cap07 - ebook jubileu apcd 2007

8/3/2019 Cap07 - eBook Jubileu APCD 2007

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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SO NECESSRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?Riehl, H; Nunes, MF

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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SO NECESSRIAS NA TERAPIADE CLAREAMENTO DENTAL?

Heraldo Riehl Especialista em Dentstica, Mestre e Doutor em Dentstica opo Materiais Dentrios

pela FOB-USP, Professor Convidado do Curso de Ps-Graduao do Hospital deReabilitao de Anomalias Craniofaciais da USP e Coordenador do Curso deEspecializao em Dentstica e Odontologia Esttica da APCD Regional Bauru.

Mauro F. Nunes Mestre em Materiais Dentrios pela F.O. USP, Especialista e Mestre em Dentstica

pela UNC-EUA, Professor do curso de especializao em Dentstica da UFRGS.

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacionalde Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente

pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.


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RESUMOO objetivo deste texto esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadasem diversas tcnicas de clareamento dental. A necessidade de evidncias cientficas robustas 1 sobre oassunto, a grande divergncia de opinies na literatura, o excessivo marketing feito pela mdia, e o grandeinteresse que o assunto desperta na comunidade odontolgica e nos pacientes so fatores relevantes. Assim,

fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador ea estrutura dental.A eficcia e a segurana de agentes clareadores de baixa concentrao para o clareamento domstico estomuito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentesclareadores com maior concentrao foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade daterapia clareadora. Recentemente, foi agregado esses ltimos, a opo de ativao por uma fonte luminosa(exemplo, laser), cujo objetivo primordial potencializar e acelerar sua ao 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porm,fenmenos como o significativo aumento da sensibilidade dental ps-operatria tornou-se um dos efeitoscolaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e tambm depois dofim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar aocorrncia da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuio da concentrao dos agentes oxidantesempregados, o emprego de analgsicos, antinflamatrios e a diminuio ou a completa eliminao do calor.O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na tcnica de clareamento de

consultrio, popularizada comopower bleaching4, constituindo hoje em dia em fator de preocupao.

Figura 1 Figura 2 Figura 3Figuras 1, 2 e 3: A foto do pr-operatrio (figura 1) evidencia um sorriso adulto, saudvel, compatvel com a escala Vita Classic A3 / A3,5.A opo neste caso foi a do clareamento domstico, executado com perxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect- FGM), naposologia de 2 horas por dia, durante 2 semanas. Observamos na foto intermediria (figura 2), a moldeira individual confeccionada com

polmero especfico e que era carregada com o gel clareador. A ltima foto (figura 3) mostra o resultado obtido aps 60 dias de finalizadoo tratamento. Como resultado final, a foto do ps-operatrio tardio (60 dias) os dentes apresentam-se mais claros do que no incio, comum aspecto natural, esmalte brilhante, tero cervical ligeiramente mais saturado do que os mdio e incisal, sem o conhecido aspecto dedesidratao comumente observado no ps-operatrio imediato e esteticamente dentro do que foi previsto no plano de tratamento, o

termo de consentimento esclarecido e satisfazendo o desejo do paciente.

Figura 4 Figura 5 Figura 6Figuras 4, 5 e 6: seqncia clssica de clareamento assistido por fonte de luz, onde um paciente adulto, compatvel com a escala VitaClassic A4/B4, recebeu a aplicao de perxido de hidrognio a 35%. Foram realizadas duas sesses clnicas, com intervalos de sete dias

entre as mesmas, onde em cada sesso tal perxido ficou em contato com o esmalte dental por 45 minutos, subdividido em trsaplicaes parciais de 15 minutos por sesso clnica. Durante todo o tempo em que o perxido ficou em contato com o esmalte (90minutos ao todo), o mesmo foi irradiado com uma fonte hbrida de luz, de acordo com a literatura 3 . Nota-se, aps 30 dias de ps-

operatrio, sensvel reduo do croma (A2) e percebe-se tambm um aspecto marmoreado, manchado com pequenas reas

a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS


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esbranquiadas, interpretadas por nossa equipe como reas de intensa desidratao. Acreditamos que mais tempo seja necessrio paraque tenhamos a completa reidratao do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora

possa ser contemplada com fidelidade.

Ainda, a literatura revela que a supostaativao de agentes clareadores por calor,

luz ou laser pode causar efeitos colateraissobre o tecido pulpar, atravs do possvelaumento da temperatura intrapulpar, quenormalmente no deveria exceder 5,5oCacima da temperatura fisiolgica 5. Osgis clareadores tendem a isolar asuperfcie dental, prevenindo oaquecimento excessivo, muito emboraexistam evidncias 6 de que sem o gel,empregando-se um laser de diodo (3W,830nm por 30 segundos), a temperatura

se aproxime a 16o

C, e com gel, por voltade 8,7oC, ambos os valores acima dolimiar crtico. Estas informaes devemser de domnio pblico na classeodontolgica.Este artigo analisa as evidnciascientficas consistentes que contminformaes que sustentem ou no umareal vantagem clnica do uso dessasfontes de luz, devido ao custo elevado dosequipamentos. Tambm discute como as

fontes de luz realmente funcionam, e seproporcionam vantagens significativas doponto de vista clnico e biolgico paranossos pacientes, quando comparadas aoutras tcnicas de clareamento j bemconhecidas. No discute o notrio valoragregado que tais fontes luminosasproporcionariam em consultrio, pois sefaz necessrio separar o clareamento defato do clareamento de ficob.

