Estado migrañosoSe define como aquel ataque de migraña en el que la fase de ce-falea dura más de 72 horas, con o sin tratamiento. Dicha cefaleapuede ser constante, o experimentarse períodos de alivio de me-nos de 4 horas de duración (no se incluye el período de sueño).

Este cuadro se suele acompañar de náuseas, vómitos,anorexia, diarrea, deshidratación severa, ansiedad, depresióny abuso de fármacos (analgésicos y ergóticos).

De todo lo anterior deriva la necesidad de ingreso, ya queen la mayoría de los casos requieren tratamiento intraveno-so con corticoides, benzodiacepinas y sueros, así como oxi-genoterapia.

Infarto migrañosoSe establece este diagnóstico cuando en un paciente migra-ñoso, sin otros factores de riesgo vascular, el aura con déficit(hemianopsia, hipoestesia, disfasia) se prolonga más de 7 díaso bien se detecta en la tomografía axial computarizada(TAC) el infarto cerebral.

La localización más frecuente es la parieto-occipital. Sepresenta en menos de un 1% de los pacientes migrañosos ysuele afectar a mujeres jóvenes.

Cefalea diaria crónica refractariaSe define como cefalea diaria crónica refractaria (CDC)aquella que está presente a diario durante al menos de 3 a 6meses. No se conoce con precisión su prevalencia, aunque seestima que afecta a un 3-4% de la población. En el 50% delos casos se asocia a un abuso de fármacos.

Cefalea por abuso de analgésicos

Se diagnostica por la presencia de cefalea durante más de 15 días al mes y la toma de medicación durante más de 10-15días al mes, según el tipo de fármaco. Se debe comprobar el empeoramiento de la cefalea cuando se empezó a tomarmás medicación y la confirmación del diagnóstico sería lafranca mejoría del cuadro tras 2 meses de haber abando-nado la sustancia de abuso con retorno al patrón previo decefalea1.

El ingreso hospitalario es necesario en aquellos casos enlos que se ha intentado varias veces la deshabituación ambu-latoria, o en aquellos pacientes con enfermedades concomi-tantes, ya que en ocasiones se producen auténticos síndro-mes de abstinencia.

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de hospitalización de la cefaleaA. Arrazubi Galant, N. Lacasa Vidal y R. Sebastián CambónHospital General Universitario de Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La cefalea sigue representando una de las causas másfrecuentes de consulta tanto en el área de Urgencias comoen las consultas de asistencia neurológica.Las cefaleas pueden clasificarse en dos grupos: primarias ysecundarias. En las cefaleas secundarias, el dolor de cabezaes un síntoma de una alteración cerebral del tipo de tumor,alteración vascular, infección, etc. En las cefaleas primariasno existe causa subyacente. Existen cuatro tipos de cefaleasprimarias: migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos ycefaleas que no cumplen los criterios anteriores.La mayoría de los dolores de cabeza no requieren uningreso hospitalario, por ello es esencial realizar unacorrecta anamnesis y exploración física (y en función deambas pedir las pruebas complementariascorrespondientes), tanto para el correcto diagnóstico comopara el tratamiento.

Los principales criterios de hospitalización de las cefaleas sedescriben en la tabla 1.

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TABLA 1Causas de hospitalización de las cefaleas

Estado migrañoso (más de 72 horas de evolución)

Infarto migrañoso

Cefalea crónica diaria refractaria

Cefalea complicada con abuso de fármacos

Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos

Formas resistentes de la cefalea en racimos

Arteritis de células gigantes

Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal

Cefalea que compromete las actividades personales, familiares y sociolaborales

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Cefalea en racimosSu diagnóstico es puramente clínico. Se caracteriza por laaparición de un intenso dolor generalmente en la regiónocular y/o temporal, afectándose la zona inervada por la pri-mera rama del V par craneal. La localización es estrictamen-te unilateral. La duración del cuadro oscila entre los 15 mi-nutos y las 3 horas y suele acompañarse de parestesias,sensación de mal olor, ptosis o edema palpebral, enrojeci-miento ocular, lacrimeo, rinorrea, etc. Entre ataque y ata-que, el paciente suele estar asintomático, aunque a veces re-fiere dolorimiento residual.

La exploración neurológica fuera del ataque es anodina ytodas las pruebas complementarias tanto en las fases activascomo inactivas son normales, incluyendo las pruebas de imagen.

