Bypass coronario en Bypass coronario en IAMIAM

Alexander Colorado QuevedoAlexander Colorado Quevedo

Criterios de IAM:Criterios de IAM:

Tropononina T o ITropononina T o I

CPK MB >10 UI/ml CPK MB >10 UI/ml

CPK total > 3 veces el control MB> 8%CPK total > 3 veces el control MB> 8%

Cambios significativos del ST o noCambios significativos del ST o no

Que progresan a Q o noQue progresan a Q o no

Síndrome coronario Agudo(Angina inestable, IAM no ST o ST)

INDICACIONESINDICACIONES

Enfermedad de tronco (I, A)Enfermedad de tronco (I, A)

Equivalente de tronco (I, A)Equivalente de tronco (I, A)

Estenosis significativa de DA (II, Estenosis significativa de DA (II, A)A)

Enfermedad de 3 vasos Enfermedad de 3 vasos

Deterioro de función sistólica Deterioro de función sistólica

Revascularización percutánea Revascularización percutánea incompleta o imposible con incompleta o imposible con anatomía quirúrgica (de 1 o 2 anatomía quirúrgica (de 1 o 2 vasos) (II, B)vasos) (II, B)

Bypass UrgenteBypass Urgente

Angioplastia fallida con dolor Angioplastia fallida con dolor persistente, inestabilidad hemodinámica persistente, inestabilidad hemodinámica o arritmias (I,B)o arritmias (I,B)

Isquemia persistente, o recurrente pese Isquemia persistente, o recurrente pese a tratamiento médico (I, B)a tratamiento médico (I, B)

Shock cardiogénico refractario (I, A)Shock cardiogénico refractario (I, A) Complicaciones Mecánicas: CIV, Complicaciones Mecánicas: CIV,

Insuficiencia mitral, ruptura ventricular. Insuficiencia mitral, ruptura ventricular. (I, B)(I, B)

Síndrome coronario Agudo(Angina inestable, IAM no ST o ST)

Revascularización percuténea

Si no se logró y el paciente continúa isquémico o en Shock cardiogénico

Cuidados intensivos coronariosTerapia médica máxima

BCIAEcocardiografía

el paciente continúa isquémico o en Shock cardiogénico pese a todo el manejo durante las primeras 6 a 12 horas;

Bypass

Balón de Balón de Contrapulsación Contrapulsación IntraaórticaIntraaórtica Isquemia o falla cardiaca en cursoIsquemia o falla cardiaca en curso

( IC< 2.5 FE<35%) con:( IC< 2.5 FE<35%) con:– Enfermedad de tronco Enfermedad de tronco – Equivalente de troncoEquivalente de tronco– Enfermedad severa de tres vasos Enfermedad severa de tres vasos

La recomendación es asistir con La recomendación es asistir con BCIA 2 horas previas a cirugía BCIA 2 horas previas a cirugía

¿Cuándo es prudente ¿Cuándo es prudente realizar la cirugía?realizar la cirugía?

Creswell LL, Moulton MJ, Cox JL, Rosenbloom M.Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1995;60:19-26.

Braxton JH, Hammond GL, Letsou GV, et al. Optimal timing ofcoronary artery bypass graft surgery after acute myocardial

infarction. Circulation 1995;92(Suppl II):II-66-8.

Síndrome coronario Agudo(Angina inestable, IAM no ST o ST)

Revascularización percuténea

Si no se logró y el paciente continúa isquémico o en Shock cardiogénico

Cuidados intensivos coronariosTerapia médica máxima

BCIAEcocardiografía

el paciente continúa isquémico o en Shock cardiogénico pese a todo el manejo durante las primeras 6 a 12 horas;

Bypass

Si se estabiliza y es quirúrgico; el consenso recomienda en caso de IAM VI esperar 1 semana para la cirugía y en IAM VD 1 mes

RecomendacionesRecomendacionescon antiplaquetarioscon antiplaquetarios

Suspender clopidogrel 5 días previos a Suspender clopidogrel 5 días previos a la cirugíala cirugía

Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa de acción corta como eptifibatide es suficiente con 2 horas de suspensión

Pero si se uso abciximab se debe hacer transfusión de plaquetas para la cirugía

ASA no se debe suspender

Estrategias Estrategias QuirúrgicasQuirúrgicas En bomba o sin BombaEn bomba o sin Bomba Protección miocárdicaProtección miocárdica

– HipotermiaHipotermia– Cardioplegia por cada ouenteCardioplegia por cada ouente– Reperfusión Reperfusión

BCIABCIA Hemo-ultrafiltraciónHemo-ultrafiltración ECO Pre-Intra y postoperatoriaECO Pre-Intra y postoperatoria

La recomendación general es La recomendación general es

intentar tratamiento no quirúrgico intentar tratamiento no quirúrgico

inicialmente siempre que sea inicialmente siempre que sea

posible, sin dejar perder posible, sin dejar perder

miocardio viable; siquiera 48 miocardio viable; siquiera 48

horas, mucho mejor 1 semana y horas, mucho mejor 1 semana y

en IAM del ventrículo derecho en IAM del ventrículo derecho

mínimo 4 a 6 semanas.mínimo 4 a 6 semanas.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction.

¿Qué hacer luego de la ¿Qué hacer luego de la estabilización?estabilización?

Estrategia de prevención secundaria Estrategia de prevención secundaria en pacientes con enfermedad en pacientes con enfermedad coronaria severacoronaria severa

Área de miocardio viable- Área de miocardio viable- rescatable en riesgorescatable en riesgo

Demostración de miocardio Demostración de miocardio isquémico por test no isquémico por test no invasivosinvasivos