1. IntroduoMuito se tem discutido sobre o uso defontes de energia luminosa com o intuitode facilitar, acelerar e aumentar eeficincia do perxido de hidrognio ou de

b Robert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects ofwhitening: an evidence-based approach,Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.

carbamida durante os procedimentos declareamento dental3,5,6,7,9,10,11,12,13,14,17,18,19

.De maneira geral, todo tratamentoclareador envolve procedimentosqumicos com substncias oxidantes queretiram eltrons do substrato ondeentram em contato. Dentre todas assubstncias j pesquisadas, os perxidosso considerados os oxidantes maisefetivos e com menor potencial de efeitoscolaterais indesejveis.Genericamente, os perxidos so xidos

que contm mais oxignio do que umxido normal. Tais substncias soencontradas em vrias partes do corpohumano, como por exemplo: na lgrima,na saliva, nas sinapses neurais e nostecidos inflamados. Sabe-se tambm queexiste um sistema enzimtico que regulao aporte dos perxidos nos tecidos vivos,mantendo a concentrao dessassubstncias em nveis fisiologicamenteseguros. Dentre as enzimas mais

estudadas e conhecidas encontramos ascatalases, as peroxidases e asuperoxidodismutase. Tais enzimas tm afuno de transformar o perxido (comexcesso de oxignio) em seu xido deorigem, liberando assim uma espcie deoxignio conhecido como oxignionascente. sabido que no s as enzimastm a propriedade de decomporbasicamente os perxidos em gua eoxignio nascente. Fontes de calor, fontes

de luz, substncias qumicas, variaes depH e alguns ons metlicos tambm socapazes de decompor o perxidoenvolvido numa reao de clareamentodental.O perxido de hidrognio que foidecomposto em ntimo contato com osubstrato desejado, libera o oxignionascente, que notoriamente um on de


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vida efmera, instvel, e que se unerapidamente a outras substncias livresou fracamente ligadas a um determinadosubstrato, conseguindo assim novamentea estabilidade. Isto possvel graas

grande eletronegatividade do oxignio, oque lhe confere um enorme poder dereao, pois esses ons buscamincessantemente a estabilidademolecular. Esse fenmeno oxidanteocorre, controladamente, milhares devezes ao dia em nosso organismo, pois ooxignio nascente um dos radicais livresresponsveis pelo nosso envelhecimento,entre outras substncias que tambmcolaboram para que isso ocorra, sendo

encontrado naturalmente em nossoorganismo. provavelmente atravs deum mecanismo similar ao de xido-reduo ou de oxidao simples,provocado pelo oxignio nascente, que amaioria das molculas que mancham osdentes tornam-se mais simples, maisclaras ou so eliminadas.O uso de substncias qumicas com afinalidade especfica de clarear dentescoloca o perxido de hidrognio como

uma das substncias capazes de alteraras cores dos dentes para tonalidadesmais claras. Desde essa poca vriassubstncias foram empregadas com amesma finalidade, mas tem sidoincontestvel a supremacia dosresultados clareadores proporcionadospelo perxido de hidrognio, em suaforma pura ou como produto final dadecomposio de outros perxidos maiscomplexos, como o perxido de

carbamida.Neste sentido, de conhecimento comumque o procedimento clnico de profilaxiadental profissional resolve a grandemaioria dos casos de remoo de

pigmentos extrnsecos como manchas decaf, tabaco, vinhos tintos, clorexidina emais uma infinidade de corantesempregados no dia-a-dia, pois todoscausam manchamentos superficiais. Os

agentes clareadores baseados emperxidos tambm contribuem naoxidao e remoo de resduos depigmentos extrnsecos, mas seu stio deao principal no seriam as molculasdentinrias pigmentadas? Molculascromforas orgnicas? 3 As perguntas aserem respondidas so: de onde vemrealmente a cor dos dentes? Onde estolocalizados os pigmentos orgnicos aserem clareados na estrutura dental? Em

qual substrato encontramos maiorcontedo composicional orgnico? Noesmalte ou na dentina?Para exercer seu efeito clareador todoperxido teria que primordialmente entrarem contato com as tais molculas queconferem cor ao elemento dental. Seaceitarmos a teoria de que a dentinaconfere a maior parte da cor ao dente e oesmalte apenas a modula de acordo comsuas relaes de espessura, o perxido

envolvido teria que alcanar praticamenteinclume a dentina em quantidadesuficiente para se decompor em oxignionascente exatamente onde estolocalizados os pigmentos ditosintrnsecos. O perxido de hidrogniochegaria at a dentina por osmose pura esimples, atravessando o esmalte, quecumpriria o papel de uma membranasemi-permevel. Essa membrana semi-permevel tem diferentes nveis de

permeabilidade de acordo com a idade doindivduo, em decorrncia de diferentesgraus de mineralizao e porosidade doesmalte (Figuras 7, 8 e 9).


