caso clÍnico 10 de agosto de 2011 · {infecciosas : tuberculosis, vih ... zalteraciones...

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO10 DE AGOSTO DE 201110 DE AGOSTO DE 2011

Cristina Ruiz BayónR2 Medicina Interna

Complejo Asistencial Universitario de León

Servicio Medicina Interna

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MOTIVO DE INGRESOMOTIVO DE INGRESO

Varón de 64 años que ingresa por fiebre.Refiere comenzar unos dos meses antes con episodios febriles que interpretó como cuadro catarral, siguiendo tratamiento con antibióticos y antitérmicos, cediendo el cuadro. Desde entonces viene presentando episodios aislados de fiebre (hasta 39º), con escalofríos y sin tiritona. Desde el inicio, refiere dolor en epigastrio irradiado a extremidades superiores, así como síndrome generalcon astenia y pérdida de peso.


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ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

No alergias medicamentosas conocidasTrabajó como soldador. Tiene un perro. Bebe leche higienizada. Bebe agua de un pozo artesiano.Fumador de 1paq/día x40 años hasta un mes antes del ingreso. Bebedor de 750ml de vino a la semana más un chupito diario.HTAColelitiasis. Hernia de hiatoTrastorno adaptativo mixtoAccidente laboral con fractura de maleólos hace 8 añosTratamiento: Paroxetina 20mg, 1cp/día, Enantyum25mg a demanda, Doxazosina Neo 8mg 1cp/día, Omeprazol 40 mg 1cp/día, paracetamol 1gr/8h.


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ANAMNESISANAMNESIS

No historia catarral ni cardiológicaNo sintomatología digestiva, salvo lo referido, hábito intestinal sin alteracionesSíndrome prostático en seguimiento por Urología.


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EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA

Buen estado general. NormocoloreadoLigera hipertrofia parotídea. PIN. No se palpan adenopatías periféricas. Boca prótesis. Carótidas simétricas, no se palpa bocioAP: leve disminución del murmullo vesicular en basesAC: rítmica, no soplosAbdomen: globuloso, hernia umbilical reductible, no masas ni megalias, peristaltismo conservado.EEII: sin edemas, pedios y tibiales porteriorespositivos. ROT simétricos


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RESUMENRESUMEN……

Varón 64 años2 meses: fiebre + dolor epigástrico + síndrome generalA/S: leucocitos 11300 con 40% eosinófilos. VSG 47. ALP 410 GGT 65


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FIEBRE DE 2 MESES

Etiología:Infecciones (30-40%): bacterias, virus, protozoos y hongosNeoplasias (20-30%): hematológicas, tumores sólidos, metástasisColagenosis y vascultis (15-20%)Miscelánea: fiebre mediterránea familiar, medicamentosa, EII, etc.


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FIEBREFIEBRE

Laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, E/S orinaMicrobiológicos: hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, parásitos en heces, Mantoux, cultivo de esputo, serología brucellaRx tórax y Rx de abdomenECG

Serologías: salmonella, lues, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus hepatitis, VIH, leishmaniasis, toxoplasma, legionella.Inmunológicos:FR, ANAEco abdominal+/- TAC+/- gammagrafía Ga


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DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL

HepatitisColecistitisColangitis

Sd. Budd-ChiariNeumonía/ empiema

Absceso subdiafragmático

Absceso esplénicoInfarto esplénico

GastritisÚlcera gástrica

Pancreatitis

ApendicitisHernia inguinal

NefrolitiasisEII

Adenitis mesentérica

DiverticulitisHernia inguinal

NefrolitiasisSd. intestino irritable

EII

Úlcera pépticaERGE

GastritisPancreatitis

IAMPericarditis

Rotura aneurisma de aorta

ApendicitisGastroenteritis

Obstrucción intestinalRotura aneurisma de aorta

GastroenteritisIsquemia mesentérica

MetabólicoFiebre mediterrámea familiar

Obstrucción intestinalPeritonitis

Sd. intestino irritable


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DOLOR ABDOMINAL

Pruebas complementariasHemograma, Coagulación, BQ: transaminasas, FA, GGT, Bi, amilasa, lipasaAnálisis de orinaRx de tórax y simple de abdomenECGEcografía abdominal+/- TAC


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SÍNDROME GENERAL

Causas:- Neoplasias (20%)- Orgánicas no tumorales (40%):

Metabólicas: DM, hiper/hipotiro idismoDigestivas: malabsorción, úlcera, hepatopatíasCardio-respiratorias: IC, EPOCInfecciosas: tuberculosis, VIHTóxicos

Psiquiátricas: depresión, anorexia nerviosa, ansiedadOtras: soledad, pobreza, cambios situacionales…


