caz clinic sindrom metabolic
DESCRIPTION
sindrom metabolicTRANSCRIPT
Abordarea pacientului Abordarea pacientului cu sindrom metabolic cu sindrom metabolic in medicina de familiein medicina de familie
Elena Popa, Adorata Coman, Rodica PetrovanuElena Popa, Adorata Coman, Rodica Petrovanu
P. E. 48 ani,P. E. 48 ani, sex feminin, sex feminin, m mediu urbanediu urban
CCefaleeefalee occipitala occipitala matinalamatinala
Dispnee la eforturi Dispnee la eforturi medii, palpitatiimedii, palpitatii
Tuse seaca Tuse seaca predominant nocturnapredominant nocturna
Dureri în hipocondrul Dureri în hipocondrul drept, postprandial;drept, postprandial;
Lombalgii, gonalgii Lombalgii, gonalgii bilateralebilaterale
AHC:AHC: mama- HTA, decedata cu AVC mama- HTA, decedata cu AVC, , sora – diabet tip 2, obezitate sora – diabet tip 2, obezitate
APF:APF: 2 naşteri la te 2 naşteri la termen rmen , fără, fără complicaţiicomplicaţii (greutatea copiilor (greutatea copiilor <4000g), tulburari premenopauza<4000g), tulburari premenopauza
APP:APP: HTA de la HTA de la 4343 de ani , de ani ,valoarea valoarea
maxima 180/100 mmHg, maxima 180/100 mmHg, tratament inconstanttratament inconstant cu Enalapril cu Enalapril 20 mg/zi, 20 mg/zi,
Obezitate, 1986-88kg, 1990- Obezitate, 1986-88kg, 1990- 92kg, 2005- 110kg92kg, 2005- 110kg
LLitiază biliară, itiază biliară, colecistectomizata colecistectomizata 20012001
Eventraţie postoperatorie, 2001Eventraţie postoperatorie, 2001
Conditii de viata si de munca: Conditii de viata si de munca: casnica, nu consuma alcool, cafea casnica, nu consuma alcool, cafea tutuntutun
G- 110kg, T- 168cm, talia- 115cm, IAF peste 1G- 110kg, T- 168cm, talia- 115cm, IAF peste 1, IMC – 38, , IMC – 38, Obezitate gr.IIIObezitate gr.III
Tesut celular subcutanat bogat reprezentatTesut celular subcutanat bogat reprezentat Hiperlordoză lombară, durere la palparea şi percuţia Hiperlordoză lombară, durere la palparea şi percuţia
apofizelor spinoase lombar inferior, dureri de tip sciatalgii apofizelor spinoase lombar inferior, dureri de tip sciatalgii mb. mb. iinferior drept.nferior drept.
Eventraţie postoperatorie şi dehiscenţa drepţilor abdominaliEventraţie postoperatorie şi dehiscenţa drepţilor abdominali Aparat respirator- tuse seacă nocturnăAparat respirator- tuse seacă nocturnă, MV diminuat , MV diminuat
bilateralbilateral Aparat cardio-vascular- Aparat cardio-vascular- dispnee la eforturi medii, dispnee la eforturi medii, TA-150-TA-150-
100mmHg, FC- 72/min, zg cardiace asurzite100mmHg, FC- 72/min, zg cardiace asurzite, artere , artere periferice pulsatileperiferice pulsatile
Aparat digestiv- eventraţie abd., ficat palpabil la rebord, Aparat digestiv- eventraţie abd., ficat palpabil la rebord, consistenţă elasticăconsistenţă elastică, , tranzit prezenttranzit prezent
Aparat urAparat uro-genitalo-genital- normal- normal clinic clinic SNC, endocrin- normalSNC, endocrin- normal clinic. clinic.
