celiakie a bezlepková dieta
TRANSCRIPT
![Page 1: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/1.jpg)
Celiakie a bezlepková dieta23.11.2015
Jiří Nevoral,Pediatrická klinika UK 2.LF a FN
Motol, Praha
![Page 2: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/2.jpg)
Celiakie (glutensenzitivní enteropatie)Celiakie (glutensenzitivní enteropatie)DefiniceDefinice
Celoživotní, imunitně zprostředkované systémové onemocnění postihující děti i dospělé.
Imunitní reakce je příčinou charakteristické léze sliznice tenkého střeva (atrofie klků, hyperplázie krypt a zvýšeného počtu intraepiteliálních lymfocytů.
Onemocnění se vyskytuje u geneticky predisponovaných jedinců, kteří ve stravě přijímají prolaminy, tj. v alkoholu rozpustné bílkoviny bohaté na glutamin a prolin, které jsou přítomny v pšenici, žitu a ječmenu.
Lepek (gluten) je bílkovinný komplex nacházející se v povrchní části obilných zrn (pšenice, žita, ječmenu). Skládá se ze dvou bílkoviných částí , v případě pšenice z gliadinu a gluteninu, u ječmene z hordeinu a gluteninu, u žita ze sekalinu a gluteninu.
![Page 3: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/3.jpg)
EpidemiologieEpidemiologie Celiakie je celoživotní onemocnění dětí i
dospělých. Prevalence se dříve udávala 1:1000 – 1:3000. Současná prevalence 1:100 – 1:300 Odhad prevalence v ČR 1:200-1:250, tj. asi 40
000 - 50 000 nemocných v ČR Evidováno pouze asi 10 % Klinická symptomatologie se změnila
![Page 4: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/4.jpg)
EpidemiologieEpidemiologie
Celiakie je známa na celém světě.Onemocnění je vzácné u afrických
černochů, Číňanů a Japonců.Výskyt onemocnění je podhodnocen.Klinická symptomatologie se změnila.
![Page 5: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/5.jpg)
PatofyziologiePatofyziologie Selhání orální tolerance. Celiakie je autoimunitní onemocnění, ve kterém
enzym tkáňová transglutamináza (TG) byl identifikován jako autoantigen, proti kterému je namířena abnormální imunitní reakce.
Gluten je jediný hlavní zevní faktor, který spouští celiakii, která má úzkou a specifickou vazbu na HLA haplotypy DQ2 a DQ8.
![Page 6: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/6.jpg)
PatofyziologiePatofyziologie Role CD4+ T lymfocytů v lamina propria
aktivovaných za přítomnosti lepku subepiteliálními antigen presentujícími buňkami nesoucími molekuly HLA-DQ2 kódované alelami DQA1*0501 a DQB1*02.
Tyto T lymfocyty identifikují tkáňovou transglutaminázou deamidované peptidy glutenu jako antigen a spouštějí kaskádu imunopatologických reakcí vedoucích k lézi střevní sliznice.
![Page 7: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/7.jpg)
PatologiePatologie Výsledek nepřiměřené
T-buňkami zprostředkované imunitní reakce na lepek
Typické poškození sliznice tenkého střeva:
– Klky - atrofie – Krypty - hypertrofie,– Zvýšení počtu
intraepiteliálních lymfocytů Ústup při bezlepkové
dietě
![Page 8: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/8.jpg)
GenetikaGenetika
Silné spojení celiakie s určitým typem HLA antigenů 95 % pacientů s CS má haplotyp DQ / heterodimer
(DQ2) a to alely (HLA-DQA1 0501 a DQB1 0201) ve srovnání s 20% výskytem u kontrol
Většina ze zbývajících 5% pacientů má heterodimer DQ8 20-30% zdravých lidí má stejný haplotyp, celiakií
však onemocní pouze 1 % !!Genetické vyšetření se proto nehodí k
vyhledávání pacientů s celiakií a k jejich rutinní diagnostice!!!
![Page 9: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/9.jpg)
GenetikaGenetika
Genetické riziko mezi příbuznými prvního stupně bez vyšetření HLA je (10-15%).