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Figura 7: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente jovem (18 anos), com periquimceasna face vestibular visveis, margem incisal translcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte,

pouco tempo de desafio bioqumico e funcional e possivelmente com esmalte mais permevel aotratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com cmara pulpar volumosa e pouca deposio

de dentina terciria.

Figura 8: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente adulto (30 anos), com sua superfciej desprovida das periquimceas, margem incisal e superfcie vestibular j com algum desgaste. Pelo maior

tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua histria um desafio bioqumico e funcionalsignificante, com repercusso direta no grau de mineralizao e permeabilidade do esmalte. anlise

clnica, seus aspectos relativos cmara pulpar possivelmente evidenciam j alguma deposio de dentinaterciria.


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Figura 9: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente idoso (60 anos), com superfcievestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presena de trincas e, pelo alto desafio bioqumico

e funcional, altamente mineralizado, menos permevel e com dentina mais aparente. Cmara pulparpossivelmente atrsica, com grande quantidade de dentina terciria, naturalmente com maior croma quando

comparada dentina de um dente jovem ou adulto.

Atingindo a dentina, o perxido reagiriaespontaneamente com elementos

qumicos presentes naturalmente nadentina que o desestabilizaria, liberando ooxignio nascente que por sua vez iriaoxidar o substrato onde mantm ntimasoluo de continuidade. Dentro desseraciocnio, a aceitao de um possvelmecanismo que esclarea toda equalquer hiptese das provveis reaesqumicas envolvidas no processo declareamento dental assemelha-se maisao processo de prova em uma corte

judicial ideal, onde evidncias cientficasdeveriam ser organizadas para gerar umaimagem convincente, clara e consistentedas mesmas, ao invs de uma provameramente verbal. Tais evidnciascientficas deveriam ser selecionadas comcritrios de qualidade bem definidos, coma seleo de publicaes de acordo com afora da evidncia selecionada, o queofereceria maior confiabilidade hiptese

levantada e sua correlao com aprtica clnica.

Neste artigo, procuramos selecionarartigos de alta evidncia cientfica 1.Mesmo utilizando um nmeroobrigatoriamente restrito de artigos (mascom robustez adequada), encontramosinmeras divergncias na literaturaconsultada, principalmente numa questointrigante, que o objeto de anlise e deesclarecimento desse pequeno artigo: aaplicao de luz aumentaria a eficinciado clareamento dental? Ser que na

ausncia de fonte luminosaconseguiramos resultados semelhantes,e com custo/benefcio/qualidade,semelhantes, de porte cientfico e obiolgico (excluindo-se o mercadolgico)melhores?O objetivo desta anlise no fazerapologia contra as fontes de energiaempregadas para clareamento e muitomenos criar conflitos de interesse. Apenas


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buscamos evidncias cientficasconvincentes e consistentes de que o usode fontes de luz (quer sejam luzesemitidas por diodo [LEDs], laserinfravermelho ou fontes hbridas)

realmente fazem jus ao investimento, queas fontes luminosas funcionam, e querealmente trazem algo vantajoso para opaciente.

2. Consideraes sobre a cintica do clareamento dentalPara que ocorra o clareamento dental,so necessrios trs componentes: oelemento dental (esmalte, dentina epolpa), o agente clareador (basicamenteperxido de hidrognio), e um gatilho paracatalisar sua decomposio e haver aliberao de oxignio nascente.Dependendo das condies e do

ambiente onde o clareamento ocorre, no somente o oxignio nascente que surge;outros ons podem surgir, como porexemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil eons de perxido de hidrognio ecategorias intermedirias. 7A cintica da reao de clareamentodental obedece algumas leis da qumicaque envolvem a difuso do perxido dehidrognio para a intimidade da estruturadental, seguida de uma equao de

equilbrio qumico 8 que leva emconsiderao a presso osmtica exercidapelo agente clareador, geralmente ditadapela sua concentrao, pelo seu potencialoxidativoc e fundamentalmente pelotempo que esse agente clareador ficarem contato com a superfcie dos dentes.Em outras palavras: um agente clareadoraltamente concentrado (como o perxidode hidrognio 35%), atuando por umtempo relativamente curto (por exemplo,

40 minutos por sesso) e em contato como esmalte (uma membrana semi-permevel) deveria proporcionar umgrande e longevo efeito clareador numa

c Potencial oxidativo: A potncia oxidativa de uma substnciaclareadora medida pelo tempo de contato, quantia evelocidade de liberao do oxignio nascente, sendo estasdependentes de vrios fatores, como a natureza do perxido,sua concentrao, temperatura em que se d a reao e se hpresena de catalisadores.

