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  • CARTAS AL DIRECTOR

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    COMPLICACIN DE LA PRESCRIPCIN DEKETAMINA FUERA DEL REA QUIRRGICA

    Sr. Director: Los errores mdicos son frecuentes, puedenser muy graves y son evitables en su gran mayora. Sonresultado de un cmulo de coincidencias infrecuentes, conimplicacin de diversos factores1,2. Su comunicacin y an-lisis son esenciales para una buena prctica mdica puesactualmente el nfasis ha dejado de ponerse en la responsa-bilidad de los profesionales, dirigindose a la del sistema; elobjetivo es desarrollar sistemas o formas de trabajo queimpidan su repeticin3. Los errores ms frecuentes se rela-cionan con las intervenciones quirrgicas y con la adminis-tracin de frmacos1, siendo los quirfanos y las unidadesde cuidados crticos reas de especial riesgo1 y los aneste-silogos profesionales muy expuestos2,4.

    Las tcnicas actuales de analgesia postoperatoria se handiversificado y ampliado usualmente hasta 24-72 horas, conlo cual frmacos anteriormente limitados a las reas quirr-gicas, se administran sin la supervisin directa del aneste-silogo. Describimos el caso de una paciente de 50 aos, 57Kg, intervenida de toracotoma para lobectoma pulmonarinferior derecha por un tumor metasttico. Haba sufridoneoplasias de recto, colon, tero y ovario que haban reque-rido 12 intervenciones y reintervenciones quirrgicas yvarios programas de quimioterapia y radioterapia. Como tra-tamiento del dolor crnico tomaba pregabalina 75 mg/12 h,trazodona 50 mg/24 h, fentanilo parches de 50 mcg/72 h,morfina oral 20 mg/12 h y fentanilo bucal 400 mcg para epi-sodios de dolor irruptivo. Previamente a la induccin de laanestesia se coloc un catter paravertebral para analgesiapostoperatoria y antes de la incisin quirrgica se adminis-traron 30 mg de ketamina iv. El procedimiento se realiz sinincidencias, con anestesia balanceada manteniendo la anal-gesia con fentanilo iv y bupivacana al 0,35% por el catterparavertebral. Se extub a la paciente en el quirfano y pre-viendo que el dolor postoperatorio iba a ser difcil de con-trolar, en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA)se inici una PCA paravertebral con ropivacana 0,2%, unainfusin iv de ketamina 0,5 mg/Kg/h con bomba elastomri-ca, paracetamol 1 g/8 h y dexketoprofeno 50 mg/8 h. Semantuvo el parche de fentanilo y se prescribi la pregabali-na y trazodona a las dosis previas. Desde la URPA se trasla-d a la unidad de cuidados intermedios de ciruga torcicacon analgesia adecuada segn evaluacin clnica. A las 48horas, en la sala de hospitalizacin convencional, se retir elcatter paravertebral y el elastmero de ketamina, conti-nundose con metadona 5 mg/8 h sc, dexketoprofeno, para-cetamol y 400 mcg fentanilo oral como rescate. Seis horasdespus avisaron al equipo de parada cardiorrespiratoria por-que la paciente present una disminucin del nivel de con-ciencia sin respuesta a estmulos (puntuacin en la escala decoma de Glasgow de 5). En la evaluacin inicial estabahemodinmicamente estable y con ventilacin espontneaadecuada, manteniendo saturaciones de oxgeno de 99% conmascarilla facial al 40%. La enfermera inform que lapaciente estaba en perfectas condiciones y que tras adminis-trar la analgesia pautada, present un empeoramiento pro-gresivo. Al revisar la medicacin administrada se detect que

    se haba transcrito la prescripcin de carga de 500 mg deketamina en bomba elastomrica iv y se haba preparadoesa dosis en 100 ml de suero fisiolgico, de los cules, al lle-gar el equipo de reanimacin se haban ya perfundido por vaiv unos 250 mg de ketamina. Se suspendi la administracinmejorando progresivamente el nivel de conciencia, sin apa-recer efectos psicomimticos evidentes. Fue dada de alta alos cuatro das del incidente.

