caso clinico paciente con encefalopatia hepetica

CASO CLINICOPACIENTE CON ENCEFALOPATIA HEPETICA

Plan de Cuidados en Paciente con Riesgo de Caida y Sujeción mecanica

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ANAMNESISAntecedentes Personales

Paciente mujer de 76 años de edad. RGM

Ingresa a cargo de Digestivo por Encefalopatía hepática grado II-III.

AP: Cirrosis Hepática por VHC

Colelitiasis

ITU de repetición

Incontinencia urinaria

Estreñimiento crónico

Demencia Senil

Síndrome ansioso depresivo

HTA.


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ANAMNESISANAMNESIS

TRATAMIENTO HABITUAL:

Lactulosa ½ sobre al día

Omeprazol 20mgr. en el desayuno

Espironolactona 25mgr. en el desayuno

Rifaximina 200mgr. 2 comp. cada 12 h.

Hidroxicobalamina 1 comp. cada 8 h.

Fitomenadiona 1 ampolla oral a la semana.

Distraneurine condicional.

NAMC


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ANAMNESISExploración/ Valoración

Traída a urgencias por disminución del nivel de conciencia.

Mal estado general

No responde a estímulos dolorosos

Desconexión con el medio.

No hay familiares presentes en el momento de la valoración.

Afebril.

Al parecer mayor estreñimiento o clínica infecciosa los días previos

No mayor consumo de BZDs.

No signos de sangrado digestivo.


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Hábitos de vida previos

Vive acompañada de su hijo.

Su cuidadora principal es su hija.

Necesita ayuda para arreglarse.

Cuando no esta muy desorientada consigue comer sola.

Mantiene una vida prácticamente dependiente.

Sus días transcurren de la cama al sillón.


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Valoración Inicial de EnfermeríaResumen de cuidados

• Elementos valorados

– Necesidad de alimentación hidratación : requiere de otra persona para ayuda supervisión o enseñanza

– Necesidad de eliminación: uso de WC: dependiente– Necesidad de movilización: nivel funcional para la actividad /

movilidad: Dependiente– Necesidad de desvestirse vestirse : requiere ayuda para ponerse /

quitarse calzado: Dependiente – Necesidad de higiene y piel: capacidad funcional para el baño

Higiene general: Dependiente. UPP: No.– Nivel de seguridad: No refiere Alergias. Nivel de conciencia

Obnubilado. Desorientada tiempo espacio.– Necesidad de comunicación : su cuidadora principal es su Hija


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VALORACION INICIAL DE ENFERMERIACuestionarios de valoración

• Escala de Braden: – Puntuación 15 puntos. Riesgo Medio.

• Índice de Barthel (AVD): – Puntuación 20 puntos. Dependencia total.


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Valoración Inicial de EnfermeríaDiagnostico NANDA

• RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


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¿Por qué elegimos el caso?


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14 días ingresada

Llega de urgencias sin sujeciones

Durante la estancia en la unidad se le realiza CM por riesgo de caída

No se refleja en la hoja de observaciones, ni en la valoración inicial.

No aparece el circulo naranja en el panel de pacientes.

No se toman ni se refleja en el modulo de cuidados medidas generales en caso de CM (mantener orientación y estimulación básica)


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No se registra en el modulo de cuidados las consecuencias de la CM.

No se refleja prescripción medica.

No hay consentimiento informado reflejado ( no sabemos si se informa a la familia o no)


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¿QUE HACER?


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Resultado

La paciente tiene un riesgo alto(>55 puntos)

En adultos con una C (de caída, de color rojo) en la tarjeta identificativa de la unidad.


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1. Cuestionario

Cuestionario Morse de Riesgo de caídas


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2. Registros enfermeros con planificación de cuidados e intervenciones.

Diagnóstico-NIC-NOC.

• Riesgo de caídas

• NOC. conducta de seguridad : prevención de caídas.

• NIC. Prevención de caídas.

VALORACION INICAL

ELEMENTOS VALORADOS

NECESIDAD DE SEGURIDAD

RIESGO DE CAIDAS


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NANDA ( Diagnostico Enfermero)

Riesgo de caídas (00155)

Aumento de la susceptibilidad de la caída que puede causar daño físico.


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VALORACION INICIAL


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ESCALA DE VALORACION MORSE


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REGISTRO DE 24 HORAS


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REGISTRAR ACTIVIDADES NO PLANIFICADAS


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REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS


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ACTIVIDADES


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3.Medidas mecánicas de seguridad

Barandillas laterales en las camas.

Timbre de alarma.

Sillón adecuado.

Cama articulada.

Mesa de noche a su alcance.

Dispositivos de ayuda: andadores, bastones, muletas, barras, pasamanos…

Inmovilizadores: sujeciones de seguridad.


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Actividades

Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

• Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

• Ayudar a la deambulación de la persona inestable. • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para

caminar) para conseguir una deambulación estable. • Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las

transferencias del paciente. • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer

esfuerzos. • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. • Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla

de ruedas, cama, baño, etc.


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Actividades

• Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.

• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

• Colocar la cama mecánica en la posición más baja. • Proporcionar al paciente dependiente medios de

solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.

• Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.


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Indicaciones de la Sujeción Mecánica

Únicamente la sujeción mecánica es justificable para prevenir caídas en personas que presenten conjuntamente todas las siguientes características especificas:

• Deterioro cognitivo muy grave (no comprende órdenes muy simples).

• Intenta deambular de forma constante.

• Padece grave desequilibrio del eje corporal, en especial pacientes que presentan una grave inclinación del tronco hacia atrás.

• Paciente en el que tras su valoración (exploración neurológica y motriz), el personal medico prevé que no va a mejorar en su equilibrio y su riesgo de caídas es muy grave.


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RECORDAR…..

En cada una de las situaciones enumeradas se insiste en la necesidad de:

agotar todas las posibilidades de manejo con diferentes estrategias, quedando la sujeción física como un ultimo recurso, que será utilizado durante el menor tiempo posible y acompañado de las garantías sanitarias.

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