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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
PRESIDENCIA EJECUTIVA
DIRECCIÓN ACTUARIAL Y ECONÓMICA
V A L U A C I Ó N A C T U A R I A L
Seguro de Salud, 2013
Elaborado por:
Act. Carolina González Gaitán
Act. Evelyn Guzmán Solano
Revisado por:
M.Sc. Cristian Torres Jiménez, Act.
Agosto, 2014
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Tabla de contenido
1. Resumen Ejecutivo .................................................................................................... 3
2. Introducción ............................................................................................................... 7
3. Marco normativo ....................................................................................................... 9
3.1. Cobertura ......................................................................................................... 10
3.2. Prestaciones...................................................................................................... 11
3.3. Financiamiento ................................................................................................ 12
3.3.1. Trabajadores asalariados .......................................................................... 14
3.3.2. Pensionados ............................................................................................... 14
3.3.3. Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes ......................... 15
3.3.4. Asegurados por el Estado .......................................................................... 15
3.3.5. Internos en Centros Penales ..................................................................... 17
4. Situación actual del Régimen ................................................................................. 17
4.1. Cobertura ......................................................................................................... 17
4.2. Ingresos y gastos .............................................................................................. 19
5. Datos ........................................................................................................................ 20
6. Limitaciones ............................................................................................................ 21
7. Metodología, hipótesis y escenarios ........................................................................ 22
7.1. Metodología e hipótesis utilizadas ................................................................... 23
7.2. Definición de escenarios ................................................................................... 26
8. Resultados ............................................................................................................... 26
8.1. Escenario Base ................................................................................................. 27
8.2. Escenario 2: Inflación igual a 6% ..................................................................... 35
8.3. Escenario 3: Inflación de 4% ............................................................................ 38
8.4. Cuenta Propia .................................................................................................. 40
8.5. Asegurados por el Estado ................................................................................. 44
8.6. Subsidios por Incapacidad ............................................................................... 47
9. Conclusiones ......................................................................................................... 51
10. Recomendaciones ................................................................................................. 54
11. Bibliografía .......................................................................................................... 57
12. Anexos .................................................................................................................. 58
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1. Resumen Ejecutivo
Al cierre del año 2013, el Seguro de Salud contaba con un total de afiliados
directos de 2.244.180, el 50,2% corresponde a asalariados, 19% son asegurados
por Cuenta Propia –independientes, voluntarios y convenios–, 16,3% son
pensionados y el restante 14,5% son asegurados por el Estado. El ingreso
promedio de referencia equivale a ¢292.744,00 para todos los asegurados
directos; el más alto corresponde a los asalariados (¢572.497,00), seguido de los
pensionados con ¢416.976; los trabajadores independientes y asegurados
mediante convenios con ¢186.366, los asegurados voluntarios con ¢156.721 y
por último, el monto de referencia sobre el cual se calcula la facturación de los
asegurados por el Estado es el más bajo y equivale a ¢131.160 por mes.
En consistencia con el principio de universalidad que rige para el Seguro de
Salud, las diferentes leyes existentes determinan la cobertura de la totalidad
de la población nacional. Como una primera clasificación se tiene que el 47,6%
de la población cubierta son asegurados directos, 46,8% son familiares
dependientes de asegurados directos y el restante 5,6% son no asegurados,
quienes a pesar de dicha condición deben ser atendidos, particularmente en
casos de emergencia.
Al cierre del año 2013, el monto por concepto de ingresos efectivos del Seguro
de Salud ascendió a la suma de ¢1.566.028 millones y por ingresos
reglamentarios es de ¢1.904.688, mientras que el gasto total reportado en los
Estados Financieros fue de ¢1.650.252 millones; por lo que el balance entre el
ingreso efectivo y el gasto fue negativo (-¢84.224 millones) y considerando el
ingreso reglamentario se obtuvo un balance positivo de ¢254.435 millones.
Dichas diferencias obedecen a ingresos que se registran reglamentariamente
pero que en forma efectiva no son cancelados a la Institución. De esta forma, se
tiene que el porcentaje de ingresos efectivos en relación con los reglamentarios
es del 82%, es decir, para el año 2013 se tiene una morosidad y evasión del
18%, la cual incluye la facturación retroactiva (2011-2013) por concepto de
Código de la Niñez, aun cuando no se ha percibido ingresos por este concepto.
Los cálculos que se realizan en el presente estudio, se fundamentan en una
metodología basada en proyecciones a corto plazo, con base en información al
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mes de diciembre del año 2013. El escenario base cuenta con una hipótesis de
inflación de 5% y una tasa de evasión en las contribuciones de 4,98%, la cual no
considera los ingresos reglamentarios por concepto del Código de la Niñez.
Adicionalmente se plantean dos escenarios más que utilizan como hipótesis
una tasa de inflación de 4% y 6%.
En forma adicional y en consistencia con lo requerido por distintos informes de
la Auditoría Interna de la Institución y con la intención de contar con un
análisis más profundo de la situación actuarial del Seguro de Salud, en el
presente estudio técnico se subdividió a la población asegurada en los
siguientes grupos:
a) Asegurados Asalariados y sus familiares dependientes
b) Asegurados Independientes y sus familiares dependientes
c) Asegurados Voluntarios y sus familiares dependientes
d) Asegurados Pensionados y sus familiares dependientes
e) Asegurados por Cuenta del Estado
Como parte de los principales resultados del escenario base se logra desprender
que la única modalidad de aseguramiento que resulta superavitaria es la
correspondiente al grupo de los asalariados, pues el costo anual resultó ser
menor a la prima de cotización reglamentaria; mientras que en todas las demás
modalidades se obtuvo el resultado inverso: las primas de cotización son
menores a los costos de atención, particularmente en los Asegurados por
Cuenta del Estado y Asegurados Voluntarios.
Si se analiza en conjunto a todas las modalidades que conforman el Seguro de
Salud, las proyecciones para los tres primeros años muestran una situación
deficitaria, mientras que para los últimos dos años de proyección se vuelve
superavitario. Lo anterior es debido al aumento de la Base Mínima
Contributiva que resulta en mayores ingresos. De esta forma, se logra
desprender que bajo este análisis, el grupo de los asalariados estaría
subsidiando a las otras modalidades de aseguramiento en su totalidad o en al
menos una parte, al ser el único grupo que presenta un superávit.
Por último, de conformidad con el criterio jurídico que señala que para efectos
financieros el Seguro de Salud debe ser analizado en dos grupos: Asegurados
por el Estado –incorporando leyes especiales– y “Seguro Social Obligatorio” –
todas las demás modalidades–; se obtiene como resultado que este último grupo
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presenta un balance positivo entre ingresos y gastos; mientras que la
modalidad de los Asegurados por el Estado es deficitario, presentando primas
cercanas al 50% en el año 2014 y cerca de un 30% para el año 2018, es decir, los
ingresos de cada año no alcanzan para cubrir sus gastos durante todo el período
de proyección. Adicionalmente el costo de las incapacidades para el período de
proyección oscila alrededor del 1%, bajo los supuestos del escenario base.
De los resultados obtenidos en el presente informe, las principales
recomendaciones son las que se destacan a continuación:
1) Mejorar los procesos y sistemas de validación de derechos, de forma que
se puedan registrar las estancias, egresos hospitalarios, consultas,
urgencias y demás atenciones; por modalidad de aseguramiento,
incorporando en forma adicional, a los Internos en Centros Penales.
2) Continuar con los controles de morosidad y evasión por concepto de
recaudación de las contribuciones.
3) Dar seguimiento a la población de cuenta Propia hasta que se complete
el ajuste en la base mínima contributiva, con el fin de analizar el
impacto total de dicho ajuste y el balance de ingresos y gastos.
4) No se considera prudente disminuir el porcentaje de contribución de los
Asegurados Voluntarios ni de los Pensionados, como medida para
diferenciar que no cuentan con el beneficio de incapacidades.
5) Encargar a la Dirección de Inspección para que se identifiquen
claramente en las bases de datos a los trabajadores independientes y a
los asegurados voluntarios.
6) Que la Dirección de Pensiones que construya un archivo que permita
identificar los casos de los pensionados que trabajan, con variables como
sexo, edad, monto de salario, monto de pensión, fecha de inicio a laborar
después de pensionado, fecha de pensión, entre otras y que sea enviado
anualmente a esta Dirección
7) Con respecto a los Asegurados por el Estado, dado que para dicha
modalidad los egresos son mayores a los ingresos, establecer mecanismos
con el fin de lograr paulatinamente la sostenibilidad financiera de este
grupo, tales como:
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a. Que el ingreso por concepto de contribuciones de los Asegurados
por el Estado se recaude en forma efectiva, pues existe un alto
nivel de morosidad del Estado por estas contribuciones.
b. Que la recaudación por la atención de la población cubierta por el
Código de la Niñez y la Adolescencia, se realice en forma efectiva,
pues su atención médico – hospitalaria se está brindando por
parte de la Institución, pero no se están recibiendo sus ingresos ni
intereses legales en caso de proceder.
c. Dar un seguimiento de los ingresos y egresos asociados a la
modalidad de Asegurados por el Estado, hasta que se complete el
ajuste progresivo en la base mínima contributiva. Es conveniente
desligar el monto de referencia sobre el cual se cotiza para esta
modalidad, de la base mínima contributiva; debido a que en las
proyecciones el gasto fue siempre mayor a los ingresos.
d. Que la Dirección de Coberturas Especiales solicite un criterio legal
para determinar para cuáles leyes sí procede facturar con base en
atenciones y para cuáles se debe realizar con base en
adscripciones.
8) Reformar el Artículo 11 del Reglamento del Seguro de Salud, de forma
tal que se lea de la siguiente forma:
“Son asegurados según su respectiva modalidad de cotización y aseguramiento
las siguientes personas:
a) Los asegurados asalariados y sus familiares dependientes.
b) Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales y sus
familiares dependientes.
c) Los asegurados voluntarios, individual y colectivamente y sus familiares
dependientes.
d) Los asegurados como trabajadores independientes, que coticen
individual y colectivamente y sus familiares dependientes.
e) Los asegurados por cuenta del Estado y protegidos por leyes especiales y
sus familiares dependientes, en caso de corresponder.”
Por último, continuar con un monitoreo periódico de las finanzas del SEM,
según modalidad de aseguramiento, mediante estudios como el presente.
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2. Introducción
El Área de Análisis Financiero de la Dirección Actuarial y Económica de la
Caja Costarricense de Seguro Social, presenta la Valuación Actuarial del
Seguro de Salud, el cual es administrado por la Institución y cuyo corte de
información es al 31 de diciembre del año 2013.
La valuación del Seguro de Salud, se realiza de conformidad con lo que se
establece en el Artículo 42 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de
Seguro Social y debido a que el presente estudio constituye un trabajo
programado anual del Área de Análisis Financiero de la Dirección Actuarial.
Adicionalmente, en esta valuación se atienden las solicitudes planteadas por
los informes de Auditoría ASF-009-2014 y ASF-286-2013.
El objetivo de esta valuación corresponde a evaluar las previsiones financieras
de ingresos y egresos en el corto plazo del Seguro de Salud, con la finalidad de
apoyar a la Administración Activa en la toma de decisiones, para lo cual es
importante tomar en consideración que el objetivo de una valuación actuarial
no es el pronóstico exacto en las cuentas, sino más bien, determinar si los
ingresos y los egresos estarán equilibrados en el futuro bajo el sistema
financiero existente, es decir, constituye una prueba fundamental de la
viabilidad financiera de un régimen de seguro social e indica si el nivel
planificado para las cotizaciones puede mantenerse durante determinado
período de tiempo.
