Bronkopneumonia -Gita

Download Bronkopneumonia -Gita

Post on 09-Aug-2015

31 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

masih rancangan kasar

TRANSCRIPT

<p>Nama NIM</p> <p>: Gita Aryanti : 030.07.098</p> <p>Dokter Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo, Sp. A LAPORAN KASUS BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDI ASIH STATUS PASIENI.</p> <p>IDENTIFIKASI</p> <p>Identitas Pasien No. CM Nama Tempat dan Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Suku Bangsa Masuk Rumah Sakit : 77.89.38 : An. S : Jakarta, 19 Februari 2008 : 3 tahun, 6 bulan : Perempuan : Islam : Penggandrungan RT 6 RW 7 : TK : Jawa : 20 September 2011</p> <p>Identitas Orang Tua Ayah Nama Usia Jenis Kelamin Agama : Tn. A : 39 tahun : Laki-laki : Islam 1</p> <p>Suku Bangsa Alamat Pekerjaan</p> <p>: Jawa : Penggandrungan RT 6 RW 7 : Karyawan Swasta</p> <p>Penghasilan</p> <p>: 1,5 juta rupiah</p> <p>Ibu Nama Usia Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan : Ny. S : 37 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Penggandrungan RT 6 RW 7 : Karyawan pabrik</p> <p>Penghasilan</p> <p>: 800rb rupiah</p> <p>Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.</p> <p>II. Anamnesis Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 20 September 2011 pukul 07.00 WIB, pada ibu pasien. Keluhan Utama Sesak sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Ibunya mengatakan pasien tiba-tiba 2</p> <p>sesak. Pasien jadi lebih suka posisi duduk tetapi masih bisa tidur dengan 1 bantal dan tidak tidur miring ke satu sisi. Pasien juga dikeluhkan demam oleh ibunya sejak 1,5 jam smrs. Demam terjadi secara mendadak Pasien juga dikeluhkan batuk berdahak dengan dahak putih kental disertai pilek. Menurut ibunya hal ini pertama kali terjadi pada anaknya. Riwayat asthma disangkal. Nafsu makan pasien juga jadi menurun tetapi pasien masih mau minum walau sedikit-sedikit. Muntah dan mencret disangkal. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Morbiditas Kehamilan Perawatan Antenatal Kelahiran Tempat kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi Keadaan Bayi Kontrol ke Bidan Bidan Bidan Spontan 9 bulan BBl : 2900gram, PBL : 47cm Langsung Menangis.</p> <p>Kesan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan Baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan Gigi Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Berbicara Membaca dan menulis Usia 6 bulan Usia 3 bulan Usia 6 bulan Usia 10 bulan Usia 11 bulan Usia 12 bulan Normal : 5-9 bulan Normal : 3-4 bulan Normal : 6 bulan Normal : 9-12 bulan Normal : 9-12 bulan Normal : 12-18 bulan</p> <p>Kesimpulan Riwayat Perkembangan : 3</p> <p>Baik, dan tidak ada keterlambatan psikomotor. Riwayat Makanan Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI V ASI V Buah/Biskuit V V V V V Bubur Susu V V V V V Nasi Tim V V V</p> <p>Usia diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah piring 2x/hari, sedikit 2x/minggu 1 butir, seminggu sekali 1x/minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Dancow, 3 sendok makan-2000cc 2x sehari Buah setiap hari, jeruk atau jambu.</p> <p>Kesulitan Makan Kesimpulan</p> <p>: Tidak ada. : Pola makan pasien baik.</p> <p>Riwayat Imunisasi Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur) 4</p> <p>BCG DPT/DT Polio Campak</p> <p>0 bulan 2 bulan 2 bulan 9 bulan</p> <p>4 bulan 3 bulan 2 bulan -</p> <p>6 bulan 4 bulan 4 bulan -</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>Hepatitis B 0 bulan MMR TIPA -</p> <p>Kesimpulan : Riwayat Imunisasi Lengkap</p> <p>Riwayat Keluarga a. Corak reproduksi No Tgl Lahir (Umur) 1 2 5 tahun 3 tahun 6 bulan Jenis Kelamin Prempuan Perempuan Hidup V V Lahir Mati Abortus Keterangan Kesehatan Sehat Pasien</p> <p>b. Riwayat pernikahan Ayah Nama Perkawinan ke Umur saat pernikahan Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. A 1 27 SMA Islam Jawa Sehat Ibu Ny. H 1 25 SMA Islam Jawa Sehat 5</p> <p>Penyakit, bila ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Kesimpulan Riwayat Keluarga : Kedua orang tua sehat c. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien : Nenek menderita asthma. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat TBC, hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis, anemia atau penyakit kelainan darah lainnya. d. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah : Tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang sama. Riwayat Lingkungan Perumahan Perumahan : Menumpang di rumah orang tua ibu pasien bersama saudarasaudaranya (milik sendiri) : Rumah 1 Lantai dengan 2 kamar Lantai dari ubin, tembok dari batu bata. Terdapat empat buah jendela yang sering dibuka, jika dibuka ruangan cukup terang. Ventilasi hanya menggunakan jendela Kamar mandi dipakai bersama dengan sumber air dari PAM. Daerah/lingkungan : Tinggal di daerah pemukiman yang padat. Rumah-rumah berdempetan dan banyak terdapat warung-warung. Jalan didepan rumah kira-kira dapat dilewati sebuah mobil. Rumah jauh dari tempat pembuangan sampah. Sampah diambil setiap hari. Got diluar tidak tertutup, tidak banyak sampah. Dilingkungan sekitar tidak banyak lalat tetapi banyak nyamuk.</p> <p>Keadaan rumah</p> <p>Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Riwayat keadaan lingkungan kurang baik.</p> <p>III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Tifoid Otitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Umur Penyakit Jantung Ginjal Darah Radang Paru Tuberculosis Umur -</p> <p>6</p> <p>Parotitis</p> <p>-</p> <p>Operasi</p> <p>-</p> <p>Lainnya</p> <p>-</p> <p>IV.</p> <p>PEMERIKSAAN FISIK</p> <p>Dilakukan pada tanggal 20 September 2011 Kesan Sakit Kesadaran Umur pasien Sikap pasien : tampak sakit sedang : compos mentis : 13 tahun, 10 bulan : kooperatif</p> <p>Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 110/80 mmHg : 100 x/menit : 37,9 0C diukur pada aksila kiri : 24 x/menit, irama teratur</p> <p>Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas : 45 kg : 156 cm : 52 cm : 80 cm : 21 cm</p> <p>Status Gizi Berdasarkan BMI menurut WHO : Kurang dari 18,5 18,5 24,9 : berat badan kurang : normal 7</p> <p>25 -29,9 &gt;30</p> <p>: berat badab berlebih : obesitas</p> <p>BB/(TB2) = 45 kg/(1,562) = 18,415 Kesan : Gizi baik</p> <p>Warna kulit</p> <p>: tidak tampak sianotik tidak tampak ikterik tidak tampak adanya eflouresensi kulit teraba lembab dan berkeringat</p> <p>KEPALA Bentuk kepala Rambut Wajah Mata : Normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis. : oedem palpebra -/Alis mata hitam dan tersebar merata Palpebra tidak ditemukan ektropion dan entropion Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Tidak ditemukan strabismus Tidak ditemukan sekret pada mata Pupil isokor 3 mm, bulat Tidak ada kekeruhan pada lensa mata Reflek cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+ Tekanan bola mata normal 8</p> <p>Telinga</p> <p>: Pada telinga luar tidak ditemukan oedem, hiperemis, sikatrik Tidak ada nyeri tekan pada telinga luar Tidak ditemukan nyeri tarik pada telinga Tidak ditemukan nyeri tekan pada mastoid Tidak ditemukan nyeri tekan pada trgus Membran timpani sulit dinilai Reflek cahaya telinga sulit dinilai Serumen +/+ minimal</p> <p>Hidung</p> <p>: Bentuk simetris Tidak ditemukan deviasi septum Pernafasan cuping hidung -/Concha nasalis tampak tidak hiperemis Tidak ditemukan nyeri tekan sinus frontalis Tidak ditemukan nyeri tekan sinus maksilaris</p> <p>Mulut</p> <p>: Bibir tidak sianosis dan tidak pucat. Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda, Faring tidak hiperemis. Tonsila normal dengan T1-T1</p> <p>LEHER Trakea Kaku kuduk Tiroid JVP KGB</p> <p>: terdapat retraksi suprasternal dan retraksi supraclavicula : Trakea terletak ditengah : Tidak terdapat kaku kuduk : Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan : 5+2 cm H20 : Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular, preaurikular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.