S prokázaným DQ2 nebo DQ8 20%-30 %. Konkordance u 75% jednovaječných dvojčat. U 20% dvojvaječných dvojčat. Konkordance u 30% HLA identických
sourozenců.
![Page 10: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/10.jpg)
GenetikaGenetika Odhaduje se, že: HLA antigeny II. třídy jsou odpovědny asi za
40 % vnímavosti k celiakii. Zbytek 60 % genetické vnímavosti je výsledkem
neznámého počtu non-HLA genů, z nichž každý může přispívat ke vzniku onemocnění
![Page 11: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/11.jpg)
Klinická manifestaceKlinická manifestace Klinické projevy se v posledních desetiletích změnily a
jsou podstatně rozmanitější. Odhaduje se, že pouze 1 ze tří až 1 ze sedmi dospělých
pacientů s celiakií má klinické příznaky. Byl pozorován časový posun v začátku projevů
onemocnění, celiakie se manifestuje později Vysvětlení – delší doba kojení, pozdější zavádění lepku
v menším množství do stravy kojenců. Zvýšená informovanost o celiakii- časnější vyšetřování Další nerozpoznané faktory
![Page 12: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/12.jpg)
Fenomén ledovceFenomén ledovce
![Page 13: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/13.jpg)
Formy celiakieFormy celiakie
Formy Protilátky Biopsie PříznakyPediatrická klasická
+ + GIT
Neklasická + + Mimo GITSubklinická (dříve tichá)
+ + Pod úrovní klinického zjištění
Asymptomatická + + ŽádnéPotencionální + 0 0Refrakterní 0 + GIT
![Page 14: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/14.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé
![Page 15: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/15.jpg)
Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy
Časný začátek do 2 let dítěte. – Projevy: průjmy/steatorhea, neprospívání, velké
břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost.
Pozdní začátek od předškolního věku do dospělosti.
Projevy: průjem (variabilní/intermitentní), nausea/zvracení, břišní diskomfort, bolest břicha, nadýmání, úbytek na váze, zácpa.
![Page 16: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/16.jpg)
Klasické gastrointestinální projevy
Časný začátek do 2 let dítěte
neprospívání chronické průjmy, velké břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost
zácpa
![Page 17: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/17.jpg)
Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy
Časný začátek do 2 let dítěte
neprospívání chronické průjmy, velké břicho, hypotrofické kosterní svalstvo, hypotonie, apatie/dráždivost
zácpa Hypoproteinemické otoky
![Page 18: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/18.jpg)
Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevyprojevy
Pozdní začátek od předškolního věku do dospělosti
Projevy: průjem (variabilní/intermitentní) – 12%
nausea/zvracení, břišní diskomfort, bolest břicha, nadýmání, úbytek na váze, zácpa
![Page 19: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/19.jpg)
Klasické gastrointestinální Klasické gastrointestinální projevy u školního dítěteprojevy u školního dítěte
![Page 20: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/20.jpg)
Neklasické formy celiakieNeklasické formy celiakie
Pacienti s neklasickou formou celiakie nemají symptomy malabsorpce
![Page 21: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/21.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé
![Page 22: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/22.jpg)
Neklasická celiakie /mimostřevní Neklasická celiakie /mimostřevní manifestamanifestace/ce/ Kostní a svalové projevyKostní a svalové projevy
Opoždění růstu a sexuálního zrání
Mezi dětmi s opožděním růstu je nálézáno 10 % dětí s celiakií.
![Page 23: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/23.jpg)
Neklasická celiakie /mimostřevní Neklasická celiakie /mimostřevní manifestamanifestace/.ce/. Kostní a svalové Kostní a svalové
projevyprojevyMalý růstOsteoporózaDefekty zubní sklovinyArtritidyMyopatie
![Page 24: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/24.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyKostní onemocněníKostní onemocnění
Bylo nalezeno významné snížení kostní denzity (BMD) u neléčených dospělých pacientů s celiakií
BMD se kompletně nenormalizovalo u dospělých pacientů, kteří dodržovali bezlepkovou dietu několik let.
Existují studie prokazující normální kostní mineralizaci u dětí dodržujících bezlepkovou dietu.
