bozok tip dergİsİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/tipdergisiozelsayi1...8. tularemi 54 - 59 tuba...

BOZOK TIP DERGİSİÖzel Sayı

Volume: 1, Number: 1, 2014

Cilt: 1, Sayı: 1, 2014

Bozok Medical Journal

www. bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

ISSN 2146-4006

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 1, Sayı 1, 2014

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Namık DELİBAŞ

Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN

Sayı Editörü Prof. Dr. Levent SAYDAM

Yardımcı EditörlerYrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMENYrd. Doç. Dr. Mustafa Fatih ERKOÇ

Yrd. Doç. Dr. Savaş SARIKAYA Yrd. Doç. Dr. Seyhan KARAÇAVUŞ

Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY

Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkey Citation Index)'ne kayıtlıdır.

Yayın Türü / Type of PublicationYerel Süreli Yayın / Periodical Publication

Basım Tarihi / Date of Publication 2014

Tasarım - Dizgi / Desing - EditingNeşe KARABACAK

Baskı - Cilt / Press and Binding BOZOK Gazt. ve Matb. Tic. San. A.Ş.A.Nohutlu Mah. Sakarya Cad. No: 10Tel: (0354) 217 50 99 Faks: (0354) 212 22 33Merkez / YOZGAT

Cilt 01, Sayı 01, 2014

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır.

Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD. Adnan Menderes Bulvarı No: 42, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

ADAM MEHMET - YozgatALBAYRAK SEBAHATTİN - YozgatAK HAKAN - Yozgat AKDEMIR ÜMİT ÖZGÜR- AnkaraAKYOL LÜTFİ - Yozgat AKYÜZ YURDANUR - Yozgat ANLAR ÖMER - RizeARIBAŞ ALPAY - KonyaARSLAN ERGİN -Yozgat ATALAY TUGAY - Yozgat AYPAR ÜLKÜ - Yozgat AYTEKİN FARUK ÖNDER - YozgatBANLI OKTAY -YozgatBAKIRTAŞ HASAN - Yozgat BALBALOĞLU ÖZLEM - Yozgat BAYHAN SERAY ASLAN - Yozgat BAYHAN HASAN ALİ - Yozgat BOLAT ESEF - Yozgat BÖREKCİ HASAN - Yozgat BÖREKCİ ELİF - Yozgat BÜYÜKBAŞ SADIK - DiyarbakırÇAĞLAYAN EMEL KIYAK - YozgatÇAĞLAYAN KASIM - Yozgat ÇELİK BAHATTİN - UrfaÇELİKBİLEK MEHMET - Yozgat ÇELİKBİLEK ASUMAN - YozgatÇÖLGEÇEN EMİNE - Yozgat DELİBAŞ NAMIK - YozgatDELİBAŞI TUNCAY - AnkaraDEMİRTÜRK FAZLI- TokatEDE GHANİYA - Yozgat EDE HÜSEYİN - Yozgat EKİM HASAN - Yozgat ERBAY ALİ RIZA - Yozgat ERBAY AYŞE - YozgatERKOÇ M. FATİH - Yozgat GENCER ZELİHA - YozgatGENCER MUZAFFER - YozgatGÖÇMEN AYŞE YEŞİM - YozgatGÜMÜŞLÜ SAADET - AntalyaGÜNAYDIN İLHAN - Yozgat

GÜL ALİ İRFAN - Yozgat GÜRDAL CANAN - YozgatGÜRDAL MESUT - Yozgat HÜSREVŞAHİ HAŞİM - Yozgat İMAMOĞLU M. ABDURRAHİM - Yozgat İNTEPE YAVUZ SELİM - Yozgat KADER ÇİĞDEM - Yozgat KARA MUSTAFA - Yozgat KARAASLAN FATİH - Yozgat KARAÇAVUŞ SEYHAN - Yozgat KARAVELİOĞLU AFRA - AfyonKARAVELİOĞLU ERGÜN - AfyonKOKULU SERDAR - AfyonKORKMAZ MURAT - Yozgat KÜLAH BAHADIR - YozgatMERMERKAYA MUSA UĞUR - YozgatMETİN BAYRAM - Yozgat OKUR AYLİN - YozgatÖZDEMİR TUĞBA - Yozgat ÖZKIRIŞ MAHMUT - Yozgat ÖZTÜRK HAYATİ - SivasÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbulÖZTÜRK SÜREYYA - Yozgat ÖZKAN AKYÜZ ESRA - YozgatPOLAT MUHAMMET FEVZİ - YozgatSARI KAMRAN - Yozgat SARIKAYA SAVAŞ - Yozgat SARIKÇIOĞLU LEVENT - AntalyaSAYDAM LEVENT - Yozgat SEÇKİN SELDA - Yozgat SEÇKİN LEVENT - Yozgat SERİN HALİL İBRAHİM - Yozgat SİPAHİ MESUT - Yozgat SUHER MEHMET MURAT - Yozgat ŞAHİN SEVİNÇ - Yozgat TANIK SERHAT - Yozgat TANIK NERMİN - Yozgat UYAREL HÜSEYİN - BalıkesirÜSTÜN YAPRAK - YozgatYILMAZ NEZİHA - YozgatYOLCU SADİYE - Yozgat

Değerli bilim insanları; Bozok Tıp Dergisi'nin genç bir tıp fakültesinin bilim-sel yayını olarak 4 yıl gibi oldukça kısa bir süre içinde ulusal bilimsel yayın dizinlerine girmesi ve Türkiye sathında bilimsel çalışmalarını değerlendirecek ka-liteli yayınlar arayan tıp mensuplarının ilgi ve gü-venini kazanmış olması tüm “Bozok'luların” haklı bir gurur vesilesi olmuştur. Dergimiz, kuruluşunu taki-ben benzerleriyle kıyaslandığında gerçekten çok hızlı

bir gelişim ivmesi gösterdi. Bunda Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi mensuplarının derginin her sayfasına yansıyan şevk ve heyecanı olduğu kadar dergimizin bilimsel niteliğine güvene-rek çalışmalarını yayımlanması için gönderen bilim insanlarının destekleri de çok önemli rol oynamıştır. Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi yönetiminin büyük bir nezaket ve kadirşinaslık örneği göstererek derginin bir sayısının benim adımla yayınlanma kararı almış olması bilim-sel kariyerim boyunca karşılaşmış olduğum en anlamlı ve güzel anlardan birisidir. Dört yıl önce, halen dergimizin editörlüğünü yürüten Prof. Dr. İlhan Günaydın' la beraber tüm arka-daşlarımızın desteğini içimizde hissederek ve dekanlığımızın mütevazi olanaklarını kullanarak kurmuş olduğumuz Bozok Tıp Dergisi'nin önümüzdeki yıllarda şu ana kadar katetmiş olduğu mesafenin çok ötesine geçeceğine şüphem yoktur. Ayrıca bu vesile ile özel sayımızın içeriğinin oluşturulmasında katkısı olan Türk KBB camiasının değerli mensuplarına bizlerle paylaşmak lütfunda bulundukları her biri kendi alanında çok önemli çalışmaları için sonsuz şükranlarımı iletmek isterim.

Prof. Dr. Levent Saydam Kudret International Hospital

Kulak Burun Boğaz Bölüm Başkanı Tıbbi Servisler Direktörü

ANKARA

İÇİNDEKİLER

ORJİNAL ÇALIŞMA

1. Adenotonsillektomi Öncesi Koagülasyon Testleri Gerekli mi? 1 - 5 Servet KARACA, Fatih Mehmet HANEGE, Osman İlkay ÖZDAMAR, M. Tayyar KALCIOĞLU

2. Vokal Nodülü Olan Yetişkinlerde Ses Terapisi Sonuçları 6 - 11 Adil ERYILMAZ, Banu MÜJDECİ, Aydın ACAR

OLGU SUNUMU

3. Serviko-Fasiyal Aktinomikoz: Akut Süpüratif Seyir Gösteren Bir Olgu Sunumu 12 - 16 Şermin CAN, Tuba BAYINDIR, Çiğdem KUZUCU, Yaşar BAYINDIR, Ahmet KIZILAY

4. Nazal Septal Hemanjiom: Olgu Sunumu 17 - 19 Hakan DAĞISTAN, Çağdaş ELSÜRER, Mete Kaan BOZKURT, Hüseyin KILIÇ

DERLEME

5. Benign Vokal Kord Lezyonları 20 - 25 Fatih ÜNAL, Mustafa TÜZ

6. Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyeller (Vemp) 26 - 37 Evren HIZAL, H. Seyra ERBEK, Levent N. ÖZLÜOĞLU

7. Engellilik, Kulak Burun Boğaz (KBB) Hekimliği ve İşaret Dili 38 - 53 Yusuf K. KEMALOĞLU

8. Tularemi 54 - 59 Tuba BAYINDIR, Şermin CAN, Yaşar BAYINDIR, Ahmet KIZILAY

9. Ani İşitme Kaybında Güncel Yaklaşım ve Tedavi 60 - 66 Mete Kaan BOZKURT, Çağdaş ELSÜRER, Kadriye ERKAN

10. Sağlık Bilimlerinde Bilimsel Yayın Göstergeleri 67 - 75 Orhan YILMAZ

CONTENTS

ORIGINAL ARTICLE

1. Is Coagulation Screening Tests Needed Before Adenotonsillectomy? 1 - 5 Servet KARACA, Fatih Mehmet HANEGE, Osman İlkay ÖZDAMAR, M. Tayyar KALCIOĞLU

2. Results Of Voice Therapy In Vocal Nodules In Adults 6 - 11 Adil ERYILMAZ, Banu MÜJDECİ, Aydın ACAR

CASE REPORT

3. Cervicofacial Actinomycosis : A Case Report Of Acute Suppurative Clinical Progress 12 - 16 Şermin CAN, Tuba BAYINDIR, Çiğdem KUZUCU, Yaşar BAYINDIR, Ahmet KIZILAY

4. Nasal Septal Hemangioma: Case Report 17 - 19 Hakan DAĞISTAN, Çağdaş ELSÜRER, Mete Kaan BOZKURT, Hüseyin KILIÇ

REVIEW

5. Benign Vocal Cord Lesions 20 - 25 Fatih ÜNAL, Mustafa TÜZ

6. Vestibular Evoked Myogenic Potentials 26 - 37 Evren HIZAL, H. Seyra ERBEK, Levent N. ÖZLÜOĞLU

7. Dysability, Otorhinolaryngologic Practice and Sign Langauge 38 - 53 Yusuf K. KEMALOĞLU

8. Tularemia 54 - 59 Tuba BAYINDIR, Şermin CAN, Yaşar BAYINDIR, Ahmet KIZILAY

9. Current Management of Sudden Sensorineural Hearing Loss 60 - 66 Mete Kaan BOZKURT, Çağdaş ELSÜRER, Kadriye ERKAN 10. Indicators in Health Sciences Scientific Publications 67 - 75 Orhan YILMAZ

ÖZET

Amaç: Adenotonsillektomi (T&A) cerrahisi sırasında veya sonrasında oluşabilecek kanamalar ha-yatı tehdit edecek boyutta olabilir. Bu komplikasyondan kaçınabilmek için hastaların olası hemato-lojik bozukluklar açısından değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme için detaylı bir anamnezin yeterli olacağını savunanların yanı sıra koagülasyon tarama testlerinin yapılması gerektiğini vurgu-layanlar da vardır. Bu çalışmada adenotonsillektomi endikasyonu konulan hastaların koagülasyon testleri değerlendirilerek literatür eşliğinde tartışılmıştır.Gereç ve Yöntemler: T&A operasyonu geçiren 100 çocuktan preoperatif koagülasyon tarama testleri (PT, PTT, INR) uzamış olan 21 tanesi çalışmaya dahil edildi. Bulgular: Anamnezde sorunu olmayan olgulardan bir tanesinde Von Willebrand Faktör ve Faktör VIII eksikliği birlikte saptanırken bir olguda Faktör VIII eksikliği tespit edildi ve hastalar taze donmuş plazma replasmanı ile opere edildi. Hiçbir hastada postoperatif kanama izlenmedi.Sonuç: Preoperatif koagülasyon testlerinin rutin olarak yapılması ile daha önceden belirlenememiş olan ve sadece anamnez ile tespit edilememiş hemostaz bozukluğu olan vakalarda ölümcül olabi-lecek ciddi komplikasyonların önüne geçilebilecektir.

Anahtar kelimeler: Adenotonsillektomi; Komplikasyon; Kanama; Koagülasyon

ABSTRACTAim: Intraoperative or postoperative bleeding due to adenotonsillectomy surgery has a high mortality potential. Patients should be evaluated for the possibility of hematological disorders in order to avoid these complications. For this evaluation, there are various opinions concluding the need for coagulation screening tests besides others who advocate that a through medical history can be sufficient. In this study, the evaluation of adenotonsillectomy indicated patients’ coagulation tests are discussed under the light of literature review.Methods and Methods: Preoperative prolonged coagulation test (PT, PTT, INR) results of 21 pediatric patients out of 100 subjects who were performed adenotonsillectomy were included in the study.Results: Two patients with no evident problem in medical history were diagnosed with Von Willebrand Factor Deficiency and Factor VIII deficiency in one subject while only Factor VIII deficiency was detected in the other case, and these patients were operated by Fresh Frozen Plasma replacement therapy preoperatively. Postoperatively no hemorrhage was observed in any patient.Conclusion: Preoperative routine coagulation screening tests enable us to prevent severe mortality and morbidity complications in patients with undiagnosed hemostatic disorders, which are not obtained solely from the through medical history.

Key words: Adenotonsillectomy; Complication; Bleeding; Coagulation

İletişim: Prof.Dr. M. Tayyar KALCIOĞLUİstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp FakültesiKulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Kadıköy, İstanbulTel:+90 216 3709074e-mail: [email protected]

Geliş tarihi/Received:13.05.2014Kabul tarihi/Accepted:01.06.2014

Bozok Tıp Derg 2014;1(1):1-5 Bozok Med J 2014;1(1):1-5

ADENOTONSİLLEKTOMİ ÖNCESİ KOAGÜLASYON TESTLERİ GEREKLİ Mİ?

Is Coagulation Screening Tests Needed Before Adenotonsillectomy?

Servet KARACA1, Fatih Mehmet HANEGE1, Osman İlkay ÖZDAMAR1, M. Tayyar KALCIOĞLU1

1İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul

Servet KARACA, Dr.Fatih Mehmet HANEGE, Uzm. Dr.Osman İlkay ÖZDAMAR, Uzm. Dr.M. Tayyar KALCIOĞLU, Prof. Dr.

1

GİRİŞ

Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi (T&A) Kulak Bu-run Boğaz pratiğinde çocuklarda en sık uygulanan elektif cerrahilerden biridir (1). Vakaların yaklaşık %1-6’sında perioperatif (2), %2-4’ünde postoperatif (3) kanama izlenmektedir. Perioperatif ve/veya postoperatif olu-şabilecek kanamalar morbiditesi yüksek olup, hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşabilmektedir. Kanama riski hastaya bağlı olduğu kadar seçilen cerrahi prosedüre göre de değişmektedir. T&A çocuklarda sıklıkla küçük yaş gruplarında uygulanır ve henüz sünnet uygulaması yapılmamışsa veya sünnetin yaygın olmadığı toplumlar-da varsa hematolojik sorunların ortaya çıktığı ilk cerrahi deneyim olmaktadır. Bu nedenle hastanın kanama riski bilinmiyor olabilir. Bu nedenle operasyon öncesi koagü-lasyon tarama testleri önemli olabilmektedir. Ancak bu konuda kesin bir fikir birliği yoktur. Ülkemizdeki pratik uygulama, T&A planlanan hastaların tümüne preopera-tif rutin testlerle beraber koagülasyon tarama testleri-nin de yapılması yönündedir. Bunun tersine, Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi 1999’dan beri tıbbi geçmişinde veya fizik muayenesin-de koagülasyon problemi olmayan hastalarda preope-ratif koagülasyon tarama testinin gereksiz olduğunu savunmaktadır (3). Bu çalışmada, preoperatif koagülasyon testlerinin öne-mi, uzamış kanama öyküsü olmamasına rağmen uzamış koagülasyon tarama testlerinin perioperatif ve/veya postoperatif kanama üzerindeki etkisi literatür eşliğin-de tartışılmıştır.

MATERYAL VE METOD

Kliniğimizde her aylık periotta T&A operasyonu geçiren 100 çocuktan preoperatif koagülasyon tarama testleri (PT, PTT, INR) uzamış olan 21 tanesi çalışmaya dahil edil-di (Tablo 1). Adenoidektomi operasyonu küretaj tekniği ile tonsillektomi ise klasik soğuk bıçak teknik ile uygu-landı. Perioperatif hemostaz, bağlama ve nadiren sütür ile sağlandı. Hastalar postoperatif 20 gün takip edildi. Çalışmamıza bilinen koagülasyon problemi olan

veya koagülasyon bozukluğu anamnezi olan çocuklar dahil edilmedi. Hastaların hepsi çocuk hematoloji klini-ğine konsülte edildi.

BULGULAR

Hastaların yaşları 3-18 (ortalama 5,7) arasında değiş-mekteydi. Hastaların 9 tanesi kız 12 tanesi erkek idi.Çocuk hematolojisi kliniğine konsülte edilen çocuklar-dan bazılarında tekrar edilen test sonuçlarında düzel-me olduğu, bazılarının koagülasyon test sonuçları uzun olduğu ancak üst sınıra yakın olduğu gözlendi. Tekrar edilen test sonuçları normal olanlar ve normale yakın olan ve çocuk hematoloji konsültasyonu sonucu ope-rasyonuna engel bir riskin olmadığı belirtilen çocuklar ileri tetkike ihtiyaç duyulmadan operasyona dahil edil-diler. Bu hastaların hiçbirinde perioperatif ve/veya pos-toperatif beklenmeyen kanama olmadı (Tablo 1).

Olguların 3 tanesinde kontrol koagülasyon testlerinin normal değerlerin üzerinde olduğu görüldü. Uzamış PTT değeri nedeniyle 3 olguya ileri tetkikler yapıldı. Bu hastalardan bir tanesinde Von Willebrand Faktör (VWF) ve Faktör VIII eksikliği, bir tanesinde sadece Faktör VIII eksikliği tespit edildi. Bu 2 hasta taze donmuş plazma (TDP) replasmanı ile opere edildi. Postoperatif kanama izlenmedi. İleri tetkik yapılan diğer hastanın tüm sonuç-ları normal olarak geldi. Koagülasyon sorunu olmadığı gerekçesi ile opere edildi. Perioperatif ve postoperatif beklenmeyen kanaması olmadı (Tablo 2).

KARACA ve ark.Adenotonsillektomi Öncesi Koagülasyon Testleri

Bozok Tıp Derg 2014;1(1):1-5Bozok Med J 2014;1(1):1-5

2



Tablo1:21 Hastanın Koagülasyon Test Sonuçları

Tablo 2: Tekrar Edilen Koagülasyonu Bozuk Olan Çocuklarda İleri Tetkik Sonuçları

VWF:Von willebrad faktör,VWF RKA:Von Willebrand Faktör Ristosetin Kofaktör Aktivitesi , KZ:Kanama Zamanı, PZ:Pıhtılaşma ZamanıReferans Aralılkları:KZ<4,PZ<10,FVII:70-100,FIX:70-120:FXI:50-150,FXII:50-150,VWF:60-150,VWFRKA:50-150

3



TARTIŞMA

T&A operasyonu geçirecek olan hastalarda preoperatif koagülasyon testlerinin yapılması günümüzde tartışılan bir konudur. Konu ile ilgili görüş birliği yoktur. Bir grup otör, anamnezin önemi üzerinde daha fazla durmakta-dır. Toker ve arkadaşları yaptıkları bir çalışma sonucunda hastalara anamnezinde sorulacak sorular neticesinde elde edilen bilgilerin, koagülasyon test sonuçlarından daha değerli olduğunu savunmuşlardır (4). Anamnezde önerilen sorular tablo 3’te belirtilmiştir. Yapılan her tes-tin ayrı bir ek mali yük getirdiği, anamnezinde koagülas-yon bozukluğu yoksa preoperatif koagülasyon tarama testi yapmanın gereksiz olduğu bu görüşü benimseyen yazarlar tarafından savunulmaktadır. Toker ve arkadaş-ları, bir yılda 400’den fazla hastaya gereksiz koagülas-yon testleri için tahmini olarak 25000$ harcandığını belirtmişlerdir (4).

Amerikan Otolaringoloji Akademisi Baş ve Boyun Cer-rahisi konu ile ilgili yayınladığı bildiride preoperatif koagülasyon tarama testinin sadece tıbbi geçmişinde koagülasyon problemi olan veya fizik muayenesinde potansiyel olarak kanama problemi saptanan hastalar için gerekli olduğunu bildirmişlerdir. Geçmiş tıbbi öy-küsünde kanama problemi olmayan hastalarda preo-peratif koagülasyon tarama testinin gereksiz olduğunu belirtilmiştir (3).

Bu görüşün karşısında olan birçok hekim preoperatif ko-agülasyon testlerinin rutin olarak yapılması gerektiğini savunmaktadır. Bu elektif cerrahi çocuklarda sıklıkla ilk cerrahi olduğundan ve hematolojik durumunu ilk kez ortaya koyacağından preoperatif koagülasyon testleri-nin yapılması gerektiğini savunan yazarlar mevcuttur. Böylece Von Willebrand Hastalığı ve Hemofili gibi kalı-tımsal hastalıkların ortaya çıkacağı kabul edilmektedir (4-6). Bunun yanı sıra bazı yazarlar da medikolegal yön-den koagülasyon testlerinin yapılması gerektiğini sa-vunmaktadır (7). Kliniğimizdeki uygulama, rutin olarak preoperatif koagülasyon tarama testlerinin yapılması yönündedir. Çalışmamızda anamnezlerinde herhangi bir koagülasyon bozukluğu öyküsü olmayan 100 has-tanın 21 inde koagülasyon tarama testleri üst sınırın üzerinde saptanmış ve bunların 2 (%2) tanesinde pre-operatif yapılan koagülasyon tarama testleri sayesinde kalıtımsal koagülasyon bozukluğunun varlığı saptanmış ve gerekli tedbirler alınıp taze donmuş plazma replas-manı yapılarak cerrahi tedavileri gerçekleştirilmiştir. Ru-tin koagülasyon tarama testleri yapılmamış olsa, ope-rasyon sırasında veya sonrasında bu hastalarda belki de ölümcül olabilecek kanama problemleri ile baş başa kalmak kaçınılmaz olabilecekti.

Tablo 3: Anamnez soruları

4

SONUÇ

Birçok yayında, anamnezinde koagülasyon sorunu ol-mayan hastalarda T&A cerrahisi öncesi koagülasyon tarama testi yapmanın gereksiz olduğu vurgulansa da bizim çalışmamızda anamnezinde koagülasyon bozuk-luğu öyküsü olmayan %2 olguda preoperatif yapılan ko-agülasyon tarama testi neticesinde koagülasyon bozuk-luğu tespit edilmiştir. İnsan yaşamı ve sağlığı her türlü maliyet analizinin üzerinde tutulmalıdır. Preoperatif koagülasyon testlerinin yapılması ile daha önceden be-lirlenememiş olan ve anamnezinde tespit edilememiş hemostaz bozukluğu olan vakalarda ölümcül olabile-cek ciddi komplikasyonlarının önüne geçilebilecektir. Bu yöndeki uygulama ayrıca günümüzde medikolegal açıdan da hekimleri koruyacak bir yaklaşım olacaktır. Yazarlar, preoperatif koagülasyon testlerinin rutin olarak her hastada yapılmasını savunmaktadırlar.

KAYNAKLAR

1. Kalcioglu MT, Gurses I, Erdem T. Is the pathological examina-tion of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens necessary? A retrospective study of 559 adenoidectomy and 1132 tonsillectomy specimens and a literature review. B-ENT 2010;6(2), 91-95.2. Wieland A, Belden L, Cunningham M. Preoperative co-agulation screening for adenotonsillectomy: a review and comparison of current physician practices, Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140:542-5473. Toker A, Shvarts S, Perry ZH, Doron Y, Reuveni H. MD, Clini-cal Guidelines, Defensive Medicine, and the Physician Be-tween the Two, Am J Otolaryngol. 2004; 25: 245-250.4. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, Leiberman A,Gurman G, Po-rat A, et al. The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillec-tomy and/or adenoidectomy, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2001;61:217–222.5. Patel RI, DeWitt L, Hannallah RS. Preoperative laboratory testing in children undergoing elective surgery: analysis of current practice. J Clin Anesth. 1997;9:569–575.6. Houry S, Georgeac C, Hay JM, Fingerhut A, Boudet MJ. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemo-static screening tests, The French association for surgical re-search. Am J Surg. 1995;170:19–23.

7. Manning SC, Beste D, McBride T, Golberg A. An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987;13:237–244.

5



ÖZET

Amaç: Bu retrospektif çalışmada vokal nodülü olan yetişkin hastaların ses terapisi sonuçları de-ğerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem: Ekim 2009- Aralık 2013 tarihleri arasında ses terapisi uygulanan vokal nodülü olan 40 yetişkin hasta (16 kadın, 24 erkek) çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalara ses terapisi ön-cesinde videolaryngostroboskopi uygulanmıştır. Terapi öncesi ve sonrasında; Ses Handikap Endeksi (SHE) ve Maksimum Fonasyon Zamanı (MFZ) skorları ile s/z oranı değerleri elde edilmiştir. Sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Ses terapisi öncesi ve sonrasında elde edilen SHE, MFZ ve s/z oranı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir (p<.001). Sonuç: SHE, MFZ ve s/z oranı, ses terapisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Anahtar kelimeler: Ses eğitimi; Tedavi; Ses bozukluğu; Fonasyon

ABSTRACT

Aim: In this retrospective study, voice therapy results of adults with vocal nodules were evaluated.

Materials and Methods: Forty adult patients (16 females, 24 males) who performed voice therapy between October 2009 and December 2013 were included in this study. Videolaryngostrobosobic evaluation was carried out on all subjects before voice therapy. Scores of Voice Handicap Index (VHI), Maximum Phonation Time (MPT) and s/z ratio were obtained before and after therapy. The results were compared statistically.

Results: There was statistically significant difference between pre and post therapy VHI, MPT and s/z ratio values (p<.001).

Conclusion: VHI, MPT and s/z ratio can be used for the evaluation of effectiveness of voice therapy.

Key words: Voice training; Therapy; Voice disturbance; Phonation

İletişim: Prof. Dr. Adil ERYILMAZAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, AnkaraTel: 0312 508 40 00 - 05326121945e-mail: [email protected]



VOKAL NODÜLÜ OLAN YETİŞKİNLERDE SES TERAPİSİ SONUÇLARI

Results Of Voice Therapy In Vocal Nodules In Adults

Adil ERYILMAZ1, Banu MÜJDECI2, Aydın ACAR1

1Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara 2Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Odyoloji Bölümü,Ankara

Adil ERYILMAZ, Prof.Dr.Banu MÜJDECİ, Yrd.Doç.Dr.Aydın ACAR, Doç.Dr.

6

GİRİŞ

Vokal nodül, polip, intrakordal kist, kontakt ülser gibi benign mukozal lezyonlar, sesin aşırı kullanımı gibi ne-denlerle vibratuar travma sonucu oluşabilmektedir. Be-nign vokal fold hastalıkları yaygın olarak görülmektedir ve ses şikayeti olan hastaların %50’den fazlasında be-nign mukozal hastalık olduğu saptanmıştır (1).

Ses terapisi, ses üretim tarzında değişikliğe yol açan davranışsal bir yöntemdir. Uygun terapi yöntemi,ses bozukluklarında tek başına ya da diğer tedavi moda-liteleri ile birlikte etkili bir şekilde uygulanabilmektedir (2,3). Hastalarda ses problemi, objektif ve subjektif yöntemlerle değerlendirilmektedir. Subjektif ölçümler ile vokal mekanizmanın fonksiyonun değerlendirilme-si ve objektif ölçümler ile zaman içinde karşılaştırmaya imkan verecek şekilde vokal fonksiyonun değerlendiril-mesi ve tedaviye cevabın saptanması amaçlanır (4).

Maksimum fonasyon zamanı (MFZ) fonasyon sırasında bireyin; larinksin myoelastik, respiratuar ve aerodina-mik kuvvetlerini kontrol edebilme kapasitesidir (5,6). MFZ, derin bir solunum sırasında bireyin sesi sürdüre-bildiği maksimum süredir. Respiratuar destek ve fona-tuar fonksiyonun kuvvetli bir göstergesidir (5,7).s/z oranında, larinksin vibrasyonu ile ya da vibrasyon olmaksızın vokal emisyon süresi değerlendirilir ve vokal foldlarda hasarın veya lezyonun saptayıcısı olabilir. Nor-mal sese sahip bireylerde s/z oranı 1’e yakındır (6,7).

Subjektif ölçümlerde; bireyin kendisi tarafından, ses probleminin sosyal fonksiyonlar ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi değerlendirilir. Ses problemlerinde, uygulanan tedavinin etkisinin en önemli saptayıcısı, hastanın vokal kapasitesinde iyileşme konusunda ken-di algısıdır (4). Subjektif ölçümlerin; birçok hastalık için etkili olabilmesi ve farklı sosyal ve profesyonel gruplara göre farklılık gösteren ses özelliklerini etkili olarak de-ğerlendirebilmesi gerekmektedir. (8).

Ses Handikap Endeksi (SHE) (Voice Handicap Index-VHI) Jacobson tarafından 1998’de geliştirilmiştir. Hastanın, vokal yetersizliğini kendi algısı ile değerlendirmesi için

çok yaygın olarak kullanılan bir ölçüm aracıdır. Bu en-deks fonksiyonel, organik ve emosyonel üç alt gruptan oluşur. Fonksiyonel alt grup ses bozukluğunun günlük yaşamda etkisini, organik alt grup hastanın kendi ses üretim algısını ve laringeal rahatsızlığı, emosyonel alt grup ise probleme hastanın tepkisini araştırır (9).