s aplicao. Mas isto no verificado naprtica clnica. Por qu? Devido adiferenas entre pacientes, maisespecificamente: ao tipo de esmalte, idade do mesmo, composio e pH doagente clareador, ao tempo de contato doclareador com o substrato, temperaturado agente de clareamento, entre outras

condies, no se pode padronizargenericamente os resultados. Por todasestas variveis pode-se afirmar que, emregra, vrias aplicaes de 40 minutos doagente clareador so necessrias paraobter-se clareamento significativo.A velocidade da maioria das reaesqumicas pode ser aumentada pelaelevao da temperatura, e tambmpode-se afirmar que com o passar dotempo a velocidade de reao tende a

diminuir, pois os reagentes tendem a seesgotar 8. Verifica-se ao longo da histriaque a acelerao da decomposio dosperxidos muitas vezes foi feita com oemprego de calor e. Para ganhar tempo,os clnicos tentaram apressar adegradao dos perxidos aumentandosua temperatura atravs da utilizao deinstrumentos aquecidos ou fontes de luz.Luzes incandescentes,fotopolimerizadores, lasers

infravermelhos e LEDs de alta densidadede potncia podem elevar a temperaturado agente clareador, acelerando adegradao do perxido. Entretanto, istopode colocar em risco a sade pulpar.Ainda que o aquecimento produzido pelasfontes luminosas possa explicar aacelerao inicial na decomposio dosagentes clareadores, segundo recente


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trabalho de reviso sistemtica daliteratura e, no existem evidnciascientficas de que isto potencializaria ouaceleraria o clareamento dos dentesefetivamente. O mesmo artigo aindaressalta que calor, luz ou laser podem serdanosos para a polpa pelo aumento detemperatura intrapulpar acima dos 5,5oC.Os mesmos autores concluem que aaplicao de prodecimentos clareadoresativados por luz deveriam ser criticamenteanalisados, considerando-se suasimplicaes fsicas, fisiolgicas epatofisiolgicas. Tal anlise crtica corroborada por outros autores5,6,9,10,11,12,13,14 que vislumbram anecessidade de maiores pesquisasclnicas, de melhores projetos deavaliao e de trabalhos que sejam feitosin vivo, partindo de hipteses bemestruturadas e com refernciasconsistentes, principalmente sobrepossveis mecanismos de ao destasfontes luminosas.Por outro lado, encontramos autores 3 queinvestigam e recomendam luz emitida pordiodo (LED), os LEDs associados lasers

infravermelhos (conhecidos como fonteshbridas de luz), que discorrem sobre seusmecanismos de ao e sobre suasvantagens, e divulgam que as fontesluminosas atualmente disponveis

parecem ser a melhor e mais eficienteforma de clarear dentes.Em vrias ocasies encontramos opiniesextremamente favorveis ao uso das taisluzes especiais para decompor o

perxido de hidrognio. Mas ser que asfontes luminosas so imprescindveispara acelerar ainda mais seu processo?Elas realmente contribuiriamsignificativamente para que os dentes dospacientes fiquem mais claros do quemtodos tradicionais, como por exemplo,as tcnicas feitas com moldeiras? Quaisas implicaes clnicas e biolgicasenvolvidas e principalmente, como fazerisso tudo sem enfrentar riscos biolgicos

desnecessrios. No existe o tal efeitorebote? Seria este mais demorado do queno clareamento de consultrio sem luz ouno domstico?Como j citado, existem vrias maneirasde decompor um perxido. Atualmente,as fontes de luz ainda que sejam as maispopulares, tambm so as maisquestionveis, pois vrias perguntascontinuam sem respostas quandoconfrontadas com literatura de qualidade.

Assim, existem algumas dvidas sobre osprocedimentos clareadoresativados/catalisados com fontesluminosas:

1) Por que catalisar fortemente a decomposio de um perxido que, naquele momento,est na sua grande maioria longe do seu stio de atuao?Resposta: Durante o processo de clareamento dental, o agente clareador (pasta ou gel)deve estar em ntimo contato com a superfcie do esmalte. A maioria dos fabricantes

recomenda em suas bulas que, antes de ativ-lo com luzes, deve-se esperar cerca de umminuto. Acredita-se que durante esse tempo, a temperatura do clareador e do dente seigualam e estabelece-se uma interface de alta presso osmtica. Depois, so necessriosde 3 a 12 minutos de luz intermitente ou no para que, segundo a literatura consultada e,radicais livres sejam liberados. Raciocinando quimicamente, o tempo de 1 minuto ou poucomais seria suficiente para que o perxido atravessasse o esmalte e saturasse a dentina,podendo ento ser decomposto pela energia luminosa?Ao incidir a luz sobre o agente clareador, este no se decomporia majoritariamente sobre asuperfcie de esmalte e, portanto, longe do seu stio de ao - a dentina - local onde


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residiriam as molculas cromforas? A idia de acelerar a decomposio do agenteclareador ope-se a do clareamento feito com perxido de carbamida, com auxlio demoldeiras, em que maior tempo dado ao perxido para interagir osmoticamente com oesmalte, chegando lentamente dentina e favorecendo a obteno de resultados j bemconhecidos, estudados e, quando executado corretamente, praticamente sem efeitos

colaterais.