En un régimen de protección de seguridad social, en el cual son perceptibles los
cambios en la estructura poblacional, condiciones macroeconómicas del país,
modificaciones en el perfil de requisitos y beneficios que le rigen, entre otros;
las revisiones actuariales se realizan con la ayuda de un modelo actuarial que
describe la evolución probable del seguro durante determinados períodos y con
base en la información suministrada y en las hipótesis adoptadas en el modelo.
En ese sentido, se realizan proyecciones de trabajadores activos y pensionados,
así como los ingresos y gastos y la prima anual resultante.
De esta forma, en la siguiente sección, se analiza el marco normativo dentro del
cual se describe la cobertura, las prestaciones y el financiamiento;
posteriormente se describe la situación actual del régimen en relación con la
cantidad de afiliados e ingresos promedio y el nivel de ingresos y gastos que se
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ha registrado para este Seguro; en el siguiente apartado se detallan los datos a
utilizar y sus fuentes de información, la metodología a emplear, así como la
definición de hipótesis y de escenarios. Por último se presentan las secciones
correspondientes a los resultados obtenidos, limitaciones, conclusiones y
recomendaciones.
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3. Marco normativo
El Seguro de Salud tiene su fundamento legal mediante la Ley N° 17 –Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social–, en el año 1941 y
reformada en el año 1943 y el artículo 73 de la Constitución Política de Costa
Rica. El objetivo consistió en establecer las garantías sociales para la población
y además, darle a la Caja la autonomía para la administración de los Seguros
Sociales. De esta forma, se designa a esta Institución como la encargada de
aplicar los seguros sociales obligatorios, tal es el caso del Seguro de Salud, el
cual además es universal y está encargado de dar cobertura a todos los
habitantes del país, según se establece en el Artículo 177 de la Constitución
Política.
Al artículo 73 de la Constitución Política señala lo siguiente:
“Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores
manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución
forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a
éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad,
vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La
administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a
cargo de una institución autónoma, denominada Caja
Costarricense de Seguro Social. No podrán ser transferidos ni
empleados en finalidades distintas a las que motivaron su
creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales.”
El Seguro de Salud se constituye como un régimen de reparto, es decir, su
sistema de financiamiento es el reparto puro, de conformidad con lo que se
establece en el Artículo 32 de la Ley Constitutiva de la Institución, que señala
que:
“El fondo del régimen de reparto estará conformado por las cuotas
de los patronos y se destinará a las prestaciones que exijan los
seguros de enfermedad y maternidad, con la extensión que
indique la Junta Directiva, y a cubrir, además, los gastos que
ocasionen los mismos seguros, así como los de administración en
la parte que determine la Junta Directiva en el presupuesto
correspondiente, todo de acuerdo con los cálculos actuariales.”
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Los aspectos relacionados específicamente con su financiamiento, cobertura,
estructura de las prestaciones, entre otros, se encuentran establecidos en el
Reglamento del Seguro de Salud; dichos aspectos se describen con más detalle
en los siguientes apartados.
3.1. Cobertura
La cobertura que brinda el Seguro de Salud se conforma por dos grupos: los
asegurados directos según su respectiva modalidad de cotización y la protección
del beneficio familiar. El primer grupo se encuentra conformado por las
modalidades que se encuentran establecidas en el Artículo 11° del Reglamento
del Seguro de Salud, las cuales para efectos del presente documento, se
consideran tal y como se muestran en la siguiente tabla:
Artículo 11, Reglamento SEM Valuación Actuarial SEM
Trabajadores asalariados y sus
familiares dependientes
Asalariados y familiares
dependientes
Pensionados y jubilados de cualquiera
de los regímenes estatales y sus
familiares dependientes
Pensionados y familiares
dependientes
Jefes de familia asegurados por cuenta
del Estado
Asegurados por el Estado y
familiares dependientes
Asegurados voluntariamente y sus
familiares dependientes
Asegurados Voluntarios y familiares
dependientes
Trabajadores Independientes,
asegurados individual o colectivamente
y sus familiares dependientes
Trabajadores Independientes,
Convenios y familiares dependientes
Población en condición de pobreza Asegurados por el Estado y
familiares dependientes
Notas: Se entiende como "familiares dependientes" a aquellos beneficiarios a los que se les
extendió la protección familiar del SEM, que dependan económicamente del asegurado directo. Los "Asegurados por el Estado" considerados en la valuación actuarial, incorpora a los asegurados directos por el Estado, coberturas por leyes especiales y a los internos en centros penales
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Así, la población cubierta por la modalidad de Asegurados por el Estado,
corresponde a aquella población en condición de pobreza, pobreza extrema o
indigencia médica, costarricenses o extranjeros residentes legales del país y
menores de edad sin importar su condición migratoria; adicionalmente se
incluye a la población que la institución le presta una atención médica por
estar cubierta por las diversas leyes y normas específicas establecidas por el
Estado.
El caso de los asegurados por el Estado tiene sustento legal en la Ley N° 5349,
que como parte del proceso de universalización del seguro de enfermedad y
maternidad, se obliga a la Caja a prestar la asistencia médico – hospitalaria a
la población no asegurada, incapaz de sufragar los gastos de tales servicios,
previendo el traspaso a favor de la Caja de las rentas y recursos para su
financiamiento, indicando que en caso de insuficiencia, el Estado estaría
obligado a suplir recursos adicionales.
3.2. Prestaciones
El Seguro de Salud otorga las siguientes prestaciones a los asegurados directos
y a sus familiares, según las regulaciones que para cada caso se establezcan y
las posibilidades financieras de este Seguro:
Atención integral a la salud
Prestaciones en dinero
Prestaciones sociales
La atención integral a la salud comprende beneficios tales como promoción,
prevención, curación y rehabilitación; asistencia médica especializada y
quirúrgica; asistencia ambulatoria y hospitalaria; farmacia; laboratorio y
exámenes; óptica; asistencia en salud oral; entre otros.
En relación con las prestaciones en dinero, éstas comprenden a toda aquella
ayuda económica o subsidios por incapacidad y licencias; compra de prótesis,
anteojos y aparatos ortopédicos; traslados y hospedajes; gastos de funeral en
caso de fallecimiento del asegurado o de su cónyuge o compañero y libre
elección médica.
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Por último, las prestaciones sociales tienen como finalidad atender las
necesidades de orden social, relacionadas con la salud integral y comprenden el
fomento de la participación social; convenios de cooperación con instituciones
de beneficencia pública o privada para la atención integral a la salud; derechos
durante la cesantía; extensión de la protección asistencial en caso de haberse
superado los plazos de conservación de derechos y la enfermedad implique
riesgos humanos y pago al Seguro de IVM de las cuotas derivadas del subsidio
por licencia de maternidad.
3.3. Financiamiento
El financiamiento al Seguro de Salud está dado por las diferentes
contribuciones bajo cada una de las modalidades de aseguramiento existentes,
dichas contribuciones son realizadas por los asegurados, patronos y Estado y se
encuentran establecidas en el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud.
Es importante destacar que el monto del ingreso de referencia o ingreso
cotizable para cada una de las modalidades de aseguramiento, no puede ser
inferior al ingreso de referencia mínimo que se considera en la escala
contributiva de los Trabajadores Independientes, el cual es determinado por la
Junta Directiva de la Institución.
Por otro lado, según lo que se establece en el artículo 73 de la Constitución
Política de Costa Rica y además, en el Artículo 1 de la Ley N° 17, Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en relación con los
fondos de los seguros sociales, se señala lo siguiente:
“…Los fondos y las reservas de estos seguros no podrán ser
transferidos ni empleados en finalidades distintas de las que
motivaron su creación. Esto último se prohíbe expresamente.
Excepto la materia relativa a empleo público y salarios, la Caja no
está sometida ni podrá estarlo a órdenes, instrucciones, circulares
ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad
Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de
dichos seguros, sus fondos ni reservas.”
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En relación con el manejo de los fondos de los seguros sociales y para una mejor
interpretación de este artículo, se cuenta con criterio de la Dirección Jurídica
de la Institución, el cual mediante oficio D.J. 3519-08 concluye que:
“Los distintos regímenes de seguridad social administrados por
la Caja Costarricense de Seguro Social, para efectos financieros,
deben dividirse en dos grupos; los subsumidos en el concepto de
“Seguro Social Obligatorio” acorde con el artículo 2 de la Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y los
regímenes que están fuera de esta calificación, sea el régimen de
asegurados a cargo del estado o los creados por ley especial.
La variación de aplicación de cuotas entre distintos regímenes
subsumidos en el concepto de Seguridad Social Obligatorio, es
viable siempre y cuando sea capitalización colectiva, y se realice
dentro del marco del artículo 35 de la Ley Constitutiva de la
Caja Costarricense de Seguro Social.
La variación de aplicación de cuotas es competencia de la Junta
Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, quien para
proceder a dicho acto, debe fundarse en estudio objetivos,
ajustarse a los fines de la seguridad social y someterse al precio
estudio y aprobación de la Contraloría General de la República.
Las variaciones no pueden afectar las reservas constituidas.
Los fondos de los regímenes que no se encuentren contemplados
dentro del Seguro Obligatorio, como la Protección de la Salud de
asegurados a cargo del estado u otros regímenes de protección
creados por Ley especial que se financien con destinos
específicos, no pueden recibir fondos de la seguridad social por
disposición expresa del artículo 73 constitucional, por lo que no
es jurídicamente posible que se efectúen traslados de fondos.”
En concordancia con lo anterior, se tendría que en el caso del Seguro de Salud,
los fondos deberían analizarse en dos grupos, la modalidad de asegurados a
cargo del estado o los creados por ley especial y todas las demás modalidades
en forma íntegra, de conformidad con las contribuciones reglamentarias
establecidas para cada modalidad de aseguramiento, las cuales se detallan en
las siguientes secciones. Sin embargo, el análisis que se realiza en la presente
valuación, también considera por separado a cada una de las modalidades de
aseguramiento que se han mencionado anteriormente, debido a las solicitudes
de diversos informes de la Auditoría Interna de la Institución.
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3.3.1. Trabajadores asalariados
Comprende a los trabajadores asalariados que tienen capacidad de pago, así
como a sus familiares económicamente dependientes. Esta modalidad se
financia mediante el sistema de contribución forzosa y tripartita entre el
trabajador, patrono y Estado; el nivel de contribución bajo esta modalidad de
aseguramiento se debe aplicar al monto del salario ordinario y de las
retribuciones extraordinarias o especiales incluidas en el salario en especie y
está dado de la siguiente forma:
a. Trabajadores: 5,50% de sus salarios
b. Patronos: 9,25% de los salarios de sus trabajadores.
c. Estado como tal: 0,25% de los salarios de todos los trabajadores del país.
3.3.2. Pensionados
Bajo esta modalidad se brinda cobertura a los pensionados, así como a sus
familiares económicamente dependientes, tal y como se señala en el Artículo 1°
de la Ley N° 5905. Las contribuciones de este grupo están dadas de la siguiente
forma, donde el Fondo que paga la pensión es el que asume la cuota patronal:
a. Pensionados: 5,00% del monto de sus pensiones
b. Fondo que paga la pensión: 8,75% del monto de la pensión que paga
c. Estado como tal 0,25% del monto de las pensiones de todos los
pensionados cubiertos por este Seguro
El Artículo 2° de la Ley citada anteriormente, señala que los pensionados no
cuentan con el derecho a pagos de subsidios, toda vez que ante una eventual
enfermedad, no pierden sus ingresos ni parte de ellos, que en este caso
corresponde al monto de la pensión. Adicionalmente dicho artículo establece
que en caso de existir algún déficit, éste sería cubierto por el Estado, el cual
tomará los recursos de las rentas creadas por leyes anteriores para cubrir la
cuota estatal y la cuota del Estado como patrono.