Bu retrospektif çalışmada yetişkin vokal nodülü olan hastalarda SHE, MFZ ve s/z oranı verileri kullanılarak ses terapisi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlan-mıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu retrospektif çalışmaya Ekim 2009- Aralık 2013 ta-rihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne en az 2 ay süren ses kısıklığı şikayeti ile başvuran ve kulak burun boğaz muayenesi ve video-larengostroboskopik değerlendirme sonucunda vokal nodül tanısı alan hastalar dahil edilmiştir. Bu hastalar-dan ses terapisini tamamlayan 40 hastaya ait veriler değerlendirmeye alınmıştır. Bu çalışma için Ankara Nu-mune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul’unun onayı alınmıştır. Akut enfeksiyon, ma-lign laryngeal lezyonlar ve diğer nörolojik hastalığı olan bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir.

Tüm bireylerde, kulak burun boğaz uzmanı tarafından videolaryngostroboskopi ile istirahat ve /i/ ve /e/ ile fo-nasyon esnasında laringeal yapılar değerlendirilmiştir.

Hastaların MFZ ve s-z değerleri, ses terapisi öncesi ve sonrasında kaydedilmiştir. Hastalara ses terapisi önce-sinde ve terapi sonrasında SHE uygulanmıştır.SHE; fonksiyonel, fiziksel ve emosyonel olmak üzere her biri 10 sorudan oluşan 3 alt gruba ayrılmaktadır. Her maddeye hasta tarafından 0-4 arası bir skor verilir. Maksimum toplam skor 120’dir.

ERYILMAZ ve ark.Vokal Nodül ve Ses Terapisi


7

MFZ değerlendirmesinde, bireylerden derin bir inspi-rasyon sonrasında /a/ vokali ile ekspirasyon yapması istenerek bu işlem 3 kez tekrarlanmıştır. En iyi skor de-ğerlendirmeye alınmıştır.

s/z oranının değerlendirilmesi amacıyla; derin bir ins-pirasyon sonrasında bireylerden /s/ ve /z/ konsonant-ları ile ekspirasyon yapmaları istenmiş, bu işlem 3 kez tekrarlanmıştır. Bireylerden elde edilen en iyi skor de-ğerlendirmeye alınmıştır.Ses terapisi kapsamında; vokal hijyen ve bireylerin yetersizlikleri göz önünde bulundu-rularak her bireye spesifik terapi programı uygulanmış-tır.

Vokal hijyen kapsamında; sesin aşırı kullanımının ön-lenmesi, gerektiğinde ses istirahatinin planlanması, yeterli sıvı alımının sağlanması, sigaranın bırakılması ve stresten uzak durulması konusunda bireyler bilgilendi-rilmiştir. Reflü şikayeti olan hastalarda diyet ve medikal tedaviye başlanmıştır. Bireylere spesifik uygulanan ses terapisi; laringeal kas gerilimini azaltmak amacıyla gev-şeme egzersizleri ile respirasyon, fonasyon ve rezonan-sın geliştirilmesine yönelik yaklaşımları içermektedir. Tüm hastalara aynı konuşma ve ses bozuklukları uzmanı tarafından ses terapisi uygulanmıştır. Ses terapisi, ilk iki hafta, haftada 2 kez, sonraki haftalarda haftada bir kez uygulanmıştır. Her seans 30-45 dakika sürmüştür. Terapi süresi minimum 6 hafta ve maksimum 12 hafta arasın-da değişmiştir.

Elde edilen bulguların istatistiksel analizinde SPSS (Sta-tistical Package fort he Social Sciences) 18.00 paket program kullanılmıştır. Değişkenlerin normal dağılım göstermesi nedeni ile ses terapisi öncesi ve sonrasın-da elde edilen SHE; fonksiyonel, fiziksel, emosyonel alt grup skorları ve toplam skorları, MFZ ve s/z oranı değer-lerinin karşılaştırılmasında, eşleştirilmiş t test kullanıl-mıştır. p değeri .05 den küçük olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmaya alınan hastaların 16’sı (%40) erkek, 24’ü (%60) kadındır. Yaş ortalaması 32.45±10.16’dır (Tablo 1). Hastaların 15’inde (%37.5) bilateral, 25’inde (%62.5) unilateral vokal nodül saptanmıştır.

Hastaların 10’u (%25) din görevlisi, 10’u (%25) öğretmen, 5’i (%12,5) öğrenci, 5’i (%12,5) çağrı merkezi çalışanı, 2’si (%5) ev hanımı, 2’si (%5) mühendis, 2’si (%5) sekre-ter, 2’si (%5) satış temsilcisi, 1’i (%2,5) akademisyen,1’i (%2,5) hemşiredir (Şekil 1).



En Küçük En Büyük Ortalama Standart SapmaYaş 20 55 32.45 10.16 n %Cinsiyet Erkek 16 40Kadın 24 60

Tablo 1. Bireylerin yaş ve cinsiyete göre dağılımları

8

Hastaların Mesleklere Dağılımı

Din görevlisi Öğrenci Öğretmen Akademisyen Sekreter Çağrı merkezi çalışanı Satış temsilcisi Hemşire Ev hanımı

Ses terapisi öncesi ve sonrasında elde edilen MFZ ve s/z oranı değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak an-lamlı fark elde edilmiştir (p<.001) (Tablo 2).

Ses terapisi öncesi ile karşılaştırıldığında terapi sonra-sında SHE toplam skoru ile fonksiyonel, fiziksel ve emos-yonel alt grup skorlarının tümünde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptanmıştır (p<.001) (Tablo 3).

Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası p Ortalama±Standart sapma Ortalama±Standart sapma

MFZ 15.07±2.04 17.85±2.06 <.001s/z 1.13±.06 1.00±.04 <.001

Tablo 2. Bireylere ait MFZ ve s/z oranı değerleri

Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası p Ortalama±Standart sapma Ortalama±Standart sapma Emosyonel 16.45±4.47 9.07±5.23 <.001Fiziksel 26.37±5.55 15.75±5.09 <.001Fonksiyonel 21.42±7.15 11.30±5.99 <.001Toplam 64.25±15.58 36.07±12.13 <.001

Tablo 3. Bireylerin SHE skorları

TARTIŞMA

Ses terapisi, zararlı vokal davranışların azaltılması ve ses kalitesinin geliştirilmesi konusunda etkilidir. Bu konudaki çalışmalar, kas gerilim disfonisi ve nodül gibi nonorganik ses bozukluklarına yoğunlaşmıştır (10,11,12). Ses bozukluğu olan hastalarda değerlendirme yöntemleri, handikap hakkında bilgi sağlar. Bu yöntemler; klinik kayıtlarını, sesin objektif değerlendirmesini içeren ölçümleri ve SHE gibi anketler ile hastanın sesi ile ilgili yaşam kalitesi değerlendirmesini içerir (8,13).

Çalışmamızda vokal nodülü olan yetişkin hastalarda ses terapisi öncesi ve terapi sonrasında elde edilen SHE emosyonel, fiziksel, fonksiyonel alt skorları ve toplam

skoru ile MFZ ve s/z oranı verileri istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.

Holmberg ve ark. (10), bilateral vokal nodülü olan 11 hastaya, vokal hijyen, respirasyon, gevşeme ve direk fasilitasyon yaklaşımından oluşan ses terapisi uygulamışlardır. Sonuç olarak algısal değerlendirme ve VLS ile terapinin; vokal nodülde azalmaya ve ses kalitesinde pozitif etkiye neden olduğunu saptamışlardır.

9



Metin ve ark. (3) ise vokal nodülü olan ve ses terapisini tamamlayan 34 hastadan 23’ünde VLS ile tam düzelme elde etmişlerdir.

Treole ve Trudeau (14), bilateral vokal nodülü olan 13 hastada, terapi öncesi ile karşılaştırıldığında terapi son-rasında MFZ’de ve s/z oranında istatistiksel olarak an-lamlı farklılık elde etmemişlerdir.

Çalışmamızda Holmberg ve ark. (10) ile Mc Croy’dan (11) farklı olarak hastalarda MFZ ve s/z oranı değer-lendirilmiştir. Ses değerlendirmesinde kullandığımız bu parametreler Treole ve ark’nın çalışması ile benzer-lik göstermekle birlikte, çalışmamızda terapi öncesi ile karşılaştırıldığında terapi sonrasında MFZ ve s/z oranı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark edilmesi (p<.05) bu araştırmacıların sonuçlarından farklılık gös-termektedir. Eckel ve Boone (7), normal kontrollerde s/z oranı yaklaşık 1.0 iken vokal fold patolojisi olan bi-reylerin %95’inde skorun 1.4’den büyük olduğunu rapor etmişlerdir.

s/z oranında 1.0 değeri (çocuklarda 10 saniye, yetişkin-lerde 20-25 saniye) normal respiratuar yeteneği ve vokal fold patolojisi olmadığını gösterir. /s/’nin durasyonunda azalma ile oranın 1.0’den düşük olması vital kapasitede azalmayı ve zayıf ekspirasyon kontrolünü ifade eder. s/z oranının 1.2 veya daha yüksek olması olası vokal fold patolojisini gösterir. /s/ ve /z/’nin eşit olmayan fonatuar kontrolü, respiratuar problemden daha çok laryngeal problemin göstergesidir (15).

Hsiung (16), farklı vokal patolojisi olan 79 disfonik hasta ile yaptığı çalışmada SHE’nin; hastanın ses bozukluğu-nun emosyonel, fiziksel ve fonksiyonel etkisinin değer-lendirilmesi için faydalı bir araç olduğunu belirtmiştir.

Halawa ve ark. (17) fonksiyonel disfonisi ve vokal nodü-lü olan hastaların sosyal fonksiyon ya da iş performans-larında yetersizlik olduğunu ve bu durumun, anlamlı emosyonel etkiye neden olduğunu saptamışlardır. Bu hastaların yaşam kalitesini ve fonksiyonel kapasitesini

geliştirmek amacıyla ilave çalışmalar yapılmasının ve eğitim programlarının gerekliliğini ifade etmişlerdir.

Çalışmamızda ses terapisi öncesi ile karşılaştırıldığın-da ses terapisi sonrasında elde edilen SHE emosyonel, fiziksel ve fonksiyonel alt skorlarında istatistiksel ola-rak anlamlı iyileşme elde edilmiştir (p<.05). Bu sonuç, Hsiung’in sonucuna benzer şekilde SHE’nin ses bozuklu-ğunun etkisinin değerlendirilmesini sağlayarak ses te-rapisi sonuçlarının belirlenmesinde kullanılabileceğini göstermektedir.

SONUÇ

Çalışmamızda elde edilen SHE, MFZ ve s/z oranı bulgu-ları, hastalara uygulanan ses terapisinin etkinliğini gös-termiştir. Bu ölçümlerin, vokal nodülü olan hastalarda ses bozukluğunun ve terapinin etkinliğinin değerlen-dirilmesinde kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Vokal nodülü olan hastalarda bu yöntemlere ilaveten akustik ses analizi ve sesin algısal değerlendirmesinin yapıldığı ilave çalışmaların, literatüre katkı sağlayabileceği kana-atindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Bastian RW. Benign vocal fold mucosal disorders. Cummings Otolaryngology head and Neck Surgery. 2005; 3: 2150.2. Birkent H, Akçam T, Gerek M, Ertaş I, Özkaptan Y. Results of voice therapy in functional voice disorders. Kulak Burun Boğaz İhtis Derg. 2004; 12: 120-7.3. Metin KK, Başak S, Erbek G, Yıldız M. Vokal kord nodüllerine yaklaşım ve tedavi sonuçları. KBB Forum. 2003; 3: 40-34. Sataloff RT, Abaza MM. İmpairment, disability and other medical-legal aspects of dysphonia. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33 (5): 1143-1152. 5. Speyer R, Bogaarrdt HCA, Passos VL, Roodenburg NP, Zu-mach A, Heinen MA et al.6. Gelfer MP, Pazera JF. Maximum duration of sustained /s/ and /z/ and s/z ratio with controlled intensity. J Voice. 2006; 20: 369-79.

10



7. Eckel FC, Boone DR. The s/zratio as an indicator of laryngeal pathology. J Speech Hear Disord. 1981; 46: 147-149.8. Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, Grywalski C. Assessing outcomes for dysphonic patients. Voice. 1998; 12 (4): 540-550. 9. Jacobson BH, Johnson A, Grywasky C. The Voice Handikap Index (VHI): development and validation. J Voice. 1998; 12: 540-550. 10. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B, Södersten M, Doyle P. Efficiacy of a behaviorally based voice therapy proto-col for vocal nodules. J Voice. 2001; 15: 395-412.11. Mc Croy E. Voice therapy outcomes in vocal fold nodules: a retrospective audit. Int J Lang Commun Disord. 2001; 36: 19-24.12. MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C, Deary IJ. Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A ran-domised controlled trial. BMJ. 2001; 323: 658-62.13. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL). J Voice. 1999; 13 (4): 557-569.14. Treole K, Trudeau MD. Changes in sustained production tasks among women with bilateral vocal nodules before and after voice therapy. J Voice. 1997; 11 (4): 462-69.15. Deem, J. & Miller, L. Manual of Voice Therapy; Second Edi-tion. Austin: Pro-ed.2000.16. Hsiung MW, Lu P, Kang BH, Wang HW. Measurement and validation of the voice handicap index in voice-disordered pa-tients in Taiwan. Laryngol Otol. 2003; 117 (6): 478-81.17. Halawa WE, Perez SS, Antonio CG. Measurement of vocal handicap in patients with vocal nodules and functional dys-phonias. EJENTAS. 2011; 12: 121-4.

11



Şermin CAN, Dr. Tuba BAYINDIR, Doç. Dr. Çiğdem KUZUCU, Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR, Prof. Dr.Ahmet KIZILAY, Prof. Dr.

İletişim: Doç. Dr. Tuba BAYINDIRİnönü Üniversitesi Tıp FakültesiKulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı/ MalatyaTel: 0 422 3410660/4604e-mail: [email protected]



SERVİKO-FASİYAL AKTİNOMİKOZ: AKUT SÜPÜRATİF SEYİR GÖSTEREN BİR OLGU SUNUMU

Cervicofacial Actinomycosis : A Case Report Of Acute Suppurative Clinical Progress

Şermin CAN1, Tuba BAYINDIR1, Çiğdem KUZUCU2, Yaşar BAYINDIR3, Ahmet KIZILAY1

1İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya

2İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya

3İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya

ÖZET

Aktinomiçes yavaş üreyen filaman yapısı gösteren gram pozitif, anaerobik ya da mik-roaerofilik bir bakteridir. “Sülfür granülleri” olarak adlandırılan pürülan eksuda ile çevi-rili mikro koloniler, aktinomiçes için karakteristik olarak kabul edilmektedir. Aktinomikoz, sıklıkla Actinomyces israelii’nin etken olduğu kronik süpüratif granülomatöz bir enfeksi-yondur. Actinomyces israelii insanlarda ağız boşluğunda (tonsiller, dişler), gastrointestinal sistemde (apendiks, kolon) ve genital bölgede normal flora üyesi olarak bulunan, nadiren hastalığa neden olan bir bakteridir. Aktinomikoz, klinik olarak en sık %50-60 oranında servikofasiyal bölgede, ikinci sıklıkta %25 oranında abdominal ve %15 oranında da torakal bölgede görülmektedir. Bu vaka takdiminde kliniğimize başvuran akut başlangıçlı ve hızlı progresyon gösteren bir servikofasiyal aktinomikoz olgusu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Aktinomiçes; Servikofasiyal enfeksiyon; Klinik bulgular

ABSTRACT

Actinomyces is a gram positive anaerobic or microaerophilic bacteria with slow growing branched filamentous structure. Microcolonies that surround with purulent exudate na-med as “Sulfur granules” are charecteristic for actinomyces. Actinomycosis is a chronic suppurative granulomatous infection caused by Actinomyces israelii, especially. Acti-nomyces israelii is a bacteria which is part of the normal flora in the oral cavity (tonsils, tooths), digestive tracts (appendix, colon) and genital tract in humans and causes in-fection rarely. The most common site is cervicofacial region (50-60%) for actinomycosis infection. Also the infection can be seen in abdominal (25%) and thoracic regions (15%). In this report we presented a case of cervicofacial actinomycosis with acute onset and rapidly progressing, who refered to our clinic.

Key words: Actinomycosis; Cervicofacial infection; Clinical signs

12

GİRİŞ

Aktinomikoz, gram-pozitif anaerob bakterilerin yol açtı-ğı fistül oluşumuna neden olabilen ve yayılım riski olan kronik enfeksiyöz bir hastalıktır (1). Aktinomiçesler, spor oluşturmayan, değişen hücresel morfolojiye sahip zo-runlu/fakültatif anaerob özellikte, dallanan filamenler gösteren bakterilerdir. Aktinomiçes doğada bulunmaz ve serviko-fasiyal aktinomikoza yol açan alt türleri için tek doğal rezervuar insandır (2). Bu bakteriler oral flora-nın normal yapısında gingival yarıklar ve tonsiller kript-lerin içinde, özellikle de periodontal ceplerde, dental plaklarda, çürük dişlerde, üst solunum yollarında, gast-rointestinal sistemde ve kadın genital mukozasında bu-lunurlar (3,4). İnsanlarda enfeksiyona yol açtığı bilinen çok sayıda tür (A. israelii, A. odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. viscosus, A. gerencseriae, A. georgiae ve A. graevenitzii gibi) olmakla birlikte hastaların yaklaşık %75-90’ında A. israelii etken olarak karşımıza çıkmak-tadır (2,5). Aktinomiçes türü bakteriler hassas mikroor-ganizmalar olup, büyüme için beyin-kalp infüzyon agar gibi zenginleştirilmiş besiyerlerine ihtiyaç duyarlar. Yüz-de 6-10 oranında karbondioksit içeren, 37oC’lik inkü-basyon ortamında optimum büyüme sağlanabilir. Yavaş büyüme özelliklerinden dolayı kültürde en az 14-21 gün sonra üretilebilirler (2).

Baş boyunda; doku hasarı ya da mukozal bütünlüğün bozulması (özellikle dental enfeksiyonlar veya oromak-sillofasiyal travma) sonucunda komşu yapılarda he-men daima direkt invazyon yoluyla hastalık meydana gelir. Nadiren hematojen yolla da yayılım görülebilir (4). Serviko-fasiyal enfeksiyonun önemli bir özelliği de fasiyal planlar ve lenfatik sistem gibi anatomik bariyer-leri aşarak yayılma ve multiple sinüs traktları oluştur-masıdır (1). Serviko-fasiyal aktinomikoz; servikofasiyal bölgede abse formasyonu, sinüs traktı/fistülü ve doku fibrozisi ile karakterize kronik bir hastalık olup, tümör ve granülomatöz hastalıkları taklit edebilir. Bu neden-le baş boyun bölgesinde kitle ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Serviko-fasiyal bölge-de enfeksiyon tüm vakaların % 50-60’ını oluştururken, merkezi sinir sistemi, torakal, abdominal ve pelvik tutu-lum daha az sıklıkta görülür (6).

BULGULAR

Altmış sekiz yaşında kadın hasta boyunda şişlik ve ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurdu (Şekil 1). Hastanın hi-kayesinde şikayetlerinin bir hafta önce başladığı ve bu süre içerisinde antibiyotik tedavisi kullanmış olmasına rağmen şikayetlerinin hızla arttığı öğrenildi. Özgeçmi-şinde 16 yıldır tip-II diyabet mellitusu olduğu ve oral antidiyabetik ilaçlar (metformin hidroklorür tablet 2x1 + pioglitazon tablet 1x1) kullandığı saptandı. Hasta-nın yapılan ağız muayenesinde sol 3. molar dişde çü-rük olduğu ve boyunda sol submental, submandibular bölgeyi ve 2, 3 ve 4. bölgeleri içeren, yukarıda angulus mandibula hizasına kadar, aşağıda suprasternal çentiğe kadar uzanım gösteren ve boyun orta hattını geçip kar-şıya uzanan yaklaşık 6x4x4 cm ebatlarında yer yer fluk-tuasyon veren, ekimotik, hiperemik ve kısmen nekrotik, dokunmakla hassas yaygın cilt lezyonu olduğu görüldü (Şekil 1).

CAN ve ark.Servikofasiyal Aktinomikoz

13


Şekil 1. Kliniğimize başvuru sırasında hastanın görünümü.

14



Yapılan rutin laboratuar incelemelerinde; lökosit: 21.200/mm3, sedimentasyon hızı:73/saat, CRP:18.7mg/dL, açlık kan şekeri: 355mg/dL idi. Kan şekeri regülasyo-nu açısından Endokrinoloji Kliniğine konsülte edilerek günlük 4x1 açlık kan şekeri takibi ile birlikte insülin te-davisine (Kristalize insülin + NPH) başlandı. Yapılan rad-yolojik incelemede (kontrastlı boyun tomografisi) “Sol

submandibüler, sol anterior ve posterior lateral servi-kal bölgelerde, submental alana uzanım gösteren cilt ve cilt altı dokuda enflamasyona ait olduğu düşünülen kalınlaşma, lineer kontrast tutulumları, heterojenite ve yer yer serbest hava dansisiteleri izlendi. Bulgular nek-rotizan fasiit açısından anlamlı olarak değerlendirildi (Şekil 2).

Hastanın diğer sistem muayeneleri ve laboratuar tetkik-leri normal idi.

Bu sonuçlarla lokal anestezi altında lezyon üzerine yak-laşık 3 cm’lik insizyon yapılarak yaklaşık 50-60 mL kötü kokulu pürülan akıntı drene edildi. Nekrotik dokular debride edildi. Drene edilen pürülan materyalin bir kıs-mı mikrobiyolojik inceleme için Mikrobiyoloji, bir kısmı da sitolojik inceleme için Patoloji laboratuvarına gönde-rildi. Hastaya ampisilin/sulbaktam 4x1,5g intravenöz te-davi başlandı, günlük drenaj, debridman ve pansuman bir hafta boyunca günlük olarak yapıldıktan sonra, he-movak dren yerleştirilerek insizyon hattı primer sütüre edildi. Sitolojik inceleme sonucu “şiddetli akut enfla-masyon (abse ile uyumlu) ve yumuşak doku eleman-

larında nekroz (nekrotizan fasiit?)” olarak raporlandı. Mikrobiyoloji laboratuarından ise sonuç “Actinomyces spp. üredi” şeklinde rapor edildi (Şekil 3). Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine konsülte edilerek kullan-dığı antibiyotik tedavisine devam edildi. Günlük dren takibi yapılarak 10. günde geleninin azalması (<20cc) nedeniyle dreni çekilerek günlük pansumanlara devam edildi. Hastanın parenteral antibiyotik tedavisi 21 güne tamamlandı. Genel durumunun iyi olması ve yara yeri-nin de iyileşmesi üzerine hasta Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinin önerisi ile 2x1 gr oral Amoksisilin-klavulanat tedavisini 6 ay süreyle devam etmesi gerektiği konusunda bilgilendirilerek kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

Şekil 2. Kontrastlı boyun tomografisinde cilt-cilt altı dokuda enflamasyona sekonder kalınlaşma, lineer kontrast tutulumları, het-erojenite ve serbest hava dansiteleri.

15

TARTIŞMA

Aktinomiçes grubu mikroorganizmalar, dallanmış fibrilli yapılarından dolayı ilk başlarda mantar olarak düşünül-melerine rağmen, günümüzde bakteri olarak sınıflandı-rılmaktadır (2,7). Karakteristik olarak sülfür granülleri içerirler. Abselerde kum tanesine benzeyen sarı-turuncu renkteki makroskopik koloniler bulunur. Bu yapı aslında gerçek sülfür olmayıp kalsiyum-fosfat ile birbirine bağ-lanmış filamentöz mikroorganizma topluluğudur. Sü-pürasyon alanının çevresi fibröz granulasyon sahası ile çevrilidir. Bu da bölgeye sert veya tahtamsı bir görüntü verir (8). Servikofasiyal aktinomikozis değişken belirti ve bulgular ile ortaya çıkabilir. Hastalığın akut döneminde ateş, halsizlik, yorgunluk ve ağrılı sellülit semptomları görülürken lenfadenopati hastalığın geç dönemlerinde oluşur (9). Ancak enfeksiyonun sessiz seyretmesi nede-ni ile hastalar, genellikle kronik safhada hekime başvu-rurlar. Daha çok yumuşak ve yağlı dokularda gelişme ve yayılma eğiliminde olan enfeksiyon tipik olarak; kronik, yavaş progresyon gösteren, hassas olmayan, sert kitle şeklinde başlayıp multiple abse odakları, fistül ve drene olan sinüs traktları ile sonuçlanır (1,3). Ancak hastala-rın az bir kısmında ise, bizim hastamızda da olduğu gibi abse formasyonuna hızla ilerleyen akut süpüratif bir enfeksiyon şeklinde başlayabilir. Bu aşamada lokal enf-

lamasyon sonucu çiğneme kaslarının tutulumuna bağlı olarak ağrı ve trismus da görülebilir. Peri-mandibular bölgeden fistülizasyon serviko-fasiyal aktinomikozun önemli özelliklerinden birisidir (3). Serviko-fasiyal aktinomikoz daha çok odontojenik kökenlidir. Kafa derisi, dil, sinüsler (özellikle mak-siller ve etmoid sinüs), tiroid bezi, tiroidektomi kesi yeri ve akciğer gibi farklı bölge tutulumları da bildirilmiştir (10).

Aktinomikoz ayırıcı tanısı zor yapılan bir hastalık-tır. Klinik ve radyolojik bulgulara ek olarak mikro-biyolojik ve histolojik inceleme tanı koyulmasına yardımcı olur (1). Hastalık histolojik olarak miks, süpüratif ve granülamatöz inflamatuar reaksiyon, bağ dokusu proliferasyonu ve sülfür granüllerinin varlığı ile karakterizedir (8). Sunulan olguda da sül-für granüllerin görülmesi tanıyı desteklemiştir. Tedavide medikal tedavi ile birlikte özellikle komp-

like vakalarda fibrotik lezyonların eksizyonu ya da yaygın apselerde sinüs traktının marsupializasyonu ile birlikte drenaj yapılması kesin tedavi için genellikle gerekmek-tedir. Antibiyotik tedavisinde yüksek doz penisilin ilk seçenektir (1,2). Tetrasiklin, klindamisin, eritromisin, grubu antibiyotikler de alternatif olarak tercih edilebi-lir (11). Bazı yazarlara göre tedavi süresi altı ay ile iki yıl arasında olmalıdır, fakat üç aylık antibiyotik tedavisi sonrası rekürrens görülmediği de kabul edilmektedir (12). Hastamızda yaygın abse ve nekrotik dokular olma-sı nedeniyle medikal tedaviye ek olarak cerrahi tedavi de uygulanmıştır.

Erken dönemde tanı konulan ve doğru antibiyotik teda-visi uygulanan aktinomikoz olgularında tedavide başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedavide gecikilmiş ve ilerlemiş olgularda alt çenede, kaburgalarda ve vertebralarda osteomyelit, beyin abseleri, kronik menenjit, kraniyal, epidural, subdural enfeksiyonlar gibi santral sinir siste-mi komplikasyonları; endokardit, hepatik aktinomikoz gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Bu gibi olgular ag-resif antibiyotik ve cerrahi tedavi uygulanmasına karşın ölümle sonuçlanabilir (13).

Şekil 3. Aspirattan yapılan gram boyamada (x1000) gram pozitif filamanlar ve dallanma gösteren sülfür granülleri.



16

SONUÇ

Aktinomikoz, kanser ve granülomatoz hastalıklar gibi bir çok farklı klinik durumu taklit edebildiği için baş boyun bölgesinde şişlik ile gelen hastada ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Tanısı, klinik ve radyolojik muayene bulgularına ek olarak yapılan mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler ışığında koyulur. Tedavideki temel yöntem; uygun antibiyotiğin uygun doz ve sürede uygulanması ile birlikte uygulanacak cerrahi debridmandır.

KAYNAKLAR

1.Sharkawy AA, Chow WA. Cervicofacial actinomycosis. www.uptodate.com. 2013.2.Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis. 1998;26(6):1255-61.3. Lerner PI. The lumpy jaw. Cervicofacial actinomycosis. In-fect Dis Clin North Am. 1988;2(1):203-20. 4. Belmont MJ, Behar PM, Wax MK. Atypical presentations of actinomycosis. Head Neck. 1999; 21(3):264-8.5. Lawson PA, Nikolaitchouk N, Falsen E, Westling K, Collins MD. Actinomyces funkei sp. nov., isolated from human clini-cal specimens. Int J Syst Evol Microbiol. 2001;51(3):853-5.6. Kwartler JA, Limaye A. Pathologic quiz case 1. Cervico-facial actinomycosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;115(4):524-7.7. Acevedo F, Baudrand R, Letelier LM, Gaete P. Actinomyco-sis: a great pretender. Case reports of unusual presentations and a review of the literature. Int J Infect Dis. 2008;12(4):358-62.8.Hotchi M, Schwarz J. Characterization of actinomycotic granules by architecture and staining methods. Arch Pathol. 1972;93(5):392-400.9. Burns BV, al-Ayoubi A, Ray J, Schofield JB, Shotton JC. Actin-omycosis of the posterior triangle: a case report and review of the literature. J Laryngol Otol. 1997;111(11):1082-5.10. Atespare A, Keskin G, Erçin C, Camcioglu A. Actinomy-cosis of the tongue: a diagnostic dilemma. J Laryngol Otol. 2006;120(8):681-3.11. Gilbert, DN, Moellering Jr, RC, Sande, MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2001;31:70.12. Bennhoff DF. Actinomycosis: diagnostic and therapeutic considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope, 1984: 94(9): 1198-217.13. Burnett GW, Scherp HW. Oral Microbiology and Infectious Disease. A Textbook for Students and Practitioners of Den-tistry. 3th ed. Baltimore, 1968, p. 493-9.



17

ÖZET

Kapiller, kavernöz, mikst ve hipertrofik alt tipleri olan hemanjiom; nazal mukozanın nadir rastlanan, benign vasküler bir lezyonudur. Orta konka ve nazal vestibülde de olmakla birlikte en sık septumda yerleşir. Tek taraflı burun tıkanıklığı ve burun kanaması en sık rastlanan semptomdur. Nazal septal hemanjiomu olan 19 yaşına bayan hasta burada sunulmaktadır.

