case nisrina - mielopati.ppt
TRANSCRIPT
NISRINA KARIMA LISDIANINGTYAS1102010 208
RSUD DR SLAMET GARUT
CASE REPORT
MIELOPATI THORAKAL
Pembimbing: dr Sofie Minawati Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. OdjoUmur : 68 tahunAlamat : Banjarwangi
Status Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : PensiunanPendidikan : SMATanggal masuk RS :
19/12/2014No. CM :707xxx
ANAMNESIS
Nyeri pinggang sampai ke kedua tungkai
Keluhan Utama :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : SSKesadaran : CMGCS : 15 (E4-M6-V5)Tekanan Darah : 160/100Nadi : 72x/mntRespirasi : 20x/mntSuhu : 36,5
Kepala : normocephalLeher : pembesaran KGB (-), thyroid (-)
PulmoInspeksi: Bentuk normal, hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-), venataksis (-), sikatrik (-)Palpasi: Hemithorax kanan dan kiri simetris saat fremitus vocal dan taktil, nyeri tekan (-), perabaan massa (-)Perkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : VBS kanan = kiri, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)
CORInspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis midclavicula kiriPerkusi: Batas jantung kanan pada linea sternalis sela iga ke 5 kananBatas jantung kiri pada linea midclavicula sela iga ke 5 kiriBatas pinggang jantung pada parasternum kiri sela iga ke 3Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murni, gallop (-), murmur (-)
STATUS NEUROLOGISInspeksi
Kepala normocephalColumna vetebralis tidak tampak adanya deformitas
Rangsang MeningealTidak didapatkan adanya kelainan
Saraf OtakTidak didapatkan adanya kelainanFungsi n. I – XII baik
Motorik
Kekuatan eks atas dan bawah : 5/5Tonus eks atas dan bawah : Baik/BaikAtrofi : (-)Fasikulasi : (-) Sensorik
Anggota badan atas : +/+Batang tubuh : +/+Anggota badan bawah : <</<<
Fungsi LuhurBaik
Fungsi VegetatifBAK : incontinensia urin dengan perbaikanBAB : dalam batas normal
KoordinasiCara bicara : baikTremor : (-)Tes telunjuk hidung : tidak dilakukanTes tumit lutut : tidak dilakukanTes romberg : tidak dilakukan
Refleks
FisiologisFisiologis
PatologisPatologisRefleks Dextra/Sinistra
Biseps + / +
Triseps + / +
Brachioradialis + / +
Patella + / +
Achiles + / +
Refleks Dextra/Sinistra
Babinski -/-
Chaddock -/-
Openheim -/-
Gordon -/-
Schaeffer -/-
Hematologi Darah Rutin
HemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositSGOTSGPTUreumCreatininGDS
15,9 gr/dL45%8.160/mm3
153.000/mm3
5,03 juta/mm3
66 U/L44 U/L38 mg/dL1,0 mg/dL175 mg/dL
LAB (19/12/14)
EKG (20/12/14)
DIAGNOSIS
Mielopati Thorakalis ec Trauma
RENCANA PENGELOLAAN
DiagnostikRontgen
Vetebrae Thorakal AP/Lat
TerapiInfus RL 15tpmKetorolac 3x30mg
(iv)Ranitidin 2x1amp
(iv)Methylprednisolon
3x125mg (iv)EdukasiIstirahat yang cukupMakan yang teraturBerlatih mobilisasi secara bertahapDiet rendah garam
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Terlampir
PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
MIELOPATI
PATOGENESIS
GEJALA KLINIS
• Mielopati sulit untuk dideteksi karena perkembangannya yang lambat dan bertahap
• Gejala dari kompresi yang terjadi*:
*(tergantung segmen yang mengalami kompresi)
GEJALA KLINIS
• Gejala yg biasanya dirasakan pasien: • riwayat sakit leher atau punggung yang panjang • perubahan dalam koordinasi gerak • tungkai terasa berat • kesulitan melakukan aktivitas dan tugas yang
sebelumnya mudah• nyeri atau sensasi tersengat listrik• paralisis• baal atau kesemutan anggota gerak
Gejala bersifat akut, subakut, kronik progresif
KLASIFIKASI
• Berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi