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3.3.3. Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes
Esta modalidad es también conocida como Cuenta Propia, e incluye a los
trabajadores independientes y asegurados voluntarios, afiliados individual y
colectivamente, así como a sus familiares económicamente dependientes.
El nivel de contribución que les corresponde está determinado por la escala
contributiva aprobada por la Junta Directiva con base en la recomendación
técnica de la Dirección Actuarial y Económica. La diferencia entre el porcentaje
de contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,
será asumida por el Estado como cuota complementaria. Adicionalmente el
Estado debe aportar el 0,25 % sobre la masa cotizante de este grupo de
población.
La escala contributiva a la que hace referencia el párrafo anterior, es la
distribución del porcentaje que corresponde al trabajador y al patrono, con base
en su nivel de ingreso, por lo que la contribución total bajo esta modalidad de
aseguramiento, está dada de la siguiente manera:
a. Cuota global (asegurado y Estado): 12,00% del monto de sus ingresos de
referencia
b. Estado como tal 0,25% del monto de los ingresos de referencia de todos
los asegurados bajo esta modalidad
3.3.4. Asegurados por el Estado
En esta modalidad de aseguramiento se incorpora a aquellas personas que por
diversas razones no pueden estar cubiertas por un régimen obligatorio
contributivo, tal como es el caso de las personas que se encuentran en condición
de pobreza. Para esto, existe una serie de leyes, acuerdos y convenios, con el fin
de proteger a estas poblaciones.
Dentro de estas leyes se puede brindar cobertura por ejemplo a poblaciones
tales como las madres adolescentes, menores de edad, estudiantes, adultos
mayores, entre otras.
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La contribución para financiar el aseguramiento de esta población se
determinará de conformidad con los cálculos realizados por la Dirección
Actuarial y para ello, se considera lo que se establece en el Artículo 6 de la Ley
7374, la cual establece que para determinar los costos de esta población “se
utilizará como referencia el porcentaje de cotización media, calculado por la
Dirección Técnica Actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social”.
En correspondencia con lo anterior, el nivel de contribución de los asegurados
por el Estado, considerando el porcentaje de cotización media calculado por esta
Instancia, está dado por:
a. Cotización media: 14,34% de la base mínima contributiva
b. Estado como tal: 0,25% del monto de los ingresos de referencia de todos
los asegurados por el Estado
Adicionalmente, según el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud, el
financiamiento de la población de los asegurados por el Estado se determinará
de conformidad con los cálculos realizados por esta Dirección, para lo cual se
debe considerar el hecho de que esta modalidad de aseguramiento no puede
recibir transferencias de fondos de las otras modalidades de cotización del
seguro obligatorio.
Por último, para determinar los costos en los que incurre el Seguro de Salud
por la atención de esta población, se considera lo que se establece en el Decreto
17.898-S, Reglamento Régimen CCSS Asegurados por Cuenta del Estado, del
año 1987, en el cual se describen los procedimientos y el régimen financiero del
programa, particularmente en su artículo 12, se señala que:
“La Caja hará la determinación de los costos de la atención médico
– hospitalaria, con base en los resultados estadísticos y de orden
financiero relativos a estancias hospitalarias y consultas, pero el
cobro de los servicios se hará, conforme con los principios
enunciados en el considerando 4, sobre la base de los núcleos
familiares incorporados al régimen previsto en este Reglamento,
cuya tarifa no serán (sic) inferior a la mínima establecida para el
régimen de asegurados independientes.” (Destacado no es del
original).
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3.3.5. Internos en Centros Penales
Se considera un grupo de población que pertenece a la modalidad de los
Asegurados por el Estado. Incorpora a las personas privadas de libertad, cuya
protección se encuentra a cargo del Estado, de conformidad con lo establecido
en el “Convenio entre Ministerio de Justicia y Gracia y la Caja Costarricense de
Seguro Social”, del año de 1998, el cual señala que “…la Caja asume la
protección en el Seguro de Enfermedad y Maternidad de las personas privadas
de libertad y minoría infractora, ubicados en los Niveles de Atención
Institucional y Semi-Institucional de la Dirección en todo el país…”, esta
protección incluye las prestaciones del Seguro de Salud como la atención
integral a la salud, pero no los subsidios, licencias, ni otras prestaciones en
dinero.
De esta forma, el nivel de contribución para esta modalidad de aseguramiento,
es el siguiente:
a. Cuota Global: 13,75% del monto de ingreso de referencia, que se
considera igual a la base mínima contributiva de los trabajadores
independientes y asegurados voluntarios.
b. Estado como tal: 0,25% del ingreso de referencia de la población privada
de libertad cubierta según el respectivo Convenio.
4. Situación actual del Régimen
A continuación se describe brevemente la situación actual del Seguro de Salud,
con base principalmente en la información de ingresos y egresos de los Estados
Financieros de dicho seguro, así como datos estadísticos suministrados
principalmente por el Área de Estadística en Salud de la Dirección de
Proyección de Servicios de Salud y datos asociados a los costos de la atención de
la salud, facilitados por el Área de Contabilidad de Costos.
4.1. Cobertura
Al cierre del año 2013 y con base en la información suministrada por las
distintas instancias, se cuenta con un total de afiliados directos que asciende a
la cantidad de 2.244.180, de donde el 50,2% corresponde a los Asalariados, un
18
16,3% son Pensionados, 14,60% son Asegurados por el Estado, 11,8% son
Trabajadores Independientes (incluye asegurados mediante Convenios) y el
restante 7,20% son Asegurados Voluntarios. En relación con el ingreso
promedio de referencia, equivale a ₡292.744 para todos los asegurados directos,
en donde el ingreso promedio más alto corresponde a los asalariados que
reportan un salario promedio mensual de ₡572.497 (ver Cuadro N° 1).
Cuadro N° 1:
Asegurados directos, distribución e ingreso de referencia
según modalidad de aseguramiento, 2013
Modalidad de
Aseguramiento
Número asegurados
directos Distribución
Ingreso referencia
promedio
Asalariados 1.125.700 50,20% ₡572.497
Independientes y Convenios 265.502 11,80% ₡186.366
Voluntarios 162.531 7,20% ₡156.721
Estado 324.545 14,50% ₡131.160
Pensionados 365.902 16,30% ₡416.976
Total 2.244.180 100,00% ₡292.744
Fuente: Elaboración propia según información suministrada por las diferentes instancias.
Cuadro N° 2:
Distribución de la población
según condición de aseguramiento, 2013
Condición de aseguramiento Distribución
Asegurados Directos 47,60%
Dependientes Asegurado Directo 46,80%
No asegurados 5,60%
Total 100,00%
Fuente: Elaboración propia con base en información del Cuadro N° 2 y
del Área de Estadística, Dirección Actuarial y Económica.
Adicionalmente, se tiene que la cobertura del Seguro de Salud se extiende
prácticamente a la totalidad de la población nacional, debido a las diferentes
leyes existentes que les ofrecen la cobertura de la salud; por lo tanto, la
distribución de la población según la condición de aseguramiento, es la que se
muestra en el Cuadro N° 2.
19
4.2. Ingresos y gastos
Al mes de diciembre del año 2013 y con base en la información del estudio
denominado “Análisis técnico de ingresos y egresos de los seguros sociales” –
elaborado en la Dirección Actuarial–, se contó con un monto por concepto de
ingresos efectivos totales del Seguro de Salud equivalente a ¢1.566.028
millones; por otro lado, de conformidad con los Estados Financieros del SEM,
los ingresos reglamentarios para ese año fueron de ¢1.904.688 millones y el
nivel del gasto total ascendió a la suma de ¢1.650.252 millones; de esta forma,
el balance entre el ingreso efectivo y el gasto del Seguro de Salud para el año
2013, ascendió a la suma de -¢84.224 millones con base en los ingresos efectivos
y ¢254.435 con base en los reglamentarios, tal y como se puede apreciar en el
Cuadro N° 3.
Cuadro N° 3:
Ingreso efectivo y egreso total del Seguro de Salud
2013 (cifras en millones de colones)
Año
Ingreso
Reglamentario
(IR)
Ingreso
Efectivo (IE) Gasto (G)
Relación
(IR)/G - 1
Relación
(IE)/G - 1
2009 1.150.102 1.037.551 1.074.290 7,06% -3,42%
2010 1.217.465 1.081.621 1.312.396 -7,23% -17,58%
2011 1.388.878 1.227.648 1.386.776 0,15% -11,47%
2012 1.623.766 1.423.634 1.536.309 5,69% -7,33%
2013 1.904.688 1.566.028 1.650.252 15,42% -5,10%
Fuente: Ingresos efectivos con base en Análisis Técnico de ingresos y egresos de los
Seguros Sociales, Dirección Actuarial. Ingresos reglamentarios y gastos, con base en
Estados Financieros del SEM a diciembre de cada año.
El crecimiento mostrado en el ingreso reglamentario del año 2012 al 2013,
obedece en parte a que en los Estados Financieros de este último año, se
registra un monto retroactivo del año 2011 al 2013, por concepto de la atención
de la población cubierta por el Código de la Niñez y la Adolescencia, por
aproximadamente ¢116,5 millones. La diferencia con respecto al ingreso
efectivo de ese año, se puede explicar entre otras cosas, a que esta suma no ha
sido cancelada en forma efectiva a la Institución.
20
Es importante destacar que durante todo el período comprendido entre los años
2009 y 2013, considerando los ingresos efectivos, el balance entre ingresos y
gastos fue negativo, de ahí la importancia de que se logre disminuir la
morosidad, principalmente por concepto de cuotas del Estado, esto por cuanto
más de un 90% del ingreso del Seguro de Salud, está conformado por las cuotas
o contribuciones. Para el año 2013 el monto por concepto de cuotas
efectivamente recaudadas asciende a la suma de ¢1.415.734 millones, que
representa aproximadamente un 90,40% del ingreso total efectivo de ese año.
5. Datos
Los datos utilizados para la elaboración de la presente valuación, corresponden
a información de cada una de las poblaciones cubiertas por el Seguro de Salud,
la cual fue solicitada y facilitada por las diferentes instancias a cargo:
Asalariados y Convenios: Se obtuvo información relacionada con los
registros de asalariados, incluyendo variables tales como edad, sexo,
salario mensual, entre otras; facilitadas por la Dirección de SICERE.
Pensionados: La información fue facilitada para cada uno de los diversos
regímenes de pensiones, tales como el régimen del Magisterio Nacional,
Dirección Nacional de Pensiones, Poder Judicial, así como los regímenes
institucionales: Invalidez, Vejez y Muerte y Régimen No Contributivo de
Pensiones, e incorporaba variables tales como edad, sexo, monto de
pensión mensual, entre otros datos.
Trabajadores Independientes y Asegurados Voluntarios: los datos fueron
facilitados también por la Dirección de SICERE, incorporando de la
misma forma, información relacionada con edad, sexo e ingreso de
referencia.
Asegurados por el Estado: Los registros por esta población han sido
facilitados por la Dirección de Coberturas Especiales, incorporando la
cantidad de registros de asegurados directos por el Estado, así como
coberturas por concepto de leyes especiales.
Internos en Centros Penales: la cantidad de internos en centros penales
ya constaba en esta Dirección para los diversos estudios en que se utiliza
21
dicha información, la cual en su oportunidad fue facilitada por el
Departamento de Investigación y Estadística del Ministerio de Justicia y
Paz.
La información mencionada en los incisos anteriores, fue facilitada para el
período comprendido entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive, para todas
las poblaciones excepto Internos en Centros Penales y Asegurados por el
Estado, para los cuales se utilizó la cantidad de registros en forma mensual
para el 2013 en el caso de Centros Penales y para los años 2011, 2012 y 2013 en
el caso de los Asegurados por el Estado.