Anahtar kelimeler: Nazal septum; Hemanjiom; Burun kanaması

ABSTRACT

Objective: Hemangioma is rare, benign, vascular lesion of nasal mucousa that has cap-illary, cavernous, mixed and hypertrophic subtypes. It settles most common on nasal septum and middle turbinate and vestibule. One-sided nasal congestion and epistaxis are the most common symptoms. We presented a case of 19 year-old female with hae-mangioma arising within the nasal septum.

Key words: Nasal septum; Hemangioma; Epistaxis

Hakan DAĞISTAN, Uzm Dr.Çağdaş ELSÜRER, Yrd. Doç. Dr.Mete Kaan BOZKURT, Doç. Dr.Hüseyin KILIÇ, Dr.

İletişim: Doç. Dr. Mete Kaan BOZKURTSelçuk Üniversitesi Tıp Fak. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Alaeddin Keykubad Kampüsü 42075 Selçuklu, KonyaTel: 0532 4153900e-mail: [email protected]



NAZAL SEPTAL HEMANJİOM: OLGU SUNUMU

Nasal Septal Hemangioma: Case Report

Hakan DAĞISTAN1, Çağdaş ELSÜRER1 , Mete Kaan BOZKURT1 , Hüseyin KILIÇ2

1Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı Konya

2Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı Konya

18

OLGU

19 yaşında, bayan hasta, 3 aydır devam eden tek taraflı burun tıkanıklığı, burun kanaması ve kötü kokulu burun akıntısı şikâyeti ile polikliniğimize başvurdu. Öyküsünde sistemik hastalık, ilaç kullanımı, yabancı cisim ve travma yoktu. Anterior rinoskopide sağ nazal kavite normal iken sol nazal kaviteyi tamamen dolduran, septumdan kaynaklanan, yüzeyi yer yer ülsere, hiperemik, yaklaşık 1,5 cm çapında polipoid kitle ile karşılaşıldı. Çekilen aksiyel ve koronal paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde sol nazal kavitede, anteriorda septumdan başlayıp posteriorda orta konka seviyesine kadar uzanan, paranazal sinüslere ve diğer komşu yapılara yayılım ve kemik destruksiyonu yapmayan, yaklaşık 1,5 cm çapında yumuşak doku izlendi. (Resim 1).

Genel anestezi altında endoskopik olarak kitle eksize edildi. Postoperatif birbuçuk yıllık dönemdeki kontrollerinde hastanın epistaksis ve nazal obstruksiyon şikayetlerinin tekrar oluşmadığı ve endoskopik muayenesinin normal olduğu görüldü. Eksize edilen kitlenin histopatoljik değerlendirilmesinde yüzeyi ülsere dokuda; lümenlerinde eritrositler izlenen ince cidarlı

prolifere damar kesitleri izlendi ve kapiller hemanjiom olarak rapor edildi (Resim 2).

TARTIŞMA

Hemanjiom; deri ve mukozaların yaygın, benign endotelyal lezyonlardır (1,2). Baş boyun bölgsinde sık rastlanılmasına rağmen nazal mukozada nadiren görülür (2). Nazal kavitede en sık %80 oranla septumdan ve %15 oranla lateral nazal duvardan kaynaklanır (2). Kapiller, kavernöz, mikst ve hipertrofik alt tipleri vardır (3). Kapiller hemanjiom en sık alt tiptir ve daha çok anterior septal kartilaj üzerinde görülür (3). Kavernöz hemanjiom ise nadirdir ve kemik septum ya da lateral nazal duvar üzerinde olur (1,3-6). Radyolojik değerlendirme lezyonun yerini ve uzanımını

değerlendirmede yardımcı olur (2). Kapiller hemanjiom daha çok yaşamın ilk yıllarında görülüp spontan gerileme gösterebilirken kavernöz hemanjiom daha çok erişkin yaşlarda görülür ve etyolojisinde travma söz konusudur. Her iki cinsiyette eşit oranda görülürler (3). Makroskopik incelemede sesil veya polipoid, düzgün yüzeyli, lobüle patern gösterebilirler (3).

SARI ve ark.Nazal Septal Hemanjiom


Resim 1: Paranazal sinüs BT de sol nazal kavitede sep-tumdan kaynaklanan kitle

Resim 2: Patolojik görüntüde lümenlerinde eritrositler izlenen ince cidarlı prolifere damar kesitleri.

19

Mikroskopik incelemede ise kapiller hemanjiom bir kollajen stroma ile ayrılmış basık epitel ile kaplı kapiller boyutta damarlardan oluşur (1). Kavernöz hemanjiom, büyük endotel kaplı vasküler alanlar oluştururken, mikst tip, endotel ile kaplı çeşitli boyutlarda, ince duvarlı kan damarlarının bir proliferasyonunu gösterir (1). Nazal kavite yerleşimli hemanjiom olgularında epistaksis en sık görülen belirtidir (7). Diğer semptomlardan nazal obstrüksiyon, burun akıntısı ve epifora daha az sıklıkla görülmektedir (7). Bu lezyonlar inflamatuar psödotümörün diğer formlarından her zaman ayırt edilemez (1,6). Ayırıcı tanıda anjiyofibrom, venöz hemanjiom, hemanjioendotelioma, anjiomatöz glomus tümörü, lenfanjioma gibi benign ve hemanjioperisitom, hemanjiosarkom gibi malign nazal kavite tümörleri ve metastatik maligniteler akılda tutlmalıdır. (1,6) Tercih edilen tedavi; altta yatan perikondrium ve normal mukoza sınırı ile birlikte lezyonun eksizyonudur (1,3). Perikondriumun dahil edilmemesi nüks riskini artırır (1,3,8). Büyük tümörlerde, tercih edilen tedavi preoperatif embolizasyon ile birlikte lezyonun eksizyonudur (1,9). Hemanjiom yönetiminde diğer etkili yöntemler; skleotherapi, kriyoterapi ve lazer ile rezeksiyondur (1,10). Endoskopik eksizyon; lezyonu ve çevre anatomiyi iyi gösterebilmesi ve operasyon esnasındaki kanamaları kontrol altına almak için olanak sağlaması nedeniyle tedavide temel yöntemdir (11-13). Cerrahi eksizyon sonrası nüks yaygın değildir. Radyoterapi; rezeke edilemeyen ya da ulaşılması mümkün olmayan lezyonların ilerlemesi durdurmak amacıyla düşünülebilir (2,8).

Sonuç olarak hemanjiom nazal mukozanın nadir rastlanan, benign vasküler bir lezyondur. Tek taraflı burun tıkanıklığı, burun kanaması ve kötü kokulu burun akıntısı olan hastalarda ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Kodama S, Yoshida K, Nomi N, Fujita K, Suzuki M. Successful treatment of nasal septum hemangioma with the Harmonic Scalpel: a case report. Auris Nasus Larynx. 2006;33(4):475-8.

2. Çaylakli F, Çagici AC, Hürcan C, Bal N, Kizilkiliç O, Kiroglu F. MD Cavernous hemangioma of the middle turbinate: A case report Ear Nose Throat J. 2008;87(7):391-3.3. Lazar CC, Costentin B, François A, Marie JP, Dehesdin D.Bleeding polyp of the nasal septum: an uncommon lesion in adults.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113(8):652-4.4. Osborn DAJ. Haemangiomas of the nose. Laryngol Otol. 1959 ;73(3):174-9.5. Dettelbach MA, Weissman JL, Singh J, Eibling DE.”Bleeding polyp” of the osseous nasal septum: a rarely seen lesion.Am J Otolaryngol. 1995;16(5):341-6.6. Batsakis JG. Tumors of the head and neck. In: Clinical and pathological considerations 2nd ed., Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979. p. 291–312.7. Işılay D, Fuat B. Nazal Septumda Pyojenik Granülom: Olgu Sunumu.Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2011;2(1). 8. Iwata N, Hattori K, Nakagawa T, Tsujimura T. Hemangioma of the nasal cavity: a clinicopathologic study. Auris Nasus Lar-ynx 2002;29:335–9.9. Azzolini A, Bertani A, Riberti C. Superselective emboliza-tion and immediate surgical treatment: our present approach to treatment of large vascular hemangioma of the face. Ann Plastic Surg 1982;9:42–60.10. Howerd LL. Laser in endonasal surgery. Adv Sinus Nasal Surg 1997;30:451–5.11. Rallis E, Balatsouras D, Homsioglou E, Karapantzos I, Dan-ielidis V.Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity. J Otolaryngol. 2005;34(3):194-5.12. Miller FR, D’Agostino MA, Schlack K. Lobular capillary he-mangioma of the nasal cavity. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(5):783-4.13. Mills SE, Cooper PH, Fechner RE. Lobular capillary heman-gioma: the underlying lesion of pyogenic granuloma. A study of 73 cases from the oral and nasal membranes. Am J Surg Parbol 1980;4:470-9.


SARI ve ark.Nazal Septal Hemanjiom

ÖZET

Benign vokal kord lezyonları malignite potansiyeli olmaksızın anormal doku oluşumlarıdır. Ses kısıklığı şikayeti ile başvuran hastaların yarısından fazlasında benign vokal kord lezyonları bulunurken büyük kitleler sebebiyle hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilirler. Etiyolojide en sık sebep vokal hiperfonksiyondur. Tedavi planında ilk sırayı çoğunlukla ses terapisi alırken birçok lezyondan cerrahi tedavi ihtiyacı görülmektedir.

Anahtar kelimeler: Benign tümörler; Larinks hastalıkları; Ses telleri

ABSTRACT

Benign vocal cord lesions are abnormal tissue growths with no malignancy potential. These lesions were found out to present in more than half of the patients with com-plaint of hoarseness and those lesions might cause respiratory tract obstruction due to the large growths. In etiology, the most common cause of vocal cord lesions is vo-cal hyperfunction. The first choice of reatment for vocal cord lesions is generally voice therapy; however, most lesion cases require surgical treatments

Key words: Benign neoplasms; Larynx diseases; Vocal cords

İletişim: Uzm. Dr. Fatih ÜNALSilahtar Cd. Ankara Gazi Mustafa Kemeal Devlet Hastanesi Kulak Burun Boğaz 3 Kliniği Yenimahalle/AnkaraTel: 0505 3596731e-mail: [email protected]



BENİGN VOKAL KORD LEZYONLARI

Benign Vocal Cord Lesions

1Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi, Ankara

2Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta

Fatih ÜNAL1, Mustafa TÜZ2

Fatih ÜNAL, Uzm. Dr. Mustafa TÜZ, Prof. Dr.

20

GİRİŞ

Benign laringeal lezyonlar tutulum sahasına göre epi-telyal kökenli, lamina propria kökenli, aritenoid kökenli ve bunların dışında olmak üzere dört grupta incelene-bilir (1). Epitelyal kökenli olan lezyonlara papillom ve benzeri patolojiler örnek gösterilebilirken granülomlar aritenoid kökenli patolojik oluşumlardır. Benign laringe-al lezyonlarda en geniş ve sık karşılaşılan grubu Reinke boşluğundan kaynaklanan lezyonlar oluşturur ki bunlar arasında vokal kord nodülleri, polipler, kistler ve Rein-ke ödemi sayılabilir. Laringeal web ve stenoz ise diğer hastalıklara örnek gösterilebilir. Tüm lezyonlarda ortak olarak görülen en sık sebep ses kısıklığı iken bu pato-lojilere yol açan en sık nedenler ise vokal hiperfonksi-yondur (2).

GENEL BİLGİLER

Laringeal PapillomatozisLaringeal papillomatozis, etyolojisinde viral ajanların suçlandığı; tedavide çoğunlukla kür sağlanamadığı için rekürren seyir gösteren benign larinks lezyonlarından-dır. Tüm yaş gruplarında görülebileceği gibi çocukluk çağında görülen en sık benign laringeal tümör olup ses kısıklığının en sık ikinci sebebidir (3). Çocukluk çağı pa-pillomatozisi daha agresif seyirlidir, çoğunlukla 2 veya daha fazla odakta lezyon vardır. Olguların % 75’inde tanı beş yaşın altında konulmuştur (4). Papillom hücrelerinde DNA partiküllerinin gösterilmesi ile etyolojide özellikle Human Papilloma Virus’un (HPV) rol aldığı gözlenmiştir. Yüzün üzerinde alt tipi olan HPV’un genital kondilomlarda olduğu gibi laringeal pa-pillomlarda da en sık 6 ve 11 numaralı tipleri gösteril-miştir (5, 6). Human papilloma virüsün mukoza bazal membranındaki kök hücreleri enfekte ettiği bu sayede de latent periyodda iken mukozanın sağlıklı bulunduğu ve rekürren lezyonlara yol açtığı düşünülmektedir (7). Tedavide soğuk bıçak veya CO2 laser ile lezyon eksi-ze edilebilir ancak hem geride kalan dokuda bulaştan kaçınmak hem de adjuvan tedaviler düşük kür şansını yükseltir (8). Özellikle yılda dörtten fazla cerrahi ihtiyacı olan, hızla büyüyen veya havayolunu daraltan papillo-mu olan, distal havayolunda multiple lezyonu olan

olgularda cerrahiye adjuvan tedavi eklenmelidir (9). Adjuvan tedavide antiviral ajanlar kullanılabilir. Kullanı-lan ilk tedavilerden birisi α-interferonken (10) tedavide ribavirin, asiklovir ve cidofovir de kullanılmıştır. Ayrıca fotodinamik terapi, indol-3 karbinol, selektif cox-2 in-hibitörleri, retinoidler, kabakulak aşısı denenmiş teda-viler arasındadır (8).

Vokal Kord NodülleriVokal kord nodülleri, polipler ile birlikte en sık karşı-laşılan benign laringeal lezyonlardır ve özellikle fonot-ravmaya bağlı ortaya çıkar (11). Vokal nodüller, vokal kordun ön 1/3 ve 2/3 kısmı arasındaki mukozanın ser-best kenarında kalınlaşma olarak görülür. Bilateral olu-şan travma lokalizasyon olarak simetrikken şiddeti ve boyutu asimetrik olabilir. Etiyolojide en önemli faktör sesi kötüye kullanımdır. Çocuklarda ve erişkin kadınlar-da daha sık görülür. Glottisin interkartilajinöz ve inter-membranöz kısımlarının korelasyonu glottik oranı verir. Çocuk ve kadınlarda bu oran 1 veya altında iken erkek-lerde 1.3 civarındadır. Bu değerler vokal nodüllerin ço-cuk ve kadınlarda, granülomların erkeklerde daha sık görülme eğilimini açıklar (12, 13). Fonasyon sırasında vestibuler foldların aritenoidleri çekmesi ve ariepiglot-tik foldların süperiora yer değiştirimesi ile glottik boşluk genişler ve böylece vokal fold vibrasyonu daha yüksek amplitüdlerde gerçekleşir (14). Supraglottik aktivite vo-kal foldların vibrasyonunu ve vokal akustiği etkileyerek nodül oluşumunda belirleyici rol oynar. Özellikle yük-sek amplitüdlü ses üretimi ile vokal kordlarda belirgin travma ortaya çıkar ve kronikleşen travma ile nodül for-masyonu gözlenir (15). Histopatolojik olarak vokal no-düllerde epitel düzeyinde hiperplazi ve parakeratozis, lamina propriada fibrozis, bazal membranda kalınlaşma ve vasküler genişlemeler izlenir (16). Vokal nodüllerin tanısında uzun süredir değişen derecelerde ses kısıklığı ve videolaringostroboskopi esnasında beklenen lokali-zasyonda çıkıntı şeklinde görülen ve nodülün yapısına bağlı olarak değişik derecelerde vibrasyon kaybına yol açan lezyon varlığı değerlendirilir (17, 18). Vokal kord nodüllerinde patolojiye yol açan etiyolojik sebeplerin geriye döndürülmesi tedavide ilk seçenektir.

ÜNAL ve ark. Benign Vokal Kord Lezyonları


21

Bu amaçla fonotravmanın ortadan kaldırılması ve yeni-den hasarın gözlenmemesi için tedaviye konuşma tera-pisi ile başlanır (19). Terapiye yanıt alınamayan hasta-larda nodülün cerrahi eksizyonu önerilir. Cerrahi sonrası uzun süreli takiplerde vokal kord patolojilerinin nüks riskini azaltmak için konuşma terapisine devam edilme-si önerilir (20). Tedavide laser veya diğer mikrocerrahi yöntemleri de kullanılabilirken botilinum toksin enjek-siyonu ile efektif vokal kord nodülü tedavisinin sağlana-bildiğini bildiren yayınlar da mevcuttur (21).

Vokal Kord PolipleriVokal kord polipleri nodüller kadar sık görülmese de cer-rahi eksizyonun endike olduğu en sık benign laringeal lezyonlardır (22). Sesin kötüye kullanımı, enfeksiyonlar, alerji, sigara kullanımı, gastroözefagial reflü gibi irritas-yona yol açan faktörler ve aspirin veya antikoagülan kul-lanımı sebepler arasındadır. Nodüllerin aksine olguların büyük çoğunluğu erkektir ve genellikle tek taraflı tutu-lum mevcuttur. Sıklıkla vokal kordun ön 1/3’lük kısmın-da ortaya çıkan vokal kord polipleri geniş bir tabana sa-hip olabileceği gibi saplı bir şekilde de bulunabilir. Vokal kord polipleri solunumla hareket edebilir ve değişken ses kalitesine sebep olabilirler (23). Lezyon rengi say-damdan kırmızıya kadar farklılık gösterebilir. Özellikle mikrovasküler travma fazla ise renk kırmızıya yakındır. Travma ve iritasyona bağlı olarak lamina propriada sub-selüler değişiklikler meydana gelir. Lamina propriada ödem, amorf materyal ve demir birikimi, damar prolife-rasyonu ve hemoraji, bazal membranda adezyon kayıp-ları histopatolojik olarak dikkati çeker (17, 24, 25). Ayrıca vokal kord poliplerinde matriks metalloproteinaz-2 ve matriks metalloproteinaz-9 gibi jelatinaz enzimlerin ve siklooksijenaz-2’ın ekspresyonunda belirgin artış göste-rilmiştir (26). Bazı küçük boyutlu poliplerin konservatif tedavi yöntemleri ile gerilediğini bildiren yayınlar (27) olsa da vokal kord poliplerinin tedavisinde çoğunlukla cerrahi eksizyon gerekir (22).

Vokal Kord KistleriVokal kord kistleri çoğunlukla tek taraflı görülür ve be-nign vokal kord tümörlerinin %14’ünü oluştururlar (28). Retansiyon kisti ve epidermoid kist olmak üzere iki tip-te sınıflandırılırlar. Retansiyon kistleri diğer anatomik

bölgelerde olduğu gibi vokal kordda da duktal obstrük-siyona bağlı ortaya çıkar ve glandüler epitel ile çevrili-dirler. Spontan olabileceği gibi enfeksiyonlara sekonder görülebilirler. Epidermoid kistler çok katlı yassı kerati-nize epitelle kaplıdırlar. Konjenital olarak vokal kordlar-da bulunabilen epitelyal hücrelerden köken alabileceği gibi hasarlı mukozanın iyileşmesi sırasında da ortaya çı-kabilir. Epidermoid kistlerin oluşumunda özellikle sesin kötüye kullanımı önemli rol oynar. İndirekt laringosko-pide vokal korda boyuta bağlı olarak sadece dolgunluk görülebilir ancak stroboskopide diğer kord lezyonlarına göre mukozal dalgalanma belirgin azalmış hatta kaybol-muş olabilir. Destek tedaviler ve ses terapisinin etkinliği sınırlıdır, çoğunlukla cerrahi eksizyon gerekir. Kistin total çıkarılmaması nüks riski taşır, kist içeriği dışarı çıkarıl-madan etraf dokudan disseke edilerek bütün olarak ek-sizyon sağlanmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde olgu-ların %20’sinde skar veya polip oluşumu gibi sorunlarla karşılaşılabilir (29).

Reinke ÖdemiAnterior komissür ile vokal proses arasında kalan kord mukozasının hemen altında süperfisial lamina prop-riayı oluşturan potansiyel boşluk Reinke boşluğu ola-rak tanımlanmıştır. Elastin, kollajen ve ekstrasellüler proteinler içeren subepitelial matriks dokusudur (30). Reinke boşluğuna jelatinöz materyal birikimine bağlı olarak bilateral ödematöz şişlik şeklinde görülen klinik tablo Reinke ödemi olarak adlandırılır ve literatürde polipoid kordit, kronik hipertrofik larenjit, polipoid de-jenarsyon gibi sinonimleri vardır. Reinke ödemi benign laringeal lezyonların %10’unu oluşturur (31). En sık orta yaş kadın hastalarda görülürken özellikle sigara içiciler olmak üzere sesini kötüye kullananlarda, kimyasal mad-de soluyanlarda, gastroözefagial reflüsü olanlarda sıklı-ğı artmıştır (32). Patolojik incelemede hemoraji, fibrin birikimi, ödem ve bazal membranda kalınlaşma izlenir (24). Tedavide ilk basamağı irritasyonun önlenmesi yani hasta sigara içicisi ise sigaranın bırakılmasıdır (33). Hava yolu obstrüksiyonuna yol açan ya da konservatif yön-temlerle gerilemeyen belirgin ses kısıklığı varsa cerrahi tedavi gerekir (34).


ÜNAL ve ark.Benign Vokal Kord Lezyonları

22

Vokal Proses GranülomlarıVokal proses granülomları vokal kord posterior 1/3’lük kısmında veya vokal proses üzerinde özellikle mekanik travmaya bağlı ortaya çıkar. Özellikle orta yaş erkekler-de daha sık görülür. Kronik öksürük, boğaz temizleme hareketi, sesin kötüye kullanımı ve bazen entübasyon, vokal proses yüzeyindeki epitelin hasar görmesine ne-den olabilir. Laringofaringeal reflü ve psikosomatik so-runlar tetikleyici faktör olarak rol oynayabilir (35). Tek taraflı, büyük, yüzeyi ülsere kitle görünümü nedeniyle indirekt laringoskopi sırasında maligniteyi düşündüre-bilir (36). Histopatolojisinde epitelde deskuamasyonla birlikte ülserasyon ve lamina propriada kronik inflama-tuar hücre ve nötrofil infiltrasyonu izlenir (37). Tedavide ilk seçenek irritasyonun önlenmesidir ve bu amaçla ses terapisi ve reflüye yönelik olarak proton pompa inhibi-törleri önerilir. En az 3-6 ay süre ile tedaviye devam edil-mesi granülomun rezolüsyonu için gereklidir (38). Cer-rahi eksizyon çoğunlukla rekürrens ile sonuçlanır (39). Malignite şüphesi olan veya hava yolu obstrüksiyonuna neden olan olgularda eksizyon gereklidir (Resim 1) (40). Cerrahi sonrası lokal steroid enjeksiyonunun nüks ris-kini azalttığını belirten çalışmalar olduğu gibi botilinum toksin enjeksiyonu ile tedavinin sağlanabildiği de bildi-rilmiştir (41, 42).

Vokal Kordda SkarVokal kordda skar oluşumu yaşam kalitesini bozan, te-davisi güç ve çoğunlukla kazanılmış bir problemdir. Eti-yolojide fonotravma, cerrahiye bağlı iyatrojenik hasar, vokal hemoraji, entübasyon, kimyasal veya termal ma-ruziyet rol oynar. Skar dokusunda dezorganize kollajen ve elastin birikimi, ekstrasellüler matriks kaybı ve fib-rozise bağlı doku esnekliğinde azalma görülür (43, 44). Skar oluşumuna bağlı olarak klinik değişkenlik gösterir ve dört kısımda incelenebilir: Tip I ‘de hafif orta glot-tik yetersizlik ve vokal vibrasyonunda azalma gözlenir. Submukozal bölgeye kadar skar uzanımı vardır. Anterior komissürü tutan orta dereceli glottik yetersizliğe neden olan Tip II’de ise skar oluşumu vokal kasa uzanmıştır ve vokal kordda vibrasyon gözlenmez. Tip III’te belirgin glottik yetersizlik gözlenirken skar oluşumu perikondri-um ve kartilaja kadar uzanırken aritenoidlerde çekilme görülebilir. Tip IV’te de belirgin glottik yetersizliğe ek olarak anterior komissürde web oluşumu izlenir (45). Tedavide ses terapisi, lokal steroid enjeksiyonu denene-biir ancak çoğunlukla lezyonun cerrahi eksizyonu gere-kir (46). Cerrahi tedavi planlanırken en az 6 ay beklen-melidir (47). Cerrahi tedavide eksizyon sonrası mukozal flap veya graft ile saha kapatılması önerilir, anjiolitik laser kullanılabilir. Glottik yetersizliğe bağlı olarak medi-alizasyon uygulamaları yapılabilir (48).

Mikrovasküler Vokal Kord Lezyonları Kapiller ektazi ve vokal kord varisleri mikrovasküler vo-kal kord lezyonları olarak sayılabilirler. Özellikle sesini kullanarak çalışan öğretmen, sunucu ve şarkıcılarda sık görülür. Literatürde sunulan bir çalışmada mikrovaskü-ler vokal kord lezyonu olan hastaların %81’ini bayanlar ve hastaların %93’ünü şarkıcılar oluşturmuştur (49). Süperfisal lamina propriada longitüdinal eksende yay-gın arterio-venöz anostomozlar izlenir. Asemptomatik olabileceği gibi ses kalitesinde değişik derecelerde bo-zulmalara neden olabilir. Tedavide ses terapisi önerilir. Cerrahi planlanan hastalarda zamanlama önemlidir. Bazı hastalarda premenstrüel dönemde varis çağında belirgin artış izlenebilir ve bu dönemde yapılacak giri-şim sonucu submukozal hemoraji gelişebilir (50). Elekt-romikrokoter ve epitelyal kordotomi ile eksizyon cerrahi seçenekler arasında olsa da öncelikli olarak laser cerra-hi önerilir (51, 52).

Resim 1. Vokal kord granülomuna eşlik eden skuamöz hücreli larinks karsinomu

23



SONUÇ

Benign vokal kord lezyonları Kulak Burun Boğaz prati-ğinde sık karşılaşılan sorunlardır. Tedavilerinde ortak noktalar bulunsa da sağlıklı ayırıcı tanı gerektiren farklı-lıkları mevcuttur. Ayırıcı tanı için detaylı anamnez vide-olaringostroboskopiyi içeren laringoskopik muayene en önemli basamakları oluşturur. Ses terapisi tüm klinik-lerde benign vokal kord lezyonu sebebi ile muayene ve tedavi edilen hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası takip-te planlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Rosen CA, Murry T. Nomenclature of voice disorders and vocal pathology. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33(5): 1035-46.2. Pickhard A, Reiter R. Benign vocal fold lesions. Laryngorhi-nootologie. 2013; 92(5): 304-12.3. Morgan AH, Zitch RP. Recurrent respiratory papillomatosis in children: a retrospective study of management and compli-cations. Ear Nose Throat J. 1986;65(9):19 –28.4. Cohn AM, Kos JT II, Taber LH, Adam E. Recurring laryngeal papilloma. Am J Otolaryngol. 1981; 2(2): 129 –32.5. Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, et al. Pediatric respi ra-tory papillomatosis: prognostic role of viral typing and cofac-tors. Laryngoscope. 1997;107(7):915–918.6. Quiney RE, Wells M ,Lewis FA, et al:Laryngeal papilloma-tosis: Correlation between severity of disease and presence of Human Papillomavirus 6 and 11 detected by in situ DNA hybridisation.J Clin Pathol. 42(7):694-98, 1989.7. Steinberg BM, Meade R, Kalinowski S, Abramson AL. Ab-normal differentiation of human papillomavirus-induced laryngeal papillomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116(10):1167–1171.8. Derkay CS, Wiatrak B. Recurrent Respiratory Papillomato-sis: A Review. Laryngoscope. 2008; 118(7): 1236-47.9. Derkay C, Task Force on Recurrent Respiratory Papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121(12): 1386 –91.10. Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL, et al. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. Results of a multicenter randomized clinical trail. N Engl J Med. 1998;319:104 –7.11. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis and treat-ment of vocal fold nodules, polyps and cysts. Curr Opin Oto-laryngol Head and Neck Surg. 2003; 11(6): 456-61.

12. Pontes PAL, De Biase N, Kyrillos L, Pontes AAL. Importance of glottic configuration in the development of posterior la-ryngeal granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110(8): 765-9.13. Pontes PAL, Kyrillos L, Behlau M, De Biase N, Pontes AAL. Vocal nodules and laryngeal morphology. J Voice. 2002; 16 (3): 408-1414. Von Doersten PG, Izdebski K, Ross JC, Cruz RM. Ventricu-lar dysphonia: a profile of 40 cases. Laryngoscope. 1992; 102(11): 1296-301.15. Agarwal M, Scherer RC, Hollien H. The false vocal folds: shape and size in frontal view during phonation based on laminagraphic tracings. J Voice. 2003; 17(2): 97-113.16. Martins RH, Defaveri J, Domingues MA, de Albuquerque e Silva R, Fabro A. Vocal fold nodules: morphological and immu-nohistochemical investigations. J Voice. 2010;24(5):531-9.17. Nunes RB1, Behlau M, Nunes MB, Paulino JG. Clinical di-agnosis and histological analysis of vocal nodules and polyps. Braz J Otorhinolaryngol. 2013; 79(4): 434-4018. Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. San Diego, CA: Singular Publishing Group; 1993. p-14319. Leonard R. Voice therapy and vocal nodules in adults. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17(6):453-720. Béquignon E, Bach C, Fugain C et al. Long-term results of surgical treatment of vocal fold nodules. Laryngoscope. 2013; 123(8):1926-30. 21. Allen JE, Belafsky PC. Botulinum toxin in the treatment of vocal fold nodules. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17(6):427-3022. Benjamin B. Vocal cord polyps. In: Benjamin B, ed. Endola-ryngeal surgery. London: Martin Dunitz, 1998: 237-40.23. Martins RH, Defaveri J, Domingues MA, de Albuquerque e Silva R. Vocal polyps: clinical, morphological, and immunohis-tochemical aspects. J Voice. 201; 25(1):98-106.24. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:698-703.25. Courey MS, Shohet JA, Scott MA, Ossoff RH. Immunohis-tochemical characterization of benign laryngeal lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105(7):525-31.26. Karahan N, Baspinar S, Yariktas M, Kapucuoglu N. Ma-trix Metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) and cycloox-ygenase-2 (COX-2) expressions in vocal fold polyps. J Voice. 2009;23(1):29-33.

