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Les enjeux du système hospitalier belge à la lumière des expériences internationales

Bruxelles, 8 février 2017

Eduard Portella

2

Cette présentation fait partie d’un projet de réflexion sur les enjeux et les réponses pour l’amélioration de l’organisation des soins de santé en Belgique.

Ce projet de réflexion veut constituer un apport constructif à la réforme actuelle, basé sur l’analyse des expériences vécues par les autres systèmes de santé comparables, qui ont vécu des processus similaires.

3

M. De Becker, Peter Dr. De Wever, Alain M. Dehaspe, Philippe Dr. Désir, Daniel

M. Durant, Guy M. Javaux, Alain M. Lefébure, Bruno M. Mercier, Stéphan

M. Michiels, Koen M. Mouton, Christophe Dr. Noppen, Marc M. Rillaerts, Stéphane M. Tempels, Pierre

4

Avec qui nous comparons-nous ?

AllemagneAutriche

DanemarkFrance

NorvègePays-Bas

Royaume-UniSuèdeSuisse

5

Forte croissance des dépenses de santé, par rapport à l’évolution du PIB, au cours des dernières années…

1,2

2,0

0,2

0,8

1,8 1,6

0,6

1,5

0,1

2,21,1

1,1

3,42,0

1,2 1,2

1,2

0,9

2,3

1,3

1,1

2,6

0,3

0,40,1 0,3

1,0 0,2 0,1

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

1990-2000 2000-2010 2010-2015

Évolution (%) des dépenses de santé en % du PIB entre 1990-2000, 2000-2010 et 2010-2015

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

http://www.oecd.org/health/health-data.htm

6

…une croissance de 75 % de son budget en soins de santé entre 2000 et 2015

Évolution cumulée des dépenses de santé depuis l’année 2000*

* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé


2,09

2,02

1,75

1,69

1,59

1,561,54

1,49

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

2,20

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Royaume-Uni

Norvège

Suède

Belgique

Danemark

Autriche

Suisse

France

Allemagne


7

En 2015, les dépenses en santé représentaient 10,4 % du PIB belge, un des pays avec un moindre pourcentage


11,5%

11,1% 11,1%11,0%

10,8%10,6%

10,4%10,3%

9,9%9,8%

8,5%

9,0%

9,5%

10,0%

10,5%

11,0%

11,5%

12,0%

Dépenses de santé en 2015 (en % du PIB)


8

Une dépense de santé proportionnelle à son développement économique…

Dépenses santé 2015 / capita (PPA courantes)

PIB 2015 / capita (PPA courantes)

Autriche

Belgique

Danemark

France

AllemagnePays-Bas

Norvège

Suède

Suisse

Royaume-Uni

35.000,00

40.000,00

45.000,00

50.000,00

55.000,00

60.000,00

65.000,00

3.500,00 4.000,00 4.500,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00 6.500,00 7.000,00 7.500,00

9

…malgré une contribution personnelle élevée

26,7

17,8 17,7

15,514,8 14,5

13,813,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Suisse Belgique Autriche Suède Royaume-Uni Norvège Danemark Allemagne

* La France et les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’accessibilité des soins de santé

Source: OECD. Panorama de la santé 2015. Les indicateurs de l'OCDE. Paris: Éditions OECD; 2015. Dépenses de santé à la charge des patients. Disponible : http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WHYiDeTgZ9A

Dépenses « out-of-pocket », comme % des dépenses de santé

http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WHYiDeTgZ9A

10

Accès à un médecin

traitant le jour-même

Accès direct à un spécialiste

Chirurgie majeure en moins de 90

jours

Traitement contre le cancer en

moins de 21 jours

Scanner en moins de 7

jours

Temps d’attente aux Urgences

Allemagne ≈ ≈ ≈

Autriche ≈ ≈

Belgique

Danemark ≈ X X ≈

France ≈ ≈ ≈

Norvège ≈ X X ≈ ≈

Pays-Bas X

Royaume-Uni X X ≈ ≈ X X

Suède X ≈ ≈ X X X

Suisse

Comme en Suisse, les soins de santé en Belgique sont particulièrement accessibles et appréciés par la population…

