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Cancer de l’ovaire Prise en charge mul/disciplinaire
de 1° ligne (situa/on générale hors étude clinique)
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Introduc1on
• La plupart des cancers de l’ovaire étant diagnos1qués à un stade avancé, les formes débutantes seront traitées comme des cas par1culiers
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Prise en charge mul1disciplinaire de 1ere ligne
Principes généraux – Privilégier les équipes mul/disciplinaires entraînées à la prise en
charge du cancer de l’ovaire – RCP avant chaque décision thérapeu/que – Accès à une consulta1on d’oncogéné1que (cf groupe 4) – Tumeurs Rares
=> inscrire la pa/ente sur le site Tumeurs Malignes Rares de l’Ovaire – Favoriser l’inclusion dans les essais cliniques
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La chirurgie doit être complète
• Méta‐analyse (Bristow R et al, JCO 2002) – 81 cohortes, 6 885 stades FIGO III‐IV – Chaque augmenta/on de 10% de taux de chirurgie complète >5,5% la survie
• Impact de l’évolu1on des pra1ques (Chi D et al, Gynecol Oncol 2009) – Mono‐centrique, 2 cohortes consécu/ves de 170/210 pa/entes FIGO IIIC‐IV – L’augmenta/on du taux de chirurgie complète améliore significa/vement la survie
• Survie globale à 5 ans: 47% Vs. 35%
• Impact de la chirurgie complète larges cohortes (Dubois A et al, Cancer 2009) – 3 cohortes d’essais randomisés, 3 126 pa/entes
• 30% R0, 30% R1cm) – Survie globale médiane 99 mois dans le groupe R0 Vs. 36,2 si R1cm
• Méta‐analyse Cochrane (Ela>ar A et al, 2011) – Comparé à la chirurgie complète, le risque de décès est X3 en cas de R>1cm, ou X2 en cas de
R
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Chirurgie mul1viscérale
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La chirurgie doit être complète
• Indicateurs qualité en termes de résultats : – Taux de chirurgie complète:
• En chirurgie première: Taux de chirurgie complète > 50% – Le taux de laparotomie inu/le doit être inférieure a 50%
• Après chimiothérapie néoadjuvante: Taux de chirurgie complète > 70% – Le taux de laparotomie inu/le doit être inférieur à 30%
– La séquence Chimio Néoadjuvante (CNA) • Op/on CNA: en cas de chirurgie complète ini/ale non faisable • La chirurgie d’intervalle à 3‐4 cures doit être an/cipée • La CNA n’est pas un subs/tut à l’impéra/f de chirurgie complète
Niveau 1 Grade A
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La chirurgie doit être complète
• Quelle chirurgie: • Liste des gestes à réaliser:
– Cytologie péritonéale – Hystérectomie totale, annexectomie bilatérale – Omentectomie infra gastrique, appendicectomie – +/‐ peritonectomie, notamment coupoles diaphragma/ques – +/‐ résec/ons diges/ves – +/‐ splénectomie – Curages pelviens et aor/co‐caves si chirurgie péritonéale complète
– Formalisa/on de l’évalua/on de la morbi‐mortalité post op (30j)
Niveau 1 Grade A
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Critères de qualité de la prise en charge du cancer de l’ovaire
‐ Critères structurels ‐ Critères organisa/onnels ‐ Critères d’efficience
Querleu D et al, Ann Oncol 2013
Prise en charge mul1disciplinaire de 1ere ligne
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Indicateurs structurels cibles
• sont associés à une améliora1on des résultats de la prise en charge – Les nombres de
• 10 chirurgies d’exérèse par chirurgien par an • 20 chirurgies d’exérèse par établissement par an
– Une coopéra/on formalisée avec service d’Oncologie médicale
– La par/cipa/on aux essais cliniques
Querleu D et al, Annals of Oncology 2013
Niveau 3 Grade C
Niveau 2 Grade B
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Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement
1894 pa/entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements Haut volume défini par : chirurgiens pra/quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans
Résultats Réduc/on de la mortalité, de l’hospitalisa/on, améliora/on de la résec/on
18 cohortes incluant 31,987 pa/entes stade IIIC/IV Volume faible
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Indicateurs de processus
– Bilan préthérapeu1que : • TDM TAP, • CA125, en op/on : ACE
– Prise en charge • pré op:
– bilan nutri/onnel, condi/onnement pré opératoire (renutri/on), – Bilan onco‐gériatrique
• per op: – An/bioprophylaxie – Analgésie Péridurale,
• post op: – réhabilita/on
Accord d’ experts
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Indicateurs de processus – Bilan préthérapeu1que :
• Classifica/on FIGO actualisée (1988/2014) • Place du PET en diagnos/c:
– actuellement non recommandé en rou/ne
– Diagnos1c histologique: • Biopsie transcutanée, • Cœlioscopie exploratrice
– Défini1on de la résécabilité • Intérêt de la cœlioscopie
– RCP préthérapeu1que
Accord d’ experts
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FIGO 2014: changements
stade IC: IC1 : rupture peropératoire IC2 : rupture préopératoire ou végéta/ons en surface IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal.
stade IIIA IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie) IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm. IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies.
stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance IVA : plèvre (cytologie posi/ve) IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales.
