bronkopneumonia -gita

Download Bronkopneumonia -Gita

Post on 09-Aug-2015

36 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

masih rancangan kasar

TRANSCRIPT

Nama NIM

: Gita Aryanti : 030.07.098

Dokter Pembimbing : Prof. Dr. Widagdo, Sp. A LAPORAN KASUS BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BUDI ASIH STATUS PASIENI.

IDENTIFIKASI

Identitas Pasien No. CM Nama Tempat dan Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Suku Bangsa Masuk Rumah Sakit : 77.89.38 : An. S : Jakarta, 19 Februari 2008 : 3 tahun, 6 bulan : Perempuan : Islam : Penggandrungan RT 6 RW 7 : TK : Jawa : 20 September 2011

Identitas Orang Tua Ayah Nama Usia Jenis Kelamin Agama : Tn. A : 39 tahun : Laki-laki : Islam 1

Suku Bangsa Alamat Pekerjaan

: Jawa : Penggandrungan RT 6 RW 7 : Karyawan Swasta

Penghasilan

: 1,5 juta rupiah

Ibu Nama Usia Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan : Ny. S : 37 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Penggandrungan RT 6 RW 7 : Karyawan pabrik

Penghasilan

: 800rb rupiah

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung.

II. Anamnesis Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 20 September 2011 pukul 07.00 WIB, pada ibu pasien. Keluhan Utama Sesak sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Ibunya mengatakan pasien tiba-tiba 2

sesak. Pasien jadi lebih suka posisi duduk tetapi masih bisa tidur dengan 1 bantal dan tidak tidur miring ke satu sisi. Pasien juga dikeluhkan demam oleh ibunya sejak 1,5 jam smrs. Demam terjadi secara mendadak Pasien juga dikeluhkan batuk berdahak dengan dahak putih kental disertai pilek. Menurut ibunya hal ini pertama kali terjadi pada anaknya. Riwayat asthma disangkal. Nafsu makan pasien juga jadi menurun tetapi pasien masih mau minum walau sedikit-sedikit. Muntah dan mencret disangkal. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kehamilan Morbiditas Kehamilan Perawatan Antenatal Kelahiran Tempat kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi Keadaan Bayi Kontrol ke Bidan Bidan Bidan Spontan 9 bulan BBl : 2900gram, PBL : 47cm Langsung Menangis.

Kesan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan Baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan Gigi Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Berbicara Membaca dan menulis Usia 6 bulan Usia 3 bulan Usia 6 bulan Usia 10 bulan Usia 11 bulan Usia 12 bulan Normal : 5-9 bulan Normal : 3-4 bulan Normal : 6 bulan Normal : 9-12 bulan Normal : 9-12 bulan Normal : 12-18 bulan

Kesimpulan Riwayat Perkembangan : 3

Baik, dan tidak ada keterlambatan psikomotor. Riwayat Makanan Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI V ASI V Buah/Biskuit V V V V V Bubur Susu V V V V V Nasi Tim V V V

Usia diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, setengah piring 2x/hari, sedikit 2x/minggu 1 butir, seminggu sekali 1x/minggu 1 potong, setiap hari 1 potong, setiap hari Dancow, 3 sendok makan-2000cc 2x sehari Buah setiap hari, jeruk atau jambu.

Kesulitan Makan Kesimpulan

: Tidak ada. : Pola makan pasien baik.

Riwayat Imunisasi Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur) 4

BCG DPT/DT Polio Campak

0 bulan 2 bulan 2 bulan 9 bulan

4 bulan 3 bulan 2 bulan -

6 bulan 4 bulan 4 bulan -

-

-

-

Hepatitis B 0 bulan MMR TIPA -

Kesimpulan : Riwayat Imunisasi Lengkap

Riwayat Keluarga a. Corak reproduksi No Tgl Lahir (Umur) 1 2 5 tahun 3 tahun 6 bulan Jenis Kelamin Prempuan Perempuan Hidup V V Lahir Mati Abortus Keterangan Kesehatan Sehat Pasien

b. Riwayat pernikahan Ayah Nama Perkawinan ke Umur saat pernikahan Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Tn. A 1 27 SMA Islam Jawa Sehat Ibu Ny. H 1 25 SMA Islam Jawa Sehat 5

Penyakit, bila ada

Tidak ada

Tidak ada

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Kedua orang tua sehat c. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien : Nenek menderita asthma. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat TBC, hipertensi, diabetes mellitus, hepatitis, anemia atau penyakit kelainan darah lainnya. d. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang Serumah : Tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang sama. Riwayat Lingkungan Perumahan Perumahan : Menumpang di rumah orang tua ibu pasien bersama saudarasaudaranya (milik sendiri) : Rumah 1 Lantai dengan 2 kamar Lantai dari ubin, tembok dari batu bata. Terdapat empat buah jendela yang sering dibuka, jika dibuka ruangan cukup terang. Ventilasi hanya menggunakan jendela Kamar mandi dipakai bersama dengan sumber air dari PAM. Daerah/lingkungan : Tinggal di daerah pemukiman yang padat. Rumah-rumah berdempetan dan banyak terdapat warung-warung. Jalan didepan rumah kira-kira dapat dilewati sebuah mobil. Rumah jauh dari tempat pembuangan sampah. Sampah diambil setiap hari. Got diluar tidak tertutup, tidak banyak sampah. Dilingkungan sekitar tidak banyak lalat tetapi banyak nyamuk.

