CAMPAÑA INTERNACIONAL SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS.

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y

CHOQUE SÉPTICO2016

INTERNA - UCIMARIA MILAGROS DAZA VEGA

HOSPITAL SAN BLAS

RESUCITACION INICIAL 1. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas, y recomendamos que comience el tratamiento y la reanimación inmediatamente (BPS).2. Recomendamos que, en la reanimación de la sepsis inducida hipoperfusión, al menos 30 ml / kg de cristaloides IV fluido en las primeras 3 horas (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).3. Recomendamos que, después de la resucitación inicial del líquido, fluidos adicionales deben guiarse por frecuentes reevaluaciones de estado hemodinámico (BPS) choque si el examen clínico no conduce a una diagnóstico (BPS).

4. Recomendamos una evaluación hemodinámica como la evaluación de la función cardíaca) para determinar el tipo o shock si el examen clínico no conduce a una clara diagnóstico (BPS). 5. Sugerimos que se utilicen variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la capacidad de respuesta del líquido, cuando esté disponible (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).6. Recomendamos una presión arterial media inicial (MAP) de 65 mm Hg en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores (fuerte recomendación, moderada calidad de la evidencia).7. Sugerimos guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como marcador de tejido hipoperfusión (recomendación débil, baja calidad evidencia).

EXAMEN PARA SEPSIS YMEJORA DEL RENDIMIENTO

Programa de mejoramiento del rendimiento para la sepsis, detección de la sepsis en pacientes agudos y de alto riesgo.

DIAGNOSTICO Realizar pruebas microbiológicas cultivos

(incluyendo sangre) antes de comenzar terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de sepsis o choque séptico si, al hacerlo, no se produce un retraso el inicio de los antimicrobianos (BPS).

Observaciones: Cultivos microbiológicos de rutina apropiados siempre incluir al menos dos conjuntos de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbico)

TERAPIA ANTIMICROBIANA La administración de antimicrobianos IV tan pronto

como sea posible después del reconocimiento y dentro de una hora para la sepsis y el choque séptico.

La terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para los pacientes que presentan sepsis o shock séptico para cubrir todos los patógenos probables (incluyendo bacteriana y potencialmente fúngica o viral)

Recomendamos que la terapia antimicrobiana empírica sea una vez que la identificación y sensibilidad de los patógenos y / o una mejoría clínica adecuada

Contra los antimicrobianos sistémicos sostenidos profilaxis en pacientes con estados inflamatorios graves de origen no infeccioso (por ejemplo, pancreatitis severa, quemadura, lesión).

Las estrategias de dosificación de antimicrobianos farmacocinética / farmacodinámica aceptada. principios y propiedades específicas del pacientes con sepsis o choque séptico.

Sugerimos una terapia combinada empírica (usando al menos dos antibióticos de diferentes clases de antimicrobianos) en el (los) patógeno (s) bacteriano (s) más probable (s) para el tratamiento del shock séptico (recomendación débil, Calidad de la evidencia).

Sugerimos que la terapia de combinación no sea rutinaria utilizado para el tratamiento en curso de la mayoría de las otras infecciones graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock. (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia)

Recomendamos contra la terapia de combinación para la rutina tratamiento de la sepsis / bacteremia neutropénica (Recomendación, calidad moderada de la evidencia). Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multidroga para ampliar la actividad antimicrobiana. Si la terapia combinada se utiliza inicialmente para el shock séptico.

Recomendamos la descalificación con la interrupción de la terapia de combinación en los primeros días en respuesta a la mejora clínica y / o evidencia de la resolución de la infección.

Terapia empírica La terapia inicial se inició en ausencia de identificación definitiva de patógenos microbiológicos. La terapia empírica puede ser mono-, de combinación, o de amplio espectro, y / o de naturaleza multidroga.

Terapia definitiva dirigida Terapia dirigida a un patógeno específico (generalmente después de la identificación microbiológica). Objetivo /La terapia definitiva puede ser mono- o combinada, pero no pretende ser de amplio espectro.

Terapia con múltiples fármacos Terapia con múltiples antimicrobianos para proporcionar terapia de amplio espectro para la terapia empírica o para acelerar potencialmente el aclaramiento del patógeno.

Terapia de amplio espectro El uso de uno o más agentes antimicrobianos con la intención específica de ampliar el rangode patógenos potenciales cubiertos, usualmente durante la terapia empírica (por ejemplo, piperacilina / tazobactam,Vancomicina y anidulafungina; Cada uno se utiliza para cubrir un grupo diferente de patógenos). Amplio espectroLa terapia es típicamente empírica ya que el propósito habitual es asegurar la cobertura antimicrobianaCon al menos un fármaco cuando hay incertidumbre sobre el posible patógeno. En ocasiones, broadspectrumLa terapia puede continuar en la fase de terapia objetivo / definitiva si múltiples patógenosSon aislados.