Examen obiectivExamen obiectiv
Diagnostic clinicDiagnostic clinic
Hipertensiune arteriala esentiala grd III, Hipertensiune arteriala esentiala grd III, risc cardiovascular foarte inaltrisc cardiovascular foarte inalt
Insuficienta cardiaca cr cls II NYHAInsuficienta cardiaca cr cls II NYHA Obezitate grd. 3, IMC- 38, androidă, masă Obezitate grd. 3, IMC- 38, androidă, masă
de ţesut adipos (bioimpedanţă)de ţesut adipos (bioimpedanţă) +56%, +56%, aproape 60Kgaproape 60Kg
ComplicaComplicaţii clinice ale obezităţiiţii clinice ale obezităţii: : mecanice şi metabolicemecanice şi metabolice
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinicBiologieBiologie
Lipidogramă: Lipidogramă: CCol-ol-228228mg/dl, mg/dl, TTGG--1159mg/dl, LDL59mg/dl, LDLCCol- 100mg/dl,ol- 100mg/dl,HDLHDL- C- Col-39mg/dlol-39mg/dl
Uree, creatinina-NUree, creatinina-N Glicemie-95,6mg/dl, TTGO- Glicemie-95,6mg/dl, TTGO-
scaderea tolerantei la glucozascaderea tolerantei la glucoza TGP. TGO – NTGP. TGO – N Acid uric: NAcid uric: N HL-NHL-N Sumar urină –NSumar urină –N
Rx torace- Rx torace- hipertransparenţă hipertransparenţă pulmonară, semne de HVSpulmonară, semne de HVS
ECG- RS 72/min, ECG- RS 72/min, HVSHVS Ecografie abdominală- Ecografie abdominală-
steatoză hepatică, panicul steatoză hepatică, panicul adiposadipos
Ecocardiografie- HVS cu Ecocardiografie- HVS cu disfuncţie diastolică a VS, disfuncţie diastolică a VS, ateromatoza aortei.ateromatoza aortei.
FO- Angiopatie HTAFO- Angiopatie HTA II II Ex. chir.- eventraţie Ex. chir.- eventraţie
abdominalăabdominală Ex. balneologic .- Ex. balneologic .-
gonartroză bilateralăgonartroză bilaterală; ; spondiloza lombosacrataspondiloza lombosacrata
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
Sindrom metabolic: hipertensiune Sindrom metabolic: hipertensiune arteriala complicata cu insuficienta arteriala complicata cu insuficienta ventriculara stanga , obezitate ventriculara stanga , obezitate androida, dislipidemie, scaderea androida, dislipidemie, scaderea tolerantei la glucozatolerantei la glucoza
Complicatii mecanice ale obezitatii: Complicatii mecanice ale obezitatii: spondiloza dorsolombara, gonartroza spondiloza dorsolombara, gonartroza bilaterala, eventratia postoperatorie.bilaterala, eventratia postoperatorie.
Sindrom postcolecistectomieSindrom postcolecistectomie
SINDROMUL METABOLICSINDROMUL METABOLIC
Sindromul metabolic = sindromul rezistentei la insulinaSindromul metabolic = sindromul rezistentei la insulina- rezistenta la insulina/hiperinsulinemie- rezistenta la insulina/hiperinsulinemie- obezitate de tip central- obezitate de tip central- diabet zaharat/scaderea tolerantei la glucoza- diabet zaharat/scaderea tolerantei la glucoza- dislipidemie aterogena (scaderea HDL-Col, cresterea LDL- - dislipidemie aterogena (scaderea HDL-Col, cresterea LDL- Col si TG)Col si TG)- hipertensiune arteriala - hipertensiune arteriala - status protrombotic (cresterea PAI-1. a Fg si a factorului - status protrombotic (cresterea PAI-1. a Fg si a factorului VII)VII)- disfunctie endoteliala (cresterea excretiei urinare de - disfunctie endoteliala (cresterea excretiei urinare de albumina)albumina)- hiperuricemie- hiperuricemie- status proinflamator (hsCRP, citokine).- status proinflamator (hsCRP, citokine).