Keadaan rumah

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Riwayat keadaan lingkungan kurang baik.

III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Tifoid Otitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Umur Penyakit Jantung Ginjal Darah Radang Paru Tuberculosis Umur -

6

Parotitis

-

Operasi

-

Lainnya

-

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 20 September 2011 Kesan Sakit Kesadaran Umur pasien Sikap pasien : tampak sakit sedang : compos mentis : 13 tahun, 10 bulan : kooperatif

Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 110/80 mmHg : 100 x/menit : 37,9 0C diukur pada aksila kiri : 24 x/menit, irama teratur

Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas : 45 kg : 156 cm : 52 cm : 80 cm : 21 cm

Status Gizi Berdasarkan BMI menurut WHO : Kurang dari 18,5 18,5 24,9 : berat badan kurang : normal 7

25 -29,9 >30

: berat badab berlebih : obesitas

BB/(TB2) = 45 kg/(1,562) = 18,415 Kesan : Gizi baik

Warna kulit

: tidak tampak sianotik tidak tampak ikterik tidak tampak adanya eflouresensi kulit teraba lembab dan berkeringat

KEPALA Bentuk kepala Rambut Wajah Mata : Normocephali : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis. : oedem palpebra -/Alis mata hitam dan tersebar merata Palpebra tidak ditemukan ektropion dan entropion Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Tidak ditemukan strabismus Tidak ditemukan sekret pada mata Pupil isokor 3 mm, bulat Tidak ada kekeruhan pada lensa mata Reflek cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+ Tekanan bola mata normal 8

Telinga

: Pada telinga luar tidak ditemukan oedem, hiperemis, sikatrik Tidak ada nyeri tekan pada telinga luar Tidak ditemukan nyeri tarik pada telinga Tidak ditemukan nyeri tekan pada mastoid Tidak ditemukan nyeri tekan pada trgus Membran timpani sulit dinilai Reflek cahaya telinga sulit dinilai Serumen +/+ minimal

Hidung

: Bentuk simetris Tidak ditemukan deviasi septum Pernafasan cuping hidung -/Concha nasalis tampak tidak hiperemis Tidak ditemukan nyeri tekan sinus frontalis Tidak ditemukan nyeri tekan sinus maksilaris

Mulut

: Bibir tidak sianosis dan tidak pucat. Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda, Faring tidak hiperemis. Tonsila normal dengan T1-T1

LEHER Trakea Kaku kuduk Tiroid JVP KGB

: terdapat retraksi suprasternal dan retraksi supraclavicula : Trakea terletak ditengah : Tidak terdapat kaku kuduk : Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan : 5+2 cm H20 : Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular, preaurikular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.

THORAKS Inspeksi : Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, Tidak ditemukan eflouresensi atau kelain kulit 9

Retraksi sela iga (+), sela iga melebar (-) Pernafasan abdominal thorakal dan tidak ada pernapasan yang tertinggal, ictus cordis tidak tampak. Palpasi Perkusi : gerakan nafas simetris pada kedua hemitoraks, vocal fremirus kanan dan kiri sama kuat, ictus cordis tidak teraba, thrill (-) : Paru Perkusi sonor pada kedua hemithoraks Jantung batas jantung normal Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi kering +/+, wheezing +/+ BJ I, BJ II regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop Bunyi jantung tambahan (-)

ABDOMEN Inspeksi : Bentuk perut datar, simetris Tidak terdapat eflouresensi Auskultasi : BU + 7x/menit Tidak terdengar artrial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi Palpasi : Timpani :Hangat, supel, nyeri hepatosplenomegali. tekan (-) didaerah epigastrium tidak ada

GENITALIA : Normopenis, normospadis, hiperemis (-), edema (-), OUE sekret (-), OUE hiperemis (-), massa inguinal (-)

ANUS DAN REKTUM : Perianal eritema (-)

EKSTREMITAS ATAS

Simetris, warna kulit sawo matang, hangat Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), sianosis (-) 10

Gerakan involunter (-), petechie (-) Refleks fisiologis (+), patologis (-)

EKSTREMITAS BAWAH

Simetris, warna kulit sawo matang, hangat Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), sianosis (-) Gerakan involunter (-), petechie (-) Refleks fisiologis (+), patologis (-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin 20 Sept. 2011 Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Laju endap darah HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Batang Segment Limfosit Monosit ANALISA GAS DARAH PH 7,42 1 0 1 71 20 7 % % % % % % 01 13 26 32 52 < 30 28 8,6 12,7 37 () 435 () ribu/l juta/l g/dl % ribu/ mm/jam Nilai Normal 5 10 4,6 5,5 11 16 40 48 150 400 < 10

11

PCO2 PO2 HCO3 O2 Saturasi TCO2 Base excess

27 134 18 99 19 -4,6

Pemeriksaan lainya Foto Ro. Thoraks : terdapat peningkatan