8/18/2019 CASE KNF (2)

1/17

PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang tumbuh didaerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.

KNF merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan

di Indonesia. KNF terjadi lebih sering pada pria dibandingkan wanita, dengan

rasio priawanita !"#. $sia ratarata penderita KNF adalah %&&& tahun. 'asien

yang lebih muda tampaknya memiliki tingkat ketahanan hidup yang lebih baik 

dibandingkan pasien yang lebih tua. KNF biasanya ditemukan di beberapa daerah

geografis, yaitu ina elatan, orang *skimo, dan orangorang di negara +sia

enggara lainnya.# Kejadian KNF sebagian ditemukan di pro-insi ina sebanyak 

#& / per #//./// penduduk. ina elatan khususnya 0ongkong dan

1uang2hou, terdapat #/#&/ kasus per #//./// orang per tahun. Insiden tetap

tinggi untuk keturunan ina elatan yang hidup di negara lain.!

Insidensi KNF yang tinggi sering dihubungkan dengan kebiasaan makan,

lingkungan dan -irus *pstein3arr, selain itu faktor geografis, rasial, jenis

kelamin, genetik, pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi

kuman atau parasit juga merupakan faktor resiko terjadinya KNF. 1ejala KNF

dapat dibagi dalam % kelompok yaitu, gejala nasofaring, gejala telinga, gejala

mata dan syaraf serta metastasis atau gejala di leher. 1ejala nasofaring dapat

 berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. 'emeriksaan nasofaring harus

dilakukan dengan 4ermat, karena biasanya penderita tidak mengeluhkan gejala

yang khas sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih

terdapat dibawah mukosa (creeping tumor ). 'rognosis diperburuk oleh beberapa

faktor seperti stadium yang lebih lanjut, usia lebih dari %/ tahun, adanya

 pembesaran kelenjar leher, kelumpuhan saraf otak dan kerusakan tulang

tengkorak. $ntuk itu, seorang dokter umum harus dapat menegakkan diagnosis

KNF berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk dapat menentukan

rujukan yang tepat bagi penanganan pasien selanjutnya serta dapat

menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

1

8/18/2019 CASE KNF (2)

2/17

8/18/2019 CASE KNF (2)

3/17

 Nasofaring juga berhubungan erat dengan beberapa struktur penting, seperti" n.

1lossopharingeus, n.

8/18/2019 CASE KNF (2)

4/17

Gambar !. K"#om$o% K"#"n&ar Limf" $a'a L"("r)

ETIOLOGI

KNF lebih sering terjadi pada populasi ina. 5ata epidemiologi

menyatakan bahwa keganasan tersebut mun4ul pada orang 4ina yang pindah ke

daerah lain. 0al ini menunjukkan adanya kaitan antara genetik dan lingkungan

sebagai faktor etiologi.09++! dan 09+3in !histocompatibility locus  telah

diidentifikasi sebagai petunjuk yang memungkinkan untuk susceptibilitas genetik.

udah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab KNF adalah -irus Epstein Barr ,

karena pada hampir semua pasien KNF (>/6) didapatkan titer anti-irus *3 yang

4ukup tinggi. iter ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas

kepala dan leher lain, bahkan pada kelainan nasofaring lainnya.?,>

 +ntigen inti dan

5N+ -irus Epstein-Barr  yang ditemukan pada KNF menunjukkan bahwa -irus ini

dapat menginfeksi sel epitel dan menyebabkan transformasi menjadi keganasan.

Klon 5N+ -irus *pstein3arr yang ditemukan di dalam sel pada lesi prekanker 

 juga membuktikan bahwa -irus ini berhubungan langsung dengan proses

transformasi sel menjadi ganas.?

