chap 2- système de protection sociale et assurance …...partir du 1er janvier 2016 • déjà...
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Chap 2- Système de protection sociale
et
assurance maladie
Semestre 2
1- Les assurances en charge de la santé
1.1- La protection sociale
1.1.1- Définition
• Protection sociale :
Système de prévoyance collective qui permet aux
individus de faire face financièrement aux conséquences
des risques sociaux
• Risques sociaux ?
Situations susceptibles de compromettre la sécurité
économique de l’individu ou de sa famille, en provoquant :
• une baisse de ses ressources
• et/ ou une hausse de ses dépenses
1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France
• Assurance (couverture)
• Mutualisation des risques (répartition)
• Solidarité nationale
biens portants malades
• Equité
Charité chrétienne
1789
sociétés de secours mutuel
1848
secours public
1800
Reconnaissance des mutuelles
+ assurances sociales
obligatoires
1940
Sécurité Sociale
1945 1958
-Organismes nationaux
-Risques en branches
Pierre Laroque
Objectif : un système de protection sociale unique, universelle, autonome
1.1.3- Historique de la protection sociale en France
Couverture
de
base
Couverture
complémentaire
Aide sociale
Sécurité
sociale
Régime
Assurance
chômage
Etat Collectivités territoriales
(régions, départements,
communes)
mutuelles de santé, sociétés
d’assurance, institutions de prévoyance
Régimes complémentaires retraite
Les acteurs de la protection sociale
• La Sécurité Sociale :
• Maladie
• Maternité
• Invalidité
• Accident du travail, maladie professionnelle
• Décès
• Famille
• Vieillesse
Des risques regroupés en branches
Maladie
Branche Maladie
Maternité
Invalidité
Décès
AT-MP Branche AT-MP
Famille Branche Famille
Vieillesse Branche Vieillesse
Sécurité Sociale
Régime agricole (MSA)
Régimes spéciaux
Régime général
(59 Millions de bénéficiaires = 84%)
Régime social des
travailleurs
indépendants (RSI) Salariés agricoles
Exploitants agricoles (7%)
Agents SNCF
Militaires de carrière
Agents RATP
Mineurs
Agents EDF-GDF
Fonctionnaire de l’Etat
Agents collectivi. territoriales
Toute personne qui ne dépend pas d’un autre
régime Commerçants , artisans
Professions libérales (5%)
1.2.2- Les régimes
Caisses nationales,
régionales, locales
1.2.3- Rôle des branches
Branche Maladie
• prise en charge des examens pré et postnataux • indemnités journalière si congé de maternité
Maladie Maternité Invalidité Décès
Capital pour le survivant
pension si réduction de la
capacité de travail
3 domaines d’intervention : • prise en charge des dépenses santé • programmes de prévention • indemnités journalières si arrêt
Modalités de remboursement des dépenses de santé
• Tiers payant = pas d’avance de frais
• Partiel : sur la partie Sécurité sociale
• Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket
modérateur exonéré) cas des Affections de Longue Durée (ALD)
• Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à
partir du 1er janvier 2016
• Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1er juillet
2015)
• Conseil constitutionnel uniquement la partie Sécurité sociale
• A suivre….
Loi de santé 2015
Branche AT-MP
Gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail : • Indemnisation des victimes
• Fixation de la contribution des entreprises au financement
Accidents du travail
Accidents de trajets
Maladie professionnelle
• 3,7 Mds imputés aux entreprises
• 2,2 Mds • 800 Millions
En 2015 : • 621 111 accidents du travail ayant
entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente
• 51 631 malades professionnelles • 86 746 accidents de trajets
Branche AT-MP : 2 axes d’actions
Intervention dès la conception de
nouveaux locaux / lieu de travail
Prévention de la désinsertion
professionnelle
Prévention des risques professionnelles
Incitations financières
Offre de formation pour diffuser les bonnes pratiques
http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/missions/la-prevention.html
conception avec les entreprises des
dispositifs d’évaluation et de prévention
• réadaptation fonctionnelle
• rééducation professionnelle
Branche Famille
4 domaines d’intervention :
• Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales)
• accueil du jeune enfant (crèche..)
