COCCIDIOIDOMICOSIS

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO EN PACIENTE INMUNODEFICIENTE

EQUIPO 8

INTRODUCCIÓNLa coccidioidomicosis es una micosis profunda que es producida por dos especies de hongos dimórficos denominados Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Es endémica en las zonas semiáridas del Continente Americano, especialmente en el sur de Estados Unidos y en el norte de México, aunque también existen regiones endémicas bien definidas en Centroamérica y Sudamérica; fuera de las áreas endémicas, se diagnostica en forma ocasional.

• La infección, generalmente, se adquiere por inhalación de las artroconidias .

• La infección primaria es asintomática en ~ 60% de los casos.

• Las formas leves o moderadas representan ~ 39%, los síntomas aparecen en 7 a 21 días después de la exposición y se caracterizan por fiebre, tos, disnea, dolor torácico o cuadros gripales inespecíficos que curan espontáneamente, dando imágenes radiológicas de infiltrados neumónicos y adenopatías mediastínicas.

• Los casos diseminados representan ~1%, se encuentran con mayor frecuencia en pacientes norteamericanos, mexicanos y filipinos. Predominan en el género masculino, usualmente, en un contexto de inmunosupresión.

• El diagnóstico diferencial debe incluir tuberculosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, cromoblastomicosis, leishmaniasis y los micetomas

La coccidioidomicosis diseminada se observa en pacientes con alteraciones graves de inmunidad. Se consideran los siguientes factores de riesgo para la presentación de esta forma clínica:

• Infección por el VIH en pacientes con recuento de células T CD4 + inferiores a los 200/µL;

• Tratamientos crónicos con corticosteroides en dosis diarias elevadas;

• Trasplantes de órganos sólidos (aproximadamente 7 a 9% de los receptores de trasplantes que viven en área endémica de los Estados Unidos contraen esta enfermedad);

• Enfermedades malignas, en especial de los órganos linfoides cuando reciben quimioterapia antiblástica, diabetes, etc.

CASO CLÍNICODEPARTAMENTO CLÍNICO DE ADULTOS, HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA, CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, DISTRITO FEDERAL

Paciente masculino, mexicano de 48 años de edad, heterosexual, residente en el Estado de México. Ingresó al hospital de infectología del centro médico Nacional La Raza, IMSS, por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por :

• fiebre(hasta 40°C)

• Tos no productiva

• Disnea progresiva

• Pérdida de peso

• Disfagia progresiva

Refirió que su estado anterior a dicho cuadro era satisfactorio o asintomático

• Como antecedente, permanencia del paciente en Cd. Delicias en el estado de Chihuahua, 16 años antes de que se iniciara el padecimiento

• Examen físico:

1. Síndrome de condensación pulmonar en hemitórax derecho.

2. Dolor a la presión en el área hepática.

3. Hepatomegalia

4. Lesiones dérmicas maculopapulares pruriginosas.

• La radiografía de tórax mostró inflitrado reticulonodular difuso y condensación basal derecha.

Radiografía de tórax en persona sana.

Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraron:

• Hemoglobina 6.7 g/dL

• Leucocitos 3600/mm3 (3276 neutrófilos, 252 linfocitos, 45 monocitos, 4 eosinófilos y 23 en forma de banda)

*con una cifra muy baja de linfocitos CD4+ 9/mm3

Los resultados de la química sanguínea fueron normales y los hemocultivos para bacterias, negativos.

Mediante pruebas Elisa y Western Blot se estableció el diagnóstico de infección por VIH

RANGO:Hemoglobina   12.00- 16.00 g/dL Leucocitos 5.00 - 10.00 miles/µL

• La tomografía axial computarizada pulmonar de alta resolución mostró infiltrados micronodulares y macronodulares en ambos campos pulmonares

• Tres días después del ingreso hospi ta lar io se ident i f icó Coccidio ides immit is en el f rot is de expectoración inducida teñido con KOH, en el que se observaron las esférulas con endosporas en su inter ior caracter íst icas del hongo.

• Al paciente se le real izaron cul t ivos para hongos y bacter ias a part i r de muestras de sangre y médula ósea. Los cul t ivos para bacter ias resul taron negat ivos en el s is tema automatizado BacT Alert , Organon Teknika Corp, Durham, NC.

• Tres hemocult ivos y un mielocul t ivo para hongos l levados a cabo en medio Sabouraud mostraron crecimiento fúngico aproximadamente s iete a d iez días después.

• El estudio microscópico de subcult ivos condujo a la ident i f icación de los art roconidios c lásicos de la fase micel ia l de Coccidio ides immit is

• Inmediatamente después del hal lazgo del hongo se in ic ió e l t ratamiento con anfoterecina B. Después de cuatro días se atenuó la tos, descendió la f iebre y mejoraron las frecuencias cardiaca y respirator ia. Sin embargo una semana después retornó la f iebre y cont inuó el deter ioro de la función respirator ia y del equi lobro ácido-base, aún cuando la dosis acumulada de anfoter ic ina B l legó a ser de 1260 mg.

• El paciente fa l lec ió a los 30 días después de su hospita l ización.

• En la necropsia se encontraron numerosos nódulos en pulmones, corazón, bazo, hígado, encéfalo y t i ro ides, que al examen microscópico mostraron necrosis caseosa y célu las inf lamator ias per inodulares con abundantes esférulas con endosporas en su inter ior

La infección por Coccidioides immitis puede acompañarse de fiebre y disnea, en forma similar a la neumonía por Pneumocystis carinii,6 una de las infecciones más comunes en los pacientes con sida; ambas se presentan con mayor frecuencia cuando el número de linfocitos CD4+ es menor de 200/mm3. Por ello, es necesario considerar las dos enfermedades en el diagnóstico diferencial de pacientes que residen en áreas endémicas, o bien, con antecedentes de residencia.

En el paciente referido el diagnóstico inicial se llevó a cabo a partir del análisis de la muestra obtenida por expectoración inducida con cloruro de sodio a 3 %, procedimiento aceptado para el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis carinii pero cuya utilidad para la identificación de Coccidioides immitis no se ha establecido del todo.6 El diagnóstico de certeza se estableció por el hallazgo del hongo en tres hemocultivos, donde la positividad informada es sólo de 12 %