites donneurs sont nombreux (crtesdentes, tubrosits, symphyse mentonnire, si-tes dextraction rcents 8 12 semaines , ramus,exostoses) et sont choisis en fonction du cas clini-que, de la qualit et de la quantit dos ncessaire.

Les protocoles de prlvement varient du coa-gulum osseux , rcupr avec une fraise boule, aubone-blend prlev laide dun trpan ou

encore avec un filtre os mont sur la canuledaspiration. Toutes ces techniques sont efficaces,la commercialisation de filtres (Praxis, Astra ouOCT) a rendu la technique plus fiable en amlio-

rant la quantit dos prlev. Allogreffes (Fig. 9).Il sagit dos dorigine humaine. Ce matriau est

distribu par des banques dos qui prlvent sur undonneur slectionn et selon des conditions strilesdans les 24 heures qui suivent le dcs. En dpit dutraitement rigoureux de cet os, il ne faut pasoublier quil pourrait exister un risque potentiel decontamination mme si, ce jour, aucune preuvede transmission virale na t signale en dpitdune large utilisation de ce matriau.2

lheure actuelle, le risque de transmission

dagents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob)ne peut pas tre totalement cart3.Ces allogreffes sont constitues dos lyophilis,

congel et dminralis (demineralized freezedried bone allograftou DFDBA) ou non dminralis(freeze dried bone allograftou FDBA). Ces mat-riaux seraient, selon Mellonig,48 biocompatibles etrsorbables. Pour certains auteurs,11 lemploi duDFDBA permet une rgnration importante deslsions de par ses proprits osto-inductrices,pour dautres,6 le pouvoir osto-inducteur de ces

Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A. Lsion ciconfrentielle en msio-palato-distal en cours de dbridement. B. Mise enplace de la greffe osseuse sans surcomblement. C. Situation clinique 2 ans. D. Radiographie de dpart (gauche) et contrle 2 ans(droite).

34 F. Louise et al.


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matriaux est faible. Il est probable que la variabi-lit des rsultats peut tre explique par la naturede lallogreffe utilise.68

Xnogreffes.

Essentiellement dorigine bovine, elles sontconstitues dune trame minrale osseuse dpro-tine par un traitement lammoniaque et unecuisson entre 250 C et 600 C. Une tude de Wenzet al.80 analyse les risques de transmission delencphalopathie spongiforme bovine (ESB) par lesgreffes osseuses dorigine bovine, et confirme lascurit du matriau notamment par labsence deprotines dans le Bio-Oss et par le pouvoir dinac-tivation des prions ventuels lors du traitementalcalin.

Le Bio-Oss est commercialis sous trois formes :

cortical, spongieux et spongieux associ du colla-gne. Ces matriaux sont trs proches de los spon-gieux humain.73 Ils possdent une excellenteconductivit et se rsorbent lentement.15,68 Cesmatriaux peuvent tre utiliss en remplacementdes allogreffes et/ou pour pallier le manque dedisponibilit dos autogne intraoral. Les rsultatscliniques sont encourageants et les tudes histolo-giques chez lhomme15,49,53 ont montr un certaindegr de rgnration sur des lsions intraosseuses.

Greffes alloplastiques.Ce sont pour la plupart des matriaux synthti-

ques ou organiques utiliss pour pallier aux incon-vnients des autres matriaux dorigine animale ouhumaine. Depuis une vingtaine dannes, nombrede ces matriaux ont t tests (carbonates decalcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites,bioverres...). La plupart de ces matriaux prsen-tent une bonne biocompatibilit et sont ostocon-ducteurs. Cliniquement, une rduction significativedes profondeurs de poches, un gain dattache clini-que et un maintien de ces rsultats ont t mon-trs50,82 mais lhistologie na jamais pu dmontrerde relle rgnration avec ces matriaux alloplas-tiques.

Dans lavenir, ces matriaux pourraient servir desupport pour vhiculer in situ des protines mor-phogntiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient unrle dans la rgnration des lsions intraosseu-ses.8

Les techniques de lambeaux utiliss pour cesgreffes osseuses sont superposables et vont incluredes tracs dincision visant conserver la quasi-totalit des tissus mous pour favoriser la cicatrisa-tion des plaies par premire intention.

Lincision intrasulculaire est festonne et res-pecte les papilles. Dans les zones antrieures o

lesthtique est dterminante, nous ralisons unlambeau esthtique daccs ou de prservation pa-pillaire.