![Page 25: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/25.jpg)
Neklasické (mimostřevní) Neklasické (mimostřevní) projevyprojevy
Gastrointestinální KostníKožní a slizničníHematologickéReprodukčníNeurologickéRůzné
![Page 26: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/26.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevy Neklasické (mimostřevní) projevy Kožní a slizniční změnyKožní a slizniční změny
Dermatitis herpetiformis Duhring
Kožní forma celiakie, 60 % - 90 % pacientů má histologický nález svědčící pro celiakii.
IgA depozita v kůži Sdružená autoimunitní
onemocnění. Velmi svědivé
makulopapulózní eflorescence.
![Page 27: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/27.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevy Neklasické (mimostřevní) projevy Kožní a slizniční změnyKožní a slizniční změny
Opakované aftózní stomatitidyAlopecieVitiligoVaskultidy
![Page 28: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/28.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční
– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé
![Page 29: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/29.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyHematologické nálezyHematologické nálezy
Anémie Nedostatek železa, folátů, vitaminu B12
– Podezřelé z CS jsou zejména nejasné anémie z nedostatku železa
Nedostatek vitaminu K
![Page 30: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/30.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické
– Reprodukční– Neurologické– Psychické– Různé
![Page 31: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/31.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyReprodukční onemocněníReprodukční onemocnění
Opožděná pubertaMenstruační poruchyNeplodnost (1,13% pacientek
s imunologicky podmíněnou neplodností v ČR)
Opakované spontánní potraty
![Page 32: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/32.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční
– Neurologické– Psychické– Různé
![Page 33: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/33.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyNeurologická onemocněníNeurologická onemocnění
Mozečková ataxiePeriferní neuropatieDemence
![Page 34: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/34.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické
– Psychické– Různé
![Page 35: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/35.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyPPsychicksychickéé poruch poruchyy
U pacientů s celiakií jsou poměrně časté. Depresivní stavy včetně endogenních depresí s těžkým
průběhem a suicidálními tendencemi. Nízká úroveň monoaminového metabolizmu v centrálním
nervovém systému. Některé peptidy (exorfiny) vzniklé štěpením lepku a
kaseinu digestivními proteinázami mají opiátovou aktivitu a předpokládá se jejich význam v patogeneze některých forem idiopatické schizofrenie.
U nejasných případů endogenní deprese a idiopatické schizofrenie je proto vhodné vyloučit celiakii.
![Page 36: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/36.jpg)
Klinické projevyKlinické projevy Klasické
– Gastrointestinální Neklasické (mimostřevní)
– Svalové a kostní– Kožní a slizniční– Hematologické– Reprodukční– Neurologické– Psychické
– Různé
![Page 37: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/37.jpg)
Neklasické (mimostřevní) projevyNeklasické (mimostřevní) projevyRůzné projevyRůzné projevy
Zvýšené jaterní enzymyNevysvětlený úbytek tělesné hmotnostiNevysvětlený únavový syndromDráždivý tračník (4,5%)
![Page 38: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/38.jpg)
Subklinická celiakieSubklinická celiakie
Nevýrazné symptomy, které jsou pod prahem klinické detekce.
Pozitivní protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze.
Charakteristické změny na sliznici tenkého střeva. V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného
počtu gama/delta intraepiteliálních T lymfocytů. Při léčbě bezlepkovou dietou často zlepšení celkového
stavu, tj. pacienti nebyli zcela asymptomatičtí.
![Page 39: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/39.jpg)
Asymptomatická celiakieAsymptomatická celiakie
7 krát více než symptomatických. 10% příbuzných 1. stupně. Nalézáni screeningem v rizikových skupinách. Pozitivní sérologický nález. Charakteristické změny na sliznici. Často mívají nevýrazné symptomy a ve
skutečnosti patří do skupiny se subklinickou celiakií.
![Page 40: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/40.jpg)
Latentní celiakieLatentní celiakie V minulosti charakteristický nález na sliznici, který ustoupil při
bezlepkové dietě Dlouhodobý příjem lepku ve stravě Žádné klinické projevy Pozitivní protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze Žádné změny na sliznici tenkého střeva V imunohistochemickém vyšetření je nález zvýšeného počtu
intraepiteliálních T lymfocytů Pozor. Odběr biopsie z nevhodného místa, přechodná tolerance
stravy s lepkem, která může trvat několik let. Nutné sledování!