4

8/18/2019 CASE KNF (2)

5/17

MANIFESTASI KLINIK 

'emeriksaan nasofaring 4ukup sulit dilakukan karena letak nasofaringyang tersembunyi di belakang tabir langitlangit dan terletak di bawah dasar 

tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak 

dan ke lateral maupun ke posterior leher. 9etak nasofaring yang tidak mudah

diperiksa oleh mereka yang bukan ahli inilah yang menjadi penyebab seringkali

tumor ditemukan terlambat. 7assa dalam nasofaring seringkali tenang sampai

massa ini men4apai ukuran yang 4ukup mengganggu struktur sekitarnya. 1ejala

dan tanda karsinoma nasofaring kadangkadang hanya berupa keluhan ringan,

seperti nyeri kepala, pendengaran kurang, atau bahkan tidak ada keluhan sama

sekali sehingga metastasis di leher merupakan tanda pertama. Keganasan ini

 jarang menjadi perhatian medis, sampai penyakit ini menyebar ke kelenjar limfe

regional.1ejala klinik karsinoma nasofaring terdiri dari gejala dini, gejala lanjut,

dan gejala akibat metastasis.#,%

G"&a#a Dini

KNF bukanlah penyakit yang dapat disembuhkan, maka diagnosis dan

 pengobatan yang sedini mungkin memegang peranan penting untuk mengetahui

gejala dini KNF dimana tumor masih terbatas di rongga nasofaring.1angguan

 pada telinga merupakan gejala yang sangat dini timbul, dapat berupa tinitus, rasa

tidak nyaman di telinga, rasa penuh sampai rasa nyeri di telinga (otalgia) dan otitis

media serosa sampai pe4ahnya gendang telinga. 0al tersebut akibat dari 4airan

yang semakin lama semakin banyak. idak jarang pasien dengan gangguan

 pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinomanasofaring. 1ejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas

untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis,

sinusitis dan lainlainnya. *pistaksis juga sering terjadi pada anak yang sedang

menderita radang. 0al ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak 

terdeteksi pada stadium dini.%

G"&a#a Lan&*t

5

8/18/2019 CASE KNF (2)

6/17

'embesaran kelenjar limfe leher biasanya akan timbul, tetapi tidak semua

 benjolan leher menandakan penyakit ini. =ang khas jika timbulnya di daerah

samping leher, & 4m di bawah daun telinga dan tidak nyeri. 3enjolan biasanya

 berada di le-el IIIII dan tidak dirasakan nyeri, karenanya sering diabaikan oleh

 pasien. elsel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai

otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan.

Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut. 'embesaran kelenjar limfe leher 

merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.%,#/

 Nasofaring berhubungan dengan ronggatengkorak melalui beberapa

lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi, seperti penjalaran tumor 

melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, I

8/18/2019 CASE KNF (2)

7/17

mengetahui adanya erosi pada basis kranii dan infiltrasi massa tumor intrakranial.

'emeriksaan 4an kepala ini juga dapat menunjukkan adanya in-asi tumor ke

 bagian posterolateral nasofaring, yang dikenal sebagai penyebaran tumor 

 paranasofaring. Keterlibatan daerah paranasofaring dengan proses keganasan

ditunjukkan dengan adanya otitis media serosa.> 'emeriksaan serologi Ig+ anti

*+ dan Ig+ anti

8/18/2019 CASE KNF (2)

8/17

STADIUM

istem stadium N7 berdasarkan American Joint Committee on Cancer tahun, yaitu"##

Tab"# 1. Sta'i*m TNM11

PENATALAKSANAAN

'engobatan utama KNF adalah radioterapi disertai pengobatan tambahan

seperti diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi,

seroterapi, -aksin, dan anti -irus. 'engobatan tambahan ini masih dalam

 pengembangan. Kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi aju-an (tambahan).

3erbagai ma4am kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah

kombinasi dengan isplatinum sebagai inti.%

3erdasarkan  ational Comprehensive Cancer et!ork ,

 penatalaksanaannya dapat dibagi berdasarkan  staging" 'ada #, N/, 7/, dapat

dilakukan radioterapi definitif pada nasofaring dan radioterapi elektif pada leher.

8

8/18/2019 CASE KNF (2)

9/17

'ada #, N# atau !%, N berapapun, dapat dilakukan kemoterapiBradioterapi

konkuren diikuti atau tanpa diikuti kemoterapi aju-an, atau kemoterapi induksi

diikuti dengan kemoterapiBradioterapi. 'ada dan N berapapun dengan 7#, dapat

dilakukan kemoterapi kombinasi berbasis platinum dan kemoterapiBradioterapi

konkuren.#!