En relación con la información asociada a los gastos del Seguro de Salud, se
consideró lo siguiente:
La cantidad de casos correspondientes a estancias, hospitalizaciones,
consultas externas y odontológicas y urgencias, fueron facilitados por el
Área de Estadística en Salud de la Dirección de Proyección de Servicios
de Salud, durante el período comprendido entre los años 2009 y 2013,
ambos inclusive.
La información de los montos asociados al gasto por hospitalización y
consultas –externa y odontológica–, fueron facilitados por el Área de
Costos Hospitalarios, para el año 2013. La información de los demás
años se tomó de los Anuarios que esa misma Área publica.
Los montos asociados con otros ingresos diferentes a contribuciones y
otros gastos del Seguro de Salud, se tomó de los estados financieros del
SEM, al mes de diciembre de cada año, para el período comprendido
entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive; así como la información
asociada a otros gastos diferentes a hospitalizaciones y consultas.
6. Limitaciones
Para la elaboración de la presente valuación actuarial, se contó con una serie
de limitaciones, dentro de las cuales se destacan las siguientes:
a. Existen dificultades para identificar los costos asociados a los beneficios
de hospitalización y consultas, para el caso de la población
22
correspondiente a los internos en centros penales que se encuentra a
cargo del Estado. Para futuros estudios, se recomienda que como parte
de los registros del proceso de validación de derechos, se incorpore una
categoría para registrar a los internos en centros penales, toda vez que
constituye una población a cargo del Estado.
b. Existe una única base de datos de asegurados directos asalariados y
pensionados por regímenes sustitutos al IVM, lo que representó una
dificultad para separar estas dos poblaciones e identificar los casos de
personas pensionadas que continúan laborando.
c. Para cuantificar la utilización de los servicios de salud por modalidad de
aseguramiento, en cuanto a las consultas y urgencias; se cuenta
solamente con la información de una encuesta que se realiza cada 5 años,
durante una semana, en cada centro médico. Sería prudente para
futuros estudios, que como parte del proceso de validación de derechos se
cuente con un sistema que permita identificar las consultas y urgencias
por modalidad de aseguramiento.
d. La falta de un sistema de costos, que facilite cálculos más precisos y
acordes con las características de la población que conforma cada una de
las modalidades de aseguramiento; y sustituya el costo promedio de los
servicios, es decir, en lugar de contar por ejemplo con un costo promedio
de hospitalización para todos los asegurados, que dicho costo se pueda
obtener para cada una de las modalidades de aseguramiento.
e. Debido a la falta de claridad en relación con los registros por concepto del
Código de la Niñez y la Adolescencia, éstos no se incorporaron en el
presente estudio para efectos de los ingresos, toda vez que existe
incertidumbre con la facturación de esta modalidad, sin embargo, para la
proyección de los costos sí se estarían reflejando en la cantidad de
registros de hospitalizaciones y consultas, bajo la modalidad de
asegurados por el Estado.
7. Metodología, hipótesis y escenarios
En el presente apartado se describe brevemente la metodología empleada para
la elaboración de la presente valuación actuarial del Seguro de Salud, así como
23
las principales hipótesis utilizadas, las cuales conforman el escenario base. Por
otro lado, se describen los escenarios adicionales al escenario base, con el fin de
analizar el posible impacto en los resultados obtenidos, ante la variación de
determinadas variables.
Es importante destacar que de conformidad con el criterio jurídico dado
mediante el oficio D.J. 3519-08 mencionado en el apartado relacionado con el
financiamiento, las proyecciones de ingresos y egresos, con su respectivo
balance (ingresos menos egresos), así como el cálculo de las primas anuales, se
realizan en forma separada por un lado para la modalidad de los asegurados
por el Estado y atenciones por concepto de leyes especiales, y por otro lado,
para las demás modalidades en forma conjunta.
Sin embargo, debido a los diversos informes de Auditoría y solicitudes expresas
de la Junta Directiva de la Institución, los cuales solicitan la determinación del
balance de ingresos y gastos de algunas modalidades de aseguramiento en
forma específica o bien, el análisis de algún beneficio en particular; se procede a
realizar el cálculo de las primas anuales por modalidad de aseguramiento y
presentar un apartado con el análisis y resultados de las siguientes
poblaciones:
Cuenta Propia, según lo establecido en las recomendaciones 4 y 5 del
Informe de Auditoría ASF-009-2014.
Asegurados por el Estado, de conformidad con la recomendación 7 del
Informe de Auditoría ASF-286-2013.
Población de Asegurados Voluntarios y de Pensionados, según lo
acordado por la Junta Directiva de la Institución en el artículo 10 de la
sesión 8712 del 24 de abril del presente año.
7.1. Metodología e hipótesis utilizadas
Los cálculos elaborados en el presente estudio se fundamentan con base en una
metodología basada en proyecciones a corto plazo, toda vez que el Seguro de
Salud está constituido con un sistema de financiamiento de reparto puro; de
esta forma, se considera un período de proyección de cinco años. Para cada año
se calculan los posibles ingresos y egresos del SEM, así como una prima anual,
, asociada al nivel del gasto obtenido para cada año, con respecto a la masa
cotizante efectiva de ese mismo año, tal y como se muestra a continuación:
24
CotizanteMasa
Gasto
Se utiliza información con corte al mes de diciembre del año 2013, sin embargo,
adicionalmente se consideran los datos de los últimos cinco años, es decir, del
período comprendido entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive, con el fin de
recopilar el comportamiento de las distintas variables que intervienen en los
cálculos, tanto por el lado del ingreso como del gasto.
Para la cuantificación de los posibles ingresos, se considera la información de
las poblaciones aseguradas para cada modalidad con sus respectivos niveles de
ingreso y porcentajes de contribución reglamentaria. Algunos datos fueron
objeto de depuración por parte de esta Instancia, principalmente en variables
tales como edad y sexo.
Las proyecciones de población se realizan con base en un supuesto de
mortalidad dado por la Tabla de Mortalidad Completa 2010-2012 –elaborada
en el Área de Demografía de esta Dirección–, además se consideran
decrementos por los riesgos de jubilación e invalidez, con base en las tasas
utilizadas para la Valuación Actuarial del IVM. Para incorporar los ingresos
de nuevos cotizantes por año, para el caso de la población de asegurados
voluntarios se estimaron mediante un incremento promedio por edad y sexo; el
cual se construyó con los datos históricos de un período de 5 años. Para la
población de trabajadores independientes, convenios y asalariados, se utilizó la
tasa de ingreso a la PEA, por edad.
En relación con las poblaciones de asegurados por el Estado y de internos en
centros penales, tienen un manejo diferente, toda vez que algunos casos bajo
estas modalidades, corresponden a afiliados temporales –sujetos a cumplir con
cierta condición tales como pobreza, mujer embarazada, niñez, adolescencia,
entre otras–; por lo tanto, las proyecciones de la población para estas
modalidades se realizan con base en el comportamiento histórico con que se
contaba en esta Instancia.
Para obtener el nivel de ingresos, se asume el porcentaje de contribución
reglamentaria que corresponde a cada modalidad de aseguramiento,
incorporando el efecto asociado a la morosidad por concepto de cuotas, la cual
se calcula con base en datos de cuotas reglamentarias y efectivas de los últimos
25
cuatro años calculadas en esta Instancia, asciende a una tasa promedio de
4,98%.
En relación con el cálculo de la masa cotizante, se utilizó un supuesto de
inflación a corto plazo del 5% –acorde con lo establecido como meta de inflación
establecida por el Banco Central de Costa Rica–, el cual se aplicó como tasa de
crecimiento de los salarios, ingresos de referencia y montos de pensión; además
se utiliza como hipótesis que los nuevos cotizantes empiezan a cotizar a medio
año.
Adicionalmente para los trabajadores independientes, asegurados voluntarios,
convenios y población de asegurados por el Estado, se considera el incremento
de la base mínima contributiva como un porcentaje del salario mínimo legal
para un trabajador no calificado, de conformidad con lo acordado por la Junta
Directiva de la Institución en el artículo 26° de la sesión N° 8682, celebrada el
28 de noviembre del año 2013, de conformidad con la siguiente tabla:
Fecha de ajuste Porcentaje del
salario mínimo
01 de enero, 2014 57,70%
01 de Octubre, 2014 64,75%
01 de Octubre, 2015 71,80%
01 de Octubre, 2016 78,85%
01 de Octubre, 2017 85,90%
01 de Octubre, 2018 92,95%
01 de Octubre, 2019 100,00%
Para cuantificar y proyectar los posibles gastos, se analiza por un lado el costo
de la atención médico – hospitalaria de cada modalidad de aseguramiento,
facilitados por el Área de Estadística en Salud. De esta forma, se contó con la
información correspondiente a hospitalizaciones en forma separada para cada
modalidad de aseguramiento, mientras que en el caso de las consultas y
urgencias, la separación por modalidad de aseguramiento se realizó con base en
los resultados de una encuesta que se realiza en esa Área cada cinco años, con
el fin de determinar la distribución de la cantidad de consultas médicas por
modalidad de aseguramiento.
26
Para las proyecciones se consideró la información asociada a otros ingresos y
otros gastos que se ve reflejada en los Estados Financieros del Seguro de Salud
al cierre de cada año, tales como los ingresos producto de las inversiones,
multas y alquileres, ventas de activos, gastos de administración, entre otros–;
dichos montos fueron distribuidos proporcionalmente a cada modalidad de
aseguramiento, según la distribución observada por modalidad de
aseguramiento de los ingresos reglamentarios para el caso de otros ingresos;
mientras que para el caso de otros gastos se realizó según la distribución del
gasto por hospitalización y consultas.
7.2. Definición de escenarios
El escenario base se elabora utilizando una tasa de inflación promedio en el
corto plazo equivalente al 5% y además, considera el aporte reglamentario para
cada modalidad de aseguramiento, en forma conjunta con la tasa de morosidad
por concepto de cuotas observada durante los últimos cuatro años, la cual
equivale a un 4,98%.
Adicionalmente se consideran escenarios adicionales variando la tasa de
inflación en ±1 punto porcentual, es decir, se plantea un escenario asumiendo
una tasa de inflación de 6% y otro con una tasa de inflación de 4%;
manteniendo igual las demás hipótesis del escenario base.
8. Resultados
En el presente apartado se muestra para cada uno de los escenarios
planteados, la proyección de los ingresos y egresos del Seguro de Salud, para el
período comprendido entre el año 2014 y 2018, ambos inclusive, así como la
respectiva prima anual correspondiente a la masa cotizante proyectada para
cada año, para lo cual se adopta el supuesto de que los datos suministrados por
las diferentes unidades e instituciones, están acorde con la realidad de la
información solicitada.
27
8.1. Escenario Base
En el presente escenario se considera una tasa de inflación del 5%, así como
una tasa de morosidad por concepto de contribuciones equivalente al 4,98%
para la proyección de los ingresos. De esta forma, la proyección del ingreso y
egreso para el período analizado, así como el nivel del ingreso y el gasto
observado para el período comprendido entre los años 2009 y 2013, se muestra
en el Cuadro N° 4.
Cuadro N° 4:
Ingresos efectivos y egresos totales del Seguro de Salud
2009 – 2018
Años
Ingresos
Efectivos
(I)
Ingresos
Reglamentarios
(IR)
Gasto (G) Relación
I/G - 1
Relación
IR/G - 1
2009 1.037.551 1.150.102 1.074.290 -3,42% 7,06%
2010 1.081.621 1.217.465 1.312.396 -17,58% -7,23%
2011 1.227.648 1.388.878 1.386.776 -11,47% 0,15%
2012 1.423.634 1.623.766 1.536.309 -7,33% 5,69%
2013 1.566.028 1.904.688 1.650.252 -5,10% 15,42%
2014 1.799.777 1.887.407 1.878.892 -4,21% 0,45%
2015 2.005.747 2.102.791 2.057.057 -2,49% 2,22%
2016 2.231.966 2.339.194 2.253.447 -0,95% 3,81%
2017 2.480.819 2.599.061 2.470.057 0,44% 5,22%
2018 2.769.739 2.900.663 2.709.125 2,24% 7,07%
Fuente: 2009–2013: Ingresos efectivos del Análisis Técnico de Ingresos y Egresos,
Dirección Actuarial. Ingresos Reglamentarios y Gastos con base en los Estados
Financieros a diciembre de cada año. 2014–2018: Elaboración propia. Montos en
millones de colones.