24

ÜNAL ve ark.Benign Vokal Kord Lezyonları


27. Srirompotong S, Saeseow P, Vatanasapt P. Small vocal cord polyps: completely resolved with conservative treatment. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004;35(1):169-71.28. Bouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J. 1988;67(6):446-6429. Martins RH, Santana MF, Tavares EL. Vocal cysts: clinical, endoscopic, and surgical aspects. J Voice. 2011;25(1):107-10.30. Kambic V, Gale N, Radsel Z. Anatomical markers of Rein-ke’s space and the etiopathogenesis of Reinke edema. Laryn-gorhinootologie. 1989;68(4):231-5.31. van den Broek P. Acute and chronic laryngitis. In: Hibbert J, editor. Scott-Brown’s Otolaryngology. 6th ed. Oxford: But-terworth-Heinemann; 1997. s. 5/5–6.32. Branski RC, Saltman B, Sulica L et al. Cigarette smoke and reactive oxygen species metabolism: implications for the pathophysiology of Reinke’s edema. Laryngoscope. 2009;119(10):2014-8.33. Hantzakos A, Remacle M, Dikkers FG et al. Exudative le-sions of Reinke’s space: a terminology proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(6):869-78.34. Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T. Reinke’s edema: phonatory mechanisms and management strategies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(7 Pt 1):533-43.35. Storck C, Brockmann M, Zimmermann E, Nekahm-Heis D, Zorowka PG. Laryngeales Kontaktgranulom. Atiologie, Symp-tomatik, Diagnose und Therapie [Laryngeal granuloma. Aeti-ology, clinical signs, diagnostic procedures, and treatment]. HNO. 2009;57(10):1075-80.36. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Vocal process granulo-ma of the larynx-recognition, differential diagnosis and treat-ment. Oral Oncol. 2005;41(7):666-9.37. Shin T, Watanabe H, Oda M, Umezaki T, Nahm I. Con-tact granulomas of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(2):67-71.38. Havas TE, Priestley J, Lowinger DS. A management strat-egy for vocal process granulomas. Laryngoscope. 1999;109(2 -1):301-639. Ylitalo R, Lindestad PA. A retrospective study of contact granuloma. Laryngoscope. 1999 Mar;109(3):433-6.40. Hoffman HT, Overholt E, Karnell M, McCulloch TM. Vocal process granuloma. Head Neck. 2001;23(12):1061-74.41. Mortensen M, Woo P. Office steroid injections of the lar-ynx. Laryngoscope. 2006;116(10):1735-9.42. Damrose EJ, Damrose JF. Botulinum toxin as adjunctive therapy in refractory laryngeal granuloma. J Laryngol Otol. 2008;122(8):824-8.

43. Allen J. Cause of vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(6):475-80.44. Hansen JK, Thibeault SL. Current understanding and review of the literature: vocal fold scarring. J Voice. 2006;20(1):110-20.45. Arens C, Remacle M (2010) Scarred larynx. In: Remacle M, Eckel H (eds) Surgery of the Larynx and Trachea, 1st edn. Springer Verlag, Berlin, pp 171–17646. Mortensen M. Laryngeal steroid injection for vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(6):487-91.47. Rosen CA. Vocal fold scar: evaluation and treatment. Oto-laryngol Clin North Am. 2000;33(5):1081-6.48. Friedrich G, Dikkers FG, Arens C et al; European Laryn-gological Society. Phonosurgery Committee. Vocal fold scars: current concepts and future directions. Consensus report of the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(9):2491-507.49. Hochman I, Sataloff RT, Hillman RE, Zeitels SM. Ectasias and varices of the vocal fold: clearing the striking zone. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108(1):10-6.50. Postma GN, Courey MS, Ossoff RH. Microvascular le-sions of the true vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;107(6):472-6.51. Hirano S, Yamashita M, Kitamura M, Takagita S. Photo-coagulation of microvascular and hemorrhagic lesions of the vocal fold with the KTP laser. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(4):253-9.52. Zeitels SM, Akst LM, Bums JA, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Pulsed angiolytic laser treatment of ectasias and varices in singers. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(8):571-80.

25



İletişim: Prof. Dr. Levent N. ÖZLÜOĞLUBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiKulak Burun Boğaz Anabilim Dalı5. Sokak No:48 Bahçelievler 06490 AnkaraTel: + 0 532 611 0466e-mail: [email protected]



VESTİBÜLER UYARILMIŞ MİYOJENİK POTANSİYELLER (VEMP)

Vestibular Evoked Myogenic Potentials

1Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP), 20 yıl önce tanımlanmış ve vestibü-ler sistem bütünlüğünün değerlendirilmesinde değerli bir araç olarak nörootoloji alanın-da önemli katkılar sağlamıştır. Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyeller (VEMP) testi, periferik vestibüler uç-organların uyarılması ile tetiklenen miyojenik refleks cevaplarının ölçülmesi temeline dayanır. Refleks cevabı M. sternocleidomastoideus üzerinden ölçü-lüyorsa servikal VEMP (cVEMP), ekstraoküler kaslar üzerinden ölçülüyorsa oküler VEMP (oVEMP) olarak isimlendirilir. Bu yazıda, cVEMP ve oVEMP testlerinin temel özellikleri özetlenmiştir.

Anahtar kelimeler: Vestibüler sistem; Miyojenik refleks; Test

ABSTRACT

Vestibular Evoked Myogenic Potentials (VEMP) have been defined 20 years ago and made significant contributions to the field of neurotology, as a valuable tool for the assessment of vestibular system integrity. VEMP testing is based on the measurement of the myogenic reflex responses that are triggered by the stimulation of the periph-eral vestibular end-organs. The test is named as cervical VEMP (cVEMP) if the reflex re-sponse is measured from the sternocleidomastoid muscle, and ocular VEMP (oVEMP), if the reflex response is measured from the extraocular muscles. Essential features of the cVEMP and oVEMP tests are summarized in this review.

Key words: Vestibular System; Myogenic reflex; Test

Evren HIZAL, H. Seyra ERBEK, Levent N. ÖZLÜOĞLU

Evren HIZAL, Yrd. Doç. Dr.H. Seyra ERBEK, Doç. Dr.Levent N. ÖZLÜOĞLU, Prof. Dr.

26

Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP, Vestibular Evoked Myogenic Potentials), periferik ves-tibüler organların uyarılması sonucu kaslarda sonlanan refleks arkının ölçüldüğü bir elektrofizyolojik test yön-temidir. Vestibüler sistemin bütünlüğünün değerlen-dirilmesi için kullanılan bu test yöntemi, refleks arkı yanıtı boyun kaslarından ölçülüyorsa cVEMP (servikal VEMP), ekstraoküler kaslardan ölçülüyorsa oVEMP (oküler VEMP) olarak adlandırılır. Temelleri daha eski-ye dayansa da, 20 yıl kadar önce tanımlanan ve yıllar içinde giderek artan şekilde klinik kullanım alanı bulan VEMP’ler, vestibüler sistemin değerlendirilmesinde çok önemli katkılar sağlamıştır.

cVEMP Uyarılmış miyojenik potansiyeller terimi, odyolojide sıklıkla kullanılan “işitsel uyarılmış potansiyeller”den farklı olarak sinirsel cevabın değil, kasta oluşan elekt-riksel cevabın ölçüldüğünü belirtmek için kullanılır. So-nuçta, vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller bir elektromyogram (EMG) kaydıdır. Miyojenik potansiyel-ler, vestibüler sistemin uyarılması sonucu oluşur. Vesti-büler sistemin uyarımı ise, fizyolojik olan hareket uya-rılarıyla sağlanabileceği gibi, ses, titreşim veya elektrik uyarılarıyla da sağlanabilir. Vestibüler sistemin akustik duyarlılığına ilk dikkati çe-ken, Pietro Tullio’dur. Tullio, deney hayvanlarında kemik labirente pencere oluşturarak ses uyarılarını takiben gelişen baş ve göz hareketleri ile postüral değişiklikleri gözlemlemiştir (1). Yüksek şiddette seslere cevaben baş hareketleri oluştuğu Georg von Békésy tarafından da 1930’larda bildirilmiş, daha sonraki çalışmalarıyla 1961 yılında Nobel ödülüne layık görülmüştür (2). 1940’larda güvercinlerde ses uyarılarına karşı gelişen baş hareketi cevapları kaydedilmiştir (3). Ölçüm ve kayıt yöntemle-rinin gelişmesi ile ses uyarılarına karşı gelişen cevaplar skalpe yerleştirilen elektrotlarla ölçülmeye başlanmış; 1960’larda havayolu ile verilen yüksek şiddette ses uyarılarına karşı kaslarda oluşan cevaplar gösterilmiştir (2,4). Oksipital bölgeden alınan ve miyojenik kökenli ol-dukları düşünülen bu cevaplar, “inion cevabı (inion res-ponse)” olarak tanımlanmış, ses uyarısından yaklaşık 13 ms sonra ortaya çıkan kısa latanslı tepe noktası gös-

terilmiştir (1,2,4). Vestibüler fonksiyonları normal olan sağır hastalarda da bu cevapların gösterilmesi, vestibü-ler sistemin uyarılması neticesinde cevapların çıktığını düşündürmüştür. İlerleyen yıllarda yapılan çalışmalarla inion cevabının sakkül kaynaklı olabileceği savunulmuş; ancak başka uyarılar sonucu da benzer cevaplar elde edildiği için klinik kullanımda inion cevaplarının faydalı olmayacağı düşünülmüştür (1,2).

Inion cevaplarını tekrar inceleyen ve kayıt elektrotları-nı inion yerine sternocleidomastoid (SCM) kas üstüne yerleştiren Colebatch ve ark., yüksek şiddette klik ses uyarılarına karşı ortaya çıkan kısa latanslı bir cevabın olduğunu göstermişlerdir (5). SCM kasın aktivasyonuna bağımlı olan bu cevabın, unilateral olduğu, ilk olarak bir pozitif tepe (p13 veya p1) ile bunu takip eden negatif ve pozitif tepelerden (n23, p34, n44) oluştuğu, ancak ves-tibüler kaynaklı olduğu düşünülen kısmının p13-n23 ol-duğu bildirilmiştir (2,5). Daha sonraki çalışmalarla bazı hastalarda, uyarıların bilateral SCM kaslara bağlantıları bulunan utriküler afferentler gibi diğer vestibüler affe-rentlere yayılması sonucu kontralateral SCM’den ters tepe (veya çapraz cevap [crossed response]) şeklinde yanıt alınabileceği de bildirilmiştir (2,6). İlerleyen yıllar içinde yüksek şiddette ses uyarılarına karşı benzer ya-nıtlar, masseter (7), trapezius (8), splenius capitis (9), triceps (10) ve soleus (11) gibi diğer kaslardan da alın-mıştır. Ancak SCM kasından elde edilen vestibüler uya-rılmış miyojenik potansiyeller (servikal VEMP, cVEMP), şimdilik üzerinde en çok çalışılmış test yöntemi olarak güncelliğini korumaktadır.

Vestibüler organlar normalde kafa hareketleri ile uya-rılırlar. Ancak vestibüler sistem bütünlüğünü değer-lendirmek için uygulanacak testlerde uyaran olarak kafa hareketlerini kullanmak pratik açıdan zordur. Kafa hareketleri hem standardize edilmesi zor uyaranlardır hem de miyojenik cevaplarla karışabilecek elektrik ar-tefaktlara neden olurlar. Kontrol edilebilen, şiddeti ve süresi ayarlanabilen hava iletimi (AC) ses, kemik iletimi (BC) ses, titreşim ve galvanik (elektriksel) akım gibi di-ğer uyaranlar ise daha standart ve ölçülebilir cevaplara neden oldukları için testlerde sıklıkla tercih edilirler.

HIZAL ve ark. Vestibüler Miyojenik Potansiyeller


27

GİRİŞ

Yüksek şiddetteki AC ses uyarılarının hayvanlarda sak-külü uyardığı bilinmektedir. Bunun sebebi, sakkülün anatomik olarak stapes tabanına yakınlığı olabilir. Von Békésy (1935) stapes tabanındaki belirgin hareketlerin iç kulak sıvısında girdap akımı benzeri etki yaratıp sak-külün uyarılmasına neden olabileceğini öne sürmüştür (1,2). Young ve ark. ise, uyarımın tüylü hücre seviye-sinde gerçekleştiğini göstermiştir (2,12). Sese duyarlı vestibüler sinir liflerinin esas olarak sakkülden kaynak-landığı, az bir kısmının ise utrikülden köken alabileceği bildirilmiştir (13,14). Nitekim, izole superior vestibüler sinir hasarı olan hastalarda AC VEMP yanıtları alınmak-ta; inferior sinir olan hastalarda ise VEMP yanıtları göz-lenmemektedir (15,16).

Vestibüler organlar, AC ses uyarıları yanında ayrıca BC ses ve titreşim uyarılarına da yanıt vermektedir. İletim tipi işitme kaybı olanlarda kafatasına hafif vuruş ve BC tone-burst gibi uyarılarla VEMP cevapları alınabilmek-tedir (17-19). Vestibüler sinirin hem superior hem de inferior dalı, hem cVEMP hem de oVEMP cevaplarında görev alıyor olabilir (20).

Galvanik akımın tüm end-organlardan çıkan vesti-büler afferentleri eşit şekilde uyardığı ve galvanik cVEMP’lerin end-organdan bağımsız bir vestibulo-kolik yolak ile ortaya çıktığı düşünülmüştür (2). Bu nedenle galvanik cVEMP’lerin, end-organları etkileyen lezyon-lar ile primer olarak vestibüler siniri tutan lezyonların birbirinden ayırt edilmesinde kullanılabileceği öne sürülmüştür (21,22). Örneğin, Meniere hastalarında galvanik cVEMP’lerin korunduğu, vestibüler schwanno-ması olan hastalarda ise alınamadığı bildirilmiştir (22). Ancak, intratimpanik gentamisin enjeksiyonu veya sis-temik gentamisin kullanımı sonrası tek veya çift taraflı tüylü hücre hasarı gelişen hastaların bir kısmında gal-vanik cVEMP’lerin alınamaması, cevapların tek başına vestibüler sinir afferentlerine değil, tüylü hücre fonksi-yonuna da bağlı olabileceğini düşündürmektedir (23).

cVEMP Test yöntemicVEMP ölçümleri hasta yatar veya oturur pozisyonda iken yapılabilir. cVEMP’lerin alınabilmesi için hastanın

SCM kasını kasması gerekir. Bu, yatar pozisyonda has-tanın başını hafifçe yukarı doğru kaldırması veya başını uyarılan tarafın karşısına doğru çevirmesi ile sağlanabi-lir (Resim 1). Yine de, SCM aktivitesi testi yapan tara-fından kontrol edilmeli, gerektiğinde hasta uyarılmalı ve yeterli ve simetrik kasılma sağlanmalıdır. Kayıtlar sırasındaki ham, düzeltilmemiş EMG aktivitesini izle-mek arka plandaki kasılma seviyesi hakkında fikir vere-bilir. Hasta yorulduğunda, dinlenme fırsatı verilmelidir. cVEMP testleri genellikle iyi tolere edilir. Ancak boyun problemleri olan, yaşlı veya kooperasyon sağlanama-yan bazı hastalarda SCM kasta yeterli kasılmanın sağla-namayacağı için cevaplar alınamayabilir.

cVEMP ölçümleri için aktif elektrot SCM kasın orta 1/3’ü üzerine, aktif olmayan elektrot ise bunun biraz uzağına, örneğin SCM tendonlarının sternuma yakın kısmına yerleştirilir. Ayrı bir toprak elektrotu da bağlanmalıdır (Resim 1). Normal bir cVEMP cevabı örneği Resim 2’de görülebilir.

Resim 1. cVEMP ölçümü için elektrot yerleşimi görülmektedir.



28

cVEMP elde etmek için en sık kullanılan uyarı tipi, AC ses uyarılarıdır. Ses uyarısının şiddeti yüksek olmalıdır. Net bir cVEMP cevabı elde edememenin en sık sebebi, uyarının yetersiz şiddette olmasıdır. Ancak, uyarı şid-deti, kokleaya zarar verecek kadar da çok olmamalıdır. Kullanılmakta olan klinik VEMP ölçüm cihazlarının ço-ğunda, verilen ses uyarılarının şiddeti ve süresi koklea-ya zarar vermediği belirlenmiş sınırlar içinde tutulduğu için testlerin güvenli olduğu söylenebilir. Yine de, uyarı şiddeti dB SPL cinsinden bilinmeli ve kontrol edilebil-meli, kalibre edilmiş cihazlar kullanılmalıdır.

cVEMP’ler ilk olarak kare dalga formasyonunda 0.1 ms süreli AC klik uyarıları ile elde edilmiş; ancak daha sonra AC tone-burst uyarıları, BC titreşim ve kafaya hafif vu-ruş (skull-taps) uyarıları ve galvanik (elektriksel) uyarılar ile de yanıt alınabileceği gösterilmiştir (1,2). Alın bölge-sinin orta kısmına klinik refleks çekici ile yapılan vuruş-larla (17) ve mastoid kemik üstünden BC ses uyarıları verilerek de cVEMP cevapları elde edilmiştir (18,24). AC tone-burst VEMP’ler, uyarım süresi daha uzun (ve dola-yısıyla iç kulağa iletilen ses enerjisi daha büyük) oldu-ğu ve frekans ayarlaması yapılabildiği için klik uyarıyla elde edilen cVEMP’lere göre daha belirgindirler (2). En iyi yanıt alınan uyarı frekanslarının 200 ile 1000 Hz ara-sında olduğu bildirilmiştir (25-29). BC ses uyarıları için en iyi yanıt alınan frekanslar, hava yolu frekanslarına göre daha düşüktür (24,27,30). Hem ipsilateral hem de kontralateral yanıtların incelenmesine imkan tanıdığı için genellikle unilateral uyarım tercih edilir.

Servikal VEMP amplitüdü, SCM kas aktivitesi ile direkt olarak ilişkilidir. Testin temeli, kasılmış halde bulunan bir SCM kasında, vestibüler uyarım sonucu gelişen in-hibitör aktiviteyi ölçmek olduğu için, istirahat halinde VEMP cevabı alınamaz (1,2,5,31-33). Klasik kas-tendon elektrot yerleşimi ile arka plan kas aktivitesi en az 40 μV olmalıdır; 150-200 μV’a kadar olan değerlerin kabul edilebileceği bildirilmiştir (2). Arka plan EMG aktivitesi, elde edilen cevapların amplitüd ve latanslarını önemli derecede etkileyebilir (2). Bu nedenle özellikle normatif veriler oluşturulurken arka plan EMG asimetrisi izlen-meli, testler tüm bireylerde benzer şartlar sağlanarak yapılmalı, en azından belirgin arka plan aktivitesi olma-masına dikkat edilmelidir. cVEMP yanıtlarındaki yüzey pozitifliği, SCM kasındaki kısa süreli bir inhibisyona, yü-zey negatifliği ise kastaki uyarım artışına bağlıdır (2,34). İnhibisyonun süresi her zaman kısadır ve klik uyaran-larla 2-8 ms arasında değişmektedir (ortalama 3.6 ms) (2). Daha şiddetli uyarımlar daha uzun süreli inhibisyon veya eksitasyona yol açabilir (2). Vestibüler uyarım so-nucu kasta oluşan elektriksel aktivite kısa latanslıdır, amplitüd olarak çok küçüktür ve kasın tonik aktivitesine bağımlıdır. Bu nedenle oluşan cevapların fark edilebil-mesi ve değerlendirilebilmesi için sayısal olarak işlem-lenmesi gerekir. cVEMP cevaplarının tespiti için kayıt edilen elektriksel aktivite bilgisayar tarafından yaklaşık 2500 kez (veya 68 dB) yükseltilir, bant geçişi filtrelenir (yaklaşık 5 Hz-2 kHz) ve uyarımdan önceki 20 ms ile uyarımdan sonraki 100 ms arasında kalan 5 kHz etrafın-daki kayıtlar örneklenir (6).

Resim 2. Normal bir cVEMP cevabı görülmektedir.

29



Tekrar edilmesi gereken uyarı sayısı, uyarının etkinli-ği ve arka plan SCM kas aktivitesine bağlı olarak 100-300 arasında değişir. Kafa vuruşlarıyla elde edilen cVEMP’lerde gereken uyarı (vuruş) sayısı ise daha azdır (yaklaşık 30-60). Miyojenik potansiyeller için belirlenen parametreler yerine nöral potansiyeller için (BERA gibi) belirlenmiş olan amplifikasyon parametrelerini kullan-mak, yanlış cVEMP ölçümlerine neden olacaktır. Eşik üstü değerlerde verilen ses uyarısının şiddeti ile cevabın amplitüdü arasında doğrusal bir ilişki bulunur (2,5,32,33). Gençlerde, AC ses uyarısı, BC titreşimler ve kafatasına hafif vuruşlar (skull-taps) gibi çeşitli uya-rılarla VEMP cevapları genellikle alınabilir; ancak ce-vapların ortaya çıkış sıklığı ve amplitüdü yaşla birlikte azalır (6,35-37). SCM kası aktivasyonu sağlanabilen bir-kaç günlük infantlarda ve çocuklarda da VEMP yanıtları alınabilmektedir (38-44). Çocuklardaki VEMP latans-ları erişkinlere kıyasla genel olarak daha uzundur ve boy ve boyun uzunluğu ile korelasyon göstermektedir (38,39,45,46).

Testten önce işitme durumunun bilinmesi test sonuç-larının yorumlanmasında önem taşır. İletim tipi işitme kaybı durumunda cVEMP yanıtlarının bozulabileceği bilinmelidir. Bu durumda, AC ses yerine BC titreşim kul-lanılarak daha doğru cVEMP cevapları elde edilebilir. BC ve AC uyarıların, kısmen ortak kısmen de farklı vestibü-ler afferentleri etkilediği göz önünde tutulmalıdır.

oVEMPoVEMP, vestibülo-oküler refleks aktivitesi sonucu or-taya çıkan ekstraoküler kas aktivitesinin EMG kaydıdır; gözlerin çevresine yerleştirilen elektrotlar yardımıyla ölçülür. Son yıllarda tanımlanan ve giderek kendine kul-lanım alanı bulan bu ölçüm yönteminin temeli aslında daha eskilere dayanır (2).Ekstraoküler kaslar, zengin bir innervasyona sahip olan, uyarılara çok kısa sürede tepki vererek kasılan ve bu sayede göz hareketlerinin çok ince bir şekilde kontrol edilebilmesini sağlayan kaslardır. Çok sayıda motor bi-rim içeren bu kaslar saniyede 150, hatta muhtemelen daha fazla ateşlenme yeteneğine sahiptir (2,47). Hızlı göz hareketleri sırasında, agonist kaslarda eş zamanlı

hızlı bir ateşlenme ile antagonist kaslarda eş zamanlı inhibisyon gözlenir (2,47). Bir başka ifadeyle, VOR’un ortaya çıkması veya nistagmusun hızlı fazının gerçek-leşmesi için, ekstraoküler kasların eş zamanlı çalışması gerekir. Buradan hareketle, hızlı göz hareketlerinin baş-langıcı sırasında ekstraoküler kaslarda önemli derecede elektriksel aktivite üretileceği, bu elektriksel aktivitenin de etrafa yayılacağı ve yüzey elektrotları ile ölçülebile-ceği öngörülebilir. Ancak alınacak bu EMG kayıtlarının, retinadaki potansiyellerden (corneo-retinal dipol) etki-lenip etkilenmeyeceği veya nasıl etkileneceği konusu tartışmalı olmuştur (2,48). Eskiden, ekstraoküler kas aktivitesinin uzaktaki yüzey elektrotlarıyla ölçüleme-yeceği, çünkü EMG kayıtlarının korneo-retinal potan-siyellerden etkileneceği düşünülüyordu (2,48). Ancak yapılan çalışmalarla bazı durumlarda ekstraoküler EMG kayıtlarının yüz veya skalpten kayıt edilebileceği orta-ya konmuştur. Elektroensefalografi (EEG) kayıtlarında, istemli sakkadlardan hemen önce, belirgin, kısa süreli diken şeklinde elektriksel aktivite geliştiği görülmüş, bunlara “pre-sakkadik potansiyeller” adı verilmiştir (2,49-51). Skalp üzerinde geniş bir alandan kaydedile-bilen bu potansiyellerin, ekstraoküler kasların etrafında yoğunlaşması ve lateral rectus kas felci nedeniyle göz abdüksiyonu yapamayan hastalarda alınamaması, mi-yojenik kökenli olduklarını düşündürmüştür (2,50,51). Vestibüler uyarım ile ortaya çıkan kortikal potansiyel-lerin de kafatasının ön kısmında ve gözlerin etrafında yoğunlaştığı görülmüş ve bunların VOR’un tetiklenme-siyle oluştuğu düşünülmüştür (52-54). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda bu potansiyellerin korneo-retinal potansiyellerden bağımsız olduğu ve ekstraoküler kas-lardan kaynaklandığı gösterilmiş; en belirgin cevapların superomediale bakış sırasında gözlerin alt kısmındaki elektrotlardan alındığı ve inferior oblik kasın cevaplarda önemli rol oynadığı düşünülmüştür (52,55). Gerek se-arch-coil gerekse EOG kayıtları ile korneo-retinal potan-siyellerin EMG kayıtlarında gözlenen potansiyellerden ayırt edilmesi; gerekse göz küresi enükleasyonu yapıl-mış ancak ekstraoküler kasları korunmuş hastalarda da EMG cevaplarının izlenmesi, bu cevapların retinadan bağımsız, vestibüler uyarıma bağlı ekstraoküler kaslar-da ortaya çıkan potansiyeller olduğu görüşünü destek-lemiştir (56-59).

30



oVEMP Test YöntemioVEMP ölçümleri için kullanılan uyarılar ve test koşul-ları cVEMP için kullanılanlara benzer. Uyarıdan kaynak-lanacak artefaktları önlemek ve temiz oVEMP cevapları alabilmek için uyarı süresi kısa olmalıdır.

Test hasta oturur veya uzanır pozisyonda iken yapılabi-lir. Hastadan yüz kaslarını kasmaması, rahat bırakması istenir. oVEMP’lerin amplitüdü yukarı doğru bakmayla artmaktadır; bu nedenle ölçümler sırasında hastadan 30-40 derece yukarıya doğru bakması istenir (Resim 3). Sonuçları doğru yorumlamak ve karşılaştırmalarda kul-lanabilmek için yukarı bakış açısı sabit olmalıdır (60,61). Bu nedenle, hastadan önceden belirlenmiş hedeflere bakması istenebilir (1). Biz de kliniğimizdeki uygulama-larımızda hastanın, daha önceden duvara sabitlenmiş bir hedefe doğru bakmasını istiyoruz. İstemli göz kırp-ma hareketlerinin etkisini azaltmak için kayıt sırasındaki artefaktlar bilgisayar programı tarafından otomatik ola-rak temizlenebilir veya göz kırpma aralıkları için hastaya zaman tanınabilir.

Kayıt elektrotları, her iki tarafta orbita alt kenarının 15-30 mm altına yanak üstüne yerleştirilir. Elektrotlar simetrik olmalıdır. Aktif elektrotlar ile referans elekt-rotları arasındaki mesafe, uzak aktivite kaynaklarının etkisini önlemek için birbirine yakın, ancak bir “elekt-rot köprüsü” yaratmayacak kadar da uzak tutulmalıdır. Toprak elektrodu, sternum, alın veya çeneye yerleştiri-lebilir. Kayıt ve referans elektrotlarının birbirine yakın yerleşimini sağlayabilmek için standart EMG elektrot-ları kesilerek küçültülebilir, veya 9 mm Ag/AgCl skalp elektrotları kullanılabilir (Resim 3). Normal bir oVEMP cevabı örneği, Resim 4’te görülebilir.

oVEMP’ler cVEMP’lere göre çok daha küçük potansi-yeller oldukları için (cVEMP’lerin en fazla 1/10’u kadar) amplifikasyon miktarı çok olmalıdır (2). Elektrotlarla kayıt edilen elektriksel aktivite yaklaşık 50,000-100,000 kez (veya 94-100 dB) yükseltilir, bant geçişi filtrelenir (5 Hz-1 kHz) ve uyarım öncesi 10-20 ms ile uyarım sonrası 50-70 ms arasında kalan 10 kHz etrafındaki kayıtlar ör-neklenir (2). Tekrar edilmesi gereken uyarı sayısı, uyarı-nın etkinliği ve fasiyal kasların aktivitesine bağlı olarak 100-500 arasındadır. Fz bölgesine kafa vuruşlarıyla elde edilecek oVEMP’ler için daha az uyarım (20-50) gere-kir. oVEMP kayıtları, gözlere yakın bir kayıt elektrodu ve bundan 2-3 cm ötede bir referans elektrodu yerle-şimiyle alınabilmektedir (56,57,60,62). oVEMP bir dizi negatif ve pozitif tepeden oluşur. Sıklıkla ilk tepe, latan-sı yaklaşık 10 ms olan negatif bir tepedir (n10 veya n1). İlk tepe özellikle önemlidir çünkü kas aktivitesinin en erken belirtisi olarak ortaya çıkar. Dalganın polaritesi, cVEMP’te olduğu gibi, kas aktivasyonunu yansıtır (34). Yüzey pozitifliği, tonik olarak aktif ekstraoküler kasların inhibisyonunu, negatifliği ise eksitasyonunu gösterir. oVEMP’in n10 bileşeni, aslında cVEMP’e benzer eşik ve frekans ayarı özellikleri gösterir. AC oVEMP’ler 400-800 Hz arası frekanslarda, BC oVEMP’ler ise 100 Hz ve aşağısındaki frekanslarda verilen uyarılarla en belirgin şekilde gözlenir (27,63). Bilateral vestibüler kaybı olan hastalarda hiç tepe gözlenmez (27,64).

Resim 3. oVEMP ölçümü için elektrot yerleşimi görünmektedir.