Source: Heatlh Consumer PowerHouse. Euro Health Consumer Index 2016. Marseillan: Health Consumer Powerhouse; 2016. Disponible : http://www.healthpowerhouse.com/en/news/euro-health-consumer-index-20156

11

• Système trop orienté vers les soins hospitaliers intramuros• Complexité législative et architecture institutionnelle complexe• Manque de planification et absence de vision à moyen et long termes• Peu d’attention apportée à la promotion de la santé, les comportements de

santé et les soins préventifs

• Faible développement de l’implantation des TIC

• Conflit d’intérêt et pouvoir inégal entre les différents acteurs de la santé

• Régulation très détaillée et, en conséquence, peu de flexibilité d’agir pour le management hospitalier

Outre les aspects quantitatifs précédents, différents experts et institutions soulignent aussi d’autres aspects d’amélioration notables du système de santé belge

12

Pratiquement, tous nos pays partagent des enjeux similaires et travaillent sur les mêmes sujets, en tenant compte évidemment des différents contextes

Bien que l’organisation sociale de chaque pays soit différente et soit le fruit de son histoire, il y a une forte convergence dans l’identification des enjeux et des solutions qui sont préconisées en matière de soins de santé.

À partir de ce constat, partager une vision commune de ces enjeux et de ces solutions peut nous aider à comprendre un peu mieux le bienfondé des propositions de réforme et de leurs implications.

Il s’agit du but principal de ce projet de réflexion.

13

Il n’y a pas toujours de consensus au sujet des réformes

14

Les enjeux actuels des systèmes de santé…

Vieillissement et chronicité

Diminution des ressources financières

pour la santé

Fragmentation du système des soins

Quelles méthodes de

financement ?

Variations /services inappropriés

Faible productivité

Coûts de la santé et du médico-social

Patient informé et exigeant

Développement économique



pour la santé

15

… les solutions préconisées

Développement économique


Fragmentation du système des soins


pour la santé

Quellesméthodes de

financement ?

Variations /services inappropriés

Faible productivité

Coûts de la santé et du médico-social

Efficience

Nouvelles technologies

Healthcare Technology Assessment

Transfert des risques

Efficacité des soins et de la prévention

Evidence based medicine

Patient informé et exigeant

Intégration des soins/ systèmes intégrés

16

Réformes structurelles vs mesures d’économie. Un facteur de confusion ?

Il existe deux typologies de mesure :

- Actions visant à faire des économies d’urgence

- Actions impliquant des changements profonds et structurants qui supposent un changement important pour le système

Scénario 1 : Maîtrise des coûts à court terme

Scénario 2 : Maîtrise des coûts à long terme

Scénario 3 : Inflexion de la courbe des coûts

Dépenses de santé

Dépenses de santé

Dépenses de santé

Réformes

Réformes

Réformes

Temps

Temps

Temps

17

Enjeux pour la réforme belge

18

L’analyse des caractéristiques de la réforme belge, ainsi que l’étude des leçons apprises dans la réforme réalisée par d’autres pays, permettent d’identifier 7 constats : 1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience

de prise en charge

2. La forfaitisation en Belgique est encore limitée, avec un potentiel d’amélioration des incitatifs entre les hôpitaux et les médecins

3. L’intégration des acteurs de la santé et médico-sociaux dans un réseau et les modèles de financement orientés aux soins intégrés

4. L’introduction de la qualité dans le modèle de financement

5. Un levier clé pour favoriser la performance des systèmes de santé : les technologies de l’information et de la communication

6. La nécessité de compléter la réforme avec l’inclusion de l’ensemble des acteurs du système de santé, au-delà des hôpitaux

7. L’importance d’actualiser la régulation macro du système de santé

19

La Belgique est un des pays qui compte, en proportion de ses habitants, le plus grand nombre de lits aigus d’hôpitaux