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SÍNDROME GENERAL

Pruebas complementarias:Laboratorio: hemograma, Bq,proteinograma, hormonas tiroideas, E/S orina, sangre oculta en heces, ANA, FRSerologías: VIH, hepatitis, luesMarcadores tumoralesImagen: Rx tórax, eco abdominal+/- TAC tórax abdomen


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PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma:

serie roja y plaquetas normales. VSG 47Leucocitos 11300: 32,7 N 20, 8L, 5,3 Mo, 40 Eo

Coagulación: normalBQ: ác. úrico 7,7, ALP 410, GGT 65, resto normal. PCR 10,1. Hormonas tiroideas normalesMarcadores tumorales: PSA 5,8 Beta2microglobulinemia 3,12, CEA, CA 19.9 y CA72,4 normalesProteinograma: ligera elevación de alfa 2 (0,94), resto normalOrina: sistemático y sedimento normalesCultivo de orina: normales


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EOSINOFILIA

Grado:Leve: 450 y 999 eosinófilos/µLModerada: 1000 y 2999/µLIntensa: >3000/µL (40% 11300=4520)

Causas:farmacológicas (+/- fiebre, sd.gral, rashalérgicas: rinitis, asma, aspergilosis broncopulmonarinmunológicas no alérgicas: E. Churg-Strauss, fascitiseosinófilica, AR, E. Wegener, neumonía eosinofílica, EII, inmunodeficienciasneoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias (M4), linfomas B, ca. colon, ca. pulmón, ca. estómago, ca.vejiga.alteraciones metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprrearrenal, émbolos por cristales de colesterolparasitariasidiopáticas


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Infecciones por parásitos

HelmintosEstrongiolidiasis: cuadro pulmonar con eosinofilia e intestinal. Dx: larcas en hecesToxacariasis. Dx: serología, biposia hepáticaFilariasis. Dx: examen microscopico de microfilariasAnquilostomiasis. Dx: larvas y huevos en hecesFasciola hepática: fiebre, dolor abdominal, hepatomegaliaHidatidosis (Echinococus granulosus, perros-lobos): dolor abdominal, hepatomegalia, eosinofilia. En Rx calcificacion intrahepatica. Eco: quiste unico o multiples. Serología. No punción-aspiración. Absceso hepático si sobreinfección de quiste cursando con fiebre.


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COLESTASIS

Aumento de FA y GGT con Bi normal => Colestasis disociadaCausas

Fases iniciales colestasisOcupación infiltrativa intrahepática

lesiones localizadas (ej. metástasis)lesiones difusas (ej. granulomas sarcoideos, amiloidosis)

Obstrucción biliar parcial: abscesosabscesos, CBP, CEP.

Diagnóstico: eco abdominal +/- TAC abdominal +/+ CPRE, +/- Colangio RM


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

Serología VHB, VHC, VIH, brucella y borrellia: negativasCitomegalovirus: IgG positivo, IgMnegativoSerología Entamoeba histolytica: IgGpositiva 1/100, Ig M positiva 1/80Cultivo de hecesCultivo de heces: flora habitualParásitos en heces: negativosTres muestras de hemocultivo aerobio y anaerobio: negativos


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

Ecografía abdominal: mínima hepatomegalia global y moderado incremento de la ecogenicidaddifusa. Áreas hipoecoicasalternando con otras ecoecoicas en parénquima hepático sugestivas de abscesos como primera posibilidad. Masa renal derechaindeterminada.


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Abscesos hepáticosAmebiasis

Entamoeba histolyticaIngestión agua contaminadaAmebiasis intestinal: disenteríaAbsceso amebiano: LHD. Fiebre en picos, escalofríos. Hepatomegaliadolorosa. <1/3 clínica intestinalDx: formas quísticas o trofozoíitos en heces, Ag amebiano en suero (1/256), punción por eco (achocolatado). Eosinofilia rara

Quiste hidatídico sobreinfectadoAbsceso piógeno

Infección vía biliar (E.coli), arterial (S.aureus), portal, extensión directaFiebre en agujas, con escalofríos y tiritona. Dolor en HCD. Hepatomegalia

Necrosis tumoral


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Pruebas complementarias

ECGRx tórax y Rx abdomenRepetir análisis de parásitos en hecesRepetir serología EntamoebahistolyticaTAC abdominal+/- PAAF


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Bibliografía

David H Bor, MD Approach to the adult with fever of unknown origin. UptodateRobert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MSc SumitR Majumdar, MD, MPHDiagnostic approach to abdominal pain in adults. UptodatePeter F Weller, MD, FACP Approach to the patient with eosinophilia UptodateManual 12 de OctubreHarrison Principios de Medicina Interna 17ªEd


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