![Page 41: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/41.jpg)
Potencionální celiakiePotencionální celiakie Dlouhodobý příjem lepku ve stravě. Žádné klinické projevy. Pozitivní protilátky proti endomyziu a tkáňové
transglutamináze. Žádné změny na sliznici tenkého střeva (adekvátnost
biopsie? V imunohistochemickém vyšetření bývá nález zvýšeného
počtu gamma/delta intraepiteliálních T lymfocytů. Pozor! Adekvátnost biopsie?
![Page 42: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/42.jpg)
Refrakterní celiakieRefrakterní celiakie Malabsorpční symptomy přetrvávají nebo se vracejí
navzdory přísné bezlepkové dietě po dobu 12 měsíců. U pacientů s přetrvávajícími pozitivními protilátkami proti
endomyziu a tkáňové transglutamináze je třeba především vyloučit porušování přísné bezlepkové diety.
Vyloučit se musí jiné příčiny atrofie klků při negativních autoprotilátkách především maligní onemocnění.
U refrakterní celiakie se pravidelně jedná o dospělé pacienty s typickou symptomatologií celiakie a dlouhodobým průběhem.
![Page 43: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/43.jpg)
Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění
Výskyt autoimunitních onemocnění je 10-30krát vyšší než v běžné populaci
Celiakie je často asymptomatická nebo jsou její příznaky překryty symptomatologií druhého onemocnění.
Riziko vzniku autoimunitního onemocnění se zdá přímo úměrné době, po kterou byl podáván lepek.
![Page 44: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/44.jpg)
Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění
Autoimunitní tyroiditida (až 7%) Diabetes mellitus I. typu (3-12%) Autoimunitní hepatitida (12-13%) Deficit sérového IgA (2-8%) Downův syndrom (5-12%) Turnerův syndrom (2-5%) Williamsův syndrom (až 9%)
![Page 45: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/45.jpg)
Přidružená onemocněníPřidružená onemocnění
Různá onemocněníIgA nefropatieSjogrenův syndromJuvenilní revmatoidní artritida Primární biliární cirhóza
![Page 46: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/46.jpg)
Maligní onemocnění Maligní onemocnění Výskyt maligního nádoru u dospělých pacientů s celiakií je
odhadován na 13 %. Maligní lymfom je nejvýznamnější komplikací celiakie
a tvoří polovinu všech malignit komplikujících celiakii. Pacienti s celiakií mají 17x vyšší riziko nehodgkinských
lymfomů než ostatní populace. U pacientů s nově diagnostikovanou celiakií nad 50 let je
pravděpodobnost vzniku lymfomu 10 %, nad 60 let 23%. Asi 13 % pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva má
nerozpoznanou celiakii, riziko je 30x vyšší než u ostatní populace.
![Page 47: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/47.jpg)
Diagnostika - protilátkyDiagnostika - protilátkyTest Senzitivita Specificita
AGA-IgGNepoužívají se
57-100 42-98
AGA-IgANepoužívají se
53-100 65-100
EmA-IgA 75-98 96-100
Anti-tTG-IgA
98.5 98
Protilátky proti deamidovanému gliadinu
91 25
![Page 48: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/48.jpg)
Diagnostika – protilátky proti tkáňové Diagnostika – protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze
Stanovení protilátek proti rekombinantní humánní tkáňové transglutamináze ve třídě IgA (anti-TG2) je považováno za nejlepší sérologické vyšetření ke screeningu celiakie.
Široce dostupná metoda ELISA. Senzitivita 94 %, specificita 99%. Stanovení IgA je nedílnou součástí vyšetření. Při
nízkých hodnotách (IgA < 0,2 g/l) mohou být stejné protilátky stanoveny ve třídě IgG.