Del Cuadro N° 4 se observa que considerando los ingresos efectivos, se presenta
una situación deficitaria global del Seguro de Salud para el período 2014-2016,
no obstante con una tendencia decreciente, debido al ajuste programado en la
Base Mínima Contributiva, que para el año 2019 estaría llegando a ser igual al
Salario Mínimo Legal. En esta línea de pensamiento, los déficits, tanto los
observados antes del 2014 como los proyectados, pueden ser explicados
principalmente por el fuerte rezago en la Base Mínima Contributiva del período
2006-2010, por la morosidad y evasión, y en alguna medida, por los efectos en
la crisis económica internacional. Por otro lado, al realizar el ejercicio con los
ingresos reglamentarios, el panorama del SEM se vuelve superavitario, por lo
28
que se puede concluir que si el Estado –que es el que posee mayor morosidad
con la Institución–, paga la totalidad de sus obligaciones con el Seguro de
Salud, los ingresos estarían alcanzando para cubrir los gastos de este Seguro.
Gráfico N° 1:
Ingresos efectivos y egresos totales del Seguro de Salud
2009 – 2018
Fuente: Cuadro N° 4
Cuadro N° 5:
Ingresos efectivos e ingresos por cuotas
2009 - 2018
Años Ingresos
Totales
Ingresos por
Cuotas
Cuotas /
Ingreso Total
2009 1.037.551 957.616 92,30%
2010 1.081.621 1.040.452 96,19%
2011 1.227.648 1.155.228 94,10%
2012 1.423.634 1.307.122 91,82%
2013 1.566.028 1.415.734 90,40%
2014 1.799.777 1.672.832 92,95%
2015 2.005.747 1.852.553 92,36%
2016 2.231.966 2.046.952 91,71%
2017 2.480.819 2.257.211 90,99%
2018 2.769.739 2.499.295 90,24%
Fuente: 2009 al 2013, Análisis Técnico de Ingresos y Egresos de los
Seguros Sociales, Dirección Actuarial. Montos en millones de colones.
-
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Ingreso Gasto
29
En relación con el ingreso efectivo por concepto de contribuciones del Seguro de
Salud, el monto correspondiente al período comprendido entre los años 2009 al
2013, ambos inclusive, así como las sumas proyectadas para los años 2014 al
2018, se muestran en el Cuadro N° 5, en donde se puede apreciar que estos
montos representan más de un 90% del total de ingresos del Seguro de Salud.
Por otro lado, el gasto por concepto de la atención médico – hospitalaria es el
que representa la mayor proporción del gasto del Seguro de Salud, la
distribución de dicho gasto según la condición de aseguramiento para el año
2013, así como para la proyección del período comprendido entre los años 2014
al 2018, es la que se muestra en el Cuadro N° 6.
Cuadro N° 6:
Distribución del gasto por atención médico – hospitalaria
Según condición de aseguramiento, por año
Condición aseguramiento
(incluye familiares) 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Asalariados 47,41% 47,60% 47,58% 47,55% 47,50% 47,44%
Pensionados 17,48% 18,73% 18,99% 19,24% 19,49% 19,75%
Asegurados Voluntarios 7,93% 7,88% 7,86% 7,84% 7,81% 7,79%
Trabajador Independiente 5,90% 6,05% 6,07% 6,09% 6,11% 6,13%
Asegurados por el Estado 21,29% 19,74% 19,50% 19,28% 19,08% 18,90%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%
La mayor proporción del gasto por la atención médico – hospitalaria
corresponde a los asalariados y sus beneficiarios, con un promedio de 47,5%;
seguidamente se tiene a la población de asegurados por el Estado con sus
respectivos familiares, con un promedio de 19,6%; los pensionados registran un
promedio de 18,9%; los asegurados voluntarios tienen un promedio cercano al
8% y los trabajadores independiente de aproximadamente un 6%.
En relación con el balance anual entre el nivel de los ingresos y de los egresos,
así como la prima obtenida para cada año, se muestra en los Cuadros N° 7 y 8;
el primero muestra el balance de ingresos y gastos y la prima, para las
poblaciones cubiertas por el “Seguro Social Obligatorio” (incorpora a todas las
modalidades de aseguramiento excepto los de asegurados a cargo del Estado y
30
creados por leyes especiales); mientras que el segundo cuadro presenta estos
mismos resultados para la modalidad de las poblaciones de asegurados por el
Estado y coberturas por concepto de leyes especiales.
Cuadro N° 7:
Modalidades de aseguramiento excluyendo Asegurados por el Estado
Masa cotizante, ingresos, gastos y prima, por año
Año Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 10.843.315 1.698.583 1.515.927 182.655 13,98%
2015 11.907.658 1.877.831 1.665.272 212.560 13,98%
2016 13.038.091 2.071.419 1.829.871 241.549 14,03%
2017 14.233.862 2.280.324 2.011.364 268.960 14,13%
2018 15.611.528 2.520.165 2.211.587 308.578 14,17%
Del Cuadro N° 7 se logra desprender que el balance entre ingresos y gastos de
todas las poblaciones excluyendo a los asegurados por el Estado es positivo, es
decir, los ingresos de cada año alcanzan para cubrir sus gastos. En el caso de
las poblaciones de la modalidad de los asegurados por el Estado (incluye leyes
especiales), del Cuadro N° 8 se puede concluir que esta población es deficitaria,
es decir, sus ingresos anuales no alcanzan para cubrir los gastos en que se
incurre por esta población.
Cuadro N° 8:
Modalidad de Asegurados por el Estado
Masa cotizante, ingresos, gastos y prima, por año
Año
Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%
2015 802.875 127.916 391.785 -263.869 48,8%
2016 1.011.520 160.546 423.576 -263.029 41,9%
2017 1.267.305 200.495 458.693 -258.198 36,2%
2018 1.582.113 249.575 497.538 -247.964 31,4%
31
Se puede apreciar como la prima anual para el primer año de proyección de los
asegurados por el Estado, es equivalente a un 57,4%; mientras que para el
último año de proyección, año 2019, la prima disminuye a niveles cercanos al
31%. Este comportamiento se puede explicar debido al ajuste en la base
mínima contributiva de la modalidad de cuenta propia, la cual también se
utiliza como ingreso de referencia de los asegurados por el Estado; donde la
relación de ésta con el salario mínimo legal pasa de un 57,70% en el 2014 a
cerca de un 93% en el 2018.
Al analizar la prima media anual para cada una de las modalidades de
aseguramiento del Cuadro N° 7, se puede apreciar que el grupo de los
asalariados es superavitario, toda vez que su prima anual oscila alrededor del
11,7% para el período de proyección (ver Cuadro N° 9), que es menor que su
prima reglamentaria, equivalente a un 15%.
Cuadro N° 9:
Prima efectiva anual por año
Asalariados
Año Prima
2014 11,66%
2015 11,66%
2016 11,69%
2017 11,77%
2018 11,89%
Cuadro N° 10:
Prima efectiva anual por año
Trabajadores Independientes y Convenios
Año Prima
2014 16,43%
2015 17,04%
2016 17,62%
2017 18,20%
2018 17,65%
32
Para el caso de las demás modalidades de cotización, la situación es diferente a
la de los asalariados, es decir, corresponden a poblaciones en donde la prima
anual calculada en la presente valuación actuarial, es mayor que la prima
reglamentaria de cotización, situación que se traduce en un nivel mayor del
gasto con respecto al ingreso, tal y como se muestra en los Cuadros N° 10, 11 y
12 para los asegurados como Trabajadores Independientes y Convenios;
Asegurados Voluntarios y Pensionados, respectivamente.
Cuadro N°11:
Prima efectiva anual por año
Asegurados Voluntarios
Año Prima
2014 44,16%
2015 40,19%
2016 35,48%
2017 31,02%
2018 25,00%
Cuadro N° 12:
Prima efectiva anual por año
Pensionados
Año Prima
2014 16,39%
2015 16,46%
2016 16,76%
2017 17,23%
2018 17,81%
Al igual que en el caso de los Asegurados por el Estado, se puede apreciar que
el descenso en la prima anual de los Asegurados Voluntarios y Trabajadores
Independientes obedece al ajuste en el nivel de la base mínima contributiva,
sin embargo a pesar de dicho ajuste, al final del período de proyección aún los
33
gastos superan al nivel de los ingresos. Se puede apreciar también que los
Asegurados Voluntarios son los que presentan una prima mayor, pues en el año
2014 la prima obtenida alcanzó el 44% y en el año 2018 disminuyó a un 25%,
más del doble de la cotización actual para ese sector.
Los balances entre ingresos y egresos con el respectivo superávit, así como la
prima obtenida, para cada modalidad de aseguramiento, se muestran en los
Cuadros del N° 13 al 17, para los años 2014 al 2018, respectivamente.
Cuadro N° 13
Balance y primas, según modalidad de aseguramiento
2014
Sector Ingresos
efectivos Gasto Superávit/déficit
Prima
efectiva
Asalariados 1.278.724 925.130 353.595 11,7%
Independientes y Convenios 84.138 110.832 -26.695 16,4%
Voluntarios 40.978 141.782 -100.804 44,2%
Pensionados 294.743 338.183 -43.441 16,4%
Asegurados por el Estado 101.195 362.965 -261.770 54,6%
Todos 1.799.777 1.878.892 -79.115 16,4%
Cuadro N° 14
Balance y primas, según modalidad de aseguramiento
2015
Sector Ingresos
efectivos Gasto Superávit/déficit
Prima
efectiva
Asalariados 1.411.676 1.014.215 397.460 11,7%
Independientes y Convenios 90.076 121.950 -31.875 17,0%
Voluntarios 49.167 154.760 -105.593 40,2%
Pensionados 294.743 374.346 -79.603 16,5%
Asegurados por el Estado 101.195 391.785 -290.590 46,4%
Todos 1.946.856 2.057.057 -110.201 16,2%
34
Cuadro N° 15
Balance y primas, según modalidad de aseguramiento
2016
Sector Ingresos
efectivos Gasto Superávit/déficit
Prima
efectiva
Asalariados 1.555.434 1.112.182 443.253 11,7%
Independientes y Convenios 96.872 134.273 -37.401 17,6%
Voluntarios 60.691 168.967 -108.276 35,5%
Pensionados 358.422 414.449 -56.027 16,8%
Asegurados por el Estado 160.546 423.576 -263.029 39,8%
Todos 2.231.966 2.253.447 -21.481 16,0%
Cuadro N° 16
Balance y primas, según modalidad de aseguramiento
2017
Sector Ingresos
efectivos Gasto Superávit/déficit
Prima
efectiva
Asalariados 1.710.174 1.219.960 490.214 11,8%
Independientes y Convenios 104.494 147.950 -43.457 18,2%
Voluntarios 75.595 184.524 -108.929 31,0%
Pensionados 390.062 458.930 -68.868 17,2%
Asegurados por el Estado 200.495 458.693 -258.198 34,4%
Todos 2.480.819 2.470.057 10.762 15,9%
Cuadro N° 17
Balance y primas, según modalidad de aseguramiento
2018
Sector Ingresos
efectivos Gasto Superávit/déficit
Prima
efectiva
Asalariados 1.876.298 1.338.590 537.708 11,9%
Independientes y Convenios 119.508 163.156 -43.648 17,7%
Voluntarios 101.540 201.562 -100.022 25,0%
Pensionados 422.820 508.279 -85.459 17,8%
Asegurados por el Estado 249.575 497.538 -247.964 29,9%
Todos 2.769.739 2.709.125 60.614 15,8%
35
Como se puede observar en los cuadros anteriores, cada año muestra un déficit
en los grupos de Independientes y Convenios, Voluntarios, Pensionados y
Asegurados por el Estado; el cual está siendo subsidiado por el único grupo de
aseguramiento superavitario, el de los asalariados.