31



Gözlerin etrafına yerleştirilen elektrotlar birden fazla ekstraoküler kasa yakın olduğu için, cevaplar tüm bu kaslardaki net aktiviteyi yansıtır. Bununla birlikte, yu-karıya doğru bakışta elde edilen kayıtların esas olarak inferior oblik kas aktivitesinden kaynaklandığı düşü-nülmektedir (55-57,62). İnferior oblik kasın karnı, infe-rior rectusa göre yüzeye daha yakındır ve yukarı bakış sırasında kasılır; bu da, oVEMP amplitüdünü arttırır (57,60,61). Bu nedenle, yukarı bakış sırasında ve infe-rior oblik kas aktif haldeyken gözlerin inferioruna yer-leştirilen elektrotlarla alınan kayıtların en güvenilir ve klinik kullanıma uygun kayıtlar olduğu belirtilmektedir. Standart elektrot yerleşiminin dışında da, gözlerin çev-resindeki diğer bölgelerden oVEMP yanıtları alınabilir (56); ancak bu kayıtların kaynağı ve geçerlilikleri henüz doğrulanmamıştır (2).

AC ve BC uyarılar ile oVEMP cevaplarının elde edile-bileceği gösterilmiştir. Normal bireylerde, frontal böl-gede saç çizgisi seviyesinin orta noktasına (Fz) yapılan hafif kafatası vuruşları (skull-taps) ve titreşim uyarıları ile oVEMP cevapları alınmıştır (62,64). Unilateral vesti-büler kayıplı hastalarda n10 cevabı esas olarak sağlam kulağın karşı tarafında alınmış, bu nedenle BC oVEMP yolağının çaprazlandığı düşünülmüştür (62,64). Benzer şekilde, normal bireylerde AC ses uyarısı ile oVEMP cevaplarının, bazen bilateral alınabilse de, esas olarak kontralateral gözden kaydedildiği gösterilmiştir (60).

Dolayısıyla, inferior oblik kaslara giden sakkülo-oküler yolağın temelde çaprazlandığı düşünülmektedir. Supe-rior vestibüler sinir nöriti olan veya cerrahi olarak uni-lateral vestibüler siniri kesilen hastalarda n10 asimetri oranı yüksek bulunmuştur. Bu da, superior vestibüler sinir liflerinin oVEMP gelişiminde özellikle önemli ol-duğunu düşündürmektedir (65). AC oVEMP’ler, uni-lateral vestibüler kayıplı hastalarda etkilenen kulağın uyarılması ile alınamazken, sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda alınabilmektedir. Bu ise, oVEMP ce-vaplarının vestibüler bağımlı olduğunu göstermektedir (58,60).

AC ses uyarıları ve alın vuruşları ile elde edilen ilk oVEMP dalga tepeleri negatiftir; ancak oVEMP dalgala-rının temel özellikleri, inferior oblik kas aktivitesi ve ve-rilen uyarı şeklinden etkilenir. BC uyarıların nereden ve-rildiğine göre de dalga özellikleri değişebilir (2,66,67). Galvanik uyarı ile dalga polaritesi değişebilir (68). “Gal-vanik uyarı koklear-retrokoklear ayrımında kullanılır.” Lateral düzlemde kafa hareketleri ile her gözde farklı özelliklerde oVEMP kayıtları alınabilir (69). Neticede, oVEMP’in temel özellikleri, verilen uyarının şekli ve yerinden etkilenir. Bu etkilenmelerin sebebi ise henüz tam olarak belirlenmiş değildir. oVEMP ve cVEMP sıklık-la bir arada ve tamamlayıcı testler gibi kullanılsa da her birinin kendine has özellikleri ve klinik önemi, ilerleyen yıllarda daha da netleşecektir.

Resim 4. Normal bir oVEMP cevabı görül-mektedir.

32



Sonuçların yorumlanması“En çok tercih edilen uyaran tone-burst’dür. Bizim de kliniğimizde tercih ettiğimiz form, 500 Hz ve rarefaction polaritesidir. Bununla birlikte, klik uyaranlar da kullanı-labilmektedir.” 145 dB SPL’de 0.1 ms AC klik uyaranlara karşı 60 yaşının altındaki herkeste cVEMP cevabı alın-ması gerektiği bildirilmiştir (2). cVEMP ve oVEMP amp-litüdleri otolit fonksiyonunun kantitatif ölçüsü olarak kullanılabilir. Amplitüd asimetri oranı (AR), kullanılan temel parametrelerden biridir. AR: (Büyük cevap - Dü-şük cevap)/(Büyük cevap + Küçük cevap) x 100 formü-lüyle hesaplanır. Normal düzeltilmiş VEMP amplitüdleri 0.5-3 arasında değişir. Düzeltilmiş amplitüdler için asi-metri oranı %35’ten düşük olmalıdır (6). Hem p13 hem de n23 tepe latanslarıdır; büyük amplitüdlü cevaplar latans uzamasına sebep olabilirler. Amplitüdler çok bü-yükse veya bir “üçüncü pencere sendromu” varlığından kuşkulanılıyorsa, eşik ölçümleri yapılabilir. Bir testte elde edilen eşik değerinin normal bireyler için saptan-mış olan değerin altında olup olmadığını belirlemek önemlidir (70). Normal eşikler 120-145 dB SPL arasında olmalıdır (6). VEMP latansları da önemlidir. Yaşla bera-ber, cVEMP amplitüdleri düşer, refleks asimetrisi artar, eşikler yükselir, tepe latansları uzar (6,35,36). Normal bireylerde oVEMP cevabı görülme prevalan-sı, refleks simetrisi ve uyarı eşikleri cVEMP’e benzer (2,60). oVEMP için kliniğimizde kullanılan normatif la-tans ve amplitüd değerleri Tablo 1’de verilmiştir (71). Bu noktada vurgulanması gereken, cevap parametrele-rinin uyarı çeşidi (ses veya titreşim), dalga formu (klik veya tone burst), şiddeti ve süresinden etkilendiğidir. Her merkezin kendine ait normatif verilerini toplaması ve kullanması gerekmektedir. cVEMP vestibulo-kolik refleks yolağının, oVEMP ise vestibulo-oküler refleks yolağının bütünlüğünü ölçtü-ğü için cevap yokluğu veya asimetri gözlendiğinde bu refleks yolaklarındaki herhangi bir yeri tutan lezyondan şüphelenilebilir. Santral patolojilerde genellikle refleks-lerde gecikme görülür. Her iki tarafta cevap alınama-ması, lezyonun end-organlarda, veya vestibüler sinirin vestibüler çekirdeğe kadar olan herhangi bir kısmında olduğunu düşündürür (iletim tipi işitme kaybı dışlanma-lıdır). Deneysel hayvan çalışmalarından çıkarılan sonuç, AC cVEMP ve oVEMP’lerin baskın olarak sakkülü, kemik

tireşim uyarılarının ise hem sakküler hem de utriküler afferentleri uyardığıdır (2). Afferent lifler vestibulo-ko-lik ve vestibulo-oküler yollar için birebir aynı olmaya-bileceği için, periferik vestibüler lezyonlarda cVEMP ve oVEMP’ler birebir aynı sonuç vermeyebilir. Odyometrik testte ölçülen hava-kemik mesafesi yak-laşık 30 dB’i aştığında AC cVEMP cevapları kaybolur; çünkü iç kulağa ulaşan uyarı, cVEMP çıkarmak için ge-reken eşiğe ulaşamaz (19,72,73). Dolayısıyla, iletim tipi işitme kayıplarında AC cVEMP cevapları beklenmez. 20 dB’den fazla hava-kemik mesafesi bulunan hastalarda cVEMP’ler normal alınıyorsa, superior semisirküler ka-nal dehisansı olasılığı dışlanmalıdır (74,75).

Akut vestibüler nörit, sıklıkla vestibüler sinirin superi-or bölümünü tutar. Daha az sıklıkta superior ve inferior vestibüler sinir birlikte tutulur, izole inferior vestbüler sinir tutulumu ise nadirdir (76). Superior vestibüler si-nirin selektif tutulumu, VEMP çalışmaları ile desteklen-miştir. Nitekim, sakküler uyarım ve inferior vestibüler sinir yoluyla alındığı bilinen AC cVEMP cevaplarının, vestibüler nöritli kulakların sadece %20-30’unda alına-madığı bildirilmiştir (16,77). Kafaya vuruş uyarıları ile tetiklenen ve normalde hem superior hem de inferior vestibüler sinir yoluyla elde edilen cVEMP cevaplarının vestibüler nöritli hastalarda alınamama oranı ise daha yüksektir (20). Meniere hastalığında, tutulan kulakların %55’inde AC cVEMP’lerin alınamadığı bildirilmiştir (78). Meniere hastalığının ilerleyen evrelerinde cVEMP’ler kaybol-makta (79), gliserol, furosemid veya endolenfatik hid-ropsu azaltan ilaçlarla ise cevaplar tekrar ortaya çık-makta veya artmaktadır (80-82). Akut atak sırasında cVEMP’lerde dalgalanmalar olduğu, atak sonrasında cevapların düzeldiği de bildirilmiştir (83). Tek başına cVEMP amplitüdlerine bakılarak ise, tutulan kulak ha-kında karar verilemez. Nitekim, Meniere hastalığının erken döneminde AC cVEMP amplitüdlerinin artabile-ceği görülmüş, bunun muhtemelen hidropik sakkülün stapes tabanına basması ve sakkülün düşük seslere hassasiyetinin artmasından kaynaklandığı düşünülmüş-tür (2,84). Meniere hastalığı bulunan hastalarda hem etkilenen kulakta hem de etkilenmeyen kulakta cVEMP eşiklerinin arttığı bildirilmiştir (85).

33



BPPV’si olan hastaların çoğunda AC cVEMP’ler elde edilmekte; ancak özellikle tedaviye dirençli BPPV’si olan bazı hastalarda amplitüd değişiklikleri ve/veya latans uzamaları olduğu görülebilmektedir (86-89). Ancak, posterior semisirküler kanalın cerrahi olarak tı-kanmasından sonra, VEMP amplitüd asimetrisi ve p13 latanslarının değişmediği de bildirilmiştir (89,90).Vestibüler schwannomu olan kulakların %80’inde AC VEMP’lerin alınamadığı ya da amplitüdlerin düştüğü bildirilmiştir (91-93). Tümör boyutu büyüdükçe ve tü-mör medialde yerleştikçe cVEMP anormallikleri art-maktadır (94,95). AC cVEMP’ler, vestibüler schwannom hastalarında vestibüler rezervin saptanması için de kullanılabilir. Cerrahi öncesi normale yakın cevapları olanlarda, cerrahiden sonra daha gürültülü bir deaffe-rentasyon tablosu gelişmesi beklenebilir (2). AC cVEMP’lerin intratimpanik gentamisin injeksiyonu sonrası bozulduğu, ancak rezidüel vertigo atakları ile korele olmadığı bildirilmiştir (96-98). Superior semi-sirküler kanal dehisansı, bilateral vestibülopati, santral vestibüler patolojiler gibi çeşitli hastalıklarda da cVEMP ve oVEMP cevaplarının etkilenebileceği bildirilmiştir (2,74,75). Gerek cVEMP, gerekse oVEMP testlerinin klinik geçerlilikleri ve güvenilirlikleri zaman içinde olgu sayısı yüksek klinik çalışmalarla desteklenecek ve non-invaziv, uygulanması kolay olan bu testlerin klinikteki uygulama alanları giderek genişleyecek gibi görünmek-tedir.

Tablo 1. Kliniğimizde oVEMP ölçümleri için farklı iki uyarı tipi ile elde edilmiş normatif amplitüd ve latans verileri görülmektedir. (BC: Kemik iletimi; AC: Hava ile-timi)

KAYNAKLAR

1. Erbek HS. Sağlıklı erişkin bireylerde oküler vestibüler uya-rılmış miyojenik potansiyel (oVEMP) normal değerleri: Kulak

Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuk-lukları Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Başkent Üniversitesi Sağ-lık Bilimleri Enstitüsü; 2012.2. Rosengren SM, Welgampola MS, Colebatch JG. Vestibular evoked myogenic potentials: past, present and future. Clin Neurophysiol 2010; 121:636-651.3. De Vries H, Bleeker JD. The microphonic activity of the labyrinth of the pigeon; the response of the cristae in the se-micircular canals. Acta Otolaryngol 1949; 37:298-306.4. Bickford RG, Jacobson JL, Cody DT. Nature of Average Evo-ked Potentials to Sound and Other Stimuli in Man. Ann N Y Acad Sci 1964; 112:204-223.5. Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potenti-als generated by a click-evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:190-197.6. Welgampola MS, Colebatch JG. Vestibulocollic reflexes: normal values and the effect of age. Clin Neurophysiol 2001; 112:1971-1979.7. Deriu F, Tolu E, Rothwell JC. A sound-evoked vestibulo-masseteric reflex in healthy humans. J Neurophysiol 2005; 93:2739-2751.8. Ferber-Viart C, Duclaux R, Colleaux B, Dubreuil C. Myogenic vestibular-evoked potentials in normal subjects: a compari-son between responses obtained from sternomastoid and trapezius muscles. Acta Otolaryngol 1997; 117:472-481.9. Wu CH, Young YH, Murofushi T. Tone burst-evoked myoge-nic potentials in human neck flexor and extensor. Acta Oto-laryngol 1999; 119:741-744.10. Cherchi M, Bellinaso NP, Card K, et al. Sound evoked tri-ceps myogenic potentials. Otol Neurotol 2009; 30:545-550.11. Watson SR, Colebatch JG. Vestibular-evoked electromyog-raphic responses in soleus: a comparison between click and galvanic stimulation. Exp Brain Res 1998; 119:504-510.12. Young ED, Fernandez C, Goldberg JM. Responses of squir-rel monkey vestibular neurons to audio-frequency sound and head vibration. Acta Otolaryngol 1977; 84:352-360.13. McCue MP, Guinan JJ, Jr. Acoustically responsive fibers in the vestibular nerve of the cat. J Neurosci 1994; 14:6058-6070.14. Murofushi T, Curthoys IS. Physiological and anatomical study of click-sensitive primary vestibular afferents in the gu-inea pig. Acta Otolaryngol 1997; 117:66-72.15. Brantberg K, Mathiesen T. Preservation of tap vestibular evoked myogenic potentials despite resection of the inferior vestibular nerve. J Vestib Res 2004; 14:347-351.

Uyarı çeşidi Amplitüd (μV) Latans (ms)BC ses uyarıları 5.06 ± 1.97 9.99 ± 1.87 AC ses uyarıları 7.8 ± 4.09 9.85 ± 1.88

34



23. De Waele C, Meguenni R, Freyss G, et al. Intratympanic gentamicin injections for Meniere disease: vestibular hair cell impairment and regeneration. Neurology 2002; 59:1442-1444.24. Sheykholeslami K, Habiby Kermany M, Kaga K. Frequency sensitivity range of the saccule to bone-conducted stimuli measured by vestibular evoked myogenic potentials. Hear Res 2001; 160:58-62.25. Akin FW, Murnane OD, Proffitt TM. The effects of click and tone-burst stimulus parameters on the vestibular evoked myogenic potential (VEMP). J Am Acad Audiol 2003; 14:500-509; quiz 534-505.26. Todd NP, Cody FW, Banks JR. A saccular origin of frequen-cy tuning in myogenic vestibular evoked potentials?: implica-tions for human responses to loud sounds. Hear Res 2000; 141:180-188.27. Todd NP, Rosengren SM, Colebatch JG. A utricular origin of frequency tuning to low-frequency vibration in the human vestibular system? Neurosci Lett 2009; 451:175-180.28. Welgampola MS, Colebatch JG. Characteristics of tone burst-evoked myogenic potentials in the sternocleidomastoid muscles. Otol Neurotol 2001; 22:796-802.29. Murofushi T, Matsuzaki M, Wu CH. Short tone burst-evoked myogenic potentials on the sternocleidomastoid muscle: are these potentials also of vestibular origin? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:660-664.30. Welgampola MS, Rosengren SM, Halmagyi GM, Colebatch JG. Vestibular activation by bone conducted sound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:771-778.31. Akin FW, Murnane OD, Panus PC, Caruthers SK, Wilkinson AE, Proffitt TM. The influence of voluntary tonic EMG level on the vestibular-evoked myogenic potential. J Rehabil Res Dev 2004; 41:473-480.32. Bath AP, Harris N, Yardley MP. The vestibulo-collic reflex. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23:462-466.33. Lim CL, Clouston P, Sheean G, Yiannikas C. The influence of voluntary EMG activity and click intensity on the vestibu-lar click evoked myogenic potential. Muscle Nerve 1995; 18:1210-1213.34. Colebatch JG, Rothwell JC. Motor unit excitability changes mediating vestibulocollic reflexes in the sternocleidomastoid muscle. Clin Neurophysiol 2004; 115:2567-2573.35. Basta D, Todt I, Ernst A. Characterization of age-related changes in vestibular evoked myogenic potentials. J Vestib Res 2007; 17:93-98.36. Brantberg K, Granath K, Schart N. Age-related changes in vestibular evoked myogenic potentials. Audiol Neurootol 2007; 12:247-253.

37. Su HC, Huang TW, Young YH, Cheng PW. Aging effect on vestibular evoked myogenic potential. Otol Neurotol 2004; 25:977-980.38. Erbek S, Gokmen Z, Ozkiraz S, Erbek SS, Tarcan A, Ozluo-glu LN. Vestibular evoked myogenic potentials in preterm in-fants. Audiol Neurootol 2009; 14:1-6.39. Erbek S, Erbek SS, Gokmen Z, Ozkiraz S, Tarcan A, Ozluo-glu LN. Clinical application of vestibular evoked myogenic po-tentials in healthy newborns. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71:1181-1185.40. Ecevit A, Anuk-Ince D, Erbek S, et al. Comparison of cervi-cal vestibular evoked myogenic potentials between late pre-term and term infants. Turk J Pediatr 2012; 54:509-514.41. Sheykholeslami K, Megerian CA, Arnold JE, Kaga K. Ves-tibular-evoked myogenic potentials in infancy and early child-hood. Laryngoscope 2005; 115:1440-1444.42. Wang SJ, Chen CN, Hsieh WS, Young YH. Development of vestibular evoked myogenic potentials in preterm neonates. Audiol Neurootol 2008; 13:145-152.43. Chen CN, Wang SJ, Wang CT, Hsieh WS, Young YH. Ves-tibular evoked myogenic potentials in newborns. Audiol Neu-rootol 2007; 12:59-63.44. Young YH, Chen CN, Hsieh WS, Wang SJ. Development of vestibular evoked myogenic potentials in early life. Eur J Pae-diatr Neurol 2009; 13:235-239.45. Chang CH, Yang TL, Wang CT, Young YH. Measuring neck structures in relation to vestibular evoked myogenic poten-tials. Clin Neurophysiol 2007; 118:1105-1109.46. Hsu YS, Wang SJ, Young YH. Ocular vestibular-evoked myogenic potentials in children using air conducted sound stimulation. Clin Neurophysiol 2009; 120:1381-1385.47. Bjork A, Kugelberg E. The electrical activity of the muscles of the eye and eyelids in various positions and during move-ment. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1953; 5:595-602.48. Marg E. Development of electro-oculography; standing potential of the eye in registration of eye movement. AMA Arch Ophthalmol 1951; 45:169-185.49. Riemslag FC, Van der Heijde GL, Van Dongen MM, Otten-hoff F. On the origin of the presaccadic spike potential. Elec-troencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 70:281-287.50. Thickbroom GW, Mastaglia FL. Presaccadic ‘spike’ poten-tial: investigation of topography and source. Brain Res 1985; 339:271-280.spike potential. Relation to eye movement di-rection. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1986; 64:211-214.

35



51. Thickbroom GW, Mastaglia FL. Presaccadic spike poten-tial. Relation to eye movement direction. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1986; 64:211-214.52. Todd NP, Rosengren SM, Colebatch JG. A short latency ves-tibular evoked potential (VsEP) produced by bone-conducted acoustic stimulation. J Acoust Soc Am 2003; 114:3264-3272.53. Sohmer H, Elidan J, Rodionov V, Plotnik M. Short and mid-dle latency vestibular evoked potentials to angular and linear acceleration. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50:226-234.54. de Waele C, Baudonniere PM, Lepecq JC, Tran Ba Huy P, Vidal PP. Vestibular projections in the human cortex. Exp Brain Res 2001; 141:541-551.55. Rosengren SM, McAngus Todd NP, Colebatch JG. Ves-tibular-evoked extraocular potentials produced by stimula-tion with bone-conducted sound. Clin Neurophysiol 2005; 116:1938-1948.56. Todd NP, Rosengren SM, Aw ST, Colebatch JG. Ocular vestibular evoked myogenic potentials (OVEMPs) produced by air- and bone-conducted sound. Clin Neurophysiol 2007; 118:381-390.57. Welgampola MS, Migliaccio AA, Myrie OA, Minor LB, Carey JP. The human sound-evoked vestibulo-ocular reflex and its electromyographic correlate. Clin Neurophysiol 2009; 120:158-166.58. Chihara Y, Iwasaki S, Ushio M, et al. Ocular vestibular-evoked myogenic potentials (oVEMPs) require extraocular muscles but not facial or cochlear nerve activity. Clin Neuro-physiol 2009; 120:581-587.59. Sasaki T, Suzuki K, Matsumoto M, Sato T, Kodama N, Yago K. Origins of surface potentials evoked by electrical stimula-tion of oculomotor nerves: are they related to electroocu-lographic or electromyographic events? J Neurosurg 2002; 97:941-944.60. Chihara Y, Iwasaki S, Ushio M, Murofushi T. Vestibular-evoked extraocular potentials by air-conducted sound: an-other clinical test for vestibular function. Clin Neurophysiol 2007; 118:2745-2751.61. Govender S, Rosengren SM, Colebatch JG. The effect of gaze direction on the ocular vestibular evoked myogenic po-tential produced by air-conducted sound. Clin Neurophysiol 2009; 120:1386-1391.62. Iwasaki S, McGarvie LA, Halmagyi GM, et al. Head taps evoke a crossed vestibulo-ocular reflex. Neurology 2007; 68:1227-1229.63. Chihara Y, Iwasaki S, Fujimoto C, Ushio M, Yamasoba T, Murofushi T. Frequency tuning properties of ocular vestibu-lar evoked myogenic potentials. Neuroreport 2009; 20:1491-1495.

64. Iwasaki S, Smulders YE, Burgess AM, et al. Ocular vestibu-lar evoked myogenic potentials to bone conducted vibration of the midline forehead at Fz in healthy subjects. Clin Neuro-physiol 2008; 119:2135-2147.65. Iwasaki S, Chihara Y, Smulders YE, et al. The role of the superior vestibular nerve in generating ocular vestibular-evoked myogenic potentials to bone conducted vibration at Fz. Clin Neurophysiol 2009; 120:588-593.66. Halmagyi GM, McGarvie LA, Curthoys IS. Sternomastoid evoked potentials in response to skull taps reveal two aspects of vestibular function. Clin Neurophysiol 2008; 119:2177-2178.67. Lin CM, Wang SJ, Young YH. Ocular vestibular evoked myogenic potentials via bone-conducted vibrations applied to various midsagittal cranial sites. Otol Neurotol 2010; 31:157-161.68. Rosengren SM, Jombik P, Halmagyi GM, Colebatch JG. Galvanic ocular vestibular evoked myogenic potentials pro-vide new insight into vestibulo-ocular reflexes and unilateral vestibular loss. Clin Neurophysiol 2009; 120:569-580.69. Todd NP, Rosengren SM, Colebatch JG. Ocular vestibu-lar evoked myogenic potentials (OVEMPs) produced by im-pulsive transmastoid accelerations. Clin Neurophysiol 2008; 119:1638-1651.70. Brantberg K, Verrecchia L. Testing vestibular-evoked myo-genic potentials with 90-dB clicks is effective in the diagnosis of superior canal dehiscence syndrome. Audiol Neurootol 2009; 14:54-58.71. Alp G. Sağlıklı erişkinlerde kemik yolu iletimli ses uyaranlı oküler vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel testi normal-izasyon değerleri. Ankara: Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Başkent Üniversitesi; 2014.72. Halmagyi GM, Colebatch JG, Curthoys IS. New tests of vestibular function. Baillieres Clin Neurol 1994; 3:485-500.73. Stapleton E, Mills R, Tham JC. Sacculo-collic response in otosclerosis and following successful stapes surgery. J Laryn-gol Otol 2008; 122:347-350.74. Halmagyi GM, Aw ST, McGarvie LA, et al. Superior semi-circular canal dehiscence simulating otosclerosis. J Laryngol Otol 2003; 117:553-557.75. Minor LB, Carey JP, Cremer PD, Lustig LR, Streubel SO, Ruckenstein MJ. Dehiscence of bone overlying the superior canal as a cause of apparent conductive hearing loss. Otol Neurotol 2003; 24:270-278.76. Aw ST, Fetter M, Cremer PD, Karlberg M, Halmagyi GM. Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis. Neurology 2001; 57:768-774.

36



77. Kim HA, Hong JH, Lee H, et al. Otolith dysfunction in ves-tibular neuritis: recovery pattern and a predictor of symptom recovery. Neurology 2008; 70:449-453.78. de Waele C, Huy PT, Diard JP, Freyss G, Vidal PP. Saccular dysfunction in Meniere’s disease. Am J Otol 1999; 20:223-232.79. Young YH, Huang TW, Cheng PW. Assessing the stage of Meniere’s disease using vestibular evoked myogenic poten-tials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:815-818.80. Ban JH, Lee JK, Jin SM, Lee KC. Glycerol pure tone audi-ometry and glycerol vestibular evoked myogenic potential: representing specific status of endolymphatic hydrops in the inner ear. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264:1275-1281.81. Murofushi T, Matsuzaki M, Takegoshi H. Glycerol affects vestibular evoked myogenic potentials in Meniere’s disease. Auris Nasus Larynx 2001; 28:205-208.82. Seo T, Node M, Yukimasa A, Sakagami M. Furosemide loading vestibular evoked myogenic potential for unilateral Meniere’s disease. Otol Neurotol 2003; 24:283-288.83. Kuo SW, Yang TH, Young YH. Changes in vestibular evoked myogenic potentials after Meniere attacks. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:717-721.84. Young YH, Wu CC, Wu CH. Augmentation of vestibular evoked myogenic potentials: an indication for distended sac-cular hydrops. Laryngoscope 2002; 112:509-512.85. Rauch SD, Zhou G, Kujawa SG, Guinan JJ, Herrmann BS. Vestibular evoked myogenic potentials show altered tuning in patients with Meniere’s disease. Otol Neurotol 2004; 25:333-338.86. Akkuzu G, Akkuzu B, Ozluoglu LN. Vestibular evoked myo-genic potentials in benign paroxysmal positional vertigo and Meniere’s disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263:510-517.87. Hong SM, Park DC, Yeo SG, Cha CI. Vestibular evoked myo-genic potentials in patients with benign paroxysmal position-al vertigo involving each semicircular canal. Am J Otolaryngol 2008; 29:184-187.88. Hong SM, Yeo SG, Kim SW, Cha CI. The results of vestibu-lar evoked myogenic potentials, with consideration of age-related changes, in vestibular neuritis, benign paroxysmal positional vertigo, and Meniere’s disease. Acta Otolaryngol 2008; 128:861-865.89. Yang WS, Kim SH, Lee JD, Lee WS. Clinical significance of vestibular evoked myogenic potentials in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2008; 29:1162-1166.90. Seo T, Hashimoto M, Saka N, Sakagami M. Hearing and vestibular functions after plugging surgery for the posterior semicircular canal. Acta Otolaryngol 2009; 129:1148-1152.

91. Murofushi T, Matsuzaki M, Mizuno M. Vestibular evoked myogenic potentials in patients with acoustic neuromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124:509-512.92. Patko T, Vidal PP, Vibert N, Tran Ba Huy P, de Waele C. Vestibular evoked myogenic potentials in patients suffering from an unilateral acoustic neuroma: a study of 170 patients. Clin Neurophysiol 2003; 114:1344-1350.93. Ushio M, Matsuzaki M, Takegoshi H, Murofushi T. Click- and short tone burst-evoked myogenic potentials in cer-ebellopontine angle tumors. Acta Otolaryngol Suppl 2001; 545:133-135.94. Day AS, Wang CT, Chen CN, Young YH. Correlating the co-chleovestibular deficits with tumor size of acoustic neuroma. Acta Otolaryngol 2008; 128:756-760.95. Hu YF, Cheng PW, Young YH. Comparison of vestibular function between large cerebellopontine angle meningioma and schwannoma. Acta Otolaryngol 2009; 129:161-165.96. Ozluoglu LN, Akkuzu G, Ozgirgin N, Tarhan E. Reliability of the vestibular evoked myogenic potential test in assessing intratympanic gentamicin therapy in Meniere’s disease. Acta Otolaryngol 2008; 128:422-426.97. Helling K, Schonfeld U, Clarke AH. Treatment of Meniere’s disease by low-dosage intratympanic gentamicin application: effect on otolith function. Laryngoscope 2007; 117:2244-2250.98. Picciotti PM, Fiorita A, Di Nardo W, Quaranta N, Paludetti G, Maurizi M. VEMPs and dynamic posturography after intra-tympanic gentamycin in Meniere’s disease. J Vestib Res 2005; 15:161-168.

37



Yusuf K. KEMALOĞLU, Prof. Dr.

İletişim: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Beşevler, AnkaraTel: +90 312 2026426e-mail: [email protected]



ENGELLİLİK, KULAK BURUN BOĞAZ (KBB) HEKİMLİĞİ VE İŞARET DİLİ

Dysability, Otorhinolaryngologic Practice and Sign Langauge

Yusuf K. KEMALOĞLU

1Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara

ÖZETBu yazıda, Birleşmiş Milletler Engellilerin Hakları Sözleşmesinin ulusal bir mevzuat olarak kabulü-nün Kulak Burun Boğaz hekimliği uygulamalarına etkisi, bu belgenin yayınlanmasına giden yolun tarihçesi de incelenerek ele alınmıştır. Bu belgenin özellikle vurguladığı husus, engellilerin eşit va-tandaşlar olduğu ve kamusal hayatta rol oynayan bütün kurumların engellilere eşitlenmiş olanak ve hizmet sunmakla yükümlü kılındığıdır. Doğal olarak da bu olanaklar yeterli, etkin ve erken tıbbi hizmete sahip olma şansı ile başlamak zorundadır. Bu bağlamda özellikle çocuklarda erken tanı, doğru raporlama, (re)habilitasyon ve cihazlama süreçleri, Kulak Burun Boğaz hekimliği ve odyo-loji uzmanlığının üzerine düşen en önemli uygulama görevleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu sözleşmenin hayatımıza getirdiği en önemli mecburiyetlerden birisi de, işaret dilinin sadece bir eğitim aracı olarak değil bir kamu hizmeti dili olarak da ulaşılabilir kılınmasının gerekliliğidir. İşaret dili bir sosyo-kültürel hak olarak kabul edilmek durumundadır. Bu nedenle, bu derlemede, genel anlamda işaret dilleri ve Türk İşaret Dili hakkında bilgiler verilerek ülkemizdeki güncel durum da kısaca özetlenmiştir. Sonuç olarak; tıbbi engellilik modelinden toplumsal engellilik modeline geçiş yapma sürecindeki ülkemizde, başta Kulak Burun Boğaz Hekimliği olmak üzere bütün tıp dalları bu konuda uygulamalarda davranış değişikliğine yol açacak kavramsal eğitimi almak durumundadır-lar. Bu bağlamda “engellilik ve tıp” bir ders olarak tıp fakültesi programlarına eklenmeli ve meslek örgütleri, üyeleri için bu konuda eğitim programları düzenlemelidir.