![Page 49: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/49.jpg)
Diagnostika – protilátky proti Diagnostika – protilátky proti endomyziuendomyziu
Endomyzium-intermyofibrilární substance Imunofluorescenční metoda Tkáňové řezy z opičích jícnů Metoda vyžaduje zkušenost s hodnocením Rozdíly ve výsledcích mezi jednotlivými
vyšetřujícími Senzitivita 89 %, specificita 98-100 % Vyšetření je považováno za referenční standard
pro detekci protilátek specifických pro celiakii
![Page 50: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/50.jpg)
Pozitivní endomyziální protilátky při Pozitivní endomyziální protilátky při imunofluorescenčním stanoveníimunofluorescenčním stanovení
![Page 51: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/51.jpg)
Diagnostika - protilátkyDiagnostika - protilátky
Podmínky:– Vyšetřit imunoglobuliny,– Pacient musí konzumovat lepek,– Vyloučit imunosupresi
![Page 52: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/52.jpg)
Diagnostika – protilátky proti Diagnostika – protilátky proti deamidovanému gliadinudeamidovanému gliadinu
Protilátky proti deamidovanému gliadinu mohou být vyšetřeny jako přídatný test u pacientů, kteří mají pro celiakii specifické protilátky negativní, ale u kterých je vysoká míra podezření na celiakii, zvláště jsou-li mladší než dva roky.
![Page 53: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/53.jpg)
Diagnostika – protilátky proti nativnímu Diagnostika – protilátky proti nativnímu gliadinu (AGA)gliadinu (AGA)
Protilátky proti nativnímu gliadinu (AGA). Potravinové protilátky Byly nalezeny nejen u celiakie, ale i u jiných onemocnění
(např. potravinové alergie, Crohnova nemoc). AGA jsou nalézány i u zdravých jedinců, kteří nemají
HLA typické pro celiakii. AGA-IgA senzitivita 60,9-96,0%, specificita 79,4-93,8 % AGA-IgG senzitivita 73,9-88 %, specificita 26,3-73,9 % Proto AGA nejsou doporučovány k dg. celiakie Stále chybná interpretace pozitivních AGA-IgG
![Page 54: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/54.jpg)
Protilátky- rychlotest ke stanovení Protilátky- rychlotest ke stanovení anti-TG anti-TG
Tento test musí být potvrzen kvantitativním laboratorním vyšetřením anti-tTG2
![Page 55: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/55.jpg)
Diagnostická Diagnostická kritéria celiakie kritéria celiakie ESPGHAN (1990)ESPGHAN (1990)
1. Anamnéza, klinický obraz, vyšetření protilátek a histologie ze střevní biopsie jsou kompatibilní s diagnózou CS
2. Bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a titru protilátek
![Page 56: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/56.jpg)
Enterobioptická sondaEnterobioptická sonda
![Page 57: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/57.jpg)
Diagnostika - biopsieDiagnostika - biopsie
Gastroskopie– 4 vzorky ze 2. – 3. části duodena– 1 vzorek z bulbu duodena
![Page 58: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/58.jpg)
Expoziční test lepkemExpoziční test lepkem– Zátěžový test lepkem je prováděn při jakýchkoliv
pochybnostech o původní diagnóze celiakie.– Neprovádět u dětí do pěti let a v pubertálním růstovém
spurtu.– Před zahájením testu by měl být znám výsledek HLA
typizace.– Dostatečný příjem lepku (15g/den).– Sledovat autoprotilátky specifické pro celiakii.– V případě přetrvávající negativity autoprotilátek a
nepřítomnosti symptomů lze považovat test za dokončený po dvou letech expozice lepkem.
– Sledování má však být delší, protože relaps onemocnění je možný v horizontu několika let.
![Page 59: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/59.jpg)
Musí mít enterobiopsii?Musí mít enterobiopsii?
![Page 60: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/60.jpg)
Předpoklady pro nová Předpoklady pro nová diagnostická doporučenídiagnostická doporučení
Anti-TG a EMA jsou vysoce specifické a senzitivní pro celiakii.
Korelace mezi vysokou hodnotou titru anti-TG a histopatologickým nálezem na sliznici.
Vysoké titry anti-TG vždy spojeny s atrofií sliznice.
Vysoká asociace mezi HLA-DQ2 a HLA-DQ8 s celiakií sensitivita vyšší než 95 %.
![Page 61: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/62.jpg)
Nová kritéria ESPGHAN 2012Nová kritéria ESPGHAN 2012Symptomy
Anti-tTG2 –IgA více než 10x vyšší (podmínka: IgA normální hodnota)
Dětský gastroenterolog
Verfikováno EmA, HLA
Dg. celiakie bez biopsieNutná pozitivní odpověď na bezlepkovou dietu
![Page 63: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/63.jpg)
Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-TG)transglutamináze (anti-TG)
Falešně pozitivní– Autoimunitní
hepatitida– M. Down– Psoriasa– Kardiologická
onemocnění– Některé infekce (EBV)
Falešně negativní– Nízké IgA– Bezlepková dieta– Protilátky lokalizované
ve tkáni
![Page 64: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/64.jpg)
Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze
Je třeba mít na paměti, že existují situace, kdy anti-TG je falešně negativní:
Malá konzumace lepku. Bílkoviny ztrácející enteropatie. Léčba imunosupresivy. Děti mladší než 2 roky?
![Page 65: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/65.jpg)
Protilátky proti tkáňové Protilátky proti tkáňové transglutaminázetransglutamináze
Pozitivní nález protilátek proti tkáňové transglutamináze je třeba ověřit vyšetřením endomyziálních protilátek.
Protilátky musí být vždy ověřeny ze dvou různých vzorků krve!!
![Page 66: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/67.jpg)
VýsledkyVýsledky
Mezi 345 dětmi se suspektní diagnózou celiakie mělo 62 % anti-TG titry vyšší než 10x ULN a pozitivitu EMA
Pokud byli pacienti též symptomatičtí byla specificita vyšetření 99 %.
Střevní biopsii bylo možno vynechat u 28 % pacientů
![Page 68: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/68.jpg)
PochybnostiPochybnosti Pokud vejde ve známost, že celiakie může být u části
pacientů diagnostikována bez biopsie, pacienti se suspektní celiakií budou biopsii odmítat.
Potvrzení celiakie histologickým vyšetřením sliznice tenkého střeva může také u části pacientů vést k lepší compliance v dodržování bezlepkové diety.
Není nikde záruka, že všichni pediatři první linie budou toto doporučení respektovat a pacienty se suspektní celiakií skutečně odesílat na specializovaná pracoviště a tak přibyde počet chybných diagnóz!
![Page 69: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/69.jpg)
ZávěrZávěrNová doporučení nabízejí „novou možnost“
a nejsou míněna jako povinnost. Nesouhlasí-li pediatrický gastroenterolog
s tímto postupem nebo nemá k dispozici všechna nutná vyšetření, může provést biopsii, která je považována za diagnostický standard.
![Page 70: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/70.jpg)
Screening celiakie za Screening celiakie za pacientempacientem
Věstník MZ ČR, částka 3/ 2011Věstník MZ ČR, částka 3/ 2011 Pro vysokou prevalenci je celiakie jedním z
nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí Cílený screening celiakie se provádí u přesně
definovaných cílových skupin, u nichž lze předpokládat vyšší výskyt jedinců s celiakií
A. Riziková onemocnění a rizikové skupiny B. Podezřelé symptomy C. Autoimunitní onemocnění sdružená s CS Přibližně 25 % dětí s celiakií je
diagnostikováno selektivním screeningem
![Page 71: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/71.jpg)
Screening celiakie Screening celiakie A. Riziková onemocnění a rizikové
skupiny– Příbuzní celiaků 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti)– Dermatitis herpetiformis Duhring– Mikrocytární anémie nereagující na léčbu– Předčasné osteoporóza– Terapeuticky rezistentní průjmová forma dráždivého tračníku– Polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie– Ataxie nejasné etiologie– Deprese a poruchy chování– Amenorhea, pozdní menarche– Infertilita a poruchy reprodukce– Downův a Turnerův syndrom
![Page 72: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/72.jpg)
Screening celiakie Screening celiakie
B. Podezřelé symptomy– Opožděný psychosomatický vývoj– Nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti– Nízké sérové železo– Výrazné izolované zvýšení sérových
aminotransferáz– Izolovaný deficit IgA– Recidivující aftózní stomatitida– Hypoplazie zubní skloviny
![Page 73: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/73.jpg)
Screening celiakieScreening celiakie
– C. Přidružené autoimunitní choroby Diabetes mellitus I. typu Autoimunitní thyreoiditida a jiné autoimunitní
endikrinopatie Autoimunitní hepatitida Systémový lupus erythematodes Primární sklerozující cholangitida Primární biliární cirhóza Sjögrenův syndrom Choroby pojiva IgA nefropatie
![Page 74: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/74.jpg)
Primární prevence celiakiePrimární prevence celiakie
– Prevence vzniku celiakie– Epidemiologické studie napovídaly, že by bylo možné
snížit riziko celiakie, pokud by byl lepek zaváděn v malém množství do stravy mezi 4. – 7. měsícem života, nelépe při současném kojení.
