caz clinic ima
TRANSCRIPT
PREPREZENTARE DE CAZZENTARE DE CAZ
LL.. Macovei, Macovei, I. Nedelciuc, I. Nedelciuc, Laura Laura BBriotriotă, ă, T. Georgescu, Gabriela Omete, L. Stoica, T. Georgescu, Gabriela Omete, L. Stoica,
C. Stătescu, Cătălina Arsenescu-GeorgescuC. Stătescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T. POPA”UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T. POPA”şişi
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULAREINSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE““PROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞIPROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU” IAŞI
AnamnezăAnamneză bărbat, 41 ani, muncitor necalificat;bărbat, 41 ani, muncitor necalificat;
fără antecedente patologice cardiovasculare;fără antecedente patologice cardiovasculare;
factori de risc coronarian: fumător 3-4 ţigări/zi;factori de risc coronarian: fumător 3-4 ţigări/zi;
o primă durere retrosternală de efort în urmă cu 2 o primă durere retrosternală de efort în urmă cu 2 săptămâni;săptămâni;
se internează la 2 ore de la debutul unei dureri se internează la 2 ore de la debutul unei dureri retrosternale intense, de repaus, însoţită de greţuri, retrosternale intense, de repaus, însoţită de greţuri, vărsături, frison, transpiraţii.vărsături, frison, transpiraţii.
Examen obiectivExamen obiectiv
T= 180 cm; G=70 kg; IMC=21 kg/mT= 180 cm; G=70 kg; IMC=21 kg/m22;;
tegumente palide, cianotice;tegumente palide, cianotice;
TA nemăsurabilă, FC = 100/min, ritm regulat;TA nemăsurabilă, FC = 100/min, ritm regulat;
galop ventricular stâng;galop ventricular stâng;
stază pulmonară; polipnee; Sa Ostază pulmonară; polipnee; Sa O22= 75-80%.= 75-80%.
Ipoteze clinice de diagnosticIpoteze clinice de diagnostic
Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut
Embolie pulmonară masivăEmbolie pulmonară masivă
Disecţie de aortăDisecţie de aortă
Paraclinic (I)Paraclinic (I)
markeri de citoliză miocardică: CK-MB 23 U/l; LDH markeri de citoliză miocardică: CK-MB 23 U/l; LDH 299 U/l; TnT negativă;299 U/l; TnT negativă;
D-dimeri absenţi;D-dimeri absenţi;
radiografia toracică: ICT 0,51; intens infiltrat interstiţial radiografia toracică: ICT 0,51; intens infiltrat interstiţial peribronho-vascular;peribronho-vascular;
Paraclinic (II)Paraclinic (II) Ecg:Ecg:
Paraclinic (III)Paraclinic (III)
Ecocardiografie:Ecocardiografie:• kinetică globală sever kinetică globală sever
diminuată;diminuată;• akinezia segmentelor akinezia segmentelor
apicale şi mijlocii ale apicale şi mijlocii ale tuturor pereţilor;tuturor pereţilor;
• FE 30%; DC 4l/min; E/A = FE 30%; DC 4l/min; E/A = 2; 2;
• IM ischemică II.IM ischemică II.
Diagnostic de etapăDiagnostic de etapă
Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut
Şoc cardiogenŞoc cardiogen
Insuficienţă mitrală gradul II ischemicăInsuficienţă mitrală gradul II ischemică
Aritmie extrasistolică ventricularăAritmie extrasistolică ventriculară
Terapie de urgenţăTerapie de urgenţă
Suport inotrop pozitiv cu redresare hemodinamicăSuport inotrop pozitiv cu redresare hemodinamică
Anticoagulare (heparină)Anticoagulare (heparină)
Antiagregare plachetară – inclusiv cu inhibitor de Antiagregare plachetară – inclusiv cu inhibitor de glicoproteină IIb/IIIa (Eptifibatide)glicoproteină IIb/IIIa (Eptifibatide)
Medicaţie antiaritmică (xilină, cordarone)Medicaţie antiaritmică (xilină, cordarone)
Nitrat iv (după redresarea TA) Nitrat iv (după redresarea TA)
Coronarografie(I)Coronarografie(I)
Subocluzie ostială prin tromb LMSubocluzie ostială prin tromb LM
Coronarografie(II)Coronarografie(II)
Intraprocedural:Intraprocedural: ocluzie trombotică LMocluzie trombotică LM oprire cardio-respiratorieoprire cardio-respiratorie
PTCA primară cu stentPTCA primară cu stent
IOT şi ventilaţie asistatăIOT şi ventilaţie asistată Angioplastie cu stent LMAngioplastie cu stent LM Reluarea activităţii mecanice a corduluiReluarea activităţii mecanice a cordului
EvoluţieEvoluţie Post PTCA:Post PTCA:
dispariţia durerii, stabil hemodinamic;dispariţia durerii, stabil hemodinamic; ecg: IMA antero-extensiv;ecg: IMA antero-extensiv; citoliză miocardică: CK-MB 375citoliză miocardică: CK-MB 375→540 u/l;→540 u/l;
LDH 1800→3650 u/l;LDH 1800→3650 u/l;
TnT > 2 ng/ml.TnT > 2 ng/ml. ecocardiografic: aspect staţionar;ecocardiografic: aspect staţionar;
la 48 ore:la 48 ore: bronhopneumonie;bronhopneumonie; destabilizare hemodinamică: şoc cardiogen, EPA.destabilizare hemodinamică: şoc cardiogen, EPA.