KOMPLIKASI

Komplikasinya biasanya berasal dari radioterapi seperti toksisitas,

Aerostomia, hipotiroidisme, fibrosis dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus, kelainan gigi, dan hipoplasia struktur otot dan tulang

diradiasi. Retardasi pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat radioterapi

terhadap kelenjar hipofisis. 'anhipopituitari dapat terjadi dalam beberapa kasus.

Kehilangan pendengaran sensorineural mungkin terjadi dengan penggunaan

4isplatin dan radioterapi. oksisitas ginjal dapat terjadi pada pasien yang

menerima 4isplatin. 7ereka yang menerima bleomy4in beresiko untuk menderita

fibrosis paru. Csteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi langka

radioterapi dan sering dihindari dengan perawatan gigi yang tepat.  #

PROGNOSIS

'engobatan radiasi, terutama pada kasus dini, pada umumnya akan

memberikan hasil pengobatan yang memuaskan. Namun radiasi pada kasus lanjut

 pun dapat memberikan hasil pengobatan paliatif yang 4ukup baik sehingga

diperoleh kualitas hidup pasien yang baik pula. e4ara keseluruhan, angka

 bertahan hidup & tahun adalah %&6. 'rognosis diperburuk oleh beberapa faktor,

seperti stadium yang lebih lanjut, usia lebih dari %/ tahun, lakilaki, ras

7ongoloid, adanya pembesaran kelenjar leher, adanya kelumpuhan saraf otak 

adanya kerusakan tulang tengkorak, dan adanya metastasis jauh.%  #urvival rate

 juga dapat ditentukan berdasarkan  AJCC Cancer #taging $anual   edisi ketujuh,

 pada stadium I kemungkinan hidup & tahun sebesar D!6, 8%6 pada stadium II,

8!6 pada stadium III, dan ?6 pada stadium I

8/18/2019 CASE KNF (2)

10/17

LAPORAN KASUS

eorang lakilaki berusia &> tahun datang dengan keluhan timbul benjolandan rasa tersumbat di sekitar hidung sejak E!,& tahun yang lalu. 'enderita juga

mengeluh keluar darah melalui hidung dan mulut penderita sebanyak setengah

gelas belimbing dan berhenti sendiri. 'enderita men4oba menghentikan darah

yang keluar dari hidung dengan memen4et hidung. 'enderita merasakan kesulitan

 bernapas dan sering bernapas melalui mulut. 'enderita juga merasakan telinganya

 berdenging tanpa disertai nyeri telinga. 'enderita terkadang merasakan

 penglihatannya kabur, tidak berganda, dan tidak disertai bibir mengot. 'enderita

kemudian berobat ke p.'5 di 9ubuk 9inggau dan diberi ma4am obat namun

 penderita lupa nama obatnya. E#/ !/ hari setelah berobat, penderita merasakan

hidungnya tersumbat kembali dan keluar darah. ejak ED bulan yang lalu,

 penderita merasakan rasa tersumbat semakin berat dan sulit bernapas. 'enderita

merasakan timbul benjolan di leher kanan berukuran kelereng dan semakin lama

semakin membesar, keras, nyeri, dan terasa panas. 'enderita berobat ke

 pengobatan alternatif (pijat) namun keluhan dirasakan tidak berkurang. 'enderita

 berobat ke p.0K9 dan dikatakan terdapat tumor. 'enderita diminta

melakukan biopsi di R iti Khodijah dan berdasarkan hasil biopsinya didapatkan

suatu keganasan. 'enderita kemudian berobat ke R70. Riwayat hipertensi ada,

tidak rutin minum obat. Riwayat kemoterapi ada, kemoterapi pertama pada #8

5esember !/#& dan kemoterapi kedua pada D :anuari !/#8. Riwayat merokok 

ada, tiga bungkus sehari sejak E%/ tahun yang lalu, sudah berhenti tahun.

Riwayat sering makan ikan asin ada, E kali seminggu. 'ada pemeriksaan fisik,

keadaan umum baik, tekanan darah #/B?/ mm0g, nadi ?/ kaliBmenit, suhu

8,&o dan pernapasan !/ kaliBmenit. 'ada pemeriksaan kepala dan leher 

didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar panjang 8 4m, lebar % 4m, tinggi

! 4m, konsistensi keras, terasa nyeri, tidak terasa panas. 'ada pemeriksaan hidung

didapatkan ka-um nasi deAtra lapang, ka-um nasi sinistra sempit, septum de-iasi

ada, sekret tidak ada, konka inferior dalam batas normal.

