caso clinico 2

Historia clínica Nº: 20322Paciente: Henry D. Acedo NiquínOperador: Jesús M. Calagua QuispeTutor: Dra. Quintana

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, Decana De América)

Facultad de Odontología

Estomatología Integral Del Niño Y El Adolescente II

Historia Clínica

Paciente : Henry David Acedo Niquín

Edad : 7 años y 11 meses

Operador : Jesús M. Calagua Quispe

Código : 08050023

Turno : Viernes 9 – 1 pm

Docente : Dra. Carmen Quintana


HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE


I. ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

Nombres del paciente : Henry David Acedo Niquín

Apelativo : David

Fecha de nacimiento : 30 – 06 – 2004

Lugar : Lima

Procedencia : Perú

Edad : 7 años y 11 meses

Género : masculino

Grado de instrucción : 2 de primaria

Número de hermanos : 3

Orden que ocupa : tercero

Domicilio : Av. Mariscal Castilla Nº 612

Distrito : La Perla

Relación con el paciente : madre

2.-MOTIVO DE CONSULTA

Relato del paciente

Madre acude a la consulta con su hijo debido a que el niño presenta dolor de un diente cada vez que mastica.

Relato del motivo de consulta (operador)

La madre con su menor hijo acude a la consulta odontológica para que le examinen sus dientes, ya que uno de

estos presenta dolor a la masticación, este dolor es de corta duración y cesa al retirar el estímulo.

3.-ANTECEDENTES DE SALUD


3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de paciente : niño

3.2.1.- PRENATEALES: De la madre durante la gestación

Tomó vitaminas como calcio, ácido fólico, fierro

No tomó antibióticos

No tuvo traumatismos físicos

3.2.2 NATALES: Del parto

Fue un parto eutósico

Fue un parto a término

Fue un parto programado

No presentó ninguna anomalía al nacer

3.2.3 POSTNATALES

Alimentación:

Lactancia diurna y nocturna

Materna desde 0 años hasta 1 año y medio

No usó endulzante

Alimentación mixta:

Prefiere alimentos sólidos

Mastica bien

No ingiere alimentos licuados

No necesita agua para pasar los alimentos

3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

No estuvo hospitalizado


No recibió tratamiento especializado

No recibió todas las vacunas

3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM)

3.3.1 DEL NIÑO

Paciente colaborador

Paciente extrovertido

3.3.2 DE LOS PADRES

Determinan límites

3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

No tuvo ningún tratamiento odontológico anterior

3.4.1 HÁBITOS

A.- De higiene oral

Se cepilla 1 vez al día

Usa pasta dental

Es supervisado al cepillarse por sus padres

No usa enjuagatorios

B.- Nocivos

Respiración nasal

Sin hábitos nocivos

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:


Paciente varón de 7 años y 11 meses, con ABEG, acude con su madre a la consulta odontológica por presentar

dolor en uno de sus dientes, esto ocurre cuando mastica sus alimentos.

La madre no sufrió ninguna enfermedad durante la gestación. El parto fue normal y a término. El paciente se

cepilla una vez por día con supervisión de sus padres. No ha recibido tratamiento odontológico anterior y no

presenta hábitos nocivos. Es un paciente colaborador y extrovertido.


Peso : 20 Kg

Talla : 1.19 m


Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Piel y anexos : Tez morena, piel humectada, sin lesiones aparentes. Cabello negro, lisótrico, bien implantado

Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido

1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1. EXTRAORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Europrosopo

Perfil (A-P) : Convexo

Facies : Simétrica

Respiración : Nasal

Ganglios : Sin alteraciones

ATM : Apertura normal

1.2. INTRAORAL:

Labios : color rosado, competentes, simétricos, hidratados, ovalados

Carrillos : color rosado, sin lesiones.

Frenillos : inserción media, sin alteraciones

Paladar duro : color rosado pálido, rugas palatinas pequeñas, sin lesiones

Paladar blando : color anaranjado, bien vascularizado, sin lesiones

Orofaringe : úvula única, móvil, de inserción media, amígdalas sin alteraciones

Lengua : color rosado, con saburra, sin lesiones

Piso de boca : rojo brillante, deja traslucir las venas, sin lesiones

Gingiva : coloración rosa coral, textura lisa, consistencia firme

Encía libre : coloración rosa coral, sin alteraciones

Encía adherida : color rosado coral, con puntillado característico, sin alteraciones

Saliva : abundante, transparente, fluida


ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

ANÁLISIS DE DIENTE POR DIENTE (SIGNOS Y SINTOMAS)


ARCADA SUPERIOR

Diente 51 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, con ligera giroversión

Diente 52 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 53 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada


Diente 55 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa por oclusal

de color marrón oscuro en la fosita distal que compromete esmalte, alineado con la arcada

Diente 16 : Completamente erupcionado, de color blanco, mancha blanca en cara oclusal, forma

cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 61 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, con ligera giroversión

Diente 62 : Completamente erupcionado, pigmentación parduzca en cara vestibular, forma cuadrangular,

con ligera giroversión




de color marrón oscuro en la fosita mesial que compromete esmalte, alineado con la arcada