2) Qual o comprimento de onda e a potncia ideais da luz para acelerar a decomposio doperxido?Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser so 532 (verde), 660(vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisvel) nanmetros e 200 a 2000 mW/cm2 depotncia. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, osvalores de comprimento de onda (azul) so 470 nanmetros e 800 mW/cm2 de potncia. A

falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvrsiade que lasers e LEDs de alta potncia produzem aquecimento, denotam a necessidade demais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a reviso sistemtica deBuchalla e Attind. Nessa reviso so citados artigos clnicos em cujos mtodos as arcadasforam divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem oemprego de qualquer fonte luminosa.

3) Sabe-se que um pequeno aumento na temperatura pulpar (5,5oC) suficiente paracausar danos. Como se comportaria a polpa imediatamente e aps a utilizao de luzespotentes?Resposta: Fisiologicamente qualquer terapia clareadora (incluindo a domstica) tem acapacidade de aumentar os nveis de oxignio nascente no complexo dentino-pulpar, o quepode induzir estresse oxidativo nas clulas desses tecidos 15. Isto resultaria em estresseoxidativo, na diferenciao celular, maior atividade de fosfatase alcalina sobre osodontoblastos da polpa coronria e clulas endoteliais, com produo de heme-oxigenase-116. Essa substncia, pelo excesso de perxido na dentina, iniciaria uma reao inflamatriana polpa. Hipoteticamente, depois de se recuperar de uma possvel hiperemia, osodontoblastos presentes na polpa depositariam dentina terciria, geralmente maismineralizada e com maior croma. Isso poderia explicar a recidiva 12 aps o clareamento

com fontes luminosas, o que aumentaria o potencial oxidativo de qualquer materialclareador empregado. O limite de potencial oxidativo dos agentes clareadores deve serrespeitado, empregando-se clareadores mais brandos e sem fontes de luz que aqueam demaneira exagerada o elemento dental.

dBuchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dental Materials, 2006(article in press).


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4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clnicosignificativamente superior?Resposta: Uma das mais importantes

variveis na avaliao dos sistemasclareadores de consultrio aaplicabilidade de uma metodologia queaborde testes in vivo em humanos. Oresultado do clareamento de consultrioassociado a fontes de luz questionvel 11,17. A maioria dos trabalhos descrevendocasos de clareamento em consultrioassociado a luz bem sucedidos estlimitada aos relatos de casos clnicos ouestudos de comparaes com os j bem

documentados e aceitos achados sobreclareamento domstico. Um trabalhorecente 18 coloca como possvel

justificativa da superioridade dosresultados finais do clareamentodomstico o maior tempo de contato doagente clareador de baixa concentrao.Isto tornaria possvel uma maior difusona estrutura dental, resultando em maiorclareamento, menor estresse oxidativosobre a polpa, resultado mais durvel e

sem as recidivasem longo prazo 12. Estasso relatadas na modalidade deconsultrio, sobretudo nas ativadas porfontes luminosas. As causas das recidivasrecaem sobre a excessiva desidrataocausada pelo isolamento absoluto ourelativo, aumentada pelo calor adicionaldas fontes de luz, o que evidencia umclareamento adicional temporrio. Overdadeiro efeito do clareamento sobre osdentes, independentemente do mtodo

empregado, deveria ser mensurado aps15 a 30 dias, tempo sugerido pelaspesquisas mais recentes para que os

dentes se reidratassem e o tecido pulparse recuperasse do estresse oxidativo aque foi submetido. Dessa maneira, osprofissionais e os pacientes no deveriamficar muito entusiasmados com oresultado imediato, e sim esperar algum

tempo para ter certeza de que a terapia

clareadora executada concretizou-se emsucessoe.Uma das grandes dificuldades nosmtodos de avaliao clnica o fato dospacientes responderem de maneiradiferente ao clareamento, ainda que amesma tcnica seja usada para comparardentes de um mesmo grupo e de corinicial semelhante. Isto pode ser resultadode diferenas genticas, idade, hbitos ede outros inmeros fatores individuais

que modificam localmente a ao domesmo tipo de tratamento.Para minimizar esses fatores, essencialtratar o assunto com cuidado.Atualmente, para confrontar a efetividadede duas tcnicas distintas, utiliza-se acomparao em meias-arcadas,observando-se dentes contralaterais deum mesmo paciente (dois incisivoscentrais, por exemplo), de um mesmoarco, com as mesmas cores, que tenham

passado pelos mesmos desafiosbioqumicos e funcionais. Desta maneira,as diferenas intangveis que poderiamgerar interpretaes duvidosas sovirtualmente eliminadas.Trabalhos cientficos que no utilizam omtodo de avaliao de meias-arcadasnas avaliaes de clareamento deconsultrio, devem apresentar justificativapara tal deciso, visto que esta dificulta ainterpretao dos resultados obtidos e

abre margem para dvidas do real valordos dados obtidos.Da mesma maneira que Hein 19, fizemostambm algumas comparaes de fonteshbridas (LED + laser infravermelho) em

eThomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinicalissues of tooth whitening therapies, in Academy of DentalMaterials 2006 Annual Meeting.