Hasta el 80% de los pacientes responden a la inhalaciónde oxígeno a alto flujo (7-10 latidos por minuto [lpm]), peroen los casos más resistentes resulta necesaria la hospitaliza-ción para administrar otros tratamientos más agresivos, ypara hacer un correcto diagnóstico diferencial con otras pa-tologías más graves como la disección carotídea, arteritis dela temporal o feocromocitoma.

Arteritis de células gigantesEs la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente enla práctica neurológica. Suele afectar a arterias de gran y me-diano calibre. Debemos sospecharla ante cualquier pacientemayor de 50 años con cefalea de reciente comienzo asociadaa: fiebre, síndrome constitucional, claudicación de la muscu-latura masticatoria y lingual, alteraciones visuales, y dolor ala palpación en región temporal, donde en ocasiones se pal-pa cordón venoso. En la mayoría de los casos la velocidad desedimentación globular (VSG) se encuentra aumentada.

Suele tener una buena respuesta al tratamiento con corti-coides en altas dosis, pero ante la sospecha del cuadro, el pa-ciente debe ser hospitalizado, ya que puede asociarse a com-plicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía ópticaisquémica (NOIA) y, en menor medida, a infartos cerebralesde los territorios tributarios del tronco vertebrobasilar.

Cefalea secundaria a enfermedadorgánica intracranealDentro de este grupo deben incluirse un amplio número desucesos como:

Cefalea por accidente cerebrovascular

De este grupo, destacamos por su gravedad la hemorragiasubaracnoidea (HSA) que se presenta de manera brusca, ge-neralmente en la nuca, y suele asociar disminución del nivelde conciencia y focalidad neurológica2.

Las trombosis venosas cerebrales poseen distinta clínicadependiendo del seno al que afecten, como en las del seno

cavernoso, en las que se produce dolor en la órbita ocular,ptosis y parálisis oculomotoras.

La disección carotídea, casi siempre de carótida internaen el cuello, debemos sospecharla ante un cuadro de cefaleafronto-orbitaria unilateral con un síndrome de Horner, sinlas manifestaciones vegetativas de la cefalea en racimos.

Meningitis

En la que la cefalea es el síntoma cardinal junto con los vó-mitos, rigidez de nuca, fiebre y distintos grados de afectacióngeneral. Ante su sospecha resulta obligada la realización deuna punción lumbar.

Tumor cerebral

A pesar de que actualmente la cefalea no sea su síntoma máscaracterístico, debemos sospecharlo cuando se acompaña deparálisis de pares craneales, hemiparesia, crisis epilépticas oafectación cerebelosa.

Cefalea acompañada de importantes problemas médicoso quirúrgicosEn ocasiones nos encontramos con cefaleas que aparecen enpacientes con una patología asociada que nos hace variar eltratamiento habitual, tal es el caso de enfermos con virus dela inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal, en-fermedad hepática, diálisis, asmáticos, cardiopatía isquémicay enfermedad psiquiátrica2,3.

En el caso de una cefalea que comienza de forma bruscaen una embarazada debemos descartar patologías comoeclampsia, apoplejía hipofisaria, adenoma hipofisario, HSA,y otras patologías que pueden requerir tratamiento hospita-lario2.

En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actitudclínica ante una primera consulta por cefalea.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. • Hernández Gallego OJ, Ezpeleta D, Díaz Insa S, Navarro A. Ac-titud diagnóstica y terapéutica de las cefaleas. Grupo de Estudio delas Cefaleas. Barcelona: Sociedad Española de Neurología; 2004.

✔2. •• Yusta Izquierdo A. Evaluación de la cefalea en una consulta deATención Primaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Guía del Mane-jo de la Cefalea en Atención Primaria. Madrid. 2004.p.69-76.

✔3. Chaves López R, Yusta Izquierdo A. Cefaleas agudas. En: Yusta Izquier-do A. Guía neurológica para médicos de Atención Primaria. Barcelona:Almirall;2004.p.31-8.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

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Hospitalización

VascularesTumorales

Otros

Arteritis de la temporalOtras patologías

sistémicas

MeningitisHSA

No Sí

Procesos expansivos Signos meníngeos

No Sí

Déficit neurológico

Aguda o crónica con cambio reciente

Primera consulta por cefalea

Fig. 1. Algoritmo de la actitud clínica ante una primera consulta por cefalea. HSA: hemorragia subaracnoidea.

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