Debido al aumento del superávit de los asalariados y a la disminución del
déficit de las demás poblaciones como efecto del aumento de la base mínima
contributiva, para el año 2017 se está alcanzando un superávit a nivel global en
las finanzas del Seguro de Salud.
8.2. Escenario 2: Inflación igual a 6%
Para este escenario económico con una inflación del 6%, se obtiene un aumento
en el nivel de ingresos en cada una de las poblaciones; obteniéndose así,
balances de ingresos y egresos más positivos y primas un poco más bajas. Sin
embargo se sigue presentando en términos generales, el mismo panorama del
escenario base, es decir, un déficit para la población de los Asegurados por el
Estado.
Cuadro N° 18:
Prima efectiva anual por año
Asalariados
Año Prima
2014 11,55%
2015 11,44%
2016 11,36%
2017 11,33%
2018 11,34%
36
Cuadro N° 19:
Prima efectiva anual por año
Independientes y Convenios
Año Prima
2014 16,29%
2015 16,74%
2016 17,16%
2017 17,57%
2018 16,97%
Cuadro N° 20:
Prima efectiva anual por año
Voluntarios
Año Prima
2014 43,93%
2015 39,76%
2016 34,80%
2017 30,14%
2018 24,07%
Cuadro N° 21:
Prima efectiva anual por año
Pensionados
Año Prima
2014 16,23%
2015 16,15%
2016 16,29%
2017 16,59%
2018 16,98%
37
Cuadro N° 23:
Ingresos, gastos y prima, asegurados por el Estado
(cifras en millones de colones)
Cuadro N° 24:
Modalidades de aseguramiento, excluyendo asegurados por el Estado
(cifras en millones de colones)
Cuadro N° 22:
Prima efectiva anual por año
Asegurados por el Estado
Año Prima
2014 54,56%
2015 45,93%
2016 39,04%
2017 33,43%
2018 28,77%
Año Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%
2015 852.979 129.028 391.785 -262.757 45,9%
2016 1.084.881 163.362 423.576 -260.214 39,0%
2017 1.372.161 205.809 458.693 -252.883 33,4%
2018 1.729.331 258.459 497.538 -239.079 28,8%
Año Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 10.944.437 1.713.375 1.515.927 197.448 13,85%
2015 12.131.370 1.910.539 1.665.272 245.267 13,73%
2016 13.408.387 2.125.511 1.829.871 295.641 13,65%
2017 14.776.284 2.359.497 2.011.364 348.133 13,61%
2018 16.354.410 2.628.493 2.211.587 416.907 13,52%
38
8.3. Escenario 3: Inflación de 4%
Ante un escenario con una hipótesis de inflación menor –un 4%–, se presenta
una disminución de los ingresos en comparación con el escenario base; dando
como resultando primas más altas y balances más deficitarios. En términos
generales se mantiene el mismo comportamiento que el que se presentó en el
escenario base con una hipótesis de inflación del 5%, es decir, un déficit en la
población de los asegurados por el Estado y coberturas por leyes especiales.
Cuadro N° 25
Prima efectiva anual por año
Asalariados
Año Prima
2014 11,77%
2015 11,88%
2016 12,03%
2017 12,23%
2018 12,48%
Cuadro N° 26:
Prima efectiva anual por año
Trabajadores Independientes
Año Prima
2014 16,56%
2015 17,34%
2016 18,09%
2017 18,85%
2018 18,36%
39
Cuadro N° 27:
Prima efectiva anual por año
Asegurados Voluntarios
Año Prima
2014 44,37%
2015 40,63%
2016 36,17%
2017 31,92%
2018 25,97%
Cuadro N° 28:
Prima efectiva anual por año
Pensionados
Año Prima
2014 16,55%
2015 16,78%
2016 17,25%
2017 17,90%
2018 18,68%
Cuadro N° 29:
Prima efectiva anual por año
Asegurados por el Estado
Año Prima
2014 54,56%
2015 46,81%
2016 40,56%
2017 35,39%
2018 31,05%
40
Cuadro N° 30:
Asegurados por el Estado
(cifras en millones de colones)
Año
Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%
2015 836.885 126.804 391.785 -264.981 46,8%
2016 1.044.328 157.758 423.576 -265.818 40,6%
2017 1.295.948 195.281 458.693 -263.412 35,4%
2018 1.602.463 240.940 497.538 -256.598 31,0%
Cuadro N° 31:
Modalidades de aseguramiento, excluyendo asegurados por el Estado
(cifras en millones de colones)
Año Masa Cotizante
Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G
Prima
Efectiva
2014 10.742.339 1.683.808 1.515.927 167.880 14,11%
2015 11.686.064 1.845.433 1.665.272 180.162 14,25%
2016 12.674.713 2.018.339 1.829.871 188.469 14,44%
2017 13.706.578 2.203.364 2.011.364 192.000 14,67%
2018 14.896.165 2.415.855 2.211.587 204.268 14,85%
8.4. Cuenta Propia
El presente apartado obedece a lo solicitado mediante informe de Auditoría
ASF-009-2014 con fecha del 13 de febrero del presente año, denominado
“Evaluación de la contribución y el costo en atención médica de la población de
trabajadores independientes afiliada a la Seguridad Social”, en donde la
recomendación N° 5, dirigida a esta Dirección, señala:
“Valorar la viabilidad técnica y práctica de que en las Valuaciones Actuariales
del Seguro de Salud y de Pensiones, se incluya un apartado relacionado con el
sector “Trabajador Independiente” o “Cuenta Propia”, con el propósito de
representar el impacto financiero y actuarial que la citada población introduce
en la sostenibilidad que demanda esos dos seguros.”
41
En correspondencia con lo anterior, el objetivo de este apartado consiste en
realizar un análisis del nivel de ingresos contributivos correspondientes a esta
modalidad de aseguramiento, de forma que se pueda comparar con el nivel del
gasto asociado a esta población y así, analizar la sostenibilidad de esta
población en el Seguro de Salud, así como presentar el impacto en el nivel de la
prima.
Es importante destacar que bajo la modalidad de Cuenta Propia se incluyen a
los Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes y que de
conformidad con el Reglamento para la afiliación de los Asegurados Voluntarios
y el Reglamento para la afiliación de los Trabajadores Independientes, se
incluyen en estas modalidades de aseguramiento a los asegurados voluntarios,
rentistas, asegurados facultativos, asegurados mediante convenios especiales y
a los trabajadores independientes.
Al cierre del mes de diciembre del año 2013, la cantidad de personas
aseguradas por la modalidad de Cuenta Propia, incluyendo a los Trabajadores
Independientes, Asegurados Voluntarios y a los asegurados mediante la
modalidad de Convenios Especiales, ascendía a un total de 428.033 personas,
las cuales reportaron un ingreso de referencia promedio por mes equivalente a
la suma de ¢186.818,16 (ciento ochenta y seis mil ochocientos dieciocho colones
con dieciséis céntimos), tal y como se puede apreciar en el Cuadro N° 32 que se
muestra a continuación.
Cuadro N° 32:
Cantidad de asegurados e ingreso de referencia promedio
Modalidad de Cuenta Propia por sexo, 2013
Sexo Cantidad Ingreso Promedio
de Referencia
Hombres 288.959 193.448,32
Mujeres 139.074 173.042,43
Total 428.033 186.818,16
Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por SICERE. Datos fueron objeto de depuración.
42
En relación con la distribución de los asegurados por Cuenta Propia, según la
modalidad de cotización –Trabajador Independiente, Asegurado Voluntario y
Convenios Especiales–, es la que se muestra en el Cuadro N° 33, del cual se
logra desprender que cerca de la mitad de los asegurados por Cuenta Propia
son asegurados bajo la modalidad de trabajadores independientes –un 46%–,
cerca de un 38% corresponden a asegurados en forma voluntaria, mientras que
el restante 16% son asegurados mediante convenios especiales.
Cuadro N° 33:
Distribución de asegurados por Cuenta Propia
Según modalidad de cotización
Modalidad de cotización Proporción
Trabajador Independiente 46,14%
Asegurado Voluntario 37,97%
Convenios Especiales 15,89%
Total 100,00%
Fuente: Elaboración propia.
Cuadro N° 34:
Ingreso de referencia promedio por Cuenta Propia
Según modalidad de cotización
Modalidad de cotización Ingreso Promedio
de Referencia
Trabajador Independiente 225.081,03
Asegurado Voluntario 156.721,28
Convenios Especiales 147.651,92
Total 186.818,16
Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por
SICERE. Datos fueron objeto de depuración.
En el Cuadro N° 34 se puede apreciar el ingreso de referencia promedio según
la modalidad de cotización, de donde se logra desprender que los trabajadores
independientes en promedio reportan un ingreso de referencia de ¢225.081,03,
43
el cual es mayor en comparación con los asegurados voluntarios y por
convenios, quienes tienen reportado un ingreso de referencia similar entre
ambas modalidades (¢156.721,28 y ¢147.651,92 respectivamente).
Los principales resultados obtenidos para la población de Cuenta Propia,
correspondientes a las proyecciones de ingresos y gastos, así como el balance
entre los ingresos y los gastos de esta población, para cada año, se detalla a
continuación. De la proyección de los ingresos se obtuvo una tasa de
crecimiento promedio para el período de proyección cercana al 15%, la cual
puede ser producto por un lado del comportamiento de la población y por otro
lado y principalmente, por el incremento en la base mínima contributiva. Por
otro lado, la proyección de los gastos durante el período de proyección reflejó
una tasa promedio de crecimiento cercana al 9%.
Para los asegurados por cuenta propia, el nivel de los gastos por concepto de la
atención médica –prestaciones que le corresponde a cada modalidad de Cuenta
Propia y otros gastos–, supera al nivel de los ingresos reglamentarios –aportes
o cotizaciones–, situación que se traduce en una insuficiencia de recursos para
esta población, analizándola por separado, por tanto, la prima o aporte con que
están contribuyendo estos asegurados no es suficiente para cubrir sus gastos,
tal y como se puede apreciar en los Cuadros N° 10 y 11; dicho aporte
actualmente corresponde a un 12% por concepto de cuota global, más el 0,25%
del aporte del Estado como Tal, dando un aporte total del 12,25% del ingreso de
referencia reportado.
El comportamiento de la diferencia entre los ingresos y gastos es decreciente
durante el período de proyección, lo cual podría ser explicado por los ajustes en
el nivel de la base mínima contributiva, que al cierre del año 2018, equivale a
un 92,95% del salario mínimo legal de un trabajador no calificado, por lo tanto,
sería de esperar que esta relación Gasto / Ingreso siga disminuyendo para el
cierre del año 2019.
Por lo tanto, se puede concluir que la población de los asegurados por Cuenta
Propia son una población deficitaria, sin embargo, de conformidad con lo
establecido en el criterio D.J. 3519-08 de la Dirección Jurídica de la Institución,
en relación con el “Seguro Social Obligatorio” –todas las modalidades de
cotización excepto los asegurados por el Estado y coberturas por leyes
especiales–, las poblaciones cubiertas por este Seguro deben ser analizadas en
44
forma conjunta, por lo que el balance obtenido ente ingresos y gastos sería
positivo.