Anahtar kelimeler: Tıp; Engellilik; İşaret dili; Kulak burun boğaz

ABSTRACTIn this review, consequences of the national regulations about Convention on the Rights of Per-sons with Disabilities by United Nations in relation to Otorhinolaryngologic practice have been discussed in the view of historical perspective. This Convention, particularly addresses to equal citizenship for the people with disabilities, and all public sectors must provide equalized opportu-nities and service. It is very clear that equalized service and opportunities will start at the medical point, which should be as much as early, efficient and sufficient. Therefore, otorhinolaryngolo-gists and audiologists, in particular, have to provide early diagnosis, accurate medical diagnos-tic reports, (re)habilitation and aiding. Further, sign language have to be accepted as a common public service language including all medical facilities, in particular otorhinolaryngology. Hence, in this review, short general information about sign languages and Turkish Sign Language have been provided by pointing out current status about sign language facilities and problems in Turkey. As a conclusion, since Turkey is now about to change its attitudes from medical to social disability model, it is suggested that disability and related concepts (“disability and medicine”) should be included to the medical education program in the faculties, and so do professional organizations.

Key words: Medicine; Dysability; Sign language; Otorhinolaryngology

38

39

GİRİŞ

Bu derlemenin öncelikli amacı; demokratik sosyal bir hukuk devletinde çalışan ve çağdaş toplumun vazgeçil-mez üyeleri olan hekimlerin dikkatini, engellilikle ilgili kavramlara ve engelliliğin eşit vatandaşlık bağlamında yüklediği ödevlere çekmektir.

Yirmibirinci yüzyıla giren Türkiye Cumhuriyeti’nin son 10-15 yılda yaşadığı hızlı sosyal değişim, sadece siyasi ve ekonomik alanlarla sınırlı olmayıp hekimlik mesleği-nin uygulamalarına, pek çok şekilde (hasta hakları, tıbbi ve cerrahi işlemlerde olur formları, bilimsel araştırma-larda etik kurul kararları, maliyet-etkinlik analizleri, vb) girmiş ve sadece bir hekimin günlük hayatta doldurması gereken formların sayısını ve çeşitliliğini arttırmakla kal-mamış, sorumluluklarımızı da arttırmıştır.

Bu bağlamda en ciddi değişikliklerin meydana geldiği alanlardan olan ‘engellilik’ ve ‘engelli hakları’ (1,2), bü-tün hekimler için, ama özellikle sağlık kurullarının beş temel üyesinden birisi olan KBB hekimleri için önemli-dir (3-5). Sağlık Kurulları mevzuatı ve uygulanma tarzı (3-5) bir başlık olarak ele alındığında; “özürlü” puanları-nın belirlenmesiyle ilgili pek çok teknik konu, bir yandan tıbbi kıstasları, diğer taraftan mevzuatsal bağlamları ile vatandaşlarımızın yaşantısına olan olumlu ve olumsuz etkileri yönünden ayrı ayrı tartışılmaya muhtaçtır. An-cak; bu tartışmaların başlangıcında ele alınması gere-ken en önemli bahis, yukarıda belirttiğimiz husustur: Bir demokratik sosyal hukuk devletinin çalışanı ve çağdaş olma iddiasındaki bir toplumun aydın üyeleri olarak, engellilik ile ilgili kavramlarda meydana gelen temel de-ğişiklikleri bilmeli, öğrencilerimize öğretmeli ve uygula-malarımıza yansıtmalıyız. Eğer bir KBB Hekimi olarak bu kavramlardaki “eksen kayması”nın farkına varamaz ve uygulamaya yansıtamazsak, yukarıda belirttiğimiz ni-teliksel ve niceliksel özelliklerimizden dolayı, çözümün değil ama, maalesef, sorunun en önemli parçalarından birisi haline geliriz.

Bu bağlam içinde bu yazı, engelliler alanında uluslarara-sı bilim ve düşün dünyasında meydana gelen kavramsal değişikliklerin tanıtılması için hazırlanmıştır. Öncelikle Birleşmiş Milletlerin Engellilerin Haklarına İlişkin Söz-leşmesi (BMEHS) (6,7) ve bu sözleşmeye giden tarihsel

süreç incelenecek ve KBB alanına özel en önemli husus olarak ortaya çıkan işaret dili konusu ele alınacaktır. Bu başlıklar incelenirken ülkemizdeki güncel problemlere atıflar yapılacaktır.

Birleşmiş Milletlerin Engellilerin Haklarına İlişkin Sözleşmesi (BMEHS) (“Convention on the Rights of Persons with Disabilities” (6,7)): BMEHS, Birleşmiş Milletler (BM) Genel Kurulu’nda 13 Aralık 2006 yılında kabul edilmiş, 30 Mart 2007’de im-zaya açılmış ve aynı günde toplam 82 ülkenin imzalama-sıyla, BM tarihinde imzaya açıldığı gün en geniş sayıda ülke tarafından imzalanan sözleşme olmuştur. Ülkemiz 2009’dan bu yana bu sözleşmeye taraftır (1). Anayasa-mızın uluslararası sözleşmeleri, ulusal mevzuatımızın üzerinde kabul ediyor olması nedeniyle, bu sözleşme hükümleri, bugün için uygulamadaki mevzuatın ayrıl-maz bir parçasıdır.Aslında BMEHS, 10 Aralık 1948 tarihinde kabul edilen Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi (BMİHEB (8))’nin engellilere uyarlanmasını hedefleyen ve bu hedef için yol gösteren bir belgedir. BM resmi “web”inde ‘Rights and Dignity of Persons with Disabi-lities’ sayfasında bu sözleşme engelleri (“disabilities”) olan bireylere yönelik tutum ve davranışlarda bir pa-radigma kayması olarak nitelendirilmektedir. Engelleri (“disabilities”) olan bireylere bakışın, onları tıbbi teda-vi, sosyal koruma veya merhamet-sadaka-hayırseverlik (“charity”) nesneleri (“objects”) olarak görmekten, hak-ları olan bireyler (“subjects”) konumuna yükseltilmesini hedeflemektedir. Bu bağlamda, bu kavram ile beklenen, engellilere sunulan hizmetlerin bir “iyilik”, “lütuf” ya da toplumun geri kalanının “rahatını bozmadan” sağ-lanabilecek olanaklar olarak görülmemesi gerektiğidir. Engelliler de toplumun doğal vatandaşlarıdır; onların hakları herhangi bir engeli olmadığını (ve olmayacağını) sananlardan daha az değildir. O toplumda her bireyin ulaşabildiği her hizmet ve olanak engellilere de eşitlen-miş olarak sağlanmalıdır. Bu yapılırken de “muafiyet” sağlama ya da o engelli bireyi hizmet ya da olanakla ilgili uygulama ve kavramlarda sorumluluk sahibi yap-mama gibi yanlışlardan da kaçınılması gerekir.

KEMALOĞLUKBB Hekimliği ve İşaret Dili


40

BMEHS’nin ilk maddesinin ilk cümlesinde şöyle denil-mektedir (7): “Bu Sözleşme’nin amacı, engellilerin tüm insan hak ve temel özgürlüklerinden tam ve eşit şekilde yararlanma-sını teşvik ve temin etmek ve insanlık onurlarına saygıyı güçlendirmektir.BMEHS’nin üçüncü maddesindeki genel ilkelerde içinde bu durum özellikle vurgulanmaktadır (7): “İnsanlık onuruna ve bireysel özelliklerine saygı, kendi seçimlerini yapma hakkı, ayrımcılığa uğramama hakkı, topluma tam ve etkin katılımlarının sağlanması, fark-lılıklarına saygı, fırsat eşitliği, erişilebilirlik, kadın-erkek eşitliği, Engelli çocukların gelişim kapasitesine ve kendi kimliklerini koruyabilme haklarına saygı duyulması”Bu sözleşmenin, temel doğrular ile hak ve sorumlu-lukların vurgulanmasının ötesinde, engellilere karşı ayrımcılığı önlemek için, çok sayıda bilimsel araştırma-nın sağladığı verilere dayanarak uluslararası düzeyde hazırlanmış bir çözümsel ilkeler bütünü olduğuna da dikkati çekmek gerekir. Bu sözleşmeye göre, imzalayan her ülke, engellilere toplumun “normal” kabul edilen vatandaşlarına (genel topluma) sağladığı eşit olanakla-rı sağlamakla yükümlüdür. Ancak; buradan bahsedilen “eşit” kavramı, “eşitlenmiş” vurgusuyla sağlamlaştırıl-mıştır; bu ifadeyle kastedilenler: i) engelli vatandaşlara, yetersizliklerine uygun olanakların ve ortamların temin edilmesi ve ii) her ortamda ülke nüfusundaki oranla-rını esas alan bir oransal katılım adaletinin sağlanma-sıdır. En az bu iki ilke sağlandığında “eşitlenmişlik”ten bahsetmek mümkün olabilecektir. (Örneğin üniversi-telerdeki engelli öğrenci oranı genel toplumdaki en-gelli oranına eşit olana kadar ya da engelliler arasında üniversite mezuniyet oranı genel toplumun üniversite mezunu oranına ulaşana kadar bu hedefe ulaşılmış ola-maz. Ama bu oranın sağlanması örneğin “açık öğretim”, “uzaktan eğitim” vb şekillerde sadece bilgisayar veya TV başında yapılan bir eğitim olarak da planlanamaz. Nasıl diğer öğrenciler, bizzat okula geliyor, laboratuar ve atöl-yelerde uygulamalı eğitim olanaklarından yararlanıyor, yerleşkenin sosyal ortamına dahil oluyor, kütüphaneyi, kantini, spor salonlarını kullanıyorsa, engelli öğrenci-ler için de bu ortamlar tam katılım hedeflenerek ula-şılabilir kılınmalıdır. Ayrıca, bu okullardaki öğrencilerin önlisans-lisans dengesi, bilim alanları arasındaki dağı-

lımı vb alt kıstasların da eşitlenmesi gerekir. Ve elbette mezunların bilgi ve beceri durumu da benzer olmalıdır. Bir engellinin muafiyet ya da sorumsuzluk verilerek bir teorik ders ya da uygulama alanına alınmaması –ve geç-miş kabul edilmesi- kabul edilemez. Güncel teknoloji-nin elverdiğince her bilim ve uygulama alanın eğitimi engellilere uyarlanmalıdır. Güncel teknoloji kavramı da dar anlamda değil, evrensel anlamda düşünülmeli ve öncelikli olarak kaynak ayrılmalıdır.)BMEHS’nin ilk maddesinin ikinci cümlesinin İngilizce’deki orjinal halinin tam tercümesinde şöyle denilmektedir (6,7): Engelli kavramı diğer bireylerle eşit koşullar altında topluma tam ve etkin bir şekilde katılımlarının önünde engel teşkil eden uzun süreli fiziksel, zihinsel, düşünsel ya da algısal yetersizliği (=impairement) bulunan kişile-ri içermektedir.”BMEHS, İngilizce’de mevcut pek çok kavram ve kelime (“impairment, disability, handicapped”) içinde “disabi-lity” (=engellilik) kelimesini tercih etmiş ve bu kelimeyi sosyolojik anlamıyla tanımlamıştır. BMEHS’nin giriş kıs-mının (e) bendinde bu kavram şu şekilde ifade edilmek-tedir:“Engelliliğin gelişen bir kavram olduğunu ve engellilik durumunun, yetersizliği (=”impairement”) olan kişilerin topluma diğer bireyler ile birlikte eşit koşullarda tam ve etkin katılımını engelleyen tutumlar ve çevre koşulları-nın etkileşiminden kaynaklandığı gerçeğini kabul ede-rek,... bu sözleşme imzalanmıştır.”

Görüleceği üzere BMEHS’nin orjinal İngilizce halinde (6), engelliliğin temelinde olan tıbbi durumu, “handi-cap/handicapped” (“özür/özürlü”), “disorders” (“bo-zukluk”) ya da “loss of ...” (“sakatlık”) gibi kelimeleri kullanarak değil “impairment” (=yetersizlik) kelimesi üzerinden belirlemekte, ama topluma olan katılım ye-teneği üzerinden tanımlamaktadır. Bu yaklaşımın ama-cı, engellilerin “kusuru olanlar” olarak görülmesine neden olan “handicap/handicapped” (“özür/özürlü”), “disorders” (“bozukluk”) ya da “loss of ...” (“sakatlık”) gibi ifadelerden kaçınmaktır.



41

Çünkü bu bakış açısı, aşağıda detaylı olarak görüleceği gibi, Batı ülkelerinin engelli tarihinde dramatik bir rol oynamış ve tarihin belirli dönemlerinde bir bireyin di-ğerlerinden eksik ya da noksan olduğu algısı, onu “var olma hakkını dahi tartışılır yapan” bir konuma itmiştir. Ancak bu kelime tercihinin sebepleri, sadece tarihsel-liğin verdiği bir algı düzeltmesi değildir; aynı zaman-da çözümseldir: Çünkü insan düşüncesi, eğer bir şey “eksik”se yerine konmalıdır; eğer konamıyorsa o mal ya da hizmet “özürlü”dür (“defolu” ya da “bozuk”), çağrı-şımlarını sergiler. Artık değersiz ve gereksizdir, yenile-nemiyorsa çözüm aramak da gereksizdir, denebilir. Hal-buki insanoğlunun her şekilde yaşama tutunma arzusu vardır ve mevcut işlevlerini azami derecede geliştirerek diğer insanlarla eşitlenmiş bir hayat kalitesine ulaşması mümkündür. İşte yetersizliği olan bir bireyi, engelli hale getiren de budur; sahip olduğu işlevlerle yaşadığı çevre ve toplumun ona sunabildikleri arasındaki uçurum azal-dıkça, engelli birey eşitlenmiş olanaklara ve insan ve va-tandaş olmaktan gelen haklarına kavuşur, BMİHEB’nin birinci maddesinde belirtilen “Bütün insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar.” ibaresi (8) engelliler için de anlam ifade edecek hale gelir. Bu bağlamda, BMEHS çerçevesinde hekimlere düşen ilk ve en önemli görev, bireyin engellilik haline esas teşkil edecek fiziksel, zihinsel, düşünsel ya da algısal işlev du-rumunu belirleyerek kayıt altına alırken (Sağlık Kurulu Raporu, SKR, hazırlarken(4,5)), bu belgenin engellilerin yaşantıları boyunca gereksinim duyacakları olanaklara ulaşımında temel rol oynadığını göz önünde bulundur-malarıdır. Bu raporlar organik, fiziksel vb kayıplardan ziyade, mevcut işlevlerin yeterlilik/yetersizlik derecesi-ne yönelik olmalıdır. Bu mecburiyet, KBB alanında od-yolog ve konuşma bozukluğu uzmanlarının gerekliliğini ve önemini bir kere daha ortaya çıkarmaktadır (3,9). Özellikle herhangi bir yaşta prelingual işitme engelli bir bireyi değerlendirirken, sadece mevcut işitme derece-sini değil, halihazırda mevcut iletişim yeteneklerini göz önünde bulundurmak ve bu bağlamda da dil kavramını BMEHS’de belirtilen şekilde ele almak gerekir (6,7).BMEHS’nin üçüncü maddesinde iletişim ve dil, şu şekil-de tanımlanmaktadır (6,7):“İletişim” erişilebilir bilgi ve iletişim teknolojisi dahil dilleri, metin gösterimini, Braille alfabesi kullanarak ve

dokunarak iletişimi, büyük harflerle baskıyı, yazılı, işitsel ve erişilebilir çoklu medyayı, sade dili, işitsel okumayı, beden dilini, diğer tür, biçem ve araçlarla gerçekleşen iletişimi içermektedir; ““Dil” sözlü dili, işaret dilini ve sözlü olmayan diğer dilleri kapsamaktadır;”Bir işlevinde yetersizlik olan bir bireyin doğanın kendi-sine sağladığı diğer yetenekleri kullanarak iletişim kurar hale gelmesi (örneğin bir işitme engellinin işaret dili kullanıyor olması) insan nörobiyolojisine uygun (10,11), doğal ve beklenen bir durumdur. Gerek yetersizlik dü-zeyinin belirlenmesi gerekse “eşitlenmişlik” bağlamın-da hizmet sunumu sırasında, bu gerçeğin göz ardı edil-mesi, pek çok işitemeyen ve konuşamayan ama akıcı işaret dili kullanan olguyu, “dilsel yetersizlik” başlığına yerleştirecektir; halbuki olması gereken bu olguların dil gelişimi olan ama konuşamayan bireyler olarak değer-lendirilmeleri ve tıpkı anadili farklı olanlar gibi muame-le görmeleridir.BMEHS’nin en önemli hedeflerinden birisi “Engellili-ğe dayalı ayrımcılık”la mücadeledir ve belge pek çok noktada bu hususta çözümsel öneriler getirmektedir. BMİHEB’nin ikinci maddesi “Herkes, ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal veya başka bir görüş, ulusal veya sosyal köken, mülkiyet, doğuş veya herhangi başka bir ayrım gözetilemez.” derken engellilerden bahsetmemiş, ama engellileri de “herkes” içinde değerlendirmiştir. BMEHS, bu “herkes” kavramını engelliler için özelleştiren ve so-mutlaştıran hükümlerle doludur (6,7).BMEHS’nin ikinci maddesinde “Engelliliğe dayalı ay-rımcılık” şu şekilde tanımlanmaktadır (6,7):

“..siyasi, ekonomik, sosyal, kültürel, medeni veya başka herhangi bir alanda insan hak ve temel özgürlüklerinin tam ve diğerleri ile eşit koşullar altında kullanılması veya bunlardan yararlanılması önünde engelliliğe daya-lı olarak gerçekleştirilen her türlü ayrım, dışlama veya kısıtlamayı kapsamaktadır. Engelliliğe dayalı ayrımcılık makul düzenlemelerin gerçekleştirilmemesi dahil her türlü ayrımcılığı kapsar.”



42

BMEHS’nin beşinci maddesi ise doğrudan, “Ayrımcılık Yapılmaması ve Eşitlik” bahsine ayrılmıştır (6,7):1. Taraf Devletler herkesin hukuk önünde ve karşısında eşit olduğunu ve ayrımcılığa uğramaksızın hukuk tara-fından eşit korunma ve hukuktan eşit yararlanma hak-kına sahip olduğunu kabul eder.2. Taraf Devletler engelliliğe dayalı her türlü ayrımcılı-ğı yasaklar ve engellilerin herhangi bir nedene dayalı ayrımcılığa karşı eşit ve etkin bir şekilde korunmasını güvence altına alır.3. Taraf Devletler eşitliği sağlamak ve ayrımcılığı orta-dan kaldırmak üzere engellilere yönelik makul düzenle-melerin yapılması için gerekli tüm adımları atar.4. Engellilerin fiili eşitliğini hızlandırmak veya sağlamak için gerekli özel tedbirler işbu Sözleşme amaçları doğ-rultusunda ayrımcılık olarak nitelendirilmez.İşitme engelliler alanına özel olarak bakıldığında, işitme engelli bir bireyin erken tanı olanaklarına, ve işitme ci-hazına ulaşamaması (3,9), (tıbbi çekinceler ve bireyin isteği dışında) bireye tek taraflı işitme cihazı verilmesi, verilen işitme cihazının verimli kullanmasını (ve özellik-le de çocuklarda eğitim sürecini) engelleyecek sorunla-rın ivedilikle çözülmemesi, ayrımcılık suçunun işlenme-si anlamına gelmektedir. Bu bağlamda da engellilerin bu gibi sorunlarının çözümü; hastanenin, hekim ve bu hizmeti finanse eden sosyal güvenlik kurumunun, görev öncelikleri içinde, acil sağlık hizmetinden sonra ikinci sı-rada yer alması gereken bir hizmettir. Bu bağlamda, hangi tür sağlık kurumunda sunuluyor olursa olsun, KBB hekimliği her yaştaki bireylerin işitme ve konuşma yetersizliklerini tanılayacak, derecelendire-cek ve gerekirse medikal ve cerrahi olarak ama muhak-kak gerekli olgularda uygun işitme cihazlarını sağlaya-rak (re)habilitasyonu başlatacak yeterlilikte olmalıdır. Bunun sağlanamaması bahsi geçen sözleşmenin sadece “sağlığa erişilebilirlik” hükmünün değil, (yazının sonraki kısımlarında detaylı bahsedilecek olan) “sağlık” başlık-lı yirmibeşinci maddesinin (b) bendindeki ifadelerinin açıkça ihlalidir (6,7). Ayrıca; işitemeyen, konuşamayan ama işaret diliyle ile-tişim kuran bir bireye, işaret dilinde sağlık hizmeti suna-mamak, kendi tercümanını bulmak zorunda bırakmak ve bu bireylerin büyük kısmının yeterli düzeyde okuma-yazma bilmediklerini görmezden gelerek bilgilendirme

için yazılı belgeler kullanmak da, sağlık hizmeti sunu-munda vatandaşlar arasında ayrımcılık yapılması anla-mına gelmektedir. Bir engellinin hizmet almak istediği sağlık kurumuna ulaşması, hekim ve diğer sağlık personeliyle iletişimi ve sonuçta da en yeterli şekilde tedavi ve bilgilendirilmesi-nin sağlanması için gerekli olan düzenlemelerin hiçbiri-si yukarıdaki maddede yer alan “makul düzenlemeler” kapsamının dışında mütalaa edilemez. BMEHS ikinci maddesinde “Makul düzenleme” şu şekilde tanımlan-maktadır (6,7):“..., engellilerin insan haklarını ve temel özgürlüklerini tam ve diğer bireylerle eşit şekilde kullanmasını veya bunlardan yararlanmasını sağlamak üzere belirli bir durumda ihtiyaç duyulan, ölçüsüz veya aşırı bir yük ge-tirmeyen, gerekli ve uygun değişiklik ve düzenlemeleri ifade eder.” Bir hastanenin giriş-çıkışından, katlar ve bölümler arası geçişlere, her türlü ortopedik engel için uygun kullanım alanlarına ulaşması, görme engelliler için Braille alfabesinde, işitme engelliler için işaret di-linde hizmet sunumu, günümüzün olanakları göz önü-ne alındığında, hiçbir şekilde “ölçüsüz veya aşırı bir yük getiren” kapsamında değerlendirilemez. BMEHS’nin “erişebilir” başlıklı dokuzuncu maddesinin (e) bendi bu durumu şu şekilde ifade etmektedir (6,7):(e) Kamuya açık binalara ve tesislere erişimi kolaylaştır-mak için rehberler, okuyucular ve profesyonel işaret dili tercümanları dahil çeşitli canlı yardımların ve araçların sağlanması: Kamu hizmetine erişim, en temel erişim ve iletişim hakkı anlamına gelmektedir; eğer genel toplum bir sağlık kurumundan hizmet almak için telefondan internete her türlü olanağı kullanıyor ve kurum içinde makul kalitede otelcilik hizmeti sunuluyorsa, engelliler için de aynı derecede etkin hizmetleri sunmak yasal mecburiyet, sunmamak ayrımcılıktır.Aynı şekilde, örneğin horlama vb rahatsızlıkların tedavi-si için pek çok cihazı temin edebilen bir kliniğin çocuk-ların işitme kaybının değerlendirilmesini sağlayacak bir serbest alan odyometresi kuramaması, “ölçüsüz veya aşırı bir yük getiren” bağlamında değerlendirilemez. BMEHS’nin “sağlık” başlıklı yirmibeşinci maddesi, bu hususları topluca ele almıştır (6,7):



Taraf Devletler engellilerin engelliliğe dayalı ayrımcılığa uğramaksızın ulaşılabilir en yüksek sağlık standardın-dan yararlanma hakkını tanır. Taraf Devletler engellile-rin sağlıkla ilgili olarak rehabilitasyon da dahil olmak üzere, cinsiyete duyarlı sağlık hizmetlerine erişimini mümkün kılmak için uygun tüm tedbirleri alır.Taraf Devletler;(a) Parasız veya karşılanabilir bir maliyetle sağlanan sağlık bakımı ve programlarının, engellilere diğer bi-reylerle aynı kapsam, kalite ve standartta sağlanmasını ve bu hizmetlerin cinsel ve üreme sağlığı ile halk sağlığı programlarını da içermesini sağlar;(b) Engellilerin özellikle engellilikleri nedeniyle gereksi-nim duyduğu sağlık hizmetlerini sağlar. Bu sağlık hiz-metleri erken tanı ve mümkünse müdahaleyi, çocuklar ve yaşlılar dahil olmak üzere, engelliliğin azaltılmasını ya da artmasını önlemeyi hedefleyen hizmetleri kapsa-malıdır;(c) Sağlık hizmetlerini kırsal alanlar dahil olmak üzere mümkün olduğu kadar kişilerin yaşadıkları yerlerin ya-kınına götürülmesini temin eder;(d) Sağlık profesyonellerinin engellilere sunduğu tıbbi bakımın diğer bireylere sundukları bakımla aynı ka-litede olmasını ve bu bakımın hastaların bağımsız ve aydınlatılmış onaylarına dayanmasını sağlamak ama-cıyla diğer tedbirlerin yanı sıra eğitim vererek, kamu kurumları ile özel kurumlar tarafından sunulan sağlık bakımının etik standartlarını yayımlayarak engellilerin insan hakları, onuru, özerkliği ve ihtiyaçları hakkında bilinç yaratır;(e) Ulusal mevzuatın sağlık ve yaşam sigortasını düzen-lediği hallerde engellilerin bu sigortalardan yararlan-maları bakımından ayrımcılık yapılmasını yasaklar ve sigortanın adil ve makul olmasını sağlar;(f) Engelliliğe dayalı olarak sağlık bakımı veya hizmetle-rinin sunulmamasını veya yiyecek ve içecek verilmeme-sini önlemek üzere gerekli tedbirleri alır. Aynı sözleşmenin yirmidördüncü maddesi, “Eğitim” ve yirmialtıncı maddesi de “Habilitasyon ve Rehabili-tasyon” konusunda alınması gereken benzer tedbir-leri sıralamıştır. Bu ve diğer maddeler incelendiğinde; BMEHS’nin işitme engelliler bağlamında, vurgu yaptığı en önemli hususun, işaret dili olduğu görülür. Gerek yu-karıda bahsettiğimiz “dil” tanımı içinde ve dokuzuncu

maddedeki “erişebilirlik” bahsinde, gerekse “eğitim” başlığının dördüncü maddesinde yer alan ifadelerle, işaret dilinde eğitim ve kamusal hizmet, devletlere dü-şen en önemli yükümlükler arasında sayılmaktadır.Ayrıca, “Düşünce ve İfade Özgürlüğü ile Bilgiye Erişim” başlıklı yirmibirinci, “Kültürel Yaşama, Dinlenme, Boş Zaman Aktiviteleri ve Spor Faaliyetlerine Katılım” baş-lıklı otuzuncu maddelerinde işaret dili bir ifade özgür-lüğü ve kültürel varlık olarak da değerlendirilmektedir. BMEHS’nin en önemli vurgularından birisi de, Engel-lilerin çağdaş toplumun aktif üyeleri olarak haklarını arama, talep etme ve kendi yaşamları hakkında özgür ve aydınlatılmış rızaları ile karar verebilecek konumda olmaları hususudur (6,7). İşaret dili, bu bağlamda da son derece önemlidir. Bütün ilgili maddeler topluca değerlendirildiğinde, BMEHS’nin işaret diline bir ana-dil mantığıyla yaklaştığı ve toplumdaki ulaşılabilirlik ve görünürlüğünün bu bağlamda ele alındığı sonucuna varılabilir (6,7). Ülkemizdeki işitme engellilerin yaklaşık yarısının konuşma gelişimi olmadığı (3) ve çok büyük bir kısmının özel hayatlarında işaret dilini tercih ettikle-ri (12) göz önüne alındığında, sağlık kurumlarına ve KBB hekimliğine büyük bir sorumluluk düşmektedir.

BMEHS’de özellikle vurgulanan diğer bir kavram da, “engelliler olmadan engelliler için karar alınamayacağı ve uygulama yapılamayacağı” temel ilkesidir (üçüncü madde-Genel Yükümlülükler) (6,7):3. Taraf Devletler işbu Sözleşme’nin uygulanmasını sağ-layacak yasalar ve politikaların geliştirilmesi ve yaşama geçirilmesi ile engellilere ilişkin diğer karar alma süreç-lerinde engelli çocuklar da dahil olmak üzere engellilere onları temsil eden örgütler aracılığıyla sürekli danışa-cak ve etkin bir şekilde bu sürece dahil edeceklerdir. Bu kapsamdan bütün karar ve uygulamalara engellilerin de dâhil edilmesi gerekir ki bu, daha önce verdiğimiz üniversite örneği üzerinden devam edilirse, sadece en-gelli öğrencilerin akademik ya da idari kurullara dahil /davet edilmesi anlamını taşımaz; bu kavram, özellikle engellilerin yoğun olarak devam ettiği programlarda görevlilerinin ve/veya üyelerinin ve idari personelin bu-lunması anlamına gelir. Sağlık Kurumlarında işitme en-gelli ve özellikle işaret dili bilen işitme engelli personel çalıştırmak bu bağlamda son derece önemlidir.