    La ketamina, introducida en anestesia en 1965, fue des-plazada de los quirfanos por sus efectos psicomimticos.Se mantuvo en los servicios de urgencias y para anestesiaen pases con escasos recursos, por su seguridad cardiorres-piratoria, preservar los reflejos protectores de la va area,ser barata y administrable por varias vas. Actualmente, suuso ha resurgido por tener un efecto antagonista de losreceptores N-Metil-D-Aspartato implicados en la transmi-sin y cronificacin del dolor agudo5,6. Adems permitereducir el consumo de opiceos en el tratamiento del dolorpostoperatorio y reducir su cronificacin5-7, pero no hayacuerdo sobre la mejor pauta para conseguirlo, aunque laperfusin continua durante 24-48 horas es la que ha obteni-do mejores resultados6,7. La prolongacin del tratamientoanalgsico postoperatorio con este frmaco fuera del reaquirrgica conlleva la posibilidad de aparicin de errores.

    En el caso presentado, se administr una pauta de keta-mina descrita como eficaz7 previendo un control difcil deldolor por el dolor crnico previo, el tratamiento complejoque ya reciba y el tipo ciruga, una de las que originandolor postoperatorio ms intenso y con mayor riesgo de cro-nificacin8. Se planific la permanencia de la paciente enuna unidad de alta dependencia durante el tratamiento peroal ser trasladada a la sala de hospitalizacin, nuestro sistemade hoja de prescripcin del Servicio de Farmacia renovablediariamente, hizo que la ketamina siguiera figurando en lahoja de tratamiento. La falta de hbito de enfermera de lasala con la ketamina, hizo que se administrara errneamen-te en la creencia de adherirse a la prescripcin.

    Por otra parte, la evolucin del caso demuestra la seguri-dad de la ketamina. Una dosis superior al doble de la utili-zada en la induccin anestsica disminuy el nivel de con-ciencia pero mantuvo la respiracin espontnea y noprodujo deterioro hemodinmico. Desconocemos si los fr-macos que reciba la paciente tienen algn tipo de interac-cin con la ketamina, aunque ello es posible dada la recu-peracin sin efectos psicomimticos.

    Aunque este caso tuvo una evolucin favorable, recalcala necesidad de mantenerse alerta. Adems, los anestesilo-gos deben ampliar la visin del proceso quirrgico ms allde las reas quirrgicas, ya que las complicaciones demuchas de nuestras acciones aparecern posteriormente. Lafrecuencia de errores de administracin de frmacos enAnestesiologa raramente ha sido estudiada2,9 y no existenestudios en analgesia postoperatoria9.

    Para intentar minimizar los errores, existen medidascomo los cdigos de barras, el control de la medicacin porel paciente y los sistemas RFID (Radio Frequency Identifi-cation). Sin embargo, el sistema de comunicacin de errorese incidentes crticos, su anlisis enfocado a las circunstan-cias que los han favorecido, la formacin e implicacin de

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  • todos los profesionales que intervienen, se consideran laclave para disminuir la incidencia de errores2,3,9,10.

    A. M. Bueno, B. Tena, M. Ubr, C. GomarServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.

    Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

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    ANUDAMIENTO DEL CATTER DE ARTERIAPULMONAR (SWAN-GANZ) CON ATRAPAMIENTODEL CABLE DE MARCAPASOS

    Sr. Director: Hemos ledo el artculo publicado reciente-mente en la Revista Espaola de Anetsesiologa y Reanima-cin por Tena et al1 en el que hacen una revisin de las com-plicaciones mecnicas graves asociadas al catter de arteriapulmonar (CAP) ocurridas en su Hospital en los ltimos 15aos. Estamos de acuerdo con los autores en que, a pesarde que la frecuencia de estas complicaciones es baja, la gra-vedad de las mismas nos obliga a hacer una seleccin cui-dadosa de los pacientes en los que se emplea el CAP ysometer a una estrecha vigilancia los signos clnicos yradiolgicos que nos sugieren la presencia de estas compli-caciones. El objeto de esta carta es resaltar la importanciade realizar un diagnstico preciso y rpido de las complica-ciones de la insercin y retirada del CAP para solventarlasde la forma menos agresiva posible y evitar el incrementoen la morbimortalidad del paciente tras la complicacinocurrida y su tratamiento.

    Presentamos el caso de una