CervicalgiesPartie G : Examen du patient

Stage Bucuresti

2012

Jacques Vaillant, CHU Grenoble - Université Joseph Fourier1

2. Examen - Bilan

2.1. Evaluation des déficiences de structures et de fonctions

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Perturbation de la cinétique oculo-cervicale

• Diminution de la mobilité cervicale spontanée

• Compensation par la mobilité du tronc et des yeux

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Entretien avec le patient et évaluation de la douleur

• Interrogatoire :– Site de la douleur

– Irradiation

– Durée de l’affection

– Circonstances de survenue

– Mode d’installation

– Intensité de la douleur

– Fréquence de la douleur

– Durée de la douleur

– Délai d’installation

– Facteurs déclenchants

– Facteurs aggravants

– Facteurs de soulagement

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Typologie et dosage des antalgiques

• Extrait de www.antalvite.fr

Points clés

• Douleur :

– Topographie (Quebec Task Force, 1995)

– Quantification : EVA

– Algomètre (piston à ressort) : douleurs musculaires

• Recherche de radiculalgies

(élimination d’une NCB)

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« La douleur

• L’utilisation de l’échelle visuelle analogique de 100 mm (EVA) peut être recommandée pour évaluer l’intensité de la douleur du patient.

• L’utilisation d’un schéma représentant les zones

douloureuses est recommandée afin de mieux localiser la topographie des territoires douloureux.

• Ce dessin pourra être complété soit par le patient soit par le praticien (accord professionnel). »

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Et à part cela ???

• « Que se passe-t-il d’autre dans votre vie ? »

• « Comment vont les choses au travail ? »

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Examen tégumentaire :

• Infiltrat sous-cutané sur le rachis, le cuir chevelu, le visage, les épaules.

• Points de Knap ou points gachettes (muscle,

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Examen morphologique

Global (morphotype)

• Qualitatif :

Longiligne / bréviligne

• Quantitatif : Circonférence du rachis cervical (reproductible)

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Examen morphologique

Examen morphostatique frontal de dos

• Équilibre généralPieds ->Genoux->Bassin -> Rachis-> Ceinture Scapulaire

• Objectiver

Marquage des épineuses (fil à plomb)

Fil à plomb C7 -> pli interfessier

Scoliose : mesure des flèches

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Examen morphologique

Examen morphostatique sagittal de profil

• Équilibre généralPieds ->Genoux->Bassin -> Rachis-> Ceinture

Scapulaire

• Objectiver

Équilibre fil à plomb tragus -> sol

Flèches S1 -> occiput12

Comment évaluer ?

Position :

• Spontanée ?

• Corrigée sans référence ?

• Corrigée avec référence ?

• Corrigée avec référence et contre-appuis ?

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Quelles déductions thérapeutiques ?

• Spontané = Défaut d’automatisation + défaut de conscience + défaut musculaire + défaut de souplesse

• Corrigé sans référence = défaut de conscience + défaut musculaire + défaut de souplesse

• Corrigé avec référence = défaut musculaire + défaut de souplesse

• Corrigé avec référence et contre-appuis = + défaut de souplesse

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Examen morphologique

Flèches S1 -> occiput (valeurs normales, Peninou, 1998)

• S1 = 0

• L3 = 40 mm

• T8 = 0

• C7 = 40 mm

• C3 = 40 à 65 mm

• Occ = 15 mm

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« La posture

• La position de la tête semble jouer un rôle dans la survenue de certaines cervicalgies (notamment lorsqu’elle est anté-projetée).

• Et quand les douleurs apparaissent lors d’un maintien de la position (ou en fin de journée)

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Il est recommandé de l’évaluer

• par la mesure de distances comme la distance menton–fourchette sternale, ou en mesurant les flèches de certains repères anatomiques (tragus, apophyse épineuse de C7, acromion, grand trochanter, partie antérieure du genou, malléole externe) par rapport à un fil à plomb. »

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Évaluation articulaire :

• Mobilité cervicale globale

• Et …

• Mobilité thoracique

• Mobilité scapulaire

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• Qualitative

Étoile de Maigne

I = faiblement limitée

II = Limitée

III =Très limitée

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Mobilité régionale cervicale

Appréciation quantitative

• Mesure centimétrique

• Mesure angulaire (inclinomètre)

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« La mobilité articulaire

• La cervicalgie est souvent associée à une diminution de mobilité globale du rachis cervical sans que cette association soit de nature causale.

• La mesure de la mobilité par un mètre-ruban est la technique la plus couramment utilisée en pratique quotidienne. Sa reproductibilité est bonne chez le praticien expérimenté.