Les incisions de dcharge (non impratives si lesincisions initiales donnent un accs suffisant ausite) sont biseautes. Le dbridement de la lsionest mticuleux et il est suivi du surfaage des

racines concernes. La mise en place de la greffeosseuse se fait graduellement laide de fouloirsjusquau remplissage de la lsion sans raliser desurcomblement qui pourrait entraner une mau-vaise coaptation des berges des lambeaux lors de lafermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisa-tion et entranerait une fuite du matriau. Lessutures seront les plus hermtiques possibles(points de matelassier) afin dviter toute exposi-tion du matriau et tenter une cicatrisation parpremire intention. Les soins postopratoires com-prennent une antibiothrapie (6 jours) et des bainsde bouche la chlorhexidine (0,12 %). Aprs dposedes sutures, une reprise progressive de lhygineest instaure.

Rgnration tissulaire guide (RTG)Les travaux de Melcher47 puis de Nyman55 sont labase du concept de la RTG.32 Le principe consiste promouvoir les cellules desmodontales et osseuseslors de la cicatrisation en retardant la migration descellules pithliales et conjonctives au moyendune membrane (Fig. 10).

Des tudes cliniques5,7,18,32 et histologiques13

ont montr quune rgnration parodontale tait

patente au niveau de lsions intraosseuses et inter-radiculaires (essentiellement les classes II mandi-bulaires). Pour cela, la membrane doit respecterplusieurs impratifs. Parmi ceux-ci, le maintiendun espace sous la membrane et la protection ducaillot constitu dans cet espace de cicatrisationsont dterminants.

Figure 10 Principe de lexclusion pithliale et conjonctive auniveau dune lsion intraosseuse par interposition dune mem-brane.



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Les membranes peuvent se classer en deux gran-des catgories : non rsorbables et rsorbables.

Membranes non rsorbables.Constitues de polyttrafluorothylne expans

(ePTFE) et commercialises par la firme Gore

,elles prsentent une partie occlusive aux cellules(mais pas aux fluides) qui se termine, dans leurportion coronaire, par un troit bandeau semi-permable. Ces membranes prsentent diffrentesformes adaptes plusieurs types de lsions enfonction des dents concernes. Pour viter leuraffaissement dans lespace cicatriciel, ces mem-branes peuvent aussi tre armes de lamelles entitane. Linconvnient de ces membranes est lancessit dune deuxime intervention afin de lesdposer (28 jours).

Membranes rsorbables.Elles sont constitues principalement de copoly-mres dacide polylactique et dacide polyglycoli-que (Resolut) ou de collagne dorigine bovine ouporcine (Bio-Gide). Ces membranes se rsorbentlentement (cycle de Kreps : de 15 120 jours) sanssignes inflammatoires.80

La technique chirurgicale comprend des incisionsintrasulculaires et de dcharges qui permettentllvation de lambeaux mucopriosts, donnantun large accs la lsion afin que la membrane larecouvre largement (3-4 mm). Aprs dbridementsoigneux de la lsion, des pertuis sont amnagsdans les parois du dfaut si celui-ci est corticalisde faon favoriser la formation dun caillot.

La membrane la mieux adapte est ajuste puissuture autour de la dent par un point suspendupour assurer sa tenue et la meilleure sertissurepossible autour du collet de la dent. Le lambeau estensuite repositionn sur le site de faon recouvrirde faon parfaite la membrane, il est souvent posi-tionn coronairement de faon recouvrir parfai-tement la membrane, ce qui limite les risquesdexposition donc de contamination bactriennegnratrice de mauvais rsultats.

La prescription dantibiotiques par voie systmi-que et dantiseptiques locaux la chlorhexidine(0,12 %) est de rigueur. Les sutures sont dposes 10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdo-madaire est instaur pendant 4 6 semaines date laquelle une deuxime intervention est program-me si une membrane non rsorbable a t choisie.

Rsultats.Le nombre de parois osseuses dlimitant la lsion

semble tre un facteur dterminant dans la prvi-sibilit du comblement osseux et du gain dattachebien que les rsultats nesemblent pas forcment

lis ces critres.21,76

En ce qui concerne leslsions interradiculaires, la RTG apparat prdicti-ble pour les lsions de classe II mandibulaires si la

cellularit des lsions (composante verticale ;prsence dos interproximal ; hauteur du troncradiculaire...) permet la bonne mise en place de lamembrane et le maintien dun espace de cicatrisa-

tion. Cest cependant une technique difficile danslaquelle lindication et la rigueur opratoire sontde mise.