43



Batı Ülkelerinde Engelli Haklarının Tarihsel Gelişimi:Bu bölümde, Batı ülkelerinin liderliğini yaptığı günü-müz dünyasının bu noktaya nasıl geldiğini kısaca ele alacağız. Ülkemizdeki yasal durumu, genel sorunları ve özelde de KBB hekimliğinin payına düşen bahisleri tartışamaya başlamadan önce, gerek BMEHS giden yol-da ve gerekse sonrasındaki dönemde gelişen engellilik alanıyla ilgili çağdaş algı ve kavramları değerlendirmek, günümüzdeki durumun anlaşılabilirliğini ve sorunların çözüm için ortak akla gereksinim duyulmasının neden-lerini kavramamızı kolaylaştıracaktır.

Muhtemelen Tanzimat Fermanından bu yana bir par-çası olmaya çalıştığımız, o tarihlerde büyük oranda Avrupa’dan ibaret olan (ama günümüzde ABD, Kanada, Avusturalya, Yeni Zelenda ve hatta Japonya’nın ve son yıllarda da eski bazı “Doğu bloğu” ülkelerin de dahil edilebileceği) Batı Kültürünün engelli haklarının farkına varması ve aşama aşama buna uyumlu bir yasal mevzu-at ve sosyal devlet anlayışını geliştirmesi sürecini, ilgili kaynakların çoğu Birinci ama özellikle de İkinci Dünya Savaşı’nın sonrasındaki gelişmelere dayandırmaktadır-lar (13,14). Bu da göstermektedir ki Batı Kültüründe en-gelli hakları oldukça yeni, yirminci yüzyılın ikinci yarısın-da başlayan demokratik dünya düzeninin bir parçasıdır. Diğer bir ifadeyle; dünya ve insanlık tarihi göz önüne alındığında, Batı Kültüründe engellilerin öncelikle yok sayılmamaları, sonrasında adım adım gelişen bir şekil-de kendilerine sosyoekonomik hayatta yer bulmaları ve bugünkü “eşitlenmişlik” kavramı ile tarif edilebilecek konuma ulaşılmaları süreci, çok uzun bir zaman dilimin-de mümkün olabilmiştir.

Tarihi süreç incelendiğinde, Batı Kültürünün engellilik konusunda çok uzak bir noktadan yola çıkarak bugün-kü olumlu noktaya geldiği görülecektir: Batı Kültürünün temellerinden birisi olarak gösterilen Antik Yunan’ın Atina Devleti’nde bir yandan “sakatlara maaş bağlan-ması” ile ilgili hükümlerle karşılaşılırken (15), diğer yan-dan da bu kültürün yarattığı en büyük filozoflardan olan Makedon asıllı Aristo’nun sakatların ve iyileşemeyecek hastaların tedavi edilerek devlete yük yapılmaması ge-rektiğine dair düşünceleri dikkati çeker; bir diğer Antik

Yunan devleti olan Sparta’daysa bunun bariz uygula-maları tarihi belgelerde kayda alınmıştır (16-19). Antik Yunan’da konuşamayan işitme engellilerin, Yunanca bil-meyen Barbarlarla eşit görülmesi gerektiği anlayışı ve bunun bir uzantısı olarak da köleler, kadınlar ve zihinsel engelliler gibi yasal haklarının kısıtlandığı, kaynaklarda yazılıdır. Antik Yunan devletlerinde, hem işitemeyen hem de konuşamayan bireylerin, tıpkı köleler, kadınlar ve zihinsel engelliler gibi ancak bir vasinin himayesinde yaşamlarını sürdürmelerine izin verilmiştir (15-19).

Bu durum Antik Roma ve sonraki Doğu Roma dönemin-de de farklı değildir ve modern hukuk sisteminin kök-lerinden birisi olarak kabul edilen Jüstinyen Kanunları (MS 529), bir işitme engelliye ancak konuşabiliyor ya da yazabiliyorsa, yasal haklarını (miras, şahitlik, evlen-me vb) kullanma yeterliliği vermeyi uygun görmüştür (16-19). Hıristiyanlığın Avrupa’da yayılmaya başlaması ve MS beşinci yüzyıl sonlarından itibaren Batı Roma’nın yıkılıp yerine Roma Kilisenin desteğini meşrutiyetleri-nin esası kabul ederek kurulan Hıristiyan krallıklar ve hatta imparatorluklar döneminde, eski pagan inançlar ve bu dönem filozoflarının eserleri, Kilise tarafından ya-saklanmıştır (16,17). Buna rağmen, Batı kaynaklarında “Karanlık çağ” olarak adlandırılan bu dönem, genelde engelliler özeldeyse işitme engelliler için olumlu bir za-man dilimi anlamına gelmemektedir. Avrupa’ya giderek hakim olan Hıristiyanlığın, Roma Kilisesi etrafında ku-rumsallaşması döneminde son derece etkili olan Aziz Augustin isimli Hristiyan din aliminin eserleri engel-lilerin kaderinde son derece etkili olmuştur. Bu azizin eserlerinde yer alan yorumlar, her türlü hastalık ve sakatlıkla günah arasında ilişki kurulması gerektiği ve bu bağlamda da iyileşmenin de ancak dua ile olacağı genel kabulünün Roma Kilisesi merkezli Hristiyanlığa egemen olmasına yol açmıştır (16-20). Sonuç olarak o zamana kadar Antik Yunan filozoflarının bakışıyla “dev-lete yük” olarak görülen engelliler, Avrupa’nın “Karan-lık Çağı”nda, artık, aynı zamanda “günahkar”dırlar (16-20).

44



45

Aziz Augustin bu durumun yenidoğanlar için dahi geçer-li olduğunu söylemesi, Hz. İsa’nın doğumunda yüzyıllar önce, Sparta’da süregiden engelli doğan bebeklerin Kutsal dağa götürülerek terkedilmesi geleneğinin fark-lı şekillerdeki uygulamalarına kapı açarak, Avrupa’daki “Karanlık Çağı”n büyük bir kısmında devam etmiştir (16-20). MS 1000’li yıllardan itibaren yavaş yavaş Kilisenin te-daviden kendisini çekmesi ve hatta belli bir dönemden itibaren din adamlarının hekimlik yapmalarının dinden afaroz edilmeyle cezalandırılacak olduğunun ilanı, he-kimliğin yeniden hastalık ve engellilik ile ilgilenebilme-sini mümkün kılmıştır (16). Bu dönem engellilerin hala daha devlete ve aileye bir yük olarak görüldükleri, on-lardan korkulduğu ve genel toplum yaşantısının içinde görünmez olmalarının beklendiği bir zaman dilimdir; ancak tıbbi ve eğitsel yöntemlerle engellilerin sorunla-rına çare aranması, giderek daha makul bir çaba olarak kabul edilir olmuştur. Ayrıca yaygın bir sosyal devlet an-layışı olmasa bile, Kilise ve zenginlerin (dullar, yetimler, fakirlerle birlikte) muhtaç engellilere en azından kendi mutluluk anlarında (evlenme, tahta çıkma, zafer tören-leri vb) yardım etmeleri, giderek daha fazla onlardan beklenen “himmet”in bir parçası haline gelmiştir (16-20).Bu süreç içinde işitme engelliler, kendine özgü durum-larıyla, her zaman genel engellilik algısından farklı bir konumda yer almışlardır. Bu konumun olumlu tarafı, işitme kaybının doğuştan fark edilebilir olmamasının, onların erken yaşta feda edilmelerini önlemesidir. Ge-nelde 2-5 yaş arasında konuşamadıklarının görülme-siyle fark edilen işitme engelliler (3), aileleri tarafından daha fazla korunabilir olmuş ve MÖ 1200’lere kadar uzanan bir zaman diliminde (ve hatta Romalı yazar Quintilian’a göre “heroik zamanlar” olarak ifade edilen çok daha eski dönemlerde dahi (16)) işaret diliyle ken-dilerini ifade edebilen “barbar” ya da “pagan” bireyler olarak toplumda yer almayı başarmışlardır (16-20). Orta Çağ’dan itibaren eğitimin, özellikle de Kilise mer-kezli dini eğitimin son derece önemsenir olması ve eğitimle elde edilenlerin bireylerin toplum içindeki sos-yoekonomik seviyelerini belirler hale gelmesi, işitme engellilerin kendilerine özgü durumlarının en büyük dezavantajını ortaya çıkarmıştır: “eğitilebilirliklerinin görmezden gelinmesi” (16-20). Diğer engellilerin çok

erken yaşta feda edildiği ya da toplum dışı bir konuma itildiği bir zaman diliminde, işitme engellilerin öteki-leştirilseler de hayatta kalmaları, zaman içinde herkes kadar normal zihinsel yeterlilikleri sayesinde topluma kısmen dahil olmayı başarmaları ve (hor görülseler de) işaret diliyle yakın çevreleriyle dahi olsa iletişim kura-bilir olmaları tartışmasız bir avantaj, ama “konuşamaz” olmalarından dolayı “zihinsel olarak yetersiz” oldukla-rının düşünülmesi ise ciddi bir dezavantaj olarak tarih boyunca yakalarını bırakmamıştır. Rönesans’a kadar, Avrupa aydınları ve devlet adamları işitemeyen ve ko-nuşamayan bireylere “zeka engelli” olarak muamele etmişlerdir (16-20). Bu dezavantaj o derece etkili ol-muştur ki engelliliğin bir günah olarak kabul edilmesi anlayışının ortadan kalkmasından sonra, en az bir 500 yıl daha işitme engellilerin eğitilmesini ve toplumla en-tegrasyonlarını engellemiştir. Hala daha Jüstinyen Ka-nunlarının etkisindeki Avrupa’daki Hıristiyan Krallıklar ve “inanç işitmeyle gelir” anlayışının etkisindeki Kilise, konuşamayan (ve okuyup yazamayan) işitme engellile-ri vatandaş (ve dini bütün bir Hıristiyan) olarak kabul etmemiş ve eğitim kurumlarına almamıştır. Bu süreçte şüphesiz ki, zamanın en büyük tıp alimi kabul edilen Galen’in “beyinde işitme ve konuşma merkezleri aynı yerdedir” (öyleyse birisi “bozuk”sa diğeri de kaçınılmaz olarak “bozuk”tur) şeklindeki zamanın “bilimsel” düşü-nüşünün ve daha Eflatuna kadar giden ve Galen’in de savunduğu “işitme engelliler aynı zamanda zihinsel ola-rak da engellidir; eğitilemezler” ön kabulünün de büyük etkisi vardır (16-20). İlk işaretleri 15. Yüzyılın sonunda başlayan ama asıl iv-mesini 16. Yüzyılın ilk yarısında kazanan Rönesans ile birlikte, işitme engellilerin eğitilebilirliğiyle ilgili kav-ramsal hatalar ortadan kalkmış, çok sayıda Rönesans alimi işitme engellileri ve işaret dilini ilgi alanı içinde tutmuş, Reformist hareketlerse “doğumsal günah” al-gısını reddeden yeni Hıristiyanlık inanç biçimlerinin ortaya çıkmasını sağlamış, bu durum Katolik Kiliseyi dahi etkilemiş ve öncelikle işaret dili yoluyla konuşma, okuma-yazma eğitimi, sonrasındaysa doğrudan işitsel-sözel tekniklerin kullanıldığı eğitim sistemleri bütün Avrupa’da hızla yayılmış ve işitme engelliler de diğer engelliler gibi (zihinsel engelliler hariç) “eğitilebilir” ka-bul edilmişlerdir.



46

(Ancak bu eğitim deneyimi, çok uzun bir süre, sadece zengin veya asil ailelerin ulaşabildiği ücretli eğitim şek-linde süregitmiştir; ilk özel eğitimciler ise yüzyıllardır manastırlarında sessizlik yemini ederek yaşayan ve iba-det eden Katolik Benediktiyan rahipleridir. Bu rahiplerce bu dönemde uygulanan eğitimin öncelikli hedefleri “iyi bir Hıristiyan” olduğunu ifade edecek ve günah çıkara-cak kadar konuşma ve dudak okumanın sağlanmasıdır. Ancak asıl amaç, şüphesiz ki, toprak sahibi asil ailelerin atalarından kalan mirasının işitme engelli doğan erkek evlada intikalidir. Hala Jüstinyen kanunlarının etkisinde olan dönemin Hıristiyan krallıkları konuşamayan işitme engellileri miras hakkı tanımamaktadır.) (16-20).Engelli hakları bağlamında bakıldığında, Avrupa merkez-li Batı dünyası, Rönesans ve Reformist hareketlerle ile birlikte, 16. Yüzyıl sonu itibariyle, aslında, sadece “en-gellilerin yok sayılmaması” seviyesine ulaşmıştır. Evet; engelliler vardır; günahkar değillerdir, işitme engelliler dahil büyük bir kısmı eğitilebilirler. Yani toplumda en-geli olmadığı varsayılanlar kadar vardırlar; ama farklı-dırlar, onlara ulaşmak ve uğraşmak zordur. Bu nedenle de hala daha topluma yük olarak görülmektedirler; ta-mamını kapsayacak, eğitim ve iş sağlayacak bir sosyal adalet anlayışı henüz yoktur ve dönemin toplumunda da henüz bu şekilde bir talep söz konusu değildir. (An-cak; özellikle 17. Yüzyıldan itibaren Kiliselerin, zengin ve soyluların giderek artan “iyilik” yapma amaçlı çabaları-na, yetimler ve savaş gazileriyle birlikte, engellilerin de dahil edilmeye başlandığı ve yer yer yetimlere verilen dini eğitimin engellilere de verilmeye çalışıldığı da göz ardı edilemez.) Bu dönemde Avrupa’da işitme engelli-lerin eğitimi bağlamında öne çıkan iki ekol, İspanya’da Ponce de Leon ve Bonet’in ismiyle bilinen “İspanyol Metodu” ve daha sonra oralist metodun başlangıcı ka-bul edilecek İsveç’teki Amman okuludur (16-20). Her iki ekol de konuşmayı hedefleyen ve ücreti karşılığında sağlanan eğitilerdir.

Görüleceği üzere; Fransız İhtilali (1789) öncesinin Avrupası’nda, engellilere sosyoekonomik hayatta yer açılması, işitme engelliler bağlamında, ancak “eğiti-lebilmeleri” ve “konuşabilmeleri” ile kabul edilen bir durumdur. Bu olanaklar da, o dönemde büyük oranda zengin ve soylu sınıfının çocuklarının ulaşabildiği ola-

naklardır. Bu noktadan bugünkü “eşitlenmişlik” kav-ramı ile tarif edilebilecek konuma ulaşılması, bundan sonraki 400-500 yılda, Avrupa’nın geçirdiği siyasi, dü-şünsel, kültürel ve sosyoekonomik olayların sonucunda olabilmiştir.

Bu bağlamda, işitme engellilerin yine farklı bir konumu vardır ve Fransız İhtilali (1789) ile birlikte, Paris’te ihti-lalden önce de’L’Epee tarafından başlatılan işitme en-gellilerin doğal dilleri olan işaret dilinde eğitim almaları ve kamu hizmetlerinden faydalanmaları anlayışı, bü-tün engel alanları içinde devlet eliyle bir engel grubuna sağlanan ilk olanakları eşitleme çabasıdır. İlk kez, Fran-sız İhtilaliyle kurulan rejim bayraktarlığını de L’Epee ve izleyicisi din adamlarının yaptığı, her işitme engelliye eğitim sağlamak devletin görevidir, anlayışını benimse-miştir (16-20). Aynı dönemde Fransa’da görme engelli-lerin eğitimiyle ilgili çalışmaların da başladığı bilinmek-tedir (1784, Hauy) (21). Bu çalışmaların sadece zengin, soylu vb ailelere değil, her vatandaşa sunulacak şekilde icra edilmeye çalışılması, Fransa İhtilalini, çağdaş en-gellilik anlayışının gelişmesinde son derece önemli bir dönüm noktası haline getirmektedir. Paris’te de L’Epee ve izleyicileri tarafından kurulan okulun yarattığı bir di-ğer devrimsel etki de, o yıllarda çok geç yaşta eğitime alınan ama işitmesini prelingual dönemde kaybettiği için konuşma başarısı sağlanamayan bireylere sadece işaret dilinde eğitimin yapılmasının benimsenmesidir. Fransız İhtilalinin vatandaşlık haklarıyla da örtüşen bu anlayış, dönemin iktidarlarınca maddi kaynak ayrılara desteklenmiş ve dünyada ilk kez işaret dilinde, laik ve genel öğrencilere verilene yakın bir eğitim başlamış-tır. Fransa’da başlayan engellilerin kamu olanaklarıyla desteklenen okullar ile eğitilmesi çabaları, kısa sürede bütün Avrupa’ya (kuzey ve doğu Avrupa ve hatta Os-manlı Devleti dahil) ve Amerika kıtasına yayılmıştır. Bu eğitim pek çok ülkede mesleki eğitimi de kapsar şekilde planlanmıştır (16-20). Avrupa’da 17. Yüzyıldan itibaren, sadece Fransa’da değil, İngiltere, İtalya, Rusya, Alman-ca konuşan ülkeler; İsveç, Norveç ve Danimarka’da çok sayıda işitme engelliler okulunun açıldığı görülmekte-dir. Bu okullardan birisi de 1889’da İstanbul’da açılan Sağır, Dilsiz ve A’ma Mektebi’dir (18,22).



Avrupa’da açılan büyük bir kısmı, başlangıçta Paris’teki de L’Epee okullarının takipçisidir; ancak İsveç ve Almanya’daki oralist okullar ile İngiltere’deki Braidwold okulları tamamen bağımsız ve özgün deneyimlerdir.19. Yüzyıldan itibaren, yavaş yavaş da olsa işitsel yardım sağlayan teknolojilerin gelişmeye başlaması, ama en önemlisi, özel eğitimin çok erken yaşta ve doğal yolları izleyerek yapılması gerektiği anlayışının yerleşmesi ve depo okullardan (işitme engelliler okulları) kaynaştırma eğitimine geçilmesi, zamanla Alman oralist akımının giderek daha yaygın hale gelmesine yol açmıştır. (Baş-tan beri Kilise ve Krallık karşıtı, laik Fransız İhtilalcilerin “icadı” olarak görülen işaret diline karşıdır. Napolyon yenilip de Avrupa tekrar Katolik ve Protestan Kilisele-re meşrutiyetini dayayan Krallıklara kalır kalmaz, işaret dilinde eğitim yasaklanır (Milano Konferans, 1881). Bu dönemden sonra işaret dilinde eğitim, büyük oranda ABD’de Gallaudet okullarında devam ederek gelişecek-tir.) (16-20). Diğer taraftan, bu şekilde bir siyasi ve dini tartışmadan etkilenmeyen görme engellilerin eğitim çabalarıysa gi-derek artan bir ivmeyle devam eder (22); aldıkları eği-timle görme engelliler ve okula erişim sorunları aileleri tarafından çözülmesi kaydıyla ortopedik ve bir kısım nörolojik engelliler eğitim ve sosyal hayata katılma şan-sını giderek daha fazla bulurlar.Bu tarihlerde henüz yeni kurulan ve düşünsel anlamda Fransa kültürü ile yakın irtibat halinde olan kurucuları ve çağdaş bilim insanlarıyla, ABD, engelliler alanında sağlanan ilerlemelerde son derece önemli bir yer tut-maya başlayacaktır. ABD’de işitme engelliler alanında faaliyet gösteren kurumlar arasında, Paris de L’Epee ekolünden etkilenen Gallaudet okulları ve bu okulun etrafında organize olan dünyanın en güçlü sağır sivil toplum örgütleri en ön sırayı alır. Bu okul ve etrafındaki sivil toplum 1881 Milano Konferansı kararlarından etki-lenmez ve özellikle Abraham Lincoln’ün sağladığı des-tekle işaret dilinde eğitim veren bir üniversitesi de olan tam ve çok yönlü bir eğitim ekolü haline gelir. ABD’de, ayrıca, Alman ekolünün bir devamı olan New York Sa-ğırlar Okulu (1817) ve benzeri okullar da kurulmuştur. ABD’de işitme engelliler alanında kurulan öncü kuruluş-lar arasında, Alexander Graham Bell tarafından kurulan “American Association to Promote the Teaching of Spe-

ech to the Deaf (the Alexander Graham Bell Association for the Deaf, Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing)”, Volta Laboratuvarları (Ale-xander Graham Bell Laboratory, Bell Carriage House) ve bu laboratuvarların gelirleriyle kurulan “Volta Bureau” ve bu kurumun 1889’dan bu yana çıkarılmakta olan “the Volta Review” isimli dergiden de bahsetmek gere-kir. Bunlardan Bell ailesinin kurduğu kurumlar hala daha son derece aktiftirler ve ülkemizde günümüzde yaygın olarak kullanılan doğal işitsel-sözel eğitim teknikleri bu okulun ürünüdür (16-20,23). Onsekizinci yüzyıdan iti-baren Avrupa’da, hemen peşinden ABD’de işitme, gör-me ve işitme-görme engelliler için açılan okullara, kısa sürede zihinsel engelliler ve ruh sağlığı bozuk olanlar için açılan tedavi edici-eğitici kurumlar eklenir (13). An-cak bu ikinci grup için oluşturulan kurumların başarısı, işitme ve görme engelliler alanındaki başarıyla kıyasla-namayacak kadar yetersiz adımlarla ilerlediği için, kısa sürede bu kurumlar, depo bakımevleri haline dönüşür; amaçları zihinsel engelli ve psikiyatrik bozukluğu olanla-rı topluma kazandırmaktan ziyade, “toplumu onlardan korumak” (ve hatta bir süre sonra “arındırmak”) olan “korkutucu binalar” haline gelirler. Ortopedik engelliler için, geliştirilen tıbbi/cerrahi teda-vi yöntemler ve yürümeye yardımcı cihazlar ve teker-lekli sandalyeler dışında sosyoekonomik hayata dahil olmalarını sağlayacak tedbirler, İkinci Dünya Savaşı so-nuna kadar görülmeyecektir (13). Aslında engellilerin topluma kazandırılması, onların toplumun bir parçası haline gelmesinin teminin gerekliliği, ancak bu tarih-ten sonra Batılı toplumlarda güçlü bir talep olarak or-taya çıkacak ve devletler tarafından kabul edilecektir. Bunun en önemli sebebi şüphesiz ki, iki dünya savaşı sonunda Avrupa ve ABD’de geriye çok sayıda asker ve sivil engellinin kalmasıdır. Ama bu süreçte, Alman Nazi Rejiminin kurbanları arasında engellilerin de önemli bir yer tutmasının neden olduğu “mağduriyet paydaşlığı” da önemli rol oynamıştır (24-26). Bu durum savaştan sonra gelişen insan hakları ve demokrasinin, Fransız İh-tilalindeki köklerine dönerek engellileri de kapsayacak bir eşitlik anlayışına gelmesini sağlamıştır.

47



Rönesans ile başlayan bilim, eğitim ve sanat alanında-ki ilerlemenin sosyokültürel ve siyasi yansımalarından birisi olan Fransız İhtilalinin engelliler lehine olan kaza-nımları, Birinci Dünya Savaşı öncesi dönemde kısmen unutulmuştur. Bunun bir nedeni Fransa İhtilalinin kaza-nımlarına düşman olan Kilise ve krallık rejimleriyse, bir nedeni de aslında bilim insanlarıdır (19,26): Ondoku-zuncu yüzyıl bilimin bütün alanlarıyla hızla geliştiği ve tıptan teknolojiye her alanda somut ürünler verdiği bir zaman dilimidir. Bilim insanları, Rönesans’tan bu yana devam eden müspet bilgiyi bir biri üzerine ekleyerek ve deneylerle işleyerek ilerletme sürecinde pek çok önem-li keşif ve icat gerçekleştirdikleri gibi, bir bilim alanında elde ettikleri fikri ve ürünü, bir diğer alana da uygula-ma becerisine de erişmişlerdir. Batı ekonomileri, ayrı-ca, müstemlekeleri ve sanayi devrimi sayesinde elde ettikleri kapital birikimine de sahiptirler; Devlet ya da Kiliseden bağımsız olarak hayatını kazanan, araştırma-larını sürdüren ve tecrübelerini öğrencileriyle özgürce paylaşabilen çok sayıda saygın bilim, sanat ve kültür insanı ortaya çıkmıştır ve birbirlerinden milli ve dini sı-nırları aşan bir şekilde etkilenmektedirler. İşte bu dö-nemde, belki başlangıç noktası son derece masum olan ama sonuçları acımasız olacak bir sosyal akım ortaya çıkar: “Eugeny” ya da “temiz insan ırkı hareketi” olarak adlandırılan bu hareketin içinde, Roma Kilisesi dışında hemen hemen çağın pek çok önemli bilim ve sanat in-sanları, edebiyatçıları vardır. (Katolik Kilise baştan beri bu akıma karşı durarak o ana kadarki engelliler tarihin-de oynadığı nispeten olumsuz rolden farklı bir çizgiye geçmiştir.) Amaç, son yüzyılda elde edilen bu derece “büyük” felsefi, bilimsel ve kültürel ilerlemelerin insan-lık yararına bir sonucu olarak gelecekte “daha sağlıklı nesillerin oluşmasına izin vermek”! Görünürde çok ma-sumane olduğu kadar çok da iddialı olan bu amaç, o ta-rihe kadar düşünülemeyecek pek çok ilerlemeye (elekt-rik, buhar gücü, telefon, telgraf, dinamit, mikroplar, pek çok aşı, ilaç ve ameliyat) imza atmış zamanın bilim ve kültür insanları için “ulaşılabilir” görünmüştür.

Bu hareket asıl olarak İngiltere’de başlamış, ama kısa sürede orta Avrupa ve ABD bilim ve kültür dünyalarının popüler bir uğraşı haline gelmiştir. Bütün dünyada bu görüşü savunan çok sayıda sivil toplum örgütü kurul-

muştur. “Eugeny”nin savunucuları arasında engelliler alanında çalışanlar, özel eğitimciler ve çok sayıda hekim dahi vardır. (Telefonun mucidi, aslında bir işitme en-gelliler öğretmeni ve dil bilimci olan Alexander Graham Bell, Amerikan Eugeny Derneği’nin kurucularındandır. İşitme engellilerin birbirleriyle evlenmelerinin yasak-lanması konulu çok sayıda çalışma yapmıştır (25).) (19,26). Aslında bilimsel olmaktan ziyade, bir sosyolojik bir hareket olarak kabul edilen “Eugeny”, politik alanda büyük destekçiler bulur; tıbbi çözüm sağlanamayacak kronik hastalık ve engeller için hasta ya da engelli bi-reylerin evlenmesinin yasaklanması ya da çocuk sahibi olmasının önlenmesi noktasına kadar gelinir. “Eugenic” hareketin popüler olduğu dönemde ABD’de ve özellikle de Kalifoniya eyaletinde çok sayıda engelli, devlet eliyle ve gönüllüğü aşan bir uygulama biçimiyle hadım edilir. Çok sayıda Batı ülkesinde, engellilerin “gönüllü” hadım edilmeleri ve evlenme yasaklarını içeren mevzuatlar or-taya çıkar. (Bu mevzuatların büyük kısmı, İkinci Dünya Savaşı sonuna kadar da yürürlükte kalmıştır.) (19,24-26).

Ve “eugenic” hareket, Birinci Dünya Savaşı sonrasının Almanya’sında çok farklı bir kimlik bulur: Nazi rejimi (19,24). “Eugenic” bakış açısını ırksal hijyen doktrinine dönüştüren Adolph Hitler yönetimindeki bu rejim, bir yandan “aşağılık” ırkları yok etmek için uğraşırken, bir yandan da önce engellilerin zorunlu hadım edilmesi ya-sasını çıkartır; daha sonra gizli bir kararnameyle “kesin çözüme” yönelir. Bu dönemde çok sayıda engellinin de oluşturulan imha fırınlarında ya da 19. Yüzyıl sonunda itibaren Almanya’da çok yaygın olan depo hastanelerde öldürüldüğü kaynaklarda mevcuttur. Öldürülenler ara-sında 1000’den fazla işitme engelinin de olduğu bilin-mektedir. Nazi rejimi işitmeyen ve konuşamayan işitme engellilere de ulaşabilmek için, işaret dilinde propagan-da kampanyaları düzenlemiştir. Bu kampanyalarda işle-nen slogan, “çocuklarınızın da sizin gibi olmasını ister misiniz”dir; engelliler bu slogan ile “daha iyi bir Alman-ya için hadım edilmeye” davet edilmektedir. Ancak, dönemin rejimi hadım edilmek için gönüllü başvuran ya da zorla getirilenlerin büyük kısmına, “kesin çözüm” uygun görülmüştür (249).

48



Nazi rejiminin II. Dünya Savaşıyla yenilmesi ile oluşan yeni dünya düzeninde, engelliler hem yenilen düşman rejimin mağdurları, hem de savaşın geriye kalan kur-banları olarak yerlerini alırlar (13,14). Özellikle ABD ve İngiltere’de 19. Yüzyıldan bu yana engelli haklarını sa-vunan bireyler, sivil toplum örgütleri ve okullar zaten vardır. (Alexander Graham Bell de, aslında çok aktif bir engelli hakları savunucusudur; o ve pek çok bilim ve kültür insanı o yıllarda “eugeny”yi engellilerin sorunla-rına çözüm bulmak olarak algılamışlar ve gidebileceği noktayı kestirememişlerdir (25).) Devletlerin doğumsal engeller ve hastalıklarla oluşan sakatlık ve işlevsel ye-tersizliklere çözüm bulmada ne derece yetersiz olduğu gerçeği, iki dünya savaşı sonrasında hem sayıları artan hem de sosyal ve siyasi kurumlara baskı yapabilme ye-tenekleri yüksek savaş mağdurları ve ailelerinin çabala-rıyla iyice görünür hale gelir. İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemin demokrasi ruhunu temel alan bu girişimler, Avrupa ve ABD’de “Engelli Hakları Hareketi” olarak anı-lacaktır. Engelli Hakları Hareketi, Batı’da, Kadın Hakları Hareketi’nden hemen sonra ortaya çıkan büyük sivil si-yasi hareketlerden birisidir. Bu hareketin sürekli baskı ve girişimleriyle engellilerin topluma entegrasyonunun önündeki engeller yavaş yavaş ortadan kalkar ve günü-müzde BMEHS’de ifadesini bulan seviyeye kadar gelir (14). Elbette ki bu süreçte teknolojideki ilerlemelerin, eğitim ve tıp bilimleri başta olmak üzere engellilere yö-nelik uygulamalardaki gelişmelerin de çok büyük payı vardır. Günümüzde Batılı devletlerin ulaştığı nokta; engelliliğin önlenmesi mümkün olmasa bile, engellileri mutlu, say-gın ve üretken birer vatandaş olarak topluma kaynaştır-manın, sadece sosyal bağlamda değil, ekonomik ve po-litik olarak da kazançlı olacağı gerçeğinin deneyerek ve deneyimler geliştirilerek öğrenilmesi ve bu öğrenmenin de uygulanabilir bir beyanname ile bütün insanlığa ilan edilmesidir (6,7,14). İşte; ülkemiz, Batı Kültürünün neredeyse 2500 yıllık bir macerayla, acı deneyimler, bilimsel çalışmalar ve sos-yokültürel ve politik eylemlerle ulaştığı bu öğrenmenin ürünü olan BMEHS’yi 2008 yılında TBMM’de onayla-mış (2) ve 2009 yılında da Bakanlar Kurulu Kararıyla ilgili mevzuatının en üst belgesi olarak yürürlüğe sokmuştur (7).