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• La mesure par inclinométrie est moins répandue. C’est pourtant la méthode la plus fiable. Il faut encourager son utilisation en France.

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• L’évaluation de la mobilité intersegmentaireeffectuée manuellement manque de reproductibilité. »

• On peut distinguer rachis cervical haut et bas

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Examen musculaire :

• Palpation (contractures…)

• Volume

• Tensions

• Force

• Endurance

• Capacité sensori-motrice

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« La palpation

• Dans le diagnostic kinésithérapique, la reproductibilité de la palpation reste non validée.

• Cependant, l’abord manuel du patient fait partie intégrante du bilan. À ce titre, elle est recommandée (accord professionnel). »

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Évaluation musculaire palpatoire

Palpatoire : recherche de tension, contractures• Échelle de Nilsson, 1995• 0 = pas de réaction visible et rien à la palpation• 1 = pas de réaction visible mais réaction verbale

d’inconfort ou de légère douleur• 2 = expression verbale spontanée de palpation

douloureuse avant d’interroger le patient et éventuelle expression faciale d’inconfort

• 3 = grimace marquée et retrait, expression verbale marquée par la douleur

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Evaluation des volumes

• recherche asymétrie

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Évaluation musculaire : Force

Appréciation manuelle :

• la plus employée en pratique courante

• influence de l’expérience et subjectivité du praticien

• Break test symétriques

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Évaluation musculaire

Endurance :

• traduit bien les capacités fonctionnelles du sujet

• endurance statique

• endurance dynamique fonctionnelle

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Test de flexion cranio-cervical

• = force des fléchisseurs profonds du rachis cervical. Chez un sujet allongé en décubitus dorsal, avec un système

pneumatique gonflé à 20 mmHg. Le patient doit successivement appliquer une pression de 22, 24, 26, 28 et 30 mmHg durant 10 secondes (pour chacun des incréments). Le patient ne doit pas réaliser une rétropulsion de la tête. Le test est positif :

• si le sujet n’est pas capable de développer une augmentation de pression de 6 mmHg,

• si le sujet n’est pas capable de tenir 10 secondes,

• s’il utilise ses muscles fléchisseurs superficiels,

• s’il rétropulse la tête pour gagner en force.

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endurance statique :

• Fléchisseurs du cou

– Harms-Ringdahl et coll.

– poids de 0,5 kg au sommet de la tête

– maintenir le plus longtemps possible dans une position de flexion de 10° (contrôlée au goniomètre)

– temps (mesuré en secondes)

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endurance statique :

Extenseurs cervicaux :

– Harms-Ringdahl et coll. poids de 1,5 kg (femmes), 2 kg (hommes)

– tenir le plus longtemps possible dans cette position

– temps mesuré en secondes (max. 360)

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Endurance dynamique fonctionnelle :

“ Functional lumbar and cervical lifting tests ” ou “ PILE tests ”

TK Mayer et coll. (1988)

• soulèvement de charge répétitif version cervicale (et version lombaire)

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endurance dynamique fonctionnelle :

• charge initiale de 3,6 kg pour les femmes et de 5,9 kg pour les hommes

• tous les quatre mouvements (20 secondes), poids augmenté de 2,25 kg pour les femmes et de 4,5 kg pour les hommes

• la charge finale représente le résultat au test.

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Évaluation musculaire

Extensibilité :

• mobilité du rachis

• trapèzes et élévateurs de la scapula peuvent être en partie testés sans mobiliser le rachis cervical

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Évaluation musculaire

Proprioception :

• Cervical : test de repositionnement céphalique (TRC)

• Le sujet réalise une série de rotations droites puis une série de rotations gauches en cherchant à revenir à chaque fois dans la position initiale

• vingt essais + moyenne de l’écart avec le “ zéro ” de la cible (mesuré en rayon et traduite en erreur angulaire)

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« L’activité neuromusculaire

• L’évaluation manuelle de la résistance musculaire est un des moyens qui permettent d’apprécier les capacités fonctionnelles du patient.

• […] il est recommandé d’utiliser, lorsque l’état du patient le permet, 2 tests d’endurance : un test pour évaluer la résistance des muscles extenseurs du rachis, l’autre pour évaluer celle des fléchisseurs.

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« L’extensibilité

• se définit comme la capacité du muscle à s’étirer sur une amplitude importante. La mesure de l’extensibilité des muscles cervicaux est difficile à mettre en oeuvre.