• accès au logement
• lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap
Universalité, mais arrêt du principe d’uniformité de certaines prestations
Branche Retraite
Versement des retraites Système par répartition :
• Solidarité entre générations : Cotisation des actifs -> retraite des retraités
• Solidarité entre les différentes catégories socio-prof. et les sexes d’une même génération
Autre domaine d’intervention : actions envers les personnes âgées fragilisées
• Information à tous les âges de la retraite • Actions de prévention collectives • Accompagnement des retraités fragilisés • Adapter le domicile • Logements intermédiaires
• 1967 : Les branches sont gérées par des caisses au niveau central
déclinaison des caisses en niveau régional et local
• Fonctionnement de la Sécurité sociale = gestion des caisses par les
partenaires sociaux au sein d'un conseil d'administration
1.3- Les assurances maladie complémentaires
• Obligatoire depuis 2016
• Complète le remboursement de la Sécurité sociale selon
le contrat choisi, possibilité de :
– tiers payant intégral (pas d’avance de frais)
– prise en charge des dépassement d’honoraires
– complément d’indemnités journalières si (incapacité temporaire)
– rente ou d’un capital en cas d’incapacité permanente
• 3 organismes d’assurance complémentaires
Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but
lucratif
Mutuelles (Ex: MGEN)
• Contrat individuel
• Conditionné par
l’appartenance à une classe
ou à une profession
• Code de la mutualité (financt
par cotisation des membres)
Sociétés d’assurance
mutuelles (mutuelles
d’assurance)
• Assurés sont sociétaires
• Concurrence possible-tarifs
en fonction âge, sexe, lieu
résidence mais pas état de
santé
• Code des assurances
Institutions de
prévoyance (Ex: AG2R)
• Contrat collectif
• Activités généralistes
d’assurances des
biens, des
responsabilités et des
personnes
• Code de la SS
Assurance privées)
(sociétés anonyme
d’assurance
• Redistribution des bénéfices
aux actionnaires
• calcul de prime en fonction du
risque garanti (sexe, âge, lieu
résidence, état de santé et de
sa probabilité de réalisation
• Soumises à la concurrence
• Code des assurances
Ex: MAAF, MACIF, MMA
Ex: Axa, Alliance…
1.4- Les minima sociaux
1.4.1- CMU et CMUc
• Couverture Maladie Universelle (CMU)
‒ créée en 1999
‒ résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts
auprès d’un régime particulier de la SS
‒ avance de frais puis remboursement 100%
• CMU complémentaire (CMUc)
‒ prise en charge à 100% - pas d’avance de frais
‒ titulaires du RSA et leur famille accès automatique
‒ Sinon Ressources < seuil
‒ accordée pour 1 an
1- CMU supprimée à p. 1er janvier 2016 PUMa = Protection
universelle maladie
• Objectif : « assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture
de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte
d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »
Attention Changements
« Jusqu'au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge par l'Assurance Maladie de vos frais de santé, vous deviez remplir certaines conditions : par exemple,
• si vous êtes salarié, vous deviez justifier avoir travaillé suffisamment pour vous ouvrir des droits ;
• si vous êtes sans emploi, vous pouviez avoir droit à l'assurance maladie soit en tant qu'ayant droit d'un assuré, soit au titre du maintien de vos droits antérieurs, soit en demandant chaque année la CMU de base. »
les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées.
Les salariés n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.
https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/principes/protection-universelle-maladie
2- Complémentaire santé solidaire
• Disparition de la CMU-C et de l’ACS) au 1er nov 2019 au profit de la
Complémentaire santé solidaire
• Droits:
• Pas d’avance de frais chez le médecin, le dentiste, le kinésithérapeute,
l’infirmière, le pharmacien ou à l’hôpital ;
• tarifs sans dépassement chez les médecins ;
• Pas d’avance de frais pour la plupart des lunettes, des prothèses dentaires et
auditives.
• Fonction de la situation et des ressources
https://www.ameli.fr/simulateur-droits/public/?xtor=SEC-114-GOO
1.5- L’aide sociale = Aide Médicale d’Etat (AME)
• Qui est éligible?