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um lado e LED puro em outro; fonteshbridas com nenhum tipo de luz, fazendoas mais diversas combinaes entrefontes luminosas (em andamento) e comtrs tipos de agentes clareadores

distintos:Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.),que no recomenda nenhum tipo de luz;Whiteness HP (FGM), que indica as fontesluminosas como opcionais, de uso noobrigatrio; e,

Lase Peroxide Sensy (DMC), que explicaser necessrio o uso de uma fonte hbridade luz com laser de diodo infravermelho(invisvel) com comprimento de onda de830 nm e potncia de 200 mW

circundado por LEDs de alto desempenho(com comprimento de onda de 470 nm edensidade de potncia de 800 mW/cm2).Os resultados parciais desse estudo, atento em andamento, no evidenciamdiferena entre as hemi-arcadasclareadas com luz e sem luz.

Figura 10

Figura 11

Figuras 10, 11, 12, 13 e 14:diretriz de avaliao 19,adotada pela nossa equipe,para mensurao daefetividade do clareamentocom e sem luz arcadasadultas divididas - ondemetade foi feita com LED +laser infravermelho(hemiarco direito) e a outrametade somente com LED(hemiarco esquerdo); ambasas fontes emissoras de luzazul com a mesmadensidade de potncia.Resultado obtido: ambas asarcadas apresentaram aofinal de 60 dias, dentes maisclaros, mas no houvediferena entre ashemiarcadas no que se

refere maior ou menorqualidade de clareamento.


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Figuras 15, 16 e 17: arcadatotal clareada comOpalescence X-tra Boost,cuja tcnica recomendaausncia de luz, em trsaplicaes alternadas de 15minutos (bleaching in thedark) em uma s sesso.Resultado estabilizado(reidratado), obtido aps 60dias mostra clareamentosignificativo para umpaciente adulto.


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Figura 33Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareadacom perxido de hidrognio a 35% (Whiteness HP FGM), cuja tcnica coloca a luz como opcional, onde em

um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz hbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luzalguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudana de cor de magenta para transparente, em

gradaes de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reao atravs de efeito fototrmicoou fotoqumico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32

e 33), no houve diferena entre os hemiarcos tratados com o mesmogel clareador e com e sem fontes hbridas de luz.


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Figura 45

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Figuras 34, 35, 36, 37, 38,39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46,47 e 48: arcada de pacienteadulta, clareada com perxidode hidrognio a 35% (LasePeroxide Sensy DMC), cujatcnica recomendada pelo

fabricante, de acordo cominstrues colhidas na bula,prev a ativao com fontehbrida de luz. Arcada direitaclareada sem uso de fonte deluz. Observam-se tambm nosdiferentes hemiarcos amudana de cor emgradaes diferentes da corcereja para diferentes nveisde laranja, o que mostra que afonte hbrida de luz parecetambm catalisar a reao

atravs de efeito fototrmicoou fotoqumico. Entretanto, aofinal imediato da terapiaclareadora (figuras 46 e 47) etardiamente (figura 48), nohouve diferena entre oshemiarcos tratados com omesmo gel clareador e com esem fontes hbridas de luz.


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Figura 47

Figura 48

3. O foco no benefcio ao pacienteDurante muito tempo era o produtoclareador, ou seja, uma determinadamarca comercial ditava a tendncia demercado. Talvez pelo fato dos

procedimentos ficarem mais popularesdepois de 1989, fato coincidente com asprimeiras publicaes de Van BenjaminHaywood e Harald Otto Heymann 20, o


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resultado de quase dezoito anos deintensa pesquisa a respeito dessafascinante tcnica de proporcionar dentesmais claros contribuiu para que mitosfossem derrubados, paradigmas fossem

estabelecidos e para que a indstriafinalmente seguisse a cincia, e no ocontrrio, como muitas vezes acomunidade cientfica e clnicapresenciou.A introduo da tecnologia de fontesluminosas por fabricantes da reaodontolgica, vidos por buscar novasmaneiras de decompor perxidos atravsde novos dispositivos como arco deplasma, luz emitida por diodos (LED),

laser de argnio e infravermelho,ionizao de gs de compostoshalognios e tambm de sistemas noto novos assim, como quartzo-tungstnio-halognio e ultravioleta,ajudou a criar um aumento na demandamotivada pela opinio pblica. A luz seriauma alternativa rentvel e recuperadorado valor do procedimento clareador, queteoricamente diminuiu com a entrada nomercado dos agentes clareadores auto-