10

8/18/2019 CASE KNF (2)

11/17

Gambar +. P"m"ri%saan (i'*ng

'ada pemeriksaan telinga didapatkan +* lapang, serumen ada, sekret

tidak ada, membran timpani intak, membran timpani telinga kiri hiperemis,

refleks 4ahaya (G) pada telinga kanan dan kiri.

Gambar ,. P"m"ri%saan t"#inga

'ada pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring simetris, u-ula di

tengah, tonsil ## tenang, dinding faring posterior tidak hiperemis. pada

 pemeriksaan nasofaring posterior didapatkan muara tuba kanan dan kiri terbuka.

'ada pemeriksaan laringoskop indirek didapatkan epiglottis tenang, -alekula

tenang, pli4a -o4alis simetris, aritenoid tidak edema.

11

8/18/2019 CASE KNF (2)

12/17

Gambar -. P"m"ri%saan #aringos%o$ in'ir"% 

'ada pemeriksaan patologi anatomi tanggal #% eptember !/#&,

didapatkan kesan karsinoma berdiferensiasi tidak berkeratinisasi pada nasofaring.

'ada pemeriksaan radiologi ( 4an) tanggal #% 5esember !/#& didapatkan

massa nasofaring dengan obliterasi fossa Rosenmuller, torus tubarius bilateral

yang mengenai sebagian m. 'terygoid medial bilateral dan menyempitkan spatium

 parafaring bilateral, meluas ke khoana bilateral dan orofaring, disertai

limfadenopati submandibula kiri dan 4olli multipel bilateral dengan ukuran

terbesar di 4olli kiri, dan mastoiditis bilateral.

12

8/18/2019 CASE KNF (2)

13/17

Gambar . P"m"ri%saan T/S0an

'ada pemeriksaan e4ho4ardiogram tanggal D Cktober !/#&, didapatkan

 penyakit jantung hipertensi dan preserve %& 'unction"

Gambar ). P"m"ri%saan echocardiogram

13

8/18/2019 CASE KNF (2)

14/17

'enderita didiagnosis dengan karsinoma nasofaring H0C II+ stadium I<

(!N7/) *C1 I pro kemoterapi seri III siklus I. 'asien ditatalaksana dengan

kemo regimen 4etuAimab >8%/ mg, platinum &8/ mg, dan do4etaAel #!? mg.

DISKUSI

5ari anamnesis didapatkan bahwa pasien sering mengalami mimisan,

sumbatan hidung, telinga berdenging, skit kepala, dan pandangan kabur. 'ada

 pemeriksaan kepala dan leher didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar 

 panjang 8 4m, lebar % 4m, tinggi ! 4m, konsistensi keras, terasa nyeri, tidak terasa

 panas. 'ada pemeriksaan ka-um nasi juga didapatkan ka-um nasi sinistra sempit.

5ari gejala dan tanda tersebut merupakan gejala yang ada pada karsinoma

nasofaring yang meliputi gejala hidung, telingan, leher, matasaraf.

5ari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat merokok 

 berat ( bungkus per hari) lama (E%/ tahun) serta sering mengonsumsi ikan asin.

Kedua kebiasaan tersebut diduga merupakan faktor resiko terjadinya keganasan

 pada pasien. elain itu, jenis kelamin lakilaki dan usia &> tahun juga menjadi

faktor resiko dari terjadinya karsinoma nasofaring. 5iagnosa karsinoma

nasofaring juga diperkuat dengan hasil biopsi nasofaring yang didapatkan kesan

karsinoma berdiferensiasi tidak berkeratinisasi pada nasofaring.