İşaret Dilleri ve Türk İşaret Dili:Dil, dil bilimcilere göre (27,28), duygu, düşünce veya bilgilerin aktarılması için kullandığımız, belirlenmiş standart semboller kullanan, bir sistematiği olan ve aynı kültürü paylaşan kişilerce normal gelişim süreci içinde öğrenilerek kuşaktan kuşağa aktarılan iletişim biçimidir. En bilinen şekli konuşma ve konuşmadan gelişen yazılı dil olsa da prelingual dönemden itibaren işitemeyen ve beyin plastisitesinin tamamlandığı yaşa kadar da işitsel rehabilitasyon olanağı bulamayan bireylerin beyin nö-roplastisitesinin görsel uyaranlara dayalı bir algı, etiket-leme ve öğrenme ve ifade etme yönünde gelişmesiyle, doğal olarak ve kendiliğinden gelişen bir diğer dil şekli de işaret dilidir (10,11). Ancak; her dil gibi öğrenilmesi gerekir ve bu da çevrede işaret dili kullananların varlığı-nı gerektirir. İşaret dili, sessel semboller yerine el, par-mak, baş, yüz, mimik, jest ve bütün vücut hareketleri ile yaratılan görsel sembolleri kullanan tam ve kapsayıcı bir dil şeklidir (10,29-31).

İzbul işaret dilinin, insanoğlunun en eski dili olduğu-nu, konuşmayı öğrenmeden önceki insanların milyon-larca yıl işaret dili kullanarak iletişim kurduklarını ve sosyalleştiklerini belirtmektedir (28,32). Her ne kadar günümüz işaret dillerinin kökeniyle ilk insanların işa-retleşmesi arasındaki bağıntı son derece tartışmalıysa da; düşüncenin iletişiminde gerek konuşamayan ama duyan ilk insanlar döneminde, gerekse çağımıza daha yakın konuşabilen insanların çağında işitemeyen ve ko-nuşamayan insanların işaretler ile duygu ve düşünce-lerini naklettikleri, sosyalleştikleri, eğitildikleri ve hatta birbirlerini eğiterek kültürel ürünler ortaya koydukları bilinmektedir. Pek çok kaynak (16-20) işaret dillerinin varlığının insanlık tarihi kadar eski olduğunu göster-mektedir. Eflatun (MÖ 427-347), dilin doğası ve köke-ninden bahsettiği “Cratylus” diyalogunda, işaret dilini, “ses ve dil” olmadığında eller, baş ve vücudumuzun geri kalanıyla yapılan kaçınılmaz ve meşru iletişim kur-ma yöntemi olarak tanımlamaktadır (16-20). Scalenghe (33,34)’ye ve Miles (35,26)’a göre semavi dinler arasın-da sadece “Kuran-ı Kerim”de bu meşrutiyeti destekle-yen ifadeler vardır.

49



Diyanet İşleri başkanlığının web sayfasında (http://kuran.diyanet.gov.tr/sureler-ve-fihrist.html) yer alan mealiyle Yasin Suresi’nde yer alan “O gün biz onların ağızlarını mühürleriz. Elleri bize konuşur, ayakları da ka-zandıklarına şahitlik eder.” ayeti bu araştırmacılarca bu şekilde anlamlandırılmıştır. Ayrıca Meryem Suresi’nde “Derken Zekeriya ibadet yerinden halkının karşısına çık-tı. (Konuşmak istedi, konuşamadı) ve onlara “Sabah ak-şam Allah’ı tespih edin” diye işaret etti”, denilmesi de, işaret dilinin İslamiyet’te, Hıristiyanlıktan farklı olarak olumlu kabul edildiğinin bir delili olarak gösterilmiştir.

İşaret dilleri millidir; tıpkı konuşulan diller gibi belirli bir kültürel aidiyeti gösterirler; gelişir, yeni işaret kelime-leri geliştirir, bazılarını terk eder, ya da anlamsal fark-lılıklara uğratırlar (29-31,36,37). Argosu, yaygın ya da elit kullanım biçimleri, yöresel farkları, aksan ve ağız-ları vardır. Dünya üzerinde 200’den fazla özgün işaret dili olduğu bilinmektedir. Aynı konuşma dilini kullanan farklı coğrafyalardaki milletlerin işaret dilleri birbirin-den farklıdır. Arapça konuşulan ülkelerde farklı işaret dilleri kullanılır. Amerikan İşaret Dili (AİD) , İngiliz işaret dili (İİD)’nden tamamen farklıdır. Avusturalya işaret dili ise İİD ile Fransız İşaret Dili (FİD)’nin bir uzantısı olan İr-landa İşaret Dilinin bir birleşimidir. AİD ise büyük oran-da FİD’ne benzemekle birlikte, kökeni İİD’nin yerel bir şekli olan Kent İşaret Dilinin ABD’deki Martha Vinyard adasında kullanılan biçiminden de çok sayıda kavram barındırmaktadır. Ayrıca, AİD mevcut işaret dilleri ara-sında akademik ortamlarda ve her türlü sosyokültürel etkinlik bağlamında kullanılır olduğu için, zaman içinde oldukça kendine özgü bir kavram, işaret ve gramer ya-pısına kavuşmuştur (16-20, 29-31,36,37).

İşaret dilleri aileleri arasında, Türk İşaret Dili (TİD) ta-mamen özgün ve Batı kültürünün bilinen ilk işaret dille-ri olan FİD ya da İİD’den farklı bir dildir (37-40). Kökeni hakkında yeterince araştırma yoktur; ancak günümüz-de kullanılan TİD’nin İstanbul’da Süleyman Gök tarafın-dan kurulan özel işitme engelliler okulunun ve ağırlıklı olarak bu okul mezunlarının kurduğu Aksaray İşitme engelliler Derneğinin etrafında, 1950’lerden itibaren görünürlük kazandığı bilinmektedir (18,19,22,35-39). Bu okulda kullanılan dilin geçmişinde, 1889’da açılan

Osmanlı Devletindeki ilk işitme engelliler okulunda (22) kullanılan işaret dilinin olması olasılık dahilindedir. An-cak Osmanlı dönemindeki okulun kullandığı işaret dili-nin kökeni bilinmemektedir.

Bilinen; dünyada kayda geçen en eski işaret dilinin Osmanlı Sarayında kullanılan işaret dili olduğudur (18,19,35,36); bilinene göre başlangıcı II. Beyazıt dö-nemine kadar gitmektedir. Miles’ın bildirdiğine göre, Osmanlı Sarayında işaret dili sadece kullanılmamakta, Saray bünyesinde eğitim alan kadın ve erkek gençlere öğretilmektedir (35,36). Bu bağlamda Osmanlı Sara-yı tarihte bilinen ilk işaret dili eğitimi yapılan mekan olmak durumundadır. Saray çalışanlarının emekli ol-duktan sonra İstanbul’da esnaflık yaptıkları, bu kişile-rin saraydaki genç Sağırlara eğitim vermek için Saray’a gelp gitmeye devam ettikleri, İstanbul’da özellikle Yeni Cami etrafında kümeleşen bir sağır esnafın olduğu ve etkin bir şekilde işaret dili kullandıkları bilinmektedir (18,19,22,35,36). Yine, Schelenge’nin bildirdiğine göre (33,34), İslam hukukuna göre, farklı mezheplerinde de-ğişiklik gösterse de, Osmanlı tebaası sağırlar işaret di-linde ibadet edebilmekte, hak arayabilmekte ve (idam edilmek vb ağır cezalar dışında) işiten konuşan birey-lerle eşit şekilde vatandaşlık hak ve sorumluluklarına muhatap olmaktadırlar.

Ancak; Osmanlı İşaret Dili (35,36) ile II. Abdulhamit dönemindeki okulda kullanılan işaret dili (22), ya da bu okuldaki işaret diliyle 1950’lerde Aksaray merkezli (39) gelişen günümüzün TİD arasında ilişki kuran hiç bir araştırma mevcut değildir. TİD, günümüzde Türkiye İşitme Engelliler Milli Federasyonu (TİEMF) bünyesinde ülke çapında faaliyet gösteren yüzlerce dernek ve spor kulübünde, her türlü sosyal ve eğitsel etkinlik sırasında kullanılmakta, eğitimler verilmekte ve yaygınlaştırılma-sı için çalışılmaktadır (18,41). 2005 yılında çıkan 2547 sayılı kanun (1) TİD ile çalışma yapma görevini Türk Dil Kurumu bünyesinde oluşturulan TİEMF’nin de üye-si olduğu bir komisyona vermiştir (18,41). TİD, yerel farklılıkları olsa da bütün Türkiye’de anlaşılan ve kulla-nılan ortak bir dildir (37-41). Bilinen en az 2500 işaret-kelimesi ve kendine özgü bir grameri vardır.

50



Bütün işaret dilleri gibi, TİD’nin gramer yapısı da konu-şulan dilin gramerinden farklıdır. (İşaret kelimelerinin konuşulan Türkçe’nin gramer yapısına uygun şekilde sı-ralanması ile oluşan iletişim biçimine, “işaretleştirilmiş Türkçe” denilirse de, bir dil değildir; genelde sonradan işaret dili öğrenen konuşan bireylerin başvurduğu ba-sit bir iletişim yoludur.) TİD henüz bir eğitim dili haline gelmemiş ve yaygın bir sosyokültürel kullanıma kavuş-mamıştır. Milli Eğitim Bakanlığı’na bağlı işitme engelli-ler özel eğitim okullarında ya da okulöncesi özel eğitim kurslarında eğitim amaçlı olarak hala daha kullanılmasa da bu ilk ve ortaöğretim kurumlarına devam eden işitme engellilerin anadili konumundadır. Ülkemizde hala daha üniversitelerde TİD öğreten bir program yoktur; bugü-ne kadar mezun olan işitme engelliler öğretmenleri TİD bilmeden mezun olmuş ve ancak bu okullara gittikten sonra öğrencilerden kısmen TİD öğrenmişlerdir; büyük bir kısmı da TİD yerine işaretleştirilmiş Türkçe kullan-maktadır. (Milli Eğitim Bakanlığı tarafından 1995 yılında çıkartılan “Yetişkinler İçin İşaret Dili Kılavuzu (40)” isimli kaynakta verilen örnek cümlelerin neredeyse tamamı işaretleştirilmiş Türkçe’dir; TİD değildir.) 2013 yılı itiba-riyle, Yüksek Öğrenim Kurumu, üniversitelere TİD’nin ilgili programlarda seçmeli ders olarak okutulması hu-susunda bir Başkanlık yazısı yollamıştır. Bu dersler bu-gün itibariyle başlamış olsa da, derslerde kullanılacak program ve ders araçları henüz geliştirilmemiş; eğitim-lerin kimler tarafından verileceği hususu da açıklığa ka-vuşmamıştır (41).

SONUÇ

Batı kültürünün engelli hakları konusunda sağladığı ilerlemenin bir sonucu olarak ortaya çıkan BMEHS, en-gellileri, hakları ve sorumlulukları olan eşit vatandaşlar olarak kabul etmektedir. Bu belgenin TBMM’de onay-lanmasıyla, ülkemizde de engellilere her türlü kamusal ortamda eşitlenmiş olanaklar sağlamak bir anayasal mecburiyet, tersi ise ayrımcılık suçu haline gelmiştir. Bu bağlamda ortaya çıkan (çıkması gereken) değişimin en temel iki aracı şu şekilde özetlenebilir: i) Toplumsal engellilik modeli olarak ifade edilen yuka-rıda özetlenen bakış açısına göre artık yetersizliği olan bireyleri tanımlamak ve anlamak da kullanılan tek yak-laşım, artık tıbbi tanımlama ve kıstaslar değildir; erişim

ve katılım asıl belirleyici kavramlardır. Tıbbi model, yetersizliği olan bireyi bir “kişisel sorun” olarak ele alır ve sadece belirli meslek uzmanlarının ilgi alanı olarak görürken, günümüzün anlayışında, top-lumsal engellilik modeli yetersizliği olan bireyin eşit bir vatandaş olması gerektiği noktasından hareket ile “top-lumsal sorun” olarak görmeye yönelmiştir. ii) Bu modelin başarıya ulaşmasının yolu da “eşitlen-miş olanaklar”a sahip olmaktan geçer ve bu temel bir anayasal mecburiyettir; engellilere eşitlenmiş olanak-lar sunmak, devletlerin ve siyasetçilerle bürokratların “iyilik yapma” ya da “biraz daha koruyucu devlet olma” niyetleriyle ya da “genel toplumun bu işler için ayırmayı kabul edeceği kaynaklar” ile sınırlanamaz. Engelliler de genel toplumun sahip olduğu bütün nimet ve olanakla-ra aynı oran ve etkinlikle ulaşabilmelidirler. Bu genel kapsamda işitme engelliler bağlamında, özel-likle de prelingual işitme kayıplıların için, işitme engelli çocuğun doğal gelişimini engelleyecek her türlü olum-suzluğun önlenmesi son derece önemlidir. Bu bağlam-da erken tanı, erken cihazlama, erken dil ve konuşma eğitimi sağlanması anayasal bir mecburiyettir. Diğer bir temel anayasal ödev de, konuşma gelişimi olmayan işitme engelli bireylere işaret dilinde eğitim ve sağlık hizmeti başta olmak üzere her türlü kamusal olanağın sağlanmasıdır. Ancak; ülkemizdeki mevcut durum her iki bağlamda da olması gereken seviyeden uzaktır. Er-ken tanı, cihazlama ve özel eğitim bahsinde son yıllarda önemli gelişmeler olmuş olsa bile, işaret dilinde eğitim ve kamusal hizmet konusunda ülkemiz olması gereke-nin ve hatta son 10 yılda olabileceği seviyenin çok ge-risindedir. KBB hekimleri olarak engellilere öncelikli hizmet ver-memiz gerektiğini ve bu öncelikli hizmetin de etkin bir erken tanı, doğru raporlama ve erken ve etkin şekilde cihazlama ile başlaması gerektiğini bilmek durumunda-yız. Ülkemizde, sadece üçüncü basamak hastanelerde değil, KBB uzmanının poliklinik hizmeti verdiği her bi-rimde ideal yaş sınırları içinde (< 6 ay) klinik tanı ve ci-hazlama başarılmak durumundadır. Bunun için odyolog ve/veya odyoloji uzmanları kliniklerde görev yapmalı ve yeterli cihaz donanımı temin edilmelidir. Ayrıca işaret dili eğitimi, KBB ve odyoloji programlarının içine alın-malı ve KBB hekimliği ve odyoloji, sağlık alanında işaret dilinde hizmetin öncüsü olabilmelidir.

51



KAYNAKLAR

1. Özürlüler ve bazı kanun ve kanun hükmünde kararname-lerde değişiklik yapılması hakkında kanun. (Kanun Numarası: 5378, tarihi: 1.7.2005), Resmi Gazete tarihi: 7.7.2005, sayısı: 25868.2. Engellilerin haklarına ilişkin sözleşmenin onaylanmasının uygun bulunduğuna dair kanun. (Kanun Numarası: 5825, Kabul Tarihi : 3/12/2008). Resmi Gazete tarihi: 18/12/2008, sayısı: 27084.3. Kemaloğlu YK. Türkiye’de İşitme Kayıplarının ve İşitme En-gelinin Genel Görünümü. Turkiye Klinikleri J E.N.T. – Special Topics. 2012;5(2):1-10.4. Kamu hizmetlerinin sunumunda uyulacak usul ve esasla-ra ilişkin yönetmelik. Resmi Gazete tarihi, 31.07.2009; Sayı: 27305. 5. Özürlülük ölçütü, sınıflandırması ve özürlülere verilecek sağlık kurulu raporları hakkında yönetmelik. Resmi Gazete tarihi: 16.12.2010, sayısı: 27787 (Mükerrer).6. United Nations Convention on the Right of persons with Disabilities. http://www.un.org/disabilities/ convention/con-ventionfull.shtml.7. Engellilerin Haklarına İlişkin Sözleşme. Bakanlar Kurulu Ka-rarı. (Karar Sayısı : 2009/15137.) R. Gazete Tarihi: 14/07/2009, sayısı: 27288.8. United Nations Universal Decleration of Human Rights. http://www.un.org/en/documents/udhr/9. Kemaloğlu YK. Editörden. Turkiye Klinikleri J E.N.T. – Special Topics 2012;5(2).10. Kemaloğlu YK. Sağırların ve sağırlığın nörobiyolojisi. In: İstanbul, Koç Ün. Yayınları Türk İşaret Dili Araştırmaları, 2014 (Baskıda).11. Campbell R, MacSweeney M, Waters D. Sign Language and the Brain: A Review. J Deaf Stud Deaf Edu. 2008;13 (1):3-20.12. Gürboğa Ç, Kargın T. İşitme engelli yetişkinlerin farklı or-tamlarda kullandıkları iletişim yöntemlerinin/becerilerinin incelenmesi. JFES. 2003;36(1-2):51-64.13. Braddock DL, Parish SL. An Institutional History of Disa-bility. In Albrecht GD, Seelman KD, Bury M, eds. Handbook of Disability Studies. Sage Publications, Thousand Oaks-ABD, 2001; p:11-55. 14. Harpur P. Embracing the new disability rights paradigm: the importance of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Disability & Society. 2012;27 (1):1-14.15. Aristotle. (Tercüme: Akderin F). Atinalıların Devleti. İstan-bul: Alfa Yayınları; 2005.16. Markides A. Some unusual cures of deafness. J Laryngol Otol. 1982;96 (06):479–90.

17. Eriksson P. The history of deaf people: A source book. Tryckmakarna, Orebro, Sweden: SIH Laromedel, the Learning Materials Division of the National Swedish Agency for Special Education; 1998.18. Kemaloğlu YK, Kemaloğlu PY. The history of sign language and deaf education in Turkey. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2012;22(2):65-76. 19. Kemaloğlu YK. Konuşamayan İşitme Engellilerin (Sağırla-rın) Tarihi. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2014 (Basımda).20. Daniels M. Benedictine Roots in the Development of Deaf Education: Listening with the Heart. Westport: Greenwood Publishing Group; 1997.21. Enerstvedt R. Legacy-I. The development of education for blin people. Legacy of the Past (Those who are gone but have not left) Some aspects in the history of blind education, deaf education, deaf-blind education with emphasis on the time before 1900. Dronninglund: Forlaget Nord-Press; 1996. p: 1-105.22. Günay R, Görür Hİ. Osmanlı Devleti’nde Sağır, Dilsiz ve A’mâ Mektebi. Ankara Ün Dil ve Tarih-Coğrafya Fakültesi Tarih Bölümü Tarih Araştırmaları Derg. 2013; 32(52): 55-76.23. History of Gallaudet University. http://www.gallaudet.edu/history.html24. Mostert MP. Useless eaters: Disability as genocidal mar-ker in Nazi Germany. J Spec Edu. 2002;36(3):155-68.25. Grenwald BH. The real “toll” of A. G. Bell: Lessons about eugenics. In: van Cleve JV (ed) Genetics, Disability and De-afness. Washington-DC: Gallaudet University Press; 2004. p.35-41. 26. Pfeiffer D. Eugenics and Disability Discrimination. Disabi-lity Society. 2007;9(4):481-99.27. Aksan D. Her yönüyle Dil. Ana Çizgileriyle Dil Bilim. TDK Yayınları; Ankara, 2009. 28. İzbul Y. Şempanzelerde Gözlemlenen Dil Davranışları Üzerine Bazı Düşünceler. Hacettepe Ün Sosyal Bilimler Derg. 1979;2:38-56.29. Stokoe WC. Sign Language Structure: An Outline of the Visual Communication Systems of the American Deaf. Studi-es in linguistics, Occasional Papers, no: 8. New York: Buffalo University Press; 1960. 30. Bragg L. Visual-kinetic communication in Europe before 1600: a survey of sign lexicons and finger alphabets prior to the rise of deaf education, J Deaf Stud Deaf Edu. 1997;2:1-25.

52



53

31. Stokoe WC. Sign Language Structure: An Outline of the Visual Communication Systems of the American deaf. J Deaf Studies Deaf Edu. 2005;10(1):3-37.32. İzbul Y. Dilin Evrenceleri Ve Konuşmaya Dayalı Bildirişimin Evrimi: Hockett’in Görüşleri Üzerine Bir Değerlendirme, H.Ü. Sosyal Bilimler Derg. 1981;4:76-100.33. Scalenghe S. The Deaf in Ottoman Syria, 16th-18th Centu-ries.” Arab Stud J. 12-13 (Fall 2004/Spring 2005):10-25. 34. Scalenghe S. “Being Different: Intersexuality, Blindness, Deafness, and Madness in Ottoman Syria,” Ph.D. dissertation, Georgetown University, 2006.35. Miles M. Signing in the Seraglio: mutes, dwarfs and jes-tures at the Ottoman Court 1500- 1700. Disability & Society. 2000;15(1):115-34.36. Miles, M. “Deaf People, Sign Language and Communica-tion, in Ottoman and Modern Turkey: Observations and Ex-cerpts from 1300 to 2009. From sources in English, French, German, Greek, Italian, Latin and Turkish, with introduction and some annotation. 2009. Internet publication URL: www.independentliving.org/miles200907.html (Erişim: 15 Aralık, 2010).37. Dikyuva H, Zeshan U. Türk İşaret Dili – Birinci Seviye. Isha-ra Pres, Nijmegen (Basımevi: Hamle Matbacılık, Niğde) 2008.38. Zeshan, U. Sign Language in Turkey: The story of a hidden language. Turkic Languages. 2002;6(2): 229-74.39. Gök S. Dünyada ve Türkiye’de Sağır Dilsiz Okulları Tarihçe-si ve Eğitim Sistemleri (History and education systems of the deaf schools in the world and Turkiye). Istanbul: Hüsnü Tabiat Press. 1958.40. Yetişkinler İçin İşaret Dili Kılavuzu. MEB Özel Eğitim, Reh-berlik ve Danışma Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yayınları, An-kara, 1995.41. Kemaloğlu YK. Türkiye’de Sağırların Görünürlüğü ve Top-lumsal ve Eğitimsel Sorunları Üzerine Demografik Bir İncele-me. In Arık E, İstanbul, Koç Ün. Yayınları İşaret Dili Araştırma-ları, 2014 (Baskıda).



TULAREMİ

Tularemia

Tuba BAYINDIR, Doç. Dr.Şermin CAN, Dr.Yaşar BAYINDIR, Prof. Dr.Ahmet KIZILAY, Prof. Dr.

İletişim: Doç. Dr. Tuba BAYINDIRİnönü Üniversitesi Tıp FakültesiKulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı/ MalatyaTel: 0 422 3410660/4604e-mail: [email protected]



1İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya

2İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

ÖZET

Tularemi Francisella tularensis’ in neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Tularemide kli-nik bulgular, asemptomatik hastalıktan septik şok ve ölüme kadar gidebilen geniş bir yelpaze olabilir. Türkiye’de en sık glandüler ve orofarengeal formları görülür. Ani başla-yan ve hızlıca artan ateş, titreme, iştahsızlık, halsizlik, başağrısı, yorgunluk, boğaz ağrısı ve lenfadenopati gibi nonspesifik sistemik belirti ve bulgular mevcuttur ve beta laktam antibiyotiklerle tedaviye yanıt alınamaz. Klinik pratikte tularemi seyrek görülen bir has-talık olduğu için doğru tanının koyulması gecikebilmekte ve tanıdaki gecikme de yüksek morbiditeye yol açabilmektedir. Tularemi, özellikle endemik bölgelerde, servikal lenfade-nopatili ve/veya tonsillofarenjitli antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan ve rutin labo-ratuar testlerinde spesifik bir bulgusu olmayan hastalarda akılda tutulmalıdır. Hastalığın hatırlanması ile tanı koyulma süresi kısaltılmış ve gereksiz tanısal testlerin kullanılması da engellenmiş olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Tularemi; Klinik bulgular; Tanı; Tedavi

ABSTRACT

Tularemia is a zoonotic infection caused by Francisella tularensis. The clinical manifes-tations of tularemia may range from asymptomatic illness to septic shock and death. Glandular and oropharyngeal tularemia are the most common forms in Turkiye. Nons-pecific systemic signs and symptoms, such as fever, chills, anorexia, malaise, headache, fatigue, sore throat and lymphadenopathy, are usually occurred suddenly and rapidly, and are not recover with beta lactam antibiotics. In clinical practice, correct diagnosis of tularemia may be obscure and delayed that cause high morbidity because of infrequ-ently recognizing. Tularemia should be kept in mind in patients with cervical lymphadenitis and/or tonsil-lopharyngitis who don’t response to the antibacterial therapies and circumstances in which routine laboratory tests are not specific, especially in endemic areas. Increases in awareness of diagnosis would decrease the overuse of diagnostic tests and the time of diagnosis.

Key Words: Tularemia; Clinical signs; Diagnosis, Treatment

Tuba BAYINDIR1, Şermin CAN1, Yaşar BAYINDIR2, Ahmet KIZILAY1,

54

Tularemi hastalığı; “Francis” hastalığı, geyik sineği ate-şi, tavşan ateşi ya da “Ohara” hastalığı gibi farklı birçok isimle de anılmakta olan dünyada birçok farklı coğrafik bölgeden bildirilen önemli bir zoonotik hastalıktır (1). İlk olarak 1800’lü yıllarda Japonya ve orta Asya da tu-laremi benzeri hastalık bildirilmiştir. Ancak, tularemi etkeni olan bakteri ilk kez 1911 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nin Kalifornia eyaletinin Tulare ilinde kemir-genlerde izole edilmiş ve Bacterium tularensis olarak adlandırılmıştır (2). Daha sonra bu bakterinin mikrobi-yolojik özellikleri ve hastalığın klinik semptomları 1920 yılında doktor Edward Francis tarafından tanımlanmış ve bakterinin ismi 1974 yılında bu araştırmacıya atfen Francisella tularensis olarak değiştirilmiştir (3).

Etiyoloji: Francisella tularensis aerobik, kapsülsüz, gram negatif bir kokobasildir (4). Virulansı, sitrülin üreidaz aktivitesi ve gliserolden asit üretimi gibi biyokimyasal özellikleri-ne göre dört alt tipi tanımlanmıştır; 1.F.tularensis subsp. tularensis (Jellison tip A, nearcti-ca),2. F.tularensis subsp. palaeartica (Jellison tip B, haloarc-tica),3. F.tularensis subsp. mediaasiatica,4. F.tularensis subsp. novicida. Tip A’nın ana rezervuarının tavşan ve keneler olduğu bi-linip karasal bir döngü söz konusudur. Tip B de ise suda yaşayan kemirgenler ana rezervuar olup su döngüsü mevcuttur. İnsanlarda Tip A daha virülandır (5, 6).

Epidemiyoloji: Tüm dünyada yaygın bir hastalık olarak görülebilen tu-lareminin prevelansı kuzey yarım kürede yaklaşık 300-700 meridyenler arasında daha yüksektir (4). Özellikle İkinci Dünya Savaşı öncesi daha yaygın olan bu hastalık 1950’li yıllardan sonra daha az görülmeye başlamıştır. Ancak, potansiyel bir biyolojik silah olarak kabul edildiği için 2000 yılında bildirimi zorunlu hastalıklar kapsamı-na alınmıştır (7). Ülkemizde de özellikle bazı bölgelerde halen epidemiler yapabilen bir hastalıktır (8,9). Son yıl-larda giderek önem kazanan ve üzerinde durulan iklim değişiklikleri ve bunun sonucunda epidemiyolojisi deği-şen birçok zoonotik hastalık tıpta yeni küresel bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu zoonotik hastalıklardan biri olan tularemi etkeni F. tularensis’in insana bulaşı;

enfekte hayvanlarla ya da leşleri ile doğrudan temas, az pişirilmiş enfekte tavşan etinin tüketilmesi, kontamine gıda ve suların tüketilmesi, kemirgenlerin ısırması ya da kontamine bulaşıcı tozların ve aerosollerin inhalasyonu gibi birçok farklı yolla olabilir. Bakterinin su kaynakların-da canlı kalabildiği (muhtemelen amipleri kullanarak) bilinmektedir. Tip A genellikle kene ısırığı veya tavşan-larla temas ile bulaşırken, tip B su ve su kenarında yaşa-yan hayvanlarla bulaşır (8,10,11.). Avrupa ve Türkiye’de F.tularensis subsp haloarctica (Tip B), salgınlardan baş-lıca sorumlu olan suştur. Salgınların kaynağı olarak ge-nellikle enfekte su kaynakları (nehir ve göller) ve enfek-te yiyecekler bildirilmektedir (10,12,13). Yüzden fazla vahşi ve evcil omurgalı ve 100’den fazla omurgasız hayvan türünün F.tularensis için konak oldu-ğu bilinmektedir. Bu hayvanlar arasında en sık tavşan, vahşi kuşlar, sincap, kene, sıçan, fare, kunduz, koyun, kedi ve köpek rezervuar olarak bildirilmiştir (14). İnsan-lara hastalık bulaşı bu enfekte hayvanlarla ya da sekres-yonlarıyla temas ile veya enfekte hayvanların ısırkları ile bulaşabilