DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES / PERSONAL DETAILS

DNI - Passaport / DNI - Pasaporte / ID – Passport: Cognoms / Apellidos / Surname: Nom / Nombre /Name: Adreça / Dirección / Address: Telèfon / Teléfono / Telephone number: Població / Población / Town: Codi Postal / Código Postal / Postal Code: Província / Provincia / Province: Correu electrònic / Correo electrónico / E-mail:

Programa / Programa / Programme:

SOL·LICITO / SOLICITO / I HEREBY APPLY TO

El canvi al programa de doctorat de / El cambio al programa de doctorado de / Change to the doctoral programme:

Motius / Motivos / Reasons

Lleida,

Signatura / Firma / Signature