Terapia de combinación El uso de antibióticos múltiples (generalmente de diferentes clases) con la intención específica de cubrir el patógeno o los patógenos conocidos o sospechosos con más de un antibiótico (por ejemplo, piperacilina /Tazobactam y un aminoglucósido o fluoroquinolona para patógenos gram-negativos) para acelerar en lugar de ampliar la cobertura antimicrobiana. La terapia de combinación incluye la inhibición de la producción de toxina bacteriana (por ejemplo, clindamicina con β-lactamas para choque tóxico estreptocócico) o efectos inmunomoduladores potenciales (macrólidos con una β-lactamaPara la neumonía neumocócica).

Sugerimos que la duración del tratamiento antimicrobiano 7 a 10 días es adecuado para las infecciones más graves asociadas con sepsis y shock séptico.

Sugerimos que los cursos más largos sean apropiados pacientes con una respuesta clínica lenta, no se pueden focos de infección, bacteriemia con S. aureus, algunos hongos, infecciones virales o deficiencias inmunológicas, neutropenia.

Sugerimos que los cursos más cortos son apropiados en pacientes, particularmente aquellos con resolución clínica rápida después de un control eficaz de la fuente intraabdominal o sepsis urinaria y aquellas con anatomía sin complicaciones pielonefritis.

Recomendamos una evaluación diaria para la desescalada tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis y choque.

Sugerimos que la medición de los niveles de procalcitonina puede ser utilizado para apoyar la reducción de la duración de los antimicrobianos en pacientes con sepsis.

Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden utilizar para apoyar la descontinuación de los antibióticos empíricos pacientes que inicialmente parecían tener sepsis, pero posteriormente tienen evidencia clínica limitada de infección

FUENTE DE CONTROL Recomendamos que se realice un diagnóstico

anatómico infección que requiere el control de fuentes emergentes o excluidos tan rápidamente como sea posible en los pacientes con sepsis o choque séptico, y que cualquier control de fuente requerido intervenir en el momento de la intervención médica y logísticamente práctico después del diagnóstico.

Recomendamos la eliminación inmediata del acceso intravascular dispositivos que son una posible fuente de sepsis o shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular.

FLUIDO TERAPIA 1. Recomendamos que se aplique una técnica de prueba de fluidos donde se continúa la administración de líquidos mientras la hemodinámica l os factores siguen mejorando .2. Se recomienda cristaloides como el líquido de elección para la resucitación y el volumen intravascular subsiguiente reemplazo en pacientes con sepsis y shock séptico3. Sugerimos el uso de cristaloides equilibrados o solución salina para resucitación de fluidos de pacientes con sepsis o shock séptico

4. Sugerimos utilizar albúmina además de cristaloides para la resucitación inicial y el volumen intravascular subsiguiente reemplazo en pacientes con sepsis y shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides

5. Recomendamos no utilizar almidones de hidroxietilo (HESs) para el reemplazo de volumen intravascular en pacientes con sepsis o choque séptico (fuerte recomendación, alta Calidad de la evidencia).6. Sugerimos el uso de cristaloides sobre las gelatinas al resucitar pacientes con sepsis o choque séptico (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia)

MEDICAMENTOS VASOACTIVOS 1. Recomendamos la norepinefrina como el vasopresor de primera elección (Recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).2. Sugerimos agregar vasopresina (hasta 0,03 U / min) (Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia) O epinefrina (recomendación débil, baja calidad de Pruebas) a la norepinefrina con la intención de MAP a la diana, o añadiendo vasopresina (hasta 0,03 U / min) (Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia) a Disminuir la dosis de norepinefrina.

3. Sugerimos usar la dopamina como un vasopresor alternativo Agente de la norepinefrina sólo en pacientes altamente seleccionados (Por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y Bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia).4. Recomendamos no usar dosis bajas de dopamina para Protección renal (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).5. Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que muestren evidencia de la hipoperfusión persistente a pesar de un fluido adecuado carga y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia).