'ada hasil biopsi nasofaring didapatkan kesan karsinoma berdiferensiasi

tidak berkeratinisasi pada nasofaring 'ada pemeriksaan radiologi ( 4an)

didapatkan massa nasofaring dengan obliterasi fossa Rosenmuller, torus tubarius

 bilateral yang mengenai sebagian m. 'terygoid medial bilateral dan

menyempitkan spatium parafaring bilateral, meluas ke khoana bilateral dan

orofaring, disertai limfadenopati submandibula kiri dan 4olli multipel bilateral

dengan ukuran terbesar di 4olli kiri, dan mastoiditis bilateral. 'ada pemeriksaan

kepala dan leher didapatkan nodul pada regio 4olli sinistra sebesar panjang 8 4m,

lebar % 4m, tinggi ! 4m dan riwayat pernah mun4ul benjolan pada leher kanannya.

5ari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami karsinoma

nasofaring H0C II+ stadium I< (!N7/).

14

8/18/2019 CASE KNF (2)

15/17

'ada pasien diberikan tatalaksana kemoterapi regimen 4etuAimab >8%/

mg, platinum &8/ mg, dan do4etaAel #!? mg. 0al ini sesuai dengan petunjuk 

tatalaksana NN (!/#) yang mengatakan karsinoma nasofaring dengan

!N7/ dapat diterapi dengan kemoBradioterapi konkuren yang diikuti

kemoterapi adju-an atau kemoBradioterapi konkuren tanpa diikuti kemoterapi

adju-an, atau kemoterapi induksi yang diikuti kemoBradioterapi.

15

8/18/2019 CASE KNF (2)

16/17

DAFTAR PUSTAKA

#. 3allenger ::. enyakit elinga, *idung, enggorok, +epala dan %eher" *disi

#.:ilid #. +lih bahasa staf ahli bagian 0 R7FK $I. :akarta "

3inarupa +ksara. !/#!. h. >#8.

!. te-en . asopharyngeal carcinoma. !/#. Jinternet J4ited # :anuary

!/#8. +-ailable from" http"BBwww.utmb.eduBotorefB1rndsBNasophar

+>?/#!#B#!%8>?/#!#.htm

. Nan4y R.. Epstein Barr &irus in the athogenesis o' C" 5alam" *pstein

3arr

!#%.

8. he *ditors of *n4y4lopMdia 3ritanni4a. 'harynA, +natomy. Jinternet J4ited

/ :anuary !/#8. +-ailable from"

http"BBwww.britanni4a.4omBs4ien4eBpharynA

D. 4hwets4henau *, Kelley 5:. he +dult Ne4k 7ass. Jinternet J4ited /

:anuary !/#8. +-ailable from

http"BBwww.aafp.orgBafpB!//!B/>/#Bp?#.html.

?. 'aulino +, 1rupp +.  asopharyngel Cancer . e7edi4ine" lini4alKnowledge 3ase. Jinternet J4ited " # :anuari !/#8 +-ailable from" http" BB

www. emedi4ine.4omB pedB topi4 #&&.htm

>. +dams 19. umor-tumor anas +epala dan %eher enyakit-enyakit 

 aso'aring dan .ro'aring . 5alam" +dams 19, 3oies 9R. 0igler '+ (editor).

3uku +jar 'enyakit 0. *disi 8. :akarta" *1. !/#!. h.!%#.

#/. uwito . !//!.  Radioterapi pada umor anas +epala dan %eher 

(#/uamous Cell Ca)" 5alam" 'endidikan Kedokteran 3erkelanjutan III Ilmu

16

http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.britannica.com/editor/the-editors-of-encyclopaedia-britannica/4419http://www.britannica.com/science/pharynxhttp://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmlhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.britannica.com/editor/the-editors-of-encyclopaedia-britannica/4419http://www.britannica.com/science/pharynxhttp://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmlhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.emedicine.com/ped/topic1553.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htmhttp://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA980121/1246980121.htm

8/18/2019 CASE KNF (2)

17/17

'enyakit elinga 0idung enggorokKepala 9eher, 7F Ilmu 'enyakit

0K9 FK $nairB R$5 5r.oetomo, urabaya, h. #/##/D.

##. Frederi4k 91, et al (*d). +: an4er taging 7anual. *disi 8. hi4ago"

pringer. !//!. h. %8.

#!. NN.org. NN lini4al 'ra4ti4e 1uidelines in Cn4ology (NN

1uidelines) 0ead and Ne4k an4ers.