* Les lits de réadaptation, de long séjour et de soins palliatifs sont exclus

Nombre de lits aigus* d’hôpitaux en 2015 (par mille habitants)

6,2

5,8 5,7

4,13,8

3,4 3,3

2,62,4 2,3

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

1


20

Le virage ambulatoire est l’un des plus bas des pays comparés

Taux d’ambulatorisation chirurgicale en 2009

74,0%

69,0%

53,0% 52,0%50,0%

43,5% 43,0%

36,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Danemark Suède Pays-Bas Royaume-Uni Norvège Allemagne Belgique France* L’Autriche et la Suisse ne se retrouvent pas dans la source

Source: Toftgaard C. Day Surgery Activities 2009. International Survey on Ambulatory Surgery. Ambul Surg. 2012; 17(3): 53-63. Disponible : http://www.iaas-med.com/files/Journal/17.3/Toftgaard17.3.pdf

1

http://www.iaas-med.com/files/Journal/17.3/Toftgaard17.3.pdf

21

Nouveau financement

Taux rotation des lits

Intensité et complexité des soins

Nouveaux besoins et modification des attentes des clients

Modifications dans les pratiques professionnelles

• Nature des soins• Journées partielles• Cas "délocalisés"

Gestiondes lits

Diminution de la durée moyenne de séjour

Augmentation de l’ambulatorisation

Augmentation du taux d’occupation des lits

Diminution des lits

On constate l’augmentation de la technicité et de la complexité des patients et une diminution des lits d’hospitalisation suite à la mise en place de systèmes de financement forfaitaires

1

22

Avec un total de 3 médecins en exercice par mille habitants, la Belgique est, après le Royaume-Uni, le pays analysé qui comptabilise les effectifs les plus faibles

5,13

4,434,12 4,11 4,04

3,63

3,132,97

2,8

0

1

2

3

4

5

6

Autriche Norvège Suède Allemagne Suisse Danemark France Belgique Royaume-Uni

* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

Nombre de médecins en 2015 (par mille habitants) ou dernière année disponible*

1


23

La Belgique est l’un des pays où les soignants encadrent un nombre plus élevé de patients, avec un taux qui n’a guère évolué

13

11

9

8 8

7

5

0

2

4

6

8

10

12

14

Allemagne Belgique Royaume-Uni Suisse Suède Pays-Bas Norvège

Nombre moyen de patients par infirmier pendant 24h (toutes équipes confondues) *

• L’Autriche, la France et le Danemark ne se retrouvent pas dans l’étude RN4CAST

Source: Etude RN4CAST

1

24

1L’hôpital du futur est reconfiguré, devenant un réseau de soins complété par des alliances fortes

Intramuros

Extramuros

Ressources propres Alliances

Lits Lits aigus (middle care)• H à domicile• Soins Palliatifs• Lits d’aval

• Soins à Domicile

• Lits d’aval

Consultation et explorations Polyclinique

AntennesFree standing centers

Convenient clinic…

One Day Hôpital de Jour

Activité urgente Urgences

TIC Télémédecine Télémédecine

Type de soins

Endroit de réalisation

25

Impact du modèle SwissDRG en Suisse

Augmentation des prises en charge post-hospitalières, principalement les soins à

domicile

1

Diminution du nombre de lits par collaborateur de 59 %

Diminution de la structure « classique »

Diminution des hôpitaux généraux de 67 %

Concentration de l’activité hospitalière

Transfert de l’activité vers le médico-social

Source: Obsan Suisse

26

Impact de la tarification à l’activité (T2A) en France depuis 2005

Tendance générale à la spécialisation de l’offre de soins sur le plan géographique : création « spontanée » des réseaux

Mise en place d’une organisation régionale de la santé pour coordonner les hôpitaux, la médecine de ville et le secteur médico-social

Source: IRDES, Activité, productivité et qualité de soins des hôpitaux avant et après la T2A, Avril 2013. Paris. Disponible : http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT56SoinsHospitaliersT2A.pdf

1

Modification du type d’activité Accélération de la diminution des lits classiques