aplicveis distribudos por grandesempresas do ramo de higiene dental.A velocidade das reaes qumicas podeser aumentada pelo incremento detemperatura, onde a cada incremento de10oC, duplicar-se-ia a velocidade dareao 8. O uso de alta intensidadeluminosa para acelerar o clareamentodental, atravs do aquecimento doperxido de hidrognio uma das maisantigas tentativas de se obter

rapidamente o oxignio nascente. Outrasabordagens tambm de longa data citaminstrumentos aquecidos e pirgrafosartesanais. Em todas as tcnicas nasquais o calor utilizado, o dano pulpardeve ser considerado. Como j foi citado,sabe-se que o mximo de aquecimentotolerado pela polpa de 5,5oC, de modo

que o uso de calor torna-se contra-indicado 5,6.A luz reconhecidamente um dos gatilhosque pode desestabilizar o perxido dehidrognio, contribuindo para sua

decomposio, acelerando a liberao deoxignio nascente, fator primordial paraque ocorra o processo clareador dasestruturas dentais. Contemporaneamente,vrias abordagens focam em algumasnovas e diferentes fontes de luz paraacelerar a decomposio do perxido dehidrognio de maneira supostamentesegura. Essas novas luzes apresentamvariados comprimentos de onda edensidades de potncia. Como exemplos

podemos citar: os LEDs, os lasersinfravermelhos, os LEDs de alta potncia,os arcos de plasma e as lmpadas dequartzo-tungstnio-halognio (QTH). Valeenfatizar que, como j descrito, algumasdessas fontes geram calor excessivo.Especula-se que algumas fontes de luzpossam energizar os pigmentoslocalizados na estrutura dental,acelerando ainda mais a reao declareamento ao tornarem tais pigmentos

mais reativos 3. Essas especulaesprovm do fato de que quando umaradiao eletromagntica, ao incidir sobreuma molcula, aumentaria a excitao deeltrons para um estado de maior energia8. No espectro ultravioleta e visvel,existem certos grupos caractersticos detomos e molculas denominadoscromforos (que trazem a cor),caracterizados por ligaes duplascarbono-carbono (=C=C=) e grupos

carbonila (=C=O), encontrados, porexemplo, no caroteno, pigmentoresponsvel pela colorao das cenouras,mangas, caquis e tambm presente emalguns agentes clareadores. Em termosde linguagem da teoria de orbitaismoleculares, quando a energia (oriundade um LED ou laser, por exemplo) absorvida por tais cromforos, ocorreria


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uma transio eletrnica por excitao deum eltron de um orbital ligante a umorbital antiligante * conhecida comoligao - * ( pi-pi estrela). Taistransies ocorrem nos cromforos

carbono-carbono em 160nm, na regio doultravioleta e nos do grupo carbonila em280nm aproximadamente 8. Ambas asfaixas com comprimentos de ondadiferentes dos encontrados nas fontes deluzes atualmente e indicadas paraclareamento.No entanto, a comprovao desta supostaenergizao ainda no foi possvelquando so utilizadas fontes luzescomercialmente encontradas (em torno

de 532, 660, 830 nm), pois tais fontes deenergia esto fora da faixa quepromoveriam tal transio eletrnica, deacordo com a literatura especfica 8.Fundamentados nesta mesma premissa,alguns produtos clareadores, indicadospara o uso associado a fontes de luz,contm ingredientes que supostamenteajudariam na transferncia de energia daluz para o gel de perxido. Para tal,corantes como o supracitado caroteno, o

urucum e o sulfato de mangans soadicionados ao agente clareador, poispigmentos vermelho-alaranjadosaumentam a absoro do comprimentode onda azul.

Relatos de casos isolados 3,6 tmdemonstrado a suposta eficcia da luz naativao do perxido em alguns sistemasclareadores. Entretanto a literaturacientfica qualitativamente atualizada2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 tem evidenciadolimites e controvrsias relativas s reaispropaladas vantagens das fontesluminosas, atravs de estudos clnicos invitro e in vivo, de acordo com tabelaexplicativa contida no trabalho deBuchalla e Atinn, j supracitado.Estudos bem estruturados e com mtodosconvincentes e bem suportados 19,f e os

de outras equipes, f g que obtiveramresultados semelhantes so exigidos parademonstrar de maneira inequvoca serealmente h ou no o benefcio adicionalde alguma fonte luminosa que objetiva

clarear dentes. At o momento, fontesluminosas ainda devem ser empregadascom cautela, devendo-se aguardar apublicao de mais estudos para que sechegue ao consenso cientfico.Atualmente, os pacientes em consultrioquestionam sobre o uso quaseobrigatrio do laser, fato que tem sidoresolvido por muitos profissionais demaneira simples, empregando-o porpouco tempo e associando moldeiras com

perxido de carbamida (denominadotratamento conjugado), fato este ltimoque tem garantido um clareamento querealmente satisfaa os interesses dosnossos clientes, com aspecto realmentenatural e sem ferir a tica pessoal. Muitoembora isso parea ser um contra-senso,tal fato seria prontamente resolvido pelaadoo de diretrizes cientficas queestabeleam qual mtodo possuievidncias cientficas de qualidade que

realmente suportem a proposta oferecida.A proposta para criao de comissespara a redao, edio e publicao dediretrizes cientficas na rea odontolgica,abordando os mais diversos temas, umasugesto a ser pensada, avaliada e talvezadotada pelas sociedades representativasdas diversas especialidades da nossaprofisso. Tal exemplo adotado pelaMedicina j h vrios anos e comexcelentes resultados prticos.