ARCADA INFERIOR





Diente 74 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa oclusodistal

de color marrón oscuro que compromete esmalte y dentina, la dentina es de consistencia

blanda, presenta dolor a la percusión lateral pero este cesa al retirar el estimulo físico, alineado

con la arcada

Diente 75 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa oclusal


dura, no presenta dolor a la exploración física, alineado con la arcada

Diente 36 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de

toda la cara oclusal, alineado con la arcada




Diente 84 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa oclusodistal


blanda, presenta dolor a la percusión lateral pero este cesa al retirar el estimulo físico, alineado

con la arcada



de color marrón oscuro en fosas y fisuras, compromete esmalte, alineado con la arcada

Diente 46 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de

toda la cara oclusal, alineado con la arcada

ODONTOGRAMA


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


1.- Exámenes radiográficos

1.1 Radiografía panorámica

1.2 Radiografía periapical

2.- Análisis de modelos de estudio

3.- Análisis fotográfico

3.1 Vista frontal

3.2 Vista lateral

3.3 Oclusión habitual

3.4 Arcada superior

3.5 Arcada inferior

4.- Análisis dietético


1. EXAMEN RADIOGRÁFICO

1.1 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

REGIÓN ATM

Aparentemente normales

REGIÓN MAXILAR

Senos maxilares amplios de bordes definidos y claros

Paladar duro de características aparentemente normales


REGIÓN MANDIBULAR

Conducto dentario inferior parcialmente definido

DIENTES

Dentición mixta

En proceso de erupción-exfoliación

24 piezas erupcionadas

Pza 74: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Pza 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Estadios de Nolla

Pza. 14, 15, 17, 24, 25, 27, 35, 37, 45, 47 en estadio de Nolla 6

Pza. 11, 12, 13, 21, 22, 23, 34, 44, en estadio de Nolla 7

Pza. 16, 26, 21, 22, 32, 42 en estadio de Nolla 8

Pza. 31, 36, 41, 46, en estadio de Nolla 9


1.2 RADIOGRAFÍA PERIAPICAL

Pza. 74: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

Pza. 75: IRL en superficie oclusal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Pza. 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

2. ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO


EN OCLUSION (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

OVER BITE: 0 mm

OVER JET: 2 mm

PLANO SAGITAL

Relación molar

Derecha: clase I

Izquierda: clase I

Relación canina

Derecha: clase I

Izquierda: clase I

Plano de oclusión

Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media desviada 1 mm hacia la derecha


VISTA OCLUSAL

• SUPERIOR

Forma de arco cuadrada

Paladar profundo

Inserción de frenillos de posición media, conservados

12 dientes presentes

Ligera giroversión de las piezas 51 y 61, 62

Presencia de espacios de desarrollo

INFERIOR


Forma de arco ovoidea

Inserción de frenillos media, conservados

12 dientes presentes

Presencia de espacios de desarrollo

3. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

3.1 VISTA FRONTAL


LÍNEA MEDIA

Asimetría bilateral


ANÁLISIS DE TERCIOS

Tercio superior disminuido con respecto al tercio inferior, y este es menor que el tercio medio

3.2 VISTA DE PERFIL


ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS

Tercio superior menor con respecto al tercio medio e inferior


ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES

Tercio inferior mayor con respecto al tercio superior


ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR

No presenta la proporción de 1/3 a 2/3


ANÁLISIS DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR E INCLINACIÓN MANDIBULAR

Perfil convexo

Inclinación mandibular hipodivergente

3.3 OCLUSIÓN HABITUAL


Tejidos blandos:

Inserción media de frenillos superior e inferior

Encía libre y adherida conservada, sin alteraciones

Tejidos duros:

Dentición mixta

Línea media desviada 1 mm a la derecha

Pigmentación de la pieza 62 (cara vestibular)

3.4 ARCADA SUPERIOR


Tejidos blandos:

Paladar profundo

Rugas palatinas prominentes

Tejidos duros:

Dentición mixta

Pza. 51, 61, 62 con ligera giroverssión

Lesión cariosa en la pieza 55 en cara oclusal (fosita distal)

Lesión cariosa en la pieza 65 en cara oclusal (fosita mesial)

3.5 ARCADA INFERIOR


Tejidos blandos:

Inserción de frenillo lingual normal

Piso de boca normal

Tejidos duros:

Dentición mixta

Lesión cariosa cavitada en la pza. 74, en superficie oclusodistal

Lesión cariosa cavitada en la pza. 75, en superficie oclusal

Lesión cariosa cavitada en la pza. 84, en superficie oclusodistal

Lesión cariosa en la pza. 85, en superficie oclusal (fosas y fisuras)


4. ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO HORA 1º DÍA 2º DÍA 3º DÍA 4º DÍA

DESAYUNO 7:00 a.m.

-Pan con mermelada-Jugo de naranja

-Pan con jamonada-Cuacker

-Pan con huevo-Yougurt

-Pan con palta-Yougurt

EXTRAS 10:30 a.m.