Augmentation de l’activité ambulatoire de 14 % en 3 ansStagnation de l’hospitalisation

classique

Diminution du nombre de lits et concentration de hôpitaux

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT56SoinsHospitaliersT2A.pdf

27

1. La reconfiguration des hôpitaux résultant de l’amélioration de l’efficience de prise en charge







28

En Belgique, il y un transfert de risques aux hôpitaux mais il n’arrive pas jusqu’à d’autres acteurs

Médecins

Fournisseurs

Prestations d’intérêt général

Risques

X

X

X

Forfaitisation accrueBundled paymentRésultats cliniques

2

HÔPITAUX

€

29

Comment résoudre le dilemme : niveau de forfaitisation vs intensité de la régulation ?

2

Forfaitisation limitée

Régulation des réseaux

hospitaliers

Forfaitisation poussée -

T2A (2005)

Création « spontanée » des réseaux -HPST (2009)

Régulation des réseaux

hospitaliers de territoire –GHT (2016)

* Groupements Hospitaliers de Territoire

Belgique

France

30

Ce transfert/partage de risques se véhicule à travers différents outils de financement tels que le système de financement par forfait aux APR-DRG

2

Le % des revenus des hôpitaux liés aux DRG est faible en Belgique

et moindre par rapport aux pays

avoisinants

Le forfait prospectif global prévu pour le

cluster 1 (soins à basse variabilité) couvre toutes les dépenses du cluster

Le degré de forfaitarisation = maximal

pour le cluster 1

Est-il possible d’intégrer tout travail des médecins au financement par APR-DRG afin de les faire participer aux risques que les institutions supportent ?

Cluster 1 HC HDJ

Nb APR-DRG-SOI 317 183

% du nb de séjours

44,83 % 29,07%

% des remboursements

46,46 % 35,70%

31

Le mouvement « Right Care » aux USA

De la pratique clinique évitable à la pratique adéquate

2

Mouvement clé quand les forfaits incluent les honoraires médicaux

L’exemple de ce mouvement minimise les services médicaux et ressources non nécessaires

Attention particulière au conflit d’intérêt

Régulation favorisant l’alignement et la

cohérence des incitatifs dans les modes de

financement et dans les contrats de prestations

32

Déploiement des Accountable Care Organizations (ACO)

Source: Heatlhcare Intelligence Network (HIN), Infographic: Effects of President Donald Trump’s Healthcare Reform Proposals, 2017. Disponible : http://blog.hin.com/

2

http://blog.hin.com/

33








34

L’hôpital évolue vers un réseau des soins coordonnés qui fonctionne comme des vases communicants

e-Health

Hospitalisation aigue

MRSHospitalisation de moyens et longs

séjours

HàD+SADMédecin traitant / polycliniques

Services sociaux

3

Les différents dispositifs fonctionnent comme un mécanisme de vases communicants, où la collaboration entre chaque dispositif est importante afin de :

- garantir la continuité de la prise en charge des patients- faciliter l’efficience globale du système de santé

Et son développement est interdépendant !

35

Les pierres angulaires qui constituent le cercle vertueux pour le développement des réseaux sont les suivantes

Through…..

Résultats de santé

Groupe homogène de

patients

Compensation basée sur le

résultat patient

Processus patient

Coopération entre les

professionnels

À travers…

lié à…

permettant d’atteindre un meilleur…

3

Basée sur…

36

3L’importance d’intégrer les services sociaux et les services de santé

Les pays scandinaves sont les premiers à

aborder cette problématique et des facteurs de

réussite sont identifiés

37








38

On constate l’importance de tenir compte de la qualité dans le modèle de financement. Les nouveaux systèmes de financement devront répondre aux exigences d’une prise en charge requise et de qualité, lorsqu’ils :

• encouragent la collaboration entre les fournisseurs de prestations.

• renforcent leur responsabilité (commune) concernant la qualité du résultat sur la durée totale d’un traitement (maladie aiguë) ou sur une longue période de traitement (maladies chroniques).

