CENTRO INTEGRAL DE REHABILITACION DE COLOMBIA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

2012

Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente

La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores el Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos.

ERRORES REPORTADOS

ERRORES REALES

TECNOVIGILANCIA

INTERVENCION CLINICADISPOSITIVOS MEDICOS

SEGURIDAD

Atención Médica ETICA Y RESPONSABILIDAD

Complejidad en procesos de atención ALTO RIESGO

Barreras de seguridad FALLOS INVOLUNTARIOS

SEGURIDAD DEL PACIENTEEs el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

RIESGOEs la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSOEs el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjodaño. • EVENTO ADVERSO PREVENIBLEResultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante elcumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en unmomento determinado.• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEResultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimientode los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTEEs un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.

COMPLICACIÓNEs el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

DE QUE HABLAMOS……

1. Infecciones 2. Úlceras por decúbito3. Caídas4. Errores y retrasos diagnósticos5. Procedimiento inadecuado6. Reingresos7. Confusión de HC y documentos8. Uso irracional de medicamentos o medios de tratamiento9. Errores de medicación10. Prescripción errónea11. Sobreutilización de tratamiento12. Cualquier efecto secundario inesperado

MODELO EXPLICATIVO DEL EVENTO ADVERSO

ESTRATEGIAUn modelo centrado en el sistema

Lo más importante cuando surge un Problemano es quién,

sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué ycómo se podría haber evitado

CAMBIAR LA CULTURA PUNITIVA POR CULTURA PROACTIVA

DOCUMENTOS RELACIONADOS AL INTERIOR DE CIREC

1. Comité de seguridad2. Hoja de vida del indicador de Eventos

Adversos.3. Formato de reporte de evento

adverso.4. Formato de investigación del evento

adverso5. Formato de análisis del EA