Les rsultats en termes de rgnration sontsemblables, que les membranes soient rsorbablesou non.4,19

Association membrane greffe osseuse

Cette association a pour but dempcher leffon-drement de la membrane dans la lsion, elle contri-bue donc au maintien dun espace cicatriciel cons-quent. De plus, selon les proprits du matriau mis

en place, la noformation osseuse pourrait treamliore. Les auteurs rapportent des rsultatsvariables. Ainsi, Nevins53 assure que la prdictiblitdes traitements des lsions intraosseuses profondessen trouve amliore alors que pour Luepke etal.44 cette association namliore pas les rsultatsde lune des deux techniques utilise seule.Dautres auteurs comme Sato65 limitent cette tech-nique aux lsions pour lesquelles lespace sous lamembrane ne peut tre maintenu du fait de lamorphologie de la lsion.

Protines drives de la matrice de lmail

Cest un concept rcent dans lequel ni un apportosseux ni une exclusion pithliale ne sont impli-qus pour obtenir une rgnration. Embryologi-quement, les protines de lmail ont un rle cldans le dveloppement des tissus de soutien desdents en induisant la cmentogense. Lapplicationdamlognines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s)dcontamine(s) dune lsion intraosseuse peutpermettre la rgnration de cette lsion.34,35,69

Elles sont commercialises sous le nom dEmdo-gain. Bien qutant dorigine porcine, ces proti-nes sont reconnues par lorganisme.

Technique.Elle comporte une chirurgie daccs convention-

nelle ; les incisions intrasulculaires respectent lespapilles pour favoriser la coaptation intime desberges lors de la fermeture de la plaie. Un lambeaude pleine paisseur est dcoll des surfaces vesti-bulaire et palatine (ou linguale) des dents concer-nes. Les incisions de dcharge se font distancedu site. La lsion est soigneusement dbride puisles racines sont mordances avec un gel neutredthylne-diamine-ttra-actique (EDTA) pendant2 minutes. Aprs rinage abondant, Emdogain

peut tre appliqu laide dune seringue muniedune aiguille mousse sur les racines concernes etdans la lsion. Les lambeaux sont ensuite suturs

36 F. Louise et al.


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soigneusement. Les soins postopratoires compren-nent des bains de bouche la chlorhexidine(0,12 %). Les sutures sont dposes 10-12 jours.Le rsultat clinique (profondeur de sondage) etradiographique sobserve long terme (Fig. 11).

Rsultats.Les tudes cliniques et histologiques ont montr

que le traitement des lsions intraosseuses par

amlognines donnait des rsultats superposables ceux obtenus par RTG,70 cependant, cette rgn-ration demande de longs mois et peut tre entravepar laffaissement du lambeau dans des lsions peufavorables une et deux parois.72 Pour pallier ceproblme, certains auteurs ont propos dassocier ce traitement des greffes osseuses dans le desseinde maintenir lespace de cicatrisation mais les r-sultats ne semblent pas montrer un rsultat signifi-catif versus une greffe osseuse seule.71,72

En prsence dune lsion intraosseuse, diversestechniques permettent lobtention dune rgnra-

tion plus ou moins significative. Pour les lsionsangulaires sur les monoradicules, le pronostic d-pend avant tout de la morphologie des lsions et de

lapprciation de leur potentiel de cicatrisation.Pour les lsions interradiculaires moins favorables les techniques de RTG semblent plus prdictibles.

Conclusions

Face une parodontite, llimination des facteurstiologiques effectue par le praticien et le patientconstitue la base de nos traitements. Lors de larvaluation, la rduction ou la suppression chirur-gicale des poches rsiduelles doit tre ralise aumoyen de techniques adaptes permettant la sta-bilisation de la maladie parodontale.

Pour les lsions intraosseuses, la chirurgie rg-nratrice est applique aprs avoir prcis les pa-ramtres cliniques et techniques permettant dob-tenir des rsultats fiables.

Dans tous les cas, la maintenance des sites trai-ts est incontournable pour valider long termenos traitements chirurgicaux.

Figure 11 Traitement dune lsion intra-osseuse par Emdogain. A. Vue initiale, sondage 9 mm en distal de 21. B. Aprs dbridementde la lsion, application dEmdogain gel sur la surface radiculaire. C. Radiographie initiale de la 21. D. Vue clinique 3 ans. E.Radiographie de contrle 3 ans.



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chir pungi parodontale

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