</p> <p>THORAKS Inspeksi : Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, Tidak ditemukan eflouresensi atau kelain kulit 9</p> <p>Retraksi sela iga (+), sela iga melebar (-) Pernafasan abdominal thorakal dan tidak ada pernapasan yang tertinggal, ictus cordis tidak tampak. Palpasi Perkusi : gerakan nafas simetris pada kedua hemitoraks, vocal fremirus kanan dan kiri sama kuat, ictus cordis tidak teraba, thrill (-) : Paru Perkusi sonor pada kedua hemithoraks Jantung batas jantung normal Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi kering +/+, wheezing +/+ BJ I, BJ II regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop Bunyi jantung tambahan (-)</p> <p>ABDOMEN Inspeksi : Bentuk perut datar, simetris Tidak terdapat eflouresensi Auskultasi : BU + 7x/menit Tidak terdengar artrial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi Palpasi : Timpani :Hangat, supel, nyeri hepatosplenomegali. tekan (-) didaerah epigastrium tidak ada</p> <p>GENITALIA : Normopenis, normospadis, hiperemis (-), edema (-), OUE sekret (-), OUE hiperemis (-), massa inguinal (-)</p> <p>ANUS DAN REKTUM : Perianal eritema (-)</p> <p>EKSTREMITAS ATAS </p> <p>Simetris, warna kulit sawo matang, hangat Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), sianosis (-) 10</p> <p>Gerakan involunter (-), petechie (-) Refleks fisiologis (+), patologis (-)</p> <p>EKSTREMITAS BAWAH </p> <p>Simetris, warna kulit sawo matang, hangat Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), sianosis (-) Gerakan involunter (-), petechie (-) Refleks fisiologis (+), patologis (-)</p> <p>V.</p> <p>PEMERIKSAAN PENUNJANG</p> <p>Pemeriksaan Darah Rutin 20 Sept. 2011 Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Laju endap darah HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Batang Segment Limfosit Monosit ANALISA GAS DARAH PH 7,42 1 0 1 71 20 7 % % % % % % 01 13 26 32 52 &lt; 30 28 8,6 12,7 37 () 435 () ribu/l juta/l g/dl % ribu/ mm/jam Nilai Normal 5 10 4,6 5,5 11 16 40 48 150 400 &lt; 10</p> <p>11</p> <p>PCO2 PO2 HCO3 O2 Saturasi TCO2 Base excess</p> <p>27 134 18 99 19 -4,6</p> <p>Pemeriksaan lainya Foto Ro. Thoraks : terdapat peningkatan corakan bronkovaskuler pada hemithoraks dextra. Jantung dalam batas normal.VI.</p> <p>KESIMPULAN</p> <p>Anak perempuan usia 3 tahun 6 bulan ke IGD RSUD Budi Asih diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Ibunya mengatakan pasien tiba-tiba sesak. Pasien jadi lebih suka posisi duduk tetapi masih bisa tidur dengan 1 bantal dan tidak tidur miring ke satu sisi. Pasien juga dikeluhkan demam oleh ibunya sejak 1,5 jam smrs. Demam terjadi secara mendadak Pasien juga dikeluhkan batuk berdahak dengan dahak putih kental disertai pilek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit sedang, dengan gizi baik, suhu : 37,9 nadi : 100x/menit, RR : 24x/menit, TD : 110/80. Terdapat nafas cuping hidung, retraksi suprasternal, retraksi supraclavicula dan terdapat retraksi intercostal. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukopeni, hemokonsentrasi, dan trombositopeni. VII. DIAGNOSIS BANDING</p> <p>Bronchopneumonia Atelektasis VIII. DIAGNOSIS KERJA Bronchopneumoni IX. PENATALAKSANAAN Diet lunak, dan banyak minum IVFD asering 3cc/kgbb/jam Diet lunak, dan banyak minum Inj. Ampicilin 4x500mg 12</p> <p>Inj. Colson 2x250mg Ambroxol tab Salbutamol 0,8 mg PCT 5x175mg X. PEMERIKSAAN ANJURAN Kultur sputum XI. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam XII. FOLLOW UP 21 September 2011 S Demam (-) Batuk berdahak (+) Sesak (-) O KU/Kes : TSS/CM TD : 110/70 N : 100x/menit RR : 28x/menit S : 36,6 C Kepala : normocepali Mata : CA-/-, SI -/Hidung : Nafas cuping hidung (-) Leher : retraksi supraclavicula (-), retraksi suprasterna (-), KGB ttm. Thoraks : gerak nafas simetris, retraksi intercostal (-) Paru : SN vesikuler Rh -/-, Wh -/Jantung : S 1,2 reg. BB : 16 kg : ad bonam : ad bonam : ad bonam</p> <p>13</p> <p>M(-), G(-) Abdomen :datar, supel, BU (+) 7x/mnt, NT(-), NTE (-), hepar dan Lien tidak teraba Ekstremitas : akral hangat (+) A Bronchopneumoni hari ke- 2 P Diet lunak, dan banyak minum Inj. Ampicilin 4x500mg Inj. Colson 2x250mg Ambroxol tab Salbutamol 0,8 mg PCT 5x175mg .</p> <p>TINJAUAN PUSTAKA 14</p> <p>ANATOMI PARU (8,7) Struktur dasar jalan nafas sudah ada sejak lahir dan berkembang selama neonatus dan dewasa menjadi sistem bronkopulonal. Jalan nafas pada setiap manusia tidak simetris. Apabila dibagi menjadi dua bagian, ada perbedaan bentuk dan jumlah cabang yang tergantung dari lokasinya. Variasi tersebut menyebabkan implikasi fisiologi yang berbeda. Alur yang berbeda menyebabkan perbedaan resistensi terhadap aliran udara, sehingga menyebabkan distribusi udara atau partikel yang terhisap tidak merata. Cabang dari bronkus mengalami pengecilan ukuran dan kehilangan kartilago, yang kemudian disebut bronkhiolus. Bronkhiolus terminalis membuka saat pertukaran udara dalam paru-paru. Jalan nafas dilapisi oleh membran epitel yang berganti secara bertahap dari epitel kolumner bertingkat bersilia di bronkus menjadi epitel kubus bersilia pada area tempat pertukaran udara. Sillia berfungsi untuk menghantarkan mukus dari pinggir jalan nafas ke faring. Sistem transport mukosilier ini penting untuk mekanisme pertahanan paru. Sel goblet pada trakhea dan bronkhus memproduksi musin dalam retikulum endoplasma kasar dan apparatus golgi. Sel goblet meningkat jumlahnya pada beberapa gangguan seperti bronkhitis kronis yang hasilnya terjadi hipersekresi mukus dan peningkatan produksi sputum. Unit pertukaran udara terdiri dari bronkiolus distal sampai terminal: bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, dan alveoli.</p> <p>15</p> <p>Paru-paru dextra lebih pendek dan lebih berat dari paru kiri. Paru kanan dan kiri dipisahkan oleh alur yang disebut incissura interlobaris. Pulmo dextra dibagi menjadi 3 lobus:1.</p> <p>Lobus superior Dibagi menjadi 3 segmen: apikal, posterior, inferior Lobus medius Dibagi menjadi 2 segmen: lateralis dan medialis Lobus inferior Dibagi menjadi 5 segmen: apikal, mediobasal, anterobasal,laterobasal,</p> <p>2.</p> <p>3.</p> <p>posterobasal. Lobus sinistra dibagi menjadi 2 lobus:1. Lobus superior Apikoppsterior, anterior, lingualis suoerior, lingualis superior 2. Lobus inferior Apikal, anteromediobasal, laterobasal, posterobasal.</p> <p>Perkembangan paru pascalahir dapat dibagi menjadi dua fase, tergantung pada kecepatan perkembangan relatif berbagai komponen paru. Selama fase pertama, yang meluas sampai umur 18 bulan sesudah lahir, ada kenaikan yang tidak seimbang pada permukaan dan volume ruang yang terlibat dalam pertukaran 16</p> <p>gas. Volume kapiler meningkat lebih cepat daripada volume ruangan udara dan selanjutnya bertambah lebih cepat daripada volume jaringan padat. Proses ini terutama aktif selama awal masa bayi dan dapat menjadi sempurna pada 2 tahun pertama. Pada fase kedua semua ruangan tumbuh lebih proposional satu sama lain. Permukaan alveolus dan kapiler meluas sejajar dengan pertumbuhan badan. Akibatnya individu yang lebig panjang mempunyai paru paru yang lebih besar. DEFINISI (1,9) Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi: Pneumonia lobaris Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) Pneumonia intertisial (bronkiolitis) Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak infiltrat. ( Whalley and Wong, 1996). Bronkopneumonia adalah frekuensi komplikasi pulmonary, batuk produktif yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu tubuh meningkat, nadi dan petnafasan meningkat....</p>