Atitudine de urgenţăAtitudine de urgenţă
Monitorizare invazivă: TA, DC, PVC, PAPS, presiunea Monitorizare invazivă: TA, DC, PVC, PAPS, presiunea blocată în capilarul pulmonarblocată în capilarul pulmonar
Suport hemodinamic:Suport hemodinamic: medicaţie inotrop pozitivă;medicaţie inotrop pozitivă; contrapulsaţie aortică cu balon.contrapulsaţie aortică cu balon.
Antibioterapie ţintită (Imipenem, Vancomicină)Antibioterapie ţintită (Imipenem, Vancomicină)
EvoluţieEvoluţie
Favorabilă:Favorabilă: stabilizare hemodinamică: suprimarea contrapulsaţiei aortice stabilizare hemodinamică: suprimarea contrapulsaţiei aortice
după 4 zile;după 4 zile;
ameliorarea disfuncţiei ventriculare stângi:ameliorarea disfuncţiei ventriculare stângi:• FE vol. 45%;FE vol. 45%;• hipokinezie antero-apicală, latero-apicală şi latero-mijlocie;hipokinezie antero-apicală, latero-apicală şi latero-mijlocie;
fără recurenţa angineifără recurenţa anginei
stingerea procesului infecţios pulmonarstingerea procesului infecţios pulmonar
Diagnostic de externareDiagnostic de externare
Infarct miocardic acut antero-extensivInfarct miocardic acut antero-extensiv
Şoc cardiogenŞoc cardiogen
Stop cardio-respirator resuscitatStop cardio-respirator resuscitat
PTCA primară cu stent a trunchiului principal stângPTCA primară cu stent a trunchiului principal stâng
Insuficienţă mitrală ischemică gradul IIInsuficienţă mitrală ischemică gradul II
Bronhopneumonie Bronhopneumonie
Ziua 18Ziua 18
Terapie de întreţinereTerapie de întreţinere
IECAIECA
DiureticDiuretic
Antiagregant plachetarAntiagregant plachetar
DigitalăDigitală
StatinăStatină
Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni
Clinic:Clinic: fără angină;fără angină; stabil hemodinamic.stabil hemodinamic.
Ecg:Ecg: unde T negative 1 mm DI, aVL, Vunde T negative 1 mm DI, aVL, V44 –V –V6 6 ;;
QS în VQS în V1 1 – V– V22..
Biochimic normal Biochimic normal
Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni
Ecocardiografic:Ecocardiografic: FE volumetrică 45%FE volumetrică 45% Index cardiac 1,7 l/min/mIndex cardiac 1,7 l/min/m22
Hipokinezie latero-apicală, Hipokinezie latero-apicală, antero-mijlocie şi diskinezie antero-mijlocie şi diskinezie antero-apicalăantero-apicală
IM ischemică IIIM ischemică II
Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni
Coronarografic – patenţa stentului de pe LMCoronarografic – patenţa stentului de pe LM
Reevaluare la 3 luniReevaluare la 3 luni Ventriculografic:Ventriculografic:
hipokinezie antero-apicalăhipokinezie antero-apicală FE 40%; PTDVS 18 mmHgFE 40%; PTDVS 18 mmHg
Particularităţile cazului (I)Particularităţile cazului (I)
Subocluzia trombotică a LM la un pacient tânăr, fără risc Subocluzia trombotică a LM la un pacient tânăr, fără risc ischemic crescutischemic crescut
Debut clinic grav, prin şoc cardiogen, ce a impus Debut clinic grav, prin şoc cardiogen, ce a impus diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni cardio-vasculare cu diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni cardio-vasculare cu risc vitalrisc vital
Închiderea completă prin tromb a LM, intraprocedural, Închiderea completă prin tromb a LM, intraprocedural, însoţită de oprire cardio-respiratorieînsoţită de oprire cardio-respiratorie
Particularităţile cazului (II)Particularităţile cazului (II)
Continuarea angioplastiei primare a determinat reluarea Continuarea angioplastiei primare a determinat reluarea activităţii mecanice a corduluiactivităţii mecanice a cordului
Măsurile complexe de monitorizare şi suport Măsurile complexe de monitorizare şi suport hemodinamic adecvat, alături de PTCA primară cu stent hemodinamic adecvat, alături de PTCA primară cu stent a LM au fost factorii determinanţi ai evoluţiei a LM au fost factorii determinanţi ai evoluţiei favorabilefavorabile