Karakteristik Lesi Komplit Lesi Inkomplit
Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)
Protopatik (nyeri,
suhu)
Hilang di bawah lesi Sering (+)
Propioseptik (joint
position, vibrasi)
Hilang di bawah lesi Sering (+)
Sacral sparing Negatif Positif
Ro vertebra Sering fraktur, luksasi,
atau listesis
Sering normal
MRI Hemoragi (54%), kompresi
(25%), kontusi (11%)
Edema (62%),
kontusi (26%),
normal (15%)
KLASIFIKASI
• European Myelopathy Score• 17-18: normal• 13-16: grade 1• 9-12 : grade 2• 5-8 : grade 3
Score Definition
Gait Function
1
2
3
4
5
Unable to walk, wheelchair
Walking of flat ground only with cane or aid
Climbing stairs only with aid
Gait clumsy, but no aid necessary
Normal walking and climbing stairs
Bladder and Bowel Function
1
2
3
Retention, no control over bladder and/or bowel function
Inadequate micturition and urinary frequency
Normal bladder and bowel function
Hand Function
1
2
3
4
Handwriting and eating with knife and fork impossible
Handwriting and eating with knife and fork impaired
Handwriting, tying shoelaces or a tie clumsy
Normal handwriting
Proprioception and Coordination
1
2
3
Getting dressed only with aid
Getting dressed clumsily and slowly
Getting dressed normally
Paraesthesia/Pain
1
2
3
Invalidity due to pain
Endurable paraesthesia and pain
No paraesthesia and pain
KLASIFIKASI
• Nurick’s Score
Grade Level of Neurological Involvement
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Grade V
No difficulty in walking
Mild gait involvement not interfering with employment
Gait abnormality preventing employment
Able to walk only with assistance
Chairbound or bedridden
28
29
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENATALAKSANAAN
• Tujuan: meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris• Terapi konservatif:• Imobilisasi → soft collar neck• Metilprednisolon high dose
30 mg/kgBB IV dalam 8 jam pertama dilanjutkan 5.4 mg/kgBB/jam selama 23 jam berikutnya
• Simptomatik → analgetik• Rehabilitasi medik → fisioterapi, bladder training• Terapi okupasi → alat bantu
• Terapi operatif
PROGNOSIS
• Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah disbanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologi yaitu: pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.
DAFTAR PUSTAKA
1. York JE. Approach to the patient with acute nervous system trauma. Best Practice of Medicine. September 2000.
2. Young W. Spinal cord injury levels and classification. Care Cure Community. Keek Centre for Collaborative Neuroscience. 2002.
3. Hoppenfield S. Orthopaedic neurology: a diagnosis guide to neurologic levels. JB Lippincott Williams. 1977.
4. FSIP. Spinal cord injury facts: statistics. Foundation for Spinal Cord Injury Prevention, Care and Cure. 2001.
5. Pinzon R. Mielopati servikal trauma: telaah pustaka terkini. Cermin Dunia Kedokteran 154; 2007: 39-42.
6. Hansen JT. Netter’s clinical anatomy. 2nd Ed. Philadelphia; Saunders Elsevier: 2010. p.60-3.7. Sherwood L. Human physiology from cells to systems. 7th Ed. California; Brooks/Cole:
2010. p.172-7.8. Klezl Z, Coughlin TA. Cervical myelopathy. 2013. Available at:
http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/cervical-myelopathy. Accessed on February 19, 2014.
9. Department of Neurosurgery Columbia University. Cervical myelopathy. 2014. Available at: http://www.columbianeurosurgery.org/conditions/cervical-myelopathy/. Accessed on February 20, 2014.
10. Young W. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician. 2000;62(5):1064-70.
04/22/23 [email protected] 34