• contribuent à encourager un emploi efficace des ressources.

4

De la devise « pay for volume » à « pay for value »

39

L’Angleterre a développé un système de financement dont une partie est basée sur la qualité (« pay for performance »)

4

• Il y a une leçon clé à retirer de l’expérience anglaise qui constate que la qualité sera effective dès qu’on atteindra un degré suffisant de TIC :

- Importance d’avancer dans le DPI

- Alignement de tous les acteurs qui auront un pouvoir d’influence dans les résultats

• Il y a une nécessité de sélectionner des indicateurs adéquats communs

40

Trois nouvelles pistes de développement concernant la mesure de la qualité…

4

• L’expérience du patient, son vécu

• Les soins inappropriés

• Les variations régionales*

* Source : 33e Congrès ABH, Conférence Jean Hermesse, 2016

La commission Olivier Véran sur la réforme de la T2A en France veille à la pertinence des actes et aux dotations forfaitaires par territoires

41








42

Des expériences internationales montrent l’importance de l’intégration des TIC avec l’e-Health et particulièrement le Dossier Patient Informatisé pour partager les données des patients dans les réseaux

1. Le cas du Kaiser Permanente aux USA, qui a dans son outil Health Connect,

un pilier de sa stratégie institutionnelle et de son modèle de soins intégrés

5

43

52. Le cas de l’Inforoute Santé du Canada qui apporte des économies pour le réseau de santé et les patients avec la santé numérique

Résultatssignificatifs

La télésanté réduit les

coûts pour les patients et le réseau de la santé.

Les dossiers médicaux électroniques aident à

éviter la répétition inutile d’examens

médicaux, à réduire les réactions indésirables aux médicaments et à

procurer d’autres avantages.

Les systèmes d’information sur les

médicaments apportent une valeur comme une réduction

des erreurs d’ordonnance et des

réactions indésirables aux médicaments.

125M $ d’économie en 2010

1,3 milliard $ d’économie de 2006 à 2012

436M $ d’économie en 2006

44








45

La prévention est cruciale pour essayer de changer la tendance actuelle. Il ne faut donc pas négliger l’importance de la médecine de premier recours et les services de promotion de la santé et de prévention

6

Poids des maladies chroniques dans les dépenses du système de santé et % de cas évitables : le cas des USA

46








47

À l’heure actuelle, l’activité ambulatoire est en déficit d’outils d’analyse et de management…

• L’importance croissante des activités ambulatoires met en évidence le manque d’outils pour son analyse :

- systèmes de mesure de l’activité au-delà des prestations facturables

- systèmes de mesure des résultats

• Si l’activité se déplace de l’hospitalisation conventionnelle à une activité ambulatoire et extramuros, les conflits d’intérêt actuels entre les professionnels et les institutions vont augmenter.

• Comment faire évoluer cette situation ?

7

48

…ainsi que la régulation de nouveaux acteurs émergents au sein de l’activité de l’hôpital grâce aux nouvelles approches de l’industrie

Diabète

Cardiologie

Téléassistance

Soins ambulatoires

Ophtalmologie

Big Data

Médecine de Précision

7

49

Synthèse des implications de la

réforme

50

Nous avons identifié plusieurs implications pour la réforme belge à différents niveaux en tenant compte des caractéristiques de la réforme, des tendances internationales et de la comparaison avec certains pays

La gouvernance globale du système

- Clarifier le rôle et le périmètre d’action

- Minimiser le nombre d’acteurs institutionnels

- Transférer le risque et la capacitémanagériale vers l’hôpital

L’extension du périmètre de la réforme

- Difficulté due au système politique et administratif belge…

- Régulation de l’entrée de nouveaux acteurs

La création des réseaux d’hôpitaux

- Normaliser les résultats et non les processus

- Définir le seuil d’activité minimal- Favoriser le développement des

services partagés

La participation du corps médical

- Aligner les médecins avec les objectifs institutionnels et ses résultats communs

- Actualiser la logique de fonctionnement du Conseil Médical

51

Merci beaucoup !