• S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire
• depuis plus de trois mois
• critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond
• Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation
irrégulière
• Droits :
• prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la
limite des tarifs de la sécurité sociale,
• dispense d'avance de frais (tiers payant)
2- L’équilibre financier de la branche maladie de la Sécurité Sociale
2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale
• Prestations sociales :
‒ prestations en nature : remboursements de soins/ médicaments
– prestations en espèces : « revenus de remplacement »
•Arrêt maladie - Invalidité
•Maternité
•AT-MP
•Décès
• Prestations de services sociaux :
= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux
• Dépenses diverses
• Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des
prestations)
• Les transferts : opérations internes à la protection sociale
• Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes
• Les frais financiers (frais de la dette)
• assises sur les salaires bruts (= revenus d’activité) • elles sont :
• à la charge de l’employeur et • à la charge du salarié
http://www.senat.fr/rap/l03-059-3/l03-059-312.html
2.2- Sources de financement
• Cotisations sociales
• Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale)
‒ CSG : Contribution Sociale Généralisée
‒ CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale
- prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris ;
- TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées
- etc.
- En provenance de l’Etat (contributions publiques)
- En provenance d’autres régimes
• Taxes
• Transferts
http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france0.html
Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2016
2.3- Les enjeux des dépenses de santé
Financement socialisé
• Modèle beveridgien
• Modèle bismarkien
Financement privé : Modèle d’inspiration libérale
3- Les grands modèles de protection sociale
3.1- En Angleterre
Poor laws (malades, PA, enfants sans ressources)
1795
Speenhamland Act
1834
New poor laws
1942
Rapport Béveridge : 3U
3 U : universalité, uniformité, unité
- système généralisé de prestations sociales : couverture de toute la population et des tous les risques
- uniformité des prestations basées sur les besoins et non leurs pertes de revenus si survenue d’un risque
- service public unique, autorité directe du gouvt - financement par impôts
• 3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents
du travail, invalidité et vieillesse
• Système d’assurances sociales :
- revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social
- protection des travailleurs.
- obligatoire,
- fortement contrôlé par l'État,
- gestion confiée aux partenaires sociaux
- financement sur cotisations
3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck
- Pas d’obligation d’assurance
- Système mixte combinant :
• Assurance privée volontaire avec un grand nombre
d’opérateurs en concurrence
• Mesures d’assistance publiques
→ Pour les plus pauvres
→ Pour certaines catégories de malades
→ À partir d’un certain âge
3.3- Etats Unis: système d’inspiration libérale
• Avantages du système USA :
– « Certaine » liberté de choix offerte :
• aux patients
• aux assureurs
• aux professionnels de santé
– Concurrence entre les prestataires censée favoriser :
• offre de soins au meilleur coût,
• limitation des gaspillages,
• responsabilisation des acteurs.
• Inconvénients du système de santé USA pour les patients
– Niveau de protection variable et sélectif :
• degré d’intégration dans le marché du travail,
• taille de l’entreprise,
• moyens financiers des usagers,
• âge
• état de santé
– Niveau de protection parfois
inexistant dans certains cas
https://www.youtube.com/watch?v=jm3rpsn48XI
• Inconvénients du système de santé USA pour les
professionnels de santé :
• Mieux payés qu’en France
• Mais plus de frais
• Et perte d’autonomie : doivent rendre des comptes en
matière de prescriptions aux assurances qui les
emploient
• Des changements importants : la Réforme « Obamacare » (2014)
« Affordable Care Act »
• Obligation de couverture santé aux d'Américains et entreprises > 50
salariés qui en sont dépourvus obligation
• Accentuer la concurrence parmi les assurances pour:
• baisser le prix des contrats
• mettre fin aux dérives des assurances
• Faire participer les assurances et l’industrie pharmaceutique au
financement du système de santé
• Mais une réforme controversée :
https://www.youtube.com/watch?v=PZCIsvmOePg
% Uninsured
6% 8% 10% 12% 14%
https://www.nytimes.com/interactive/2016/10/31/upshot/up-uninsured-2016.html?hpw&rref=upshot&action=click&pgtype=Homepage&module=well-
region®ion=bottom-well&WT.nav=bottom-well
2013 2014
2015 2016
• Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale (source : Organisation internationale du travail)
− 39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays
pauvres.
− 49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent
aucune pension.
− seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe
occidentale 3% au Moyen-Orient et en Afrique)
• Protection sociale = moyen de : − lutter contre les inégalités, la pauvreté
− relancer la croissance
Quelle est l’utilité de la protection sociale?
LE VOYAGE DE JOHN
http://communication-securite-sociale.fr/prix-de-linnovation-de-la-54eme-promotion-de-len3s/