8.5. Asegurados por el Estado
El presente apartado se presenta de conformidad con lo requerido mediante
informe de Auditoría ASF-286-2013 con fecha del 20 de diciembre del año 2013,
denominado “Informe sobre evaluación del costo de la atención en salud de los
adultos mayores y mujeres menores de edad embarazadas sin seguro”, en el
cual la recomendación N° 7, dirigida a esta Dirección, textualmente le solicita:
“Elaborar un estudio actuarial que permita determinar el costo que
representan los asegurados por cuenta del Estado y los beneficiarios de las
protecciones con cargo al Estado, para que los resultados obtenidos permitan
evaluar cualitativa y cuantitativamente la base mínima contributiva. Lo
anterior, permitirá sustentar su aplicación mediante estudios técnicos
actuariales.” (El destacado no es del original).
En correspondencia con lo anterior, el objetivo de este apartado consiste en
presentar el nivel del gasto obtenido en la presente valuación actuarial por la
atención de la población cubierta por esta modalidad a cargo del Estado, por
parte del Seguro de Salud; adicionalmente se presentan los ingresos asociados
a esta población, con el fin de que se pueda realizar una comparación de los
egresos e ingresos y así, poder evaluar el ingreso de referencia con que se están
calculando estos últimos, el cual corresponde a la base mínima contributiva que
se considera para el caso de los asegurados por Cuenta Propia.
La población de asegurados por el Estado que se analiza, considera tanto a las
poblaciones de asegurados directos por cuenta del Estado, así como a las
atenciones por concepto de Leyes Especiales, toda vez que el informe de
Auditoría hace referencia también a “las protecciones con cargo al Estado”.
El monto que se calcula para proceder con el cobro al Estado por la atención de
la población de los asegurados por el Estado, se obtiene con base en la siguiente
información:
Cantidad de registros de esta población que son determinados y
facilitados por la Dirección de Coberturas Especiales de la Institución
45
Monto de la base mínima contributiva de los asegurados por Cuenta
Propia
Porcentaje de prima promedio de los demás sectores asegurados a este
Seguro, actualmente corresponde a un 14,34% de conformidad con los
cálculos que se realizan en esta Dirección.
Sin embargo, para efectos de la presente valuación actuarial y análisis de esta
población, y dado que el objetivo es determinar el costo que representa para la
Institución los asegurados por cuenta del Estado y las protecciones por
concepto de Leyes Especiales, se utiliza la información de la atención médico –
hospitalaria, con base en los resultados estadísticos y de orden financiero
relativos principalmente a estancias hospitalarias y consultas.
Al cierre del mes de diciembre de cada año, para los últimos tres años la
cantidad de personas cubiertas bajo la modalidad de asegurados por cuenta del
Estado, es la que se aprecia en el Cuadro N° 35, desglosada según sea:
asegurados directos por cuenta del Estado y atenciones por concepto de leyes
especiales.
Las proyecciones de esta población se realizaron con base en datos históricos en
forma mensual, de los últimos tres años, de donde se logra desprender que la
población de asegurados directos por cuenta del Estado presenta una tendencia
estable que crece lentamente durante el período observado; mientras que la
población cubierta por concepto de leyes especiales presenta en promedio una
tasa creciente, pero sigue una tendencia irregular durante el período
observado, tal y como se puede apreciar en el Gráfico N° 2.
Cuadro N° 35:
Asegurados y coberturas a cargo del Estado
2011 – 2013
Año Asegurados Directos
por el Estado
Leyes
Especiales Total
2011 139.486 128.822 268.308
2012 141.954 196.197 338.151
2013 147.699 160.798 308.497
Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por la
Dirección de Coberturas Especiales. Datos a diciembre de cada año.
46
Gráfico N° 2:
Asegurados directos por el Estado y Leyes Especiales
Por mes, 2011 - 2013
Fuente: Cuadro N° 34.
De la proyección de los ingresos y de los gastos, se obtuvo como resultado que
los ingresos están creciendo a un ritmo más acelerado que los gastos durante el
período proyectado, situación que puede ser por un lado, debido al alto nivel de
utilización de los servicios por parte de esta población y por otro lado, debido a
la tendencia creciente de la población y coberturas por esta modalidad, que
superan el incremento en la base mínima contributiva debido al crecimiento
anual del salario mínimo legal y a los ajustes acordados por la Junta Directiva
de la Institución para equipararla con el salario mínimo legal.
A pesar de la situación descrita en el párrafo anterior, aun cuando se estima
que los ingresos estarían creciendo más rápido que los gastos, se tiene que
como el nivel del gasto en que incurre la Institución por esta población es
considerablemente más alto que el nivel del ingreso reglamentario, el balance
entre el ingreso y el gasto es negativo, es decir, es evidente que los recursos son
insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a esta
población, lo cual se traduce en que la prima o aporte con que se contribuye
para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de referencia utilizado
para calcular los ingresos, el cual corresponde a la base mínima contributiva de
los asegurados por cuenta Propia, tampoco es suficiente.
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
ene
-11
mar
-11
may
-11
jul-
11
sep
-11
no
v-1
1
ene
-12
mar
-12
may
-12
jul-
12
sep
-12
no
v-1
2
ene
-13
mar
-13
may
-13
jul-
13
sep
-13
no
v-1
3
Aseg. Directos Leyes Especiales
47
8.6. Subsidios por Incapacidad
El presente apartado obedece a la solicitud planteada por la Junta Directiva de
la Institución, mediante la cual se solicitó que se valore el no otorgamiento del
beneficio por concepto de incapacidades a los asegurados bajo la modalidad de
pensionados y de asegurados voluntarios, en relación con los asalariados y
trabajadores independientes, a los cuales sí les corresponde este beneficio.
De esta forma, mediante artículo 10 de la sesión 8712 de Junta Directiva, el 24
de abril del presente año, se acordó:
“…
III) Instruir a la Dirección Actuarial y Económica para que
presente, en el plazo de una semana el respectivo análisis en
cuanto a la contribución de los asegurados voluntarios respecto de
los otros sectores que permita sustentar por qué el artículo 12° del
Reglamento de Asegurados Voluntarios excluye el pago de
incapacidades y licencias, y que al efecto se presente la propuesta
de modificación que se estimare pertinente.
IV) Instruir a la Gerencia Financiera, para que, en coordinación
con la Gerencia de Pensiones y la Dirección Actuarial y
Económica, presenten en el plazo de quince días la propuesta de
contribución en el Seguro de Salud para los trabajadores
pensionados por invalidez o vejez que laboran, en la cual se
excluya el porcentaje de contribución o prima que les otorga el
derecho al subsidio, según lo establece el artículo 44° del
Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte…”
Al respecto, y desde una perspectiva eminentemente técnica y doctrinaria, los
subsidios en dinero que otorga el Seguro de Salud por concepto de enfermedad
y maternidad, tienen como propósito brindar protección económica ante la
pérdida temporal y total del ingreso por parte de los asegurados. Esto siempre
y cuando ello derive del acaecimiento del riesgo de enfermedad, o bien del
estado de maternidad. La filosofía de este subsidio se sustenta en que el
asegurado pueda convalecer adecuadamente y por tanto subsistir
48
adecuadamente, con la sustitución parcial del ingreso que otorga el seguro,
como subsidio. De ahí, su presencia inicialmente en el sector asalariados y
posteriormente en el sector de trabajadores independientes.
Sobre esa línea argumental es posible afirmar que esa protección tiene sentido,
en el tanto el asegurado tenga un ingreso que se pueda reemplazar mediante el
subsidio, y de esta forma él pueda convalecer y recuperar la salud, sin el
problema adicional de la pérdida del ingreso o salario. En tal sentido, se tiene
que si un asegurado no genera ingreso o salario, como es el caso del asegurado
voluntario, no se presenta la premisa de proteger la pérdida de ingreso o
salario –porque éste no existe– en aras de la convalecencia.
Un argumento o situación similar –ausencia de ingreso– se presenta en otros
casos, como lo son las poblaciones específicas con cargo al Estado o bien los
pensionados, en donde no hay pérdida de ingreso ni disminución del monto de
la pensión y por tanto, no existe la figura del subsidio. Precisamente, estas
argumentaciones constituyen la razón del porqué el artículo 12 del Reglamento
para la Afiliación de los Asegurados Voluntarios, excluye el pago de subsidios.
En relación con la propuesta de modificación, ésta se analiza en forma íntegra
en la presente valuación actuarial del SEM, por cuanto el Artículo 35 de la Ley
Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, destaca que para
realizar una variación en las cuotas de los regímenes que administra la
Institución, se requieren los respectivos cálculos actuariales, para el mejor
éxito del Seguro Social y en este caso, del Seguro de Salud.
En correspondencia con lo anterior, para el período comprendido entre los años
2014 y 2018, se obtuvo como resultado que en promedio el costo de las
incapacidades corresponde a un 0,93%, sin embargo, dicha proyección muestra
una tendencia creciente durante el período de proyección, pues para el 2014 de
obtuvo un 0,88% y para el 2018 un 0,99% (ver Cuadro N° 36).
En relación con la propuesta de modificación de los Asegurados Voluntarios, se
puede interpretar que el objetivo que se busca es diferenciar la cuota de éstos
con respecto a la de los Trabajadores Independientes en al menos el porcentaje
correspondiente a las incapacidades, es decir, establecer aproximadamente una
diferenciación de 1% en la contribución de estos dos grupos de asegurados,
considerando que los Asegurados Voluntarios no disfrutan de este beneficio de
incapacidades.
49
Cuadro N° 36:
Costo del subsidio por incapacidad
Asalariados y Trabajador Independiente
Año Porcentaje
2014 0,88%
2015 0,90%
2016 0,93%
2017 0,96%
2018 0,99%
Promedio 0,93%
En correspondencia con lo anterior, se tiene que según el análisis realizado en
forma separada para cada modalidad de aseguramiento, después de los
Asegurados por el Estado, los Asegurados Voluntarios corresponden a la
segunda modalidad de aseguramiento en la cual el nivel de la prima obtenida
para los años 2014 al 2018 es mayor, por lo tanto, esta modalidad ya está
siendo subsidiado por las demás modalidades de cotización para poder cubrir
los gastos en que incurre el Seguro de Salud por su atención.
Sería de esperar que en lugar de disminuir la prima de las modalidades de
aseguramiento deficitarias, como es el caso de los Asegurados Voluntarios, más
bien se mantenga el nivel de la prima o bien aumente, con el objetivo de no
aumentar el déficit en este sector; sin embargo, debido a la solidaridad que
caracteriza al Seguro Social y al criterio dado mediante oficio D.J. 3519-08, el
balance entre ingresos y egresos mostrado en el Cuadro N° 7 es positivo, pues
el nivel de la prima empieza en 13,98% para el año 2014 y finaliza en 14,17%
en el año 2018; sin embargo se debe seguir analizando periódicamente, toda vez
que se obtuvo un comportamiento creciente en la prima.
Adicionalmente, se cuenta con un ajuste en el nivel de la base mínima
contributiva que concluye en el año 2019, por lo tanto, no se considera prudente
realizar ajustes adicionales a los Asegurados Voluntarios, al menos mientras
ese ajuste finalice, de forma que se pueda medir el impacto definitivo del ajuste
en la prima anual de los Asegurados Voluntarios y de los todos las demás
modalidades de aseguramiento.
50
En relación con los pensionados que laboran, existen limitaciones para poder
identificar los registros de estas personas; la base de datos suministrada por la
Dirección de SICERE contenía los datos de cotizantes asalariados, incluyendo
pensionados que continúan laborando y pensionados de otros regímenes, sin
embargo, tal y como se señaló en el oficio DSCR-0326-2014, “…no son
clasificados como tal…”.