6. Sugerimos que todos los pacientes que requieren vasopresoresUn catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si los recursosDisponibles (recomendación débil, calidad muy baja evidencia).Observaciones: Si se inicia, la dosis de vasopresor debe ser titulada a un punto final que refleja la perfusión, y el agente reducido o interrumpido ante el empeoramiento de la hipotensión o arritmias

CORTICOSTEROIDES 1. Sugerimos contra el uso de hidrocortisona IV para

el tratamiento de pacientes de choque si la resucitación adecuada del líquido y el vasopresor terapia son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible, sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg por día (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

PRODUCTOS SANGUINEOS 1. Recomendamos que la transfusión de glóbulos rojos ocurra la concentración de hemoglobina disminuye a <7,0 g / dL en adultos en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa o enfermedad aguda hemorragia (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). 2. Recomendamos contra el uso de eritropoyetina paraTratamiento de la anemia asociada con sepsis (fuerte recomendación, Calidad moderada de la evidencia).3. Sugerimos contra el uso de plasma fresco congelado para corregir anomalías de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados (recomendación débil,Muy baja calidad de la evidencia)

4. Sugerimos la transfusión plaquetaria profiláctica cuando los recuentos son <10.000 / mm ^ {3} (10 x 109/ L) en ausencia de aparente sangrado y cuando los recuentos son <20.000 / mm3 (20 × 109L) Si el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado. Mayor recuento de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109/ L]) se aconseja para sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (debilidad Recomendación, muy baja calidad de la evidencia).

1. Sugerimos contra el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)

INMUNOGLOBULINAS

PURIFICACION SANGUINEA 1. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de sangre técnicas de purificación.

1. Recomendamos contra el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, Calidad moderada de la evidencia).2. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de trombomodulina O heparina para el tratamiento de la sepsis o la séptica choque.

ANTICOAGULANTES

VENTILACION MECANICA 1. Recomendamos usar un volumen tidal objetivo de 6mL / kg (PBW) en comparación con 12mL / kg en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis (fuerte recomendación, Alta calidad de la evidencia).2. Recomendamos el uso de una meta límite superior para la meseta presiones de 30 cm H2O sobre presiones de meseta más elevadas en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (Recomendación, calidad moderada de la evidencia).3. Sugerimos el uso de PEEP más alta que la PEEP más baja en adultos pacientes con SDRA moderada a severa inducida por sepsis (Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).

4. Sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).5. Recomendamos el uso de decúbito prono sobre decúbito supino en adultos pacientes con SDRA inducida por sepsis y un Pao2 / Fio2 <150 (recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).6. Recomendamos que no se utilicen instrumentos oscilatorios de alta frecuencia ventilación (VFO) en pacientes adultos con lesión inducida por sepsis ARDS (recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).7. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de ventilación (NIV) para pacientes con lesión inducida por sepsis ARDS.

8. Sugerimos el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) durante ≤ 48 horas en pacientes adultos con sepsis inducida ARDS y un Pao2 / Fio2 <150mm Hg (débil Recomendación, calidad moderada de la evidencia)9. Recomendamos una estrategia fluida conservadora para los pacientes con SDRA establecida por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (fuerte recomendación, calidad moderada de la evidencia).10. Recomendamos contra el uso de β-2 agonistas para la tratamiento de pacientes con SDRA inducida por sepsis sin broncoespasmo (fuerte recomendación, moderada calidad de la evidencia).11. Recomendamos contra el uso rutinario del catéter PA para los pacientes con SDRA inducida por sepsis (fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia)

12. Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos sobre mareas más altas en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis fracaso sin SDRA (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).13. Recomendamos que la sepsis ventilada mecánicamente pacientes con la cabeza del lecho elevado entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de VAP (fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia).15. Recomendamos usar un protocolo de destete en forma mecánica pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis fracaso que puede tolerar el destete (fuerte recomendación, calidad moderada de la evidencia).

SEDACIÓN Y ANALGESIA Recomendamos que la sedación continua o

intermitente en pacientes con sepsis ventilada mecánicamente, dirigidos a los puntos finales de titulación específicos (BPS)

CONTROL DE GLUCOSA 1. Recomendamos un enfoque protocolizado de la glucemia tratamiento en pacientes de UCI con sepsis, comenzando dosis de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dl. Este enfoque debería Nivel de glucosa en la sangre ≤ 180mg / dL en lugar de un objetivo superior Nivel de glucosa en la sangre ≤ 110mg / dL (fuerte recomendación, Alta calidad de la evidencia). 2. Recomendamos que se monitoricen los valores de glucosa en sangre cada 1 a 2 horas hasta que los valores de glucosa y la infusión de insulina las tasas son estables, luego cada 4 horas pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).

3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con puntaf-care pruebas de sangre capilar se interpreten con porque tales mediciones pueden no ser exactas estimar la sangre arterial o los valores de glucosa en plasma (BPS).4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de capilaridad sangre para pruebas de punto de atención con glucómetros los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia).