– Randomizovaná intervenční studie u dětí s vysokým rizikem onemocnění celiakií však ukázala, že malé množství lepku v jídelníčku kojence mezi 16.- 24. týdnem života nesnížilo riziko celiakie ve třech letech.
N Engl J Med 2014, 371:1304-15
![Page 75: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/75.jpg)
Lepek ve stravě kojenceLepek ve stravě kojence
Doporučení: Zavádět lepek do stravy kojence v malém
množství společně s ostatními nemléčnými příkrmy (2 lžičky pšeničné mouky do zeleninového příkrmu nebo dva piškoty do ovocného příkrmu).
![Page 76: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/76.jpg)
Léčba celiakie Celoživotní přísná bezlepková dieta je jedinou
příčinnou terapií. Náhradní potraviny: rýže, brambory, sója,
kukuřice, proso, pohanka, jáhly, amarant. Nedostatek vitaminů, minerálů a stopových prvků
musí být doplněn na začátku léčby. Přechodný deficit disacharidáz- zejména laktázy. Bezlepková dieta je finančně náročná.
![Page 77: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/77.jpg)
Léčba celiakie, bezlepková dieta
Nařízení komise (ES) č. 41/2009 Potraviny označené jako „bez lepku“ mohou obsahovat lepek
nejvýše v množství 20 mg/kg ve stavu v němž jsou prodávány konečnému spotřebiteli.
Potraviny označené údajem „velmi nízký obsah lepku“ mohou obsahovat lepek v maximálním množství 100 mg/kg.
Množství konzumovaného lepku považované za bezpečné pro pacienta s celiakií je udáváno v literatuře v množství 20 mg/ den.
Sdružení pacientů s celiakií: www.celiac.cz a www.coeliac.cz
![Page 78: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/78.jpg)
Léčba celiakie
95 % pacientů toleruje oves– Oves musí být nekontaminovaný, atest
Terapii vždy zahájit bezlepkovou dietou s vyloučením ovsa.
Po vymizení symptomů a protilátek je možno zkusit podávat nekontaminovaný oves za pečlivého klinického a laboratorního sledování.
![Page 79: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/79.jpg)
Léčba - perspektivy
Produkce geneticky upravených obilovin neobsahujících biologicky aktivní peptidové sekvence
Prolyl - endoproteáza z Aspergillus niger degraduje lepek
Léky blokující TTG Imunomodulace antigenních polypeptidů
![Page 80: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/80.jpg)
Celiakie - závěr Pro vysokou prevalenci je celiakie jedním z
nejdůležitějších onemocnění trávicího ústrojí. Celiakie je léčitelné onemocnění s mnoha různými
symptomy, vážnými komplikacemi a narůstající prevalencí.
Celiakie nicméně zůstává zejména o dospělých nedostatečně diagnostikována.
Nová diagnostická doporučení umožňují u přísně selektované skupiny dětských pacientů vypustit biopsii.
Cílený sérologický screening zaměřený na pacienty se zvýšeným rizikem celiakie je nejdůležitějším opatřením, jak zlepšit diagnostiku celiakie.
![Page 81: Celiakie a bezlepková dieta](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022011721/587fba891a28ab107e8b7491/html5/thumbnails/81.jpg)
Celiakie je chameleon ve svých projevech
Celiakii je snadné diagnostikovat, pokud se na ni myslí!
Protilátky proti tkáňové transglutamináze jsou výborným screeningovým vyšetřením pro vyhledávání pacientů s celiakií.