Sindromul de insulino rezistentaSindromul de insulino rezistentaDupa Dupa J Clin Hypertens (Greenwich). J Clin Hypertens (Greenwich).
Author manuscript; available in PMC 2010 April 24.Author manuscript; available in PMC 2010 April 24.
Statusul proinflamator in sindromul metabolicStatusul proinflamator in sindromul metabolic
Modificari ale secretiei adipokinelor: Modificari ale secretiei adipokinelor:
- cresterea secretiei de leptina (recent implicata in HTA ),- cresterea secretiei de leptina (recent implicata in HTA ),
- - scaderea secretiei de adiponectinascaderea secretiei de adiponectina (care creste (care creste
utilizarea utilizarea glucozei la nivel muscular si diminueaza secretia glucozei la nivel muscular si diminueaza secretia
hepatica de hepatica de glucoza) glucoza)
Cresterea nivelului seric de acizi grasi liberi cu efect lipotoxic,Cresterea nivelului seric de acizi grasi liberi cu efect lipotoxic,
Cresterea nivelului mediatorilor proinflamatori :TNF, hsPCR, Cresterea nivelului mediatorilor proinflamatori :TNF, hsPCR,
ICAMICAM
Scaderea /alterarea numarului de mitocondrii cu rol in oxidarea Scaderea /alterarea numarului de mitocondrii cu rol in oxidarea
acizilor grasi liberi (cu efect de imbatranire celulara ).acizilor grasi liberi (cu efect de imbatranire celulara ).
PPARPPAR Receptorii activaţi de către inductorii proliferării Receptorii activaţi de către inductorii proliferării
peroxizomilor peroxizomilor (Peroxisomeproliferator- activated (Peroxisomeproliferator- activated receptors-PPARsreceptors-PPARs) fac parte din categoria receptorilor ) fac parte din categoria receptorilor nucleari, de tip proteic, similar cu receptorii pentru nucleari, de tip proteic, similar cu receptorii pentru hormonii steroidieni sau tiroidieni.hormonii steroidieni sau tiroidieni.
Au fost descrise trei tipuri de PPARs,- α, δ, γ, ce au rol integrativ în controlul expresiei genelor ţintă cu funcţie cheie în stocajul şi mobilizarea lipidelor, în metabolismul glucozei, diferenţierea celulară şi răspunsul inflamator
- PPARα – prezent in celulele cu capacitate mare de oxidare a AG: hepatocite, tesut adipos brun, cardiomiocite, enterocite si tubul proximal renal.
- PPARβ/δ – prezent in cantitate mare in colon, tegumente
- PPARγ cu trei subtipuri: γ1( ubiquitar ), γ2(predominant dispus in tesutul adipos), γ3 (recent descris in tesutul adipos).
Efectele activarii PPAREfectele activarii PPAR
Efectele activarii PPAREfectele activarii PPARγγ potentarea actiunii insulinei la nivel de receptor cu efect potentarea actiunii insulinei la nivel de receptor cu efect
de reducere a nivelului insulinei si glucozei plasmatice .de reducere a nivelului insulinei si glucozei plasmatice . in adipogeneza, intervine in diferentierea celulara si in adipogeneza, intervine in diferentierea celulara si
stimularea secretiei de adiponectina (DOVEDIT PENTRU stimularea secretiei de adiponectina (DOVEDIT PENTRU TELMISARTAN)TELMISARTAN)
tratamentul cu agonisti PPARtratamentul cu agonisti PPARγγ determina scaderea determina scaderea nivelului plasmatic al trigliceridelor, (dovedit pentru nivelului plasmatic al trigliceridelor, (dovedit pentru tiazolidindione) .tiazolidindione) .
la nivel pancreatic, protejeaza celulele beta de la nivel pancreatic, protejeaza celulele beta de lipotoxicitate, regland nivelul TG circulante.lipotoxicitate, regland nivelul TG circulante.