TERAPIA DE REMPLAZO RENAL

1. Sugerimos que tanto RRT (CRRT) como intermitente RRT en pacientes con sepsis y riñón agudo (Recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).2. Sugerimos el uso de CRRT para facilitar el manejo del fluido Equilibrio en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).3. Sugerimos contra el uso de RRT en pacientes con sepsisY lesión renal aguda por aumento de la creatinina o Oliguria sin otras indicaciones definitivas de diálisis(Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

TERAPIA BICARBONADA1. Sugerimos contra el uso de la terapia del bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir el vasopresor pacientes con hipoperfusión inducida por acidemia láctica con un pH ≥ 7,15 (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).

PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO VENOSO

1. Recomendamos la profilaxis farmacológica (no fraccionada Heparina [UFH] o heparina de bajo peso molecular [LMWH]) contra el tromboembolismo venoso (TEV) en la ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes (Recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).

2. Recomendamos HBPM en lugar de HNF para profilaxis de TEV en ausencia de contraindicaciones para el uso de HBPM (fuerte recomendación, calidad moderada de evidencia).

3. Sugerimos la profilaxis farmacológica de la TEV combinada y profilaxis mecánica, siempre que sea posible (debilidad Recomendación, baja calidad de la evidencia).4. Sugerimos la profilaxis mecánica de TEV cuando la farmacología la TEV está contraindicada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia

PROFILAXIS PARA LA ULCERA DE ESTRÉS

1. Recomendamos que la profilaxis de la úlcera por estrés sea pacientes con sepsis o choque séptico que tienen factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal (GI) (fuerte recomendación, Baja calidad de la evidencia).2. Sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de protones (IPP)o antagonistas del receptor de histamina-2 (ARH2) cuando el estrés la profilaxis de la úlcera está indicada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).3. Recomendamos contra la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes sin factores de riesgo de sangrado GI (BPS).

NUTRICIÓN 1. Recomendamos contra la administración de la administración parenteral temprana nutrición sola o nutrición parenteral en combinación con la alimentación enteral (sino más bien iniciar temprano nutrición enteral) en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico que puede ser alimentado enteramente (fuerte recomendación, Calidad moderada de la evidencia).2.Recomiendan contra la administración de parenteral nutrición sola o en combinación con alimentos enterales (pero en lugar de iniciar la glucosa intravenosa y avanzar los alimentos entéricos como tolerada) durante los primeros 7 días en pacientes críticamente sepsis o choque séptico para quienes la alimentación enteral temprana es no es factible (fuerte recomendación, calidad moderada de pruebas)

3. Sugerimos la iniciación temprana de la alimentación enteral que una glucosa completa o rápida sólo en los enfermos críticos pacientes con sepsis o choque séptico que pueden ser alimentados enteramente (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).4. Sugerimos que las células tróficas tempranas / hipocalóricas o tempranas alimentación enteral en pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico; Si la alimentación trófica / hipocalórica es la alimentación inicial estrategia, entonces los alimentos deben ser tolerancia del paciente (recomendación débil, calidad moderada de pruebas).5. Recomendamos contra el uso de ácidos grasos omega-3 como un suplemento inmunológico en pacientes críticamente enfermos con sepsis O choque séptico (fuerte recomendación, baja calidad de pruebas).

6. Sugerimos contra la monitorización rutinaria de los residuos gástricos volúmenes (GRV) en pacientes críticamente enfermos con sepsis O shock séptico (recomendación débil, baja calidad de evidencia). Sin embargo, sugerimos la medición de residuales en pacientes con intolerancia alimentaria o que consideradas como de alto riesgo de aspiración (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).7. Sugerimos el uso de agentes procinéticos en enfermos críticosPacientes con sepsis o choque séptico e intolerancia a la alimentación (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

8. Sugerimos colocar tubos de alimentación post-pilórica en enfermos críticos con sepsis o choque séptico con intolerancia a la alimentación o que se considera riesgo de aspiración (recomendación débil, baja calidad evidencia).

9. Recomendamos contra el uso de selenio IV para tratar sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, moderadaCalidad de la evidencia).

10. Sugerimos contra el uso de arginina para tratar la sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de evidencia).

11. Recomendamos contra el uso de glutamina para tratar la sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, moderada calidad de la evidencia).

12. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de carnitina para la sepsis y el choque séptico.

AJUSTE DE METAS DE ATENCIÓN

1. Recomendamos que las metas de cuidado y pronóstico sean discutidas con pacientes y familias (BPS).2. Recomendamos que los objetivos de atención sean incorporados tratamiento y planificación del cuidado al final de la vida, utilizando paliativos cuando sea apropiado (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).3. Sugerimos que los objetivos de la atención se aborden tan pronto como sea factible, pero dentro de las 72 horas posteriores a la admisión en la UCI (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

GRACIAS……