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Indicateurs de processus
• La chirurgie d’exérèse: – Laparotomie médiane
• Pas de cytoréduc/on coelioscopique (formes avancées) en dehors d’essais
– Compte rendu opératoire • Descrip/on carcinose (PCI + localisa/ons) • Descrip/on reliquat (CCS)
Niveau 2 Grade B
Accord d’ experts
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Anatomie pathologique
Chirurgiens • Informa1ons à obtenir (bon de demande d’examen)
– Stratégie de traitement (CNA?) – Rupture tumorale (pré op ‐ per op) – FIGO année (1988‐2014)
• Prélèvements – Qualité, taille des prélèvements suffisant pour analyse
Anatomo‐pathologistes • Compte rendu standardisé (items minimaux / recos INCA)
– Taille tumorale – Localisa/on de l’envahissement – Type histologique – Grade selon type histo (tableau en annexe)
Accord d’ experts
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Cas par1culiers
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Chirurgie conservatrice
• RCP au cas par cas • Pa1ente jeune, souhait de grossesse • FIGO IA‐IC
– Type : séreux (bas grade), endometrioide (G1‐2), mucineux • Stadifica1on chirurgicale complète (si ovaire controlatéral et utérus
normaux) – Annexectomie unilatérale – Cytologie péritonéale – Omentectomie infra colique – Explora/on péritonéale complète avec Biopsies péritonéales – Curages ganglionnaires pelvis et aor/cocave – Appendicectomie si mucineux
Accord d’ experts
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Ques1ons chirurgie et CHIP
• Aucune indica1on de CHIP dans la prise en charge du cancer de l’ovaire hors protocole
Accord d’ experts
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CHIP et cancer de l'ovaire: Niveau de preuve
Phase III randomisée avec calcul d’effec/f préalable/hypothèse: aucune
Phase II avec groupe contrôle avec plus de 30 pa/entes par bras: aucune
Cohortes prospec1ves mul1centriques avec groupe contrôle: aucune Sans groupe contrôle
Mélange de prise en charge ini/ale et récidive Bereder et al, abstr ASCO 2009: 246 pa1entes
Uniquement première récidive Classe et al, An/ cancer Res 2015: 314 pa1entes
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Traitement médical
• Ne pas retarder l’instaura1on de la chimiothérapie en post‐opératoire (dès l’obten/on de la cicatrisa/on)
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Traitement médical: stades localisés (FIGO I‐IIA)
• S’assurer que la chirurgie de stadifica1on a été complète. – Si incomplète, discuter chirurgie de re‐stadifica/on
• Chimiothérapie selon le risque de récidive tumorale – Formes à Bas risque : stades IA, IB, bas grade (séreux bas grade et
endométrioide G1) – Pas de chimiothérapie adjuvante
– Formes à haut risque : hauts grades (séreux haut grade et endométrioide G2‐3) quel que soit le stade, stades IC, IIA
– Discuter (RCP) d’une chimiothérapie à base de sels de pla/ne, 3 à 6 cures
– Pas d’indica/on pour les thérapies ciblées
Niveau 2 Grade A
Niveau 2 Grade B
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Traitement médical : Stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie – Standard :
• Traitement par Carbopla/ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem
– Op/ons 1 : schémas hebdomadaires • Paclitaxel dose dense
– Paclitaxel 80mg/m² J1J8J15, Carbopla/ne AUC 5‐6 / 3 semaines
• Paclitaxel hebdomadaire (MITO 7) – Paclitaxel 60mg/m² + Carbopla/ne AUC 2 J1J8J15 / 3 semaines
Niveau 1 Grade B
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Traitement médical : Stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie – Standard :
• Traitement par Carbopla/ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem
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– Op/on 2 : chimiothérapie IP Cispla/ne Paclitaxel (cf Armstrong) • A discuter au cas par cas en RCP • Si résec/on complète ou op/male (R
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Traitement médical : Stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie
Nombre de cures : – Après Chirurgie complète ini/ale : 6 cycles au total – Après Chirurgie complète d’intervalle à 3 ou 4 cycles : 2‐4 cycles (pour un total de 6‐8)
Accord d’ experts
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Stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Rappels – La chimiothérapie néoadjuvante ne se discute qu’à par/r du stade FIGO
IIIC, non opérable d’emblée • 6 à 9 cycles
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Stades avancés et thérapies ciblées
• Place du Bevacizumab – Pas d’indica/on en néo‐adjuvant hors essai – Standard: RPC 2012 (standard inchangé)
• Inhibiteur de PARP – Aucune indica/on actuellement
Niveau 2 Grade A
Niveau 1 Grade A
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Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement
1894 pa/entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements Haut volume défini par : chirurgiens pra/quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans
Résultats Réduc/on de la mortalité, de l’hospitalisa/on, améliora/on de la résec/on
18 cohortes incluant 31,987 pa/entes stade IIIC/IV Volume faible
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FIGO 2014: changements
stade IC: IC1 : rupture peropératoire IC2 : rupture préopératoire ou végéta/ons en surface IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal.
stade IIIA IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie) IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm. IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies.
stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance IVA : plèvre (cytologie posi/ve) IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales.
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CHIP et cancer de l'ovaire: Niveau de preuve
Phase III randomisée avec calcul d’effec/f préalable/hypothèse: aucune
Phase II avec groupe contrôle avec plus de 30 pa/entes par bras: aucune
Cohortes prospec1ves mul1centriques avec groupe contrôle: aucune Sans groupe contrôle
Mélange de prise en charge ini/ale et récidive Bereder et al, abstr ASCO 2009: 246 pa1entes
Uniquement première récidive Classe et al, An/ cancer Res 2015: 314 pa1entes