PPAR gamma agonistiPPAR gamma agonisti
- naturali: acizi grasi polinesaturati- naturali: acizi grasi polinesaturati
- artificiali: tiazolindindione (rosiglitazona, tioglitazone), - artificiali: tiazolindindione (rosiglitazona, tioglitazone), telmisartantelmisartan, AINS (indometacin, ibuprofen), AINS (indometacin, ibuprofen)
MManagementulanagementul integrat al integrat al sindromului sindromului metabolicmetabolic
DIETĂ/NUTRIŢIEDIETĂ/NUTRIŢIE
ACTIVITATE FIZICĂ
ACTIVITATE FIZICĂ
MODIFICAREA OBICEIU-
RILOR DE VIAŢĂ
MODIFICAREA OBICEIU-
RILOR DE VIAŢĂ
FARMA-COTERA-PIE
FARMA-COTERA-PIE
Scădere ponderală şi menţinereScădere ponderală şi menţinere
MANAGEMENTUL INTEGRAT AL sindromului metabolicMANAGEMENTUL INTEGRAT AL sindromului metabolic
DietaDieta
Strategii de recuperare - dietaStrategii de recuperare - dietaSScăderea ponderală în treptecăderea ponderală în trepte
Greutatea existentă
4kg/săpt.2-3 luni
1000kcal
până la “G dorită
”
1 lună1200 Kcal
2-6 luni1400 Kcal
2-6 luni1600 Kcal
Nelimitat
1800 Kcal
Greutatea existentă
4kg/săpt.2-3 luni
1000kcalpână la
“G dorită”
1 lună1200 Kcal
2-6 luni1400 Kcal
2-6 luni1600 Kcal
Nelimitat 1800 Kcal
Recuperarea-efort fizicRecuperarea-efort fizic
Este mai util în perioada Este mai util în perioada de menţinerede menţinere
Este eficient numai dacă Este eficient numai dacă se asociază cu dieta.se asociază cu dieta.
Practic, se scade Practic, se scade timpul de activitate timpul de activitate sedentară: statul în sedentară: statul în picioare când se picioare când se vorbeşte la telefon, vorbeşte la telefon, evitarea liftului, evitarea liftului, mersul pe jos la mersul pe jos la cumpărături.cumpărături.
..
Creşte consumul energeticTrebuie practicat zilnic.
Întreţine masa muscularăPrevine rezistenţa
insulinicăFacilitează controlul glicemiei, lipidelor
Previne osteoporoza, HTACreşte tonusul psihic
Recuperarea- Recuperarea- teterapia rapia comportamentalacomportamentala
Practic, se realizează schimbarea Practic, se realizează schimbarea comportamentului comportamentului alimentaralimentar prin următoarele mijloace: prin următoarele mijloace:
Automonitorizarea caloriilor ingerateAutomonitorizarea caloriilor ingerate
Reducerea motivelor circumstanţiale de a mânca, Reducerea motivelor circumstanţiale de a mânca, managementul stres-uluimanagementul stres-ului
Încetinirea ritmului de ingestie a alimentelorÎncetinirea ritmului de ingestie a alimentelor ( (binge eatingbinge eating))
Înlocuirea mâncatului cu activitatea fizicăÎnlocuirea mâncatului cu activitatea fizică
ABC (AABC (Antecedente, Ontecedente, Obbiceiuri, iceiuri, CConsecinţeonsecinţe))
FarmacoterapiaFarmacoterapia
Tratament antihipertensivTratament antihipertensiv
Tratament hipolipemiantTratament hipolipemiant
Terapie antiagreganta plachetaraTerapie antiagreganta plachetara
Medicatie antiobezitateMedicatie antiobezitate
Tratamentul antihipertensiv : Tratamentul antihipertensiv : medicamentele preferate medicamentele preferate
conform noilor ghiduri Europeneconform noilor ghiduri EuropeneTratamentTratament Exista Exista
dovezi in dovezi in favoarea favoarea Micardis?Micardis?