-Pan con mermelada-frugos

-Pan con milanesa-frugos-plátano

-Pan con queso-mandarina

-Pan con palta-Plátano-frugos

ALMUERZO 2:30 p.m.-Olluquito-Refresco

- Estofado de pollo-gaseosa

-Arroz con lentejas-refresco

-Arroz con pollo-Jugo de fresa

EXTRAS 6:00 p.m. -Keke de higo -Chizito -Frugos -Galleta

CENA 8:30 p.m.-Arroz chaufa-gaseosa

-Lomo saltado-gaseosa ------------------- --------------------

TOTAL FINAL = 5 4 3 4


Total sólidos + líquidos = 16

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 16/4 = 4

ALIMENTO 1º DÍA 2º DÍA 3º DÍA 4º DÍA TOTALDIARIO

SÓLIDOS

-Pan con mermelada-Keke de higo -chizito -------------------- -Galleta

LÍQUIDOS

-frugos-Refresco-gaseosa-jugo de naranja

-Cuacker-frugos-gaseosa

-yougurt-regresco-frugos

-Yougurt-frugos-juego de fresa

TOTAL(S+L)

5 4 3 4 16


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFALCULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Henry Acedo Niquín de 7 años y 11 meses de edad, se sugiere incrementar el consumo de jugos, frutas y verduras, disminuir el consumo de golosinas y alimentos dulces de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº DOC: ------------------------ FIRMA OPERADOR -------------------------


INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)

Para determinar riesgo estomatológico de entrada

SUPERIOR INFERIOR PROMEDIO

M I M M I M

3 1 0 1 0 2 1,1

Promedio 1,1 por lo tanto tiene índice de higiene regular

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO


INDICE DE HIGIENE ORAL

Índice simplificado de Green y Vermillion = 1.1

Riesgo estomatológico: REGULAR

EXPERIENCIA DE CARIES

Lesiones cariosas = 9

Riesgo estomatológico: ALTO

ANÁLISIS DIETÉTICO

Exposiciones diarias promedio: 4

Riesgo estomatológico: ALTO

Conclusión: El paciente presenta dos riesgos estomatológicos altos y uno regular, por lo tanto se concluye que

el paciente es de ALTO RIESGO ESTOMATOLÓGICO.


DIAGNÓSTICO GENERAL

Paciente varón de 7 años y 11 meses, con aparente buen estado de salud general, ABEN, ABEH.

Sin enfermedad sistémica aparente


DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

TEJIDOS DUROS

CARIES

Lesiones cariosas reversibles:

Pza. 16 (O)

Pza. 36 (O)

Pza. 46 (O)

Lesiones cariosas irreversibles incipientes:

Pza. 55 (O)

Pza. 65 (O)

Pza. 85 (O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas:

Pza. 75 (O)


Lesiones cariosas irreversibles profundas:

Pza. 74 (OD), con lesión pulpar irreversible

Pza. 84 (OD), con lesión pulpar irreversible


El paciente Henry Acedo Niquín de 7 años 11 meses de edad, es colaborador en las citas

odontológicas, asiste puntualmente a las citas por la mañana, la madre está de acuerdo con el tiempo

a realizar el tratamiento de su hijo y con los controles que posteriormente habrá que cumplir.

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico

.


FASE PROFILÁCTICA

FASE EDUCATIVA


Asesoramiento dietético

Control de placa bacteriana

FASE PREVENTIVA

Fisioterapia oral

IHO

Profilaxis

Remineralización: Aplicación de flúor barniz en piezas 16(O), 36(O), 46(O)

FASE CORRECTIVA

OPERATORIA DENTAL

Restauración con ionómero en pieza 75(O)

Aplicación de sellantes invasivos en las piezas 55(O), 65(O), 85(O)

Pulpectomía en piezas 74(OD) y 84(OD)

Reconstrucción con ionómero y corona de acero en piezas 74 y 84

FASE DE MANTENIMIENTO

Control de salud oral cada 3 meses


CITA TRATAMIENTO

Primera cita Índice de higiene oral Fisioterapia oral Aplicación de flúor barniz en las piezas 16(O), 36(O), 46(O)


Segunda cita Índice de higiene oral Sellantes invasivo en piezas 55(O), 65(O), 85(O) Aplicación de flúor barniz en las piezas 16(O), 36(O), 46(O)

Tercera cita Índice de higiene oral Restauración con ionómero en la pieza 75(O) Aplicación de flúor barniz en las piezas 16(O), 36(O), 46(O)

Cuarta cita Índice de higiene oral Pulpectomía de la pieza 74(OD) Aplicación de flúor barniz en las piezas 16(O), 36(O), 46(O)

Quinta cita Índice de higiene oral Pulpectomía de la pieza 84(OD)

Sexta cita Índice de higiene oral Reconstrucción con ionómero pieza 74(OD) y 84(OD)

Séptima cita Índice de higiene oral Adaptación y cementación de corona en la pieza 74

Octava cita Reevaluación de riesgo estomatológico Adaptación y cementación de corona en la pieza 84

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