Por otro lado, el Artículo 44° del Reglamento del Régimen de Invalidez, Vejez y
Muerte, en relación con la incompatibilidad de la pensión y el subsidio por
enfermedad, señala que los pensionados por invalidez y vejez sí pueden recibir
subsidios por incapacidad, siempre que se encuentren amparados con lo que se
establece en los artículos 21° y 22° de dicho Reglamento y el pago del subsidio
considera solamente el salario que percibe, dejando por fuera el monto de la
pensión.
Los artículos 21° y 22° del Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte, hacen
referencia a los pensionados por invalidez que cuentan con la valoración y
aprobación para laborar por parte de la Comisión Calificadora del Estado de
Invalidez; así como a los pensionados por vejez que laboran como trabajadores
independientes o en el sector privado; tanto pensionados de invalidez como de
vejez, continúan cotizando para el Seguro de Salud.
En correspondencia con los argumentos anteriores, no se considera prudente
disminuir la cotización de los pensionados que trabajan, toda vez que de
conformidad con el artículo 44° del Reglamento de IVM, sí se cuenta con casos
de pensionados por invalidez y vejez que continúan laborando, que sí reciben el
beneficio por incapacidad. Además es importante para poder llevar un mejor
control, que a nivel de la Institución se puedan identificar dentro de la planilla
de asalariados, los casos que corresponde a personas pensionadas que se
encuentran trabajando.
51
9. Conclusiones
Como parte de las conclusiones obtenidas en el presente informe de valuación
actuarial del SEM, se desprenden las siguientes:
1) La población de asalariados corresponde a la única modalidad en el cual
la prima calculada siempre es menor que la cotización reglamentaria, es
decir, este grupo de asegurados está subsidiando los costos de las demás
poblaciones de asegurados, las cuales se encuentran en estado
deficitario.
2) Para los primeros 3 años de proyección y considerando los ingresos
efectivos, se cuenta con un déficit global para todas las poblaciones del
SEM en forma conjunta; sin embargo, los resultados que tienen validez
financiera son los que para el análisis separan a la población asegurada
en dos grupos: Asegurados por el Estado y “Seguro Social Obligatorio” –
asalariados, independientes y convenios, voluntarios y pensionados–,
éste último grupo presenta un superávit; mientras que los asegurados
por cuenta del Estado por el contrario, presentan un déficit para todo el
período de proyección, que como es evidente a lo largo del presente
trabajo, es la población que, en términos relativos, le genera mayores
gastos al SEM y le representa menores ingresos. Estos últimos –los que
hacen la separación de la población de asegurados en dos grupos–, son
los resultados con validez financiera.
3) Considerando los ingresos reglamentarios, el balance entre ingresos y
egresos del Seguro de Salud se vuelve superavitario, por lo que se puede
concluir que si el Estado –que es el que posee mayor morosidad con la
Institución–, paga la totalidad de sus obligaciones con el Seguro de
Salud, durante todo el período de proyección, los ingresos sí estarían
alcanzando para cubrir los gastos de este Seguro.
4) El efecto de la base mínima contributiva es positivo, puesto que se
observa una reducción del déficit en las poblaciones a las cuales les rige
este ajuste; sin embargo, éste no es suficiente pues la condición de
sostenibilidad de estos grupos en forma individual no se alcanza al final
del período de proyección.
52
5) El balance entre el ingreso y el gasto de la población de Asegurados por
el Estado siempre es negativo, por lo que es evidente que los recursos son
insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a
esta población, situación que se traduce en que la prima o aporte con que
se contribuye para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de
referencia utilizado para calcular los ingresos, el cual corresponde a la
base mínima contributiva de los asegurados por Cuenta Propia, tampoco
es suficiente.
6) Las poblaciones de Trabajadores Independientes, Convenios y
Asegurados Voluntarios, son deficitarias para todo el período de
proyección y por tanto, al analizar estas modalidades conjuntamente –
Cuenta Propia– dicho comportamiento se mantiene.
7) En relación con el análisis de las incapacidades, se logró obtener que
para el período de proyección, el costo promedio de éstas corresponde en
promedio a un 0,93%; sin embargo en dicho período el costo va
aumentando, pues pasa de un nivel de 0,88% en el año 2014, a un 0,99%
en el 2018.
8) Después de los Asegurados por el Estado, los Asegurados Voluntarios
corresponden a la segunda modalidad de aseguramiento en la cual el
nivel de la prima obtenida para los años 2014 al 2018 es mayor, por lo
tanto, esta modalidad ya está siendo subsidiado por el grupo de los
Asalariados.
9) Del análisis en forma individual de las poblaciones, se obtuvo un déficit
para el caso de la población de Pensionados. Según lo que se establece en
la Ley 5905, en caso de existir algún déficit en este grupo, éste debe ser
cubierto por el Estado.
10) En el tema de los asegurados por cuenta del Estado, para el caso de las
atenciones por concepto de leyes especiales, desde el punto de vista
técnico actuarial, carece de sentido la existencia de una base de
cotización que combina la incorporación combinada con una modalidad
de estimación del gasto que considera el registro de asegurados cuando
hacen uso de los servicios de salud, siendo esto último propio de un
sistema de cobro al costo del servicio.
53
11) No se dispone de información específica de la población de los
pensionados que se encuentran laborando, en relación con el número de
casos, ingresos por concepto de salarios percibidos, edad, entre otras
variables.
12) Existe incertidumbre con respecto a la magnitud de la población de los
Asegurados Voluntarios, por cuanto antes los Trabajadores
Independientes se afiliaban en forma voluntaria y se cree que algunos de
estos últimos pueden estar en la actualidad clasificados como tales, es
decir, como Asegurados Voluntarios y no como Trabajadores
Independientes que es como realmente les corresponde.
54
10. Recomendaciones
De los resultados obtenidos en el presente informe, se desprenden las
siguientes recomendaciones:
1) Mejorar los procesos y sistemas de validación de derechos, de forma que
se puedan registrar tanto las estancias y egresos hospitalarios, así como
las consultas, urgencias y demás atenciones; todo esto por modalidad de
aseguramiento, incorporando en forma adicional, la modalidad
correspondiente a los Internos en Centros Penales y asegurados del
Estado según la respectiva ley que les brinda la cobertura de la salud,
tanto para consultas y urgencias, como para estancias y egresos
hospitalarios.
2) Continuar con los controles de morosidad y evasión por concepto de
recaudación de las contribuciones, para todas las modalidades de
aseguramiento.
3) Dado que la población con condición de aseguramiento por Cuenta
Propia es deficitaria; se recomienda dar un seguimiento de ésta hasta
que se complete el ajuste progresivo en la base mínima contributiva, con
el fin de analizar el impacto total de dicho ajuste y el balance de los
ingresos y gastos de dicha población.
4) Encargar a la Dirección de Inspección para que se identifiquen
claramente en las bases de datos a los Asegurados Voluntarios y a los
Trabajadores Independientes, con el objetivo de determinar con precisión
las medidas que mejor convienen para el Seguro de Salud. En línea con
lo anterior, no se considera conveniente –hasta tanto no se inicie con los
procesos de ajuste necesarios en la contribución– realizar una
disminución del porcentaje de contribución de los Asegurados
Voluntarios para diferenciar el hecho de que no cuentan con el beneficio
de incapacidades, en relación con los Trabajadores Independientes.
55
5) Encargar a la Dirección de Pensiones que construya un archivo que
permita identificar los casos de los pensionados que trabajan, de tal
forma que se cuente con la información necesaria que incluya variables
como sexo, edad, monto de salario mensual, monto de pensión, fecha de
inicio a laborar después de pensionado, fecha de inicio de disfrute de la
pensión, entre otras. Se requiere que dicho archivo sea enviado a esta
Dirección entre los meses de enero y febrero de cada año, conteniendo la
totalidad de los registros con que se cuente al cierre del mes de diciembre
del año anterior. Hasta tanto no se cuente con esa información, no es
posible valorar la conveniencia del Seguro de Salud de disminuir la
cotización de los pensionados que trabajan.
6) Con respecto a la población de los Asegurados por el Estado y dado que
dicha modalidad de aseguramiento es deficitaria, se deben establecer
mecanismos con el fin de lograr en forma paulatina la sostenibilidad
financiera de este grupo, para lo cual, se establecen los siguientes:
a. Que el ingreso por concepto de contribuciones de los Asegurados
por el Estado (asegurados directos y atenciones por leyes
especiales), se recaude en forma efectiva, de conformidad con la
facturación de esa población, toda vez que existe un alto
porcentaje de morosidad en las contribuciones de este grupo,
morosidad que corresponde directamente al Estado.
b. Que se ejecuten las acciones necesarias con el fin de que la
recaudación por concepto de la atención de la población cubierta
por el Código de la Niñez y la Adolescencia, se realice en forma
efectiva, toda vez que la atención médico – hospitalaria para esta
población sí se está brindando por parte de la Institución, sin
embargo, no se están recibiendo los ingresos correspondientes a
este concepto ni sus intereses legales en caso de proceder.
c. Dar un seguimiento de los ingresos y egresos asociados a la
modalidad de Asegurados por el Estado, hasta que se complete el
ajuste progresivo en la base mínima contributiva, con el fin de
analizar el impacto total de dicho ajuste y el balance de los
ingresos y gastos de dicha población. En forma adicional, es
conveniente desligar el monto de referencia sobre el cual se cotiza
56
para esta modalidad, de la base mínima contributiva; toda vez que
aún con los ajustes realizados en esta última para equipararla con
el salario mínimo legal, para el año 2018 con base en las hipótesis
asumidas, la proyección del balance entre ingresos y egresos de
esta modalidad resultó negativo.
d. Que la Dirección de Coberturas Especiales solicite un criterio legal
con el objetivo de que se determine para cuáles leyes sí procede
facturar con base en la cantidad de atenciones y para cuáles se
debe realizar con base en el número de adscripciones; toda vez que
dicho costo está siendo asumido en gran medida por la Institución.
Actualmente si una persona cubierta por una ley especial es
atendida cinco veces durante el año, se factura una sola
adscripción en lugar de las cinco atenciones que recibió.
7) Reformar el Artículo 11 del Reglamento del Seguro de Salud, de forma
tal que se lea de la siguiente forma:
“Son asegurados según su respectiva modalidad de cotización y
aseguramiento las siguientes personas:
a) Los asegurados asalariados y sus familiares dependientes.
b) Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas
estatales y sus familiares dependientes.
c) Los asegurados voluntarios, individual y colectivamente y sus
familiares dependientes.
d) Los asegurados como trabajadores independientes, que coticen
individual y colectivamente y sus familiares dependientes.
e) Los asegurados por cuenta del Estado y protegidos por leyes
especiales y sus familiares dependientes, en caso de corresponder.”
57
11. Bibliografía
Reglamento del Seguro de Salud.
Reglamento del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
Ley N° 17, Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Constitución Política de Costa Rica.
Análisis técnico de ingresos y egresos de los Seguros Sociales, Caja
Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área de Análisis
Financiero, años 2009 al 2013.
Anuarios de Costos Hospitalarios, Caja Costarricense de Seguro Social, Área de
Contabilidad de Costos, años 2009 al 2013.
Reglamento para el otorgamiento de incapacidades y licencias a los
beneficiarios del Seguro de Salud.
Reglamento para la afiliación de los asegurados voluntarios.
Ley N° 7756, Beneficios para los responsables de pacientes en fase terminal.
Reglamento para la afiliación de los trabajadores independientes.
Estudio del Monto Destinado al Fondo Nacional de Mutualidad, Caja
Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área Actuarial, 2014.
58
12. Anexos
Escenario base: Inflación de 5%
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