Para a confeco de uma possvel diretrizsobre assuntos como adeso em dentinae esmalte, clareamento dental, resinas

fNunes, MF; Masotti, A; Soares, CG; Rolla, J.N.; Conceio, E.N.Clinical evaluation of the effectiveness of two in-officebleaching techniques using a hydrogen peroxide based product.(em preparao).

gSampaio, CC; Riehl, H; Rossetti, PHO. Clareamento dental : asfontes de luz so realmente necessrias? (em preparao)


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compostas, cermicas odontolgicas eclareamento dental, transcrevemos aqui ocaminho de um possvel modelo retiradodo site da Sociedade Brasileira deCardiologia (www.cardiol.org/consenso),

cuja tabela de critrios de consensopositivo (Classe I), negativo (Classe III) ouainda em fase de avaliao (Classe II)est abaixo reproduzida.

Classe ICondies para as quais h evidncia para e/ou acordo geral de que oprocedimento til ou efetivo.

Classe IICondies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia deopinio sobre utilidade/eficcia do procedimento

Classe IIa: peso ou evidncia/opinio a favor de utilidade/eficciaClasse IIb: utilidade/eficcia menos bem estabelecida por evidncia ouopinio

Classe IIICondies para as quais h evidncia e/ou geral acordo de que oprocedimento no til/efetivo e em alguns casos pode ser nocivo

4. CONCLUSESComo em nenhuma outra poca, aMedicina e a Odontologia tm buscadoincessantemente a comprovaocientfica de todos os tipos detratamentos e procedimentos. inegvelque necessitamos de publicaes dequalidade para que se decidam quais soos tratamentos mais vantajosos em todosos aspectos para o paciente. Infelizmente,

os poucos estudos e alguma falta deconhecimento por parte dos clnicos, arespeito do clareamento dental, abremmargem para trabalhos de poucacumplicidade com a cincia e que setornam argumentos que justificam oemprego de novas tcnicas.

Parafraseando Gerard Kugel8, salienta-sea necessidade de que o conhecimentoseja fundamentado com qualidade. Isto extremamente importante, mesmoporque a maneira como algunsfabricantes inundam o mercado comanncios que enfatizam que aquela luzespecial gera um clareamento superior,que elas so o estado da arte e que

deveriam fazer parte do arsenal deequipamentos do consultrioodontolgico dito atualizado nos fazempensar: elas seriam mesmoimprescindveis? Quantos profissionaisesto subutilizando seus aparelhos deluzes especiais, empregando-os mais

8Gerard Kugel: The truth about light activated tooth whitening,in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.


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pelo marketing ou pelo benefciocondicionado da laserterapia?Ainda no h evidncia cientfica dobenefcio das luzes em termos demelhoria no resultado final longo prazo

do processo clareador, quandocomparamos trabalhos - acimamencionados - em hemiarcos com e semo uso de fontes luminosas. Assim,devemos ser cautelosos com nossasescolhas e esperar que as luzes cheguemnum real estado da arte e que, juntocom a cincia, saibamos as reaisvantagens para tamanho investimentofinanceiro e de tempo por parte doCirurgio-Dentista.

O mercado disseminou entre os pacientesleigos a falsa idia que a utilizao doclareamento associado a fontes de luz,em especial o laser, a melhor maneirade se clarear os dentes. O clareamentocom laser tornou-se sinnimo de statusentre os clientes que freqentam clnicasodontolgicas em busca de clareamentodental. At o momento, isto pode

caracterizar como desatualizado oprofissional que oferece outrasmodalidades de clareamento to ou maiseficazes que o laser, e com menos efeitoscolaterais. Alguns profissionais,

pressionados por seus clientes, socapazes de adotar a seguinte posturapara satisfazer o apelo dos pacientes semse comprometer eticamente: ao perceberque as luzes no interferemsignificativamente no processo clareador,empregam a laserterapia (laser de baixapotncia) durante a aplicao do materialclareador, com a finalidade de prevenir oureduzir a sensibilidade trans e ps-operatria. Com isso, os pacientes ficam

satisfeitos em poder contar para osamigos que fizeram clareamento comlaser. Em resumo, observa-se umaimpressionante inverso de valoresprofissionais e ticos, j que o paciente quem decide a modalidade detratamento. O cirurgio-dentista, sob penade perder o paciente, faz uso da tcnicaselecionada pelo leigo.

DECLARAO:Os autores no possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.

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cap07 - ebook jubileu apcd 2007

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