Sindrom Sindrom metabolimetaboli
cc
Inhibitori ECA, Inhibitori ECA, antagonisti antagonisti
de de angiotensina angiotensina
II, II, blocante blocante canale calciucanale calciu
SMOOTH SMOOTH (20), Vitale (20), Vitale
(21)(21)
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. HIS = hipertensiune sistolica izolata
Efectele angiotensinei II Efectele angiotensinei II CurrCurr OpinOpin PharmacolPharmacol. . 2007 April; 7(2): 140–1452007 April; 7(2): 140–145..
Îmbunătăţirea rezultatelor la hipertensiviÎmbunătăţirea rezultatelor la hipertensivi
Bradikinină / NO
Fragmente inactive
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
BRA
RECEPTOR AT1
VasoconstricţieRetenţie de sodiu
Activarea SNSInflamaţie sistemica
RECEPTOR AT2
VasodilataţieNatriureză
Regenerare tisularăInhibarea creşterii celulare
inadecvate
Kinază, tPA, catepsină
“Evadarea angiotensinei
II”
IECA
Argumente pentru blocarea selectivă a receptorilor de tip 1 ai angiotensinei
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
Telmisartanul stimuleaza diferentierea Telmisartanul stimuleaza diferentierea adipociteloradipocitelor
Hypertension. 2004;43:993-1002Hypertension. 2004;43:993-1002
Pacient hipertensiv cu risc cardiovascular Pacient hipertensiv cu risc cardiovascular crescut crescut la care TA trebuie scazuta sub la care TA trebuie scazuta sub 130/80 mmHg130/80 mmHg
AvantajeAvantaje: : Eficacitate antihipertensiva suplimentara Eficacitate antihipertensiva suplimentara
(mecanism de actiune complementar)(mecanism de actiune complementar) Rata de raspuns la tratament superioaraRata de raspuns la tratament superioara Titrare si schema de administrare simpleTitrare si schema de administrare simple Tolerabilitate similara/ superioaraTolerabilitate similara/ superioara
Complianta crescuta a pacientuluiComplianta crescuta a pacientului
Terapia antihipertensiva asociata – Micardis Plus 80/12,5
Tratament (2)Tratament (2)
Hipolipemiante: atorvastatina 20 Hipolipemiante: atorvastatina 20 mg/zimg/zi
Antiagregante plachetare: aspirina Antiagregante plachetare: aspirina 75 mg/zi75 mg/zi
Medicatie antiobezitate, conform Medicatie antiobezitate, conform indicatiilor medicului nutritionist.indicatiilor medicului nutritionist.
Tratament balneofizioterapic pentru Tratament balneofizioterapic pentru afectarile articulare.afectarile articulare.
Monitorizarea pacientuluiMonitorizarea pacientului
Urmăreşte Urmăreşte :: controlul parametrilor antropometricicontrolul parametrilor antropometrici controlul aderenţei la programcontrolul aderenţei la program controlul factorilor de comorbiditatecontrolul factorilor de comorbiditate ajustarea, adaptarea şi completarea ajustarea, adaptarea şi completarea
prescripţiilor medicaleprescripţiilor medicale
Metode:Metode: examen clinic examen clinic periodic (1-2 ori/lună)periodic (1-2 ori/lună) determinarea trimestriala a constantelor determinarea trimestriala a constantelor
biochimicebiochimice discutarea rezultatelordiscutarea rezultatelor colaborarea interdisciplinarăcolaborarea interdisciplinară fişa pacientuluifişa pacientului
Sindromul metabolic = sindrom al Sindromul metabolic = sindrom al colaborarii multidisciplinarecolaborarii multidisciplinare
SERVICII DE RECUPERARE MEDICALA
MEDICINA PRIMARA
SERVICII SPECIALIZATE DE AMBULATOR