• Il n’existe aucune preuve de l’utilité de son évaluation. »

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Test de souffrance nerveuse

On place progressivement la ceinture scapulaire en position basse, abduction de l’épaule, extension du poignet et supination de l’avant-bras, rotation externe de l’épaule, extension du coude, puis inclinaison controlatérale du rachis cervical.

Le test est positif s’il existe une asymétrie de plus de 10° entre les deux membres supérieurs ou s’il reproduit les douleurs ressenties par le patient. 39

Test de Spurling

• Dans la direction du côté douloureux, le patient effectue une inclinaison associé à une rotation de sa tête préalablement placée en extension.

• Le test est positif si la mise en charge par une pression passive verticale dirigée de haut en bas, exercée par l’examinateur, reproduit les signes douloureux. Le test permet de signer la souffrance radiculaire par compression foraminale..

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Test de distraction ou test de Spurling inversé

• Le test est réalisé en effectuant une inclinaison et rotation controlatérale à la douleur. La douleur signe une atteinte des muscles cervicaux homolatéraux.

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« La proprioception

• Plusieurs auteurs ont souligné l'intérêt de la mesure du repositionnement de la tête chez les patients souffrant de cervicalgie. […]

• Il est recommandé d’utiliser ce test car il est reproductible, et permet de suivre l’état du patient. »

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Évaluation si pbm équilibre

Troubles de l’équilibre = évaluer aussi le rachis cervical– Douleur

– Mobilité cervicale

– Tensions musculaires

– Extensibilité musculaire

– Capacité proprioceptive du rachis cervical

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Évaluation de l’équilibre

• Cervicalgie = évaluer aussi les performances d’équilibre

– One leg balance ou test d’appui monopodal ;

– Hopping test performance ou test de saut antérieur sur un membre inférieur.

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Évaluation des limitations d’activités

= critère de suivi principal• INDICE DE DOULEURS ET D’INCAPACITÉS

CERVICALES :

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Échelle du Neck Disability Index (NDI)

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Échelle NPQ ou Northwick Park Neck Paris Questionnaire

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« Le retentissement fonctionnel et professionnel

• Les retentissements fonctionnel (incapacité), professionnel et social (handicap évalué par la durée des arrêts de travail, les échelles d'évaluation du retentissement sur les activités de tous les jours, etc.) de la cervicalgie doivent faire partie des bilans.

• Il est possible d’utiliser des échelles algofonctionnelles du type « NPDS » (version française) pour évaluer le retentissement de la douleur sur les activités fonctionnelles (accord professionnel). »

• TROUVER DES MARQUEURS PERSONNELS

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Diagnostic différentiel

Important, notamment en accès direct

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Pathologie suspectée Éléments d’anamnèse Éléments de l’examen physique

Spondylarthropathie(SpA)

Homme, < 40 ans, antécédents familiaux de SpA, antécédents d’uvéite, talalgies, fessalgies, psoriasis, diarrhée, douleurs

inflammatoires. Sensibilité aux AINS.

Accentuation de la cyphose dorsale.

Uvéite, psoriasis cutané.Atteinte des sacro-iliaques.

Fracture, tassement Âge > 70 ans, antécédents d’ostéoporose.

Traitement par corticoïdes, autre facteur ostéopéniant (ménopause

précoce).

Accentuation de la cyphose dorsale.

Métastase, lymphome Âge > 50 ans, antécédents de cancer ostéophile (poumon, prostate, rein,

sein, thyroïde -PP RST).Altération de l’état général.

cervicalgies à début progressif, sans facteur déclenchant, s’aggravant, de rythme non strictement mécanique.

Prostate indurée, tumeur du sein, hépatomégalie nodulaire,

adénopathies ou autres atteintes organiques.Signes neurologiques

déficitaires.

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Pathologie suspectée Éléments d’anamnèse Éléments de l’examen physique

Spondylodiscite Facteurs d’immunodépression

(diabète, traitements), antécédents de geste sur le

rachis (infiltration, chirurgie), infection (dentaire,

endocardite), cervicalgies inflammatoires.

Signes généraux (fièvre, frisson).

Plaie ou abcès cutané.Raideur rachidienne multidirectionnelle.

Tumeur intrarachidienne

Douleurs nocturnes, de décubitus, obligeant à se

lever et à marcher pour être soulagé.

Raideur multidirectionnelle.Signes neurologiques sous-

lésionnels.

Méningoradiculitesinfectieuses (herpès,

zona, VIH, Lyme)

Absence de facteur traumatique déclenchant, de

syndrome rachidien.Contexte infectieux, morsure

de tique.

Irradiation pluriradiculaire, déficit moteur ou sensitif

étendu à d’autres territoires. Lésions cutanées.

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