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Caso Clinico 4
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ANAMNESE• CBS, 66 anos, encaminhado do CMUM Pinheirinho por fraqueza
•QP : cansaço.
•HMA: relata apatia progressiva há meses. Refere anorexia, perda de peso associadas. Palpitações.
•HMP:- DM II insulino-depenente, acompanhamento irregular.
- Nega HAS, tabagismos, etilismo.
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ANAMNESE Revisão de sistemas
CP: halitoseTorax:spAbdomen: obstipação, pirose.Membros: edema com cacifo,
principalmente pela manhãPele: prurido difusoGU: noctúria.
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EXAME FÍSICO REG, hipocorado (++/4), ictérico (+/4),
desidratado (+/4), eupnéico, afebril, emagrecido
Diálogo confuso. PA: 160/69; FC:96; Fr: 17, Sat O2: 94%
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IRC
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Relembrando... DRC: perda irreversível da função renal. Etiologias?
HAS, DM, glomerulonefrites, pielonefrites crônicas e doença dos rins policísticos.
Como se determina o grau de disfunção? Taxa de filtração glomerular.
○ É IRC: TFG<60ml/min/1,73m2 por mais de 3 meses.
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Relembrando... “Evidencia de lesão renal estrutural ou
funcional (histológica, imagens, ou análise de urina) que persiste por mais de 3 meses, com ou sem queda da TFG (valor de 60). A manifestação mais comum é albuminúria ou microalbuminúria persistentes.”
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Relembrando... Stage 1 disease is defined by a normal GFR (greater than 90
mL/min per 1.73 m2) and persistent albuminuria (1.8 percent of the total United States population)
Stage 2 disease is a GFR between 60 to 89 mL/min per 1.73 m2 and persistent albuminuria (3.2 percent)
Stage 3 disease is a GFR between 30 and 59 mL/min per 1.73 m2 (7.7 percent)
Stage 4 disease is a GFR between 15 and 29 mL/min per 1.73 m2 (0.21 percent)
Stage 5 disease is a GFR of less than 15 mL/min per 1.73 m2 or end-stage renal disease (2.4 percent for stages 5)
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Relembrando... Quadro clinico? (RIFLE)
1) Assintomático- hiperfiltração adaptativa (proteinúria)
2) Noctúria, hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia, e doença óssea.
3) Uremia
- anorexia, vomitos, pericardite, neuropatia periférica, SNC (def. concentração letargia coma morte)
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Relembrando...Exame de urinaProteinuria de 24horasEletroforese de proteínas séricas;Imunoeletroforose de proteínas no sangue e na
urina, Fundoscopia (retinopatia DM e HAS)ECG, Rx-tóraxUSG de rins e vias urinarias (tamanho e
ecogenicidade renal e obstrução da vias urinarias)Sorologia HBV, HCV HIVPesquisa de auto-anticorpos (vasculites ou DAi)
Exames úteis:
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Distúrbios hidroelétroliticos mais freqüentes Hiponatremia hipervolemica Hipercalemia (onda T apiculada, onda R
abaulada, aumento do QRS), arritmias, Hipocalcemia e hiperfosforemia, Acidose metabólica; anion gap elevado
(fosfatos, uratos, etc)
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A que se deve ficar atento Estados de hipervolemia Piora do débito cardíaco Infecções urinarias Uso de IECA em fase adiantada ou em
estenose bilateral Drogas nefrotóxicas
AINEATBContrastes radiológicosCiclosporina
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Fatores de melhora de prognóstico RIGOROSO controle da HAS
Medida mais eficazTiazídicos perdem eficácia nos estados
mais avançados. IECA, pode ser perigoso! Faz hipercalemia,
e queda da TFG.
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Fatores de melhora de prognóstico Controle dislipidemia, obesidade,
sedentarismo e hiperuricemia. Emprego de IECA e/ou BRAII;
Efeito benéfico independente de reduzir a HAS
Vasodilatação arteríola eferente, com queda da pressão arteriolar
Efeito antiinflamatório, antiproteinúrica, e antifibrótico
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Complicações... Sobrecarga de volume: geralmente
acontece após a TFG <10 ou 15. Entretanto pctes com taxas maiores já tem resposta reduzida a excesso de sódio, e portanto tendem a fazer sobrecarga. Dieta pobre em NaCl e diuréticos de alça.
Hipercalemia: em pctes oliguricos, ou com dieta excessiva de K, hipoaldosteronismo (geralmente IECA e BRA). Betabloqueadores fazem aumento pós-prandial não sustentado.
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Complicações... Acidose metabólica: o HCO3 geralmente fica
em 12 a 20 meq, raramente fica abaixo de 10. Hiperfosfatemia: causa de hiperparatireidismo
secundário (causa da disfunção óssea). Carbonato de calcio Hidróxido de aluminioSevelamer
○ Dose o Ca sérico. Osteodistrofia renal: geralmente o PTH
começa a elevar com 40 a 70 de clearence.Vitamina D... Por que???
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Complicações... Anemia: Por que? De que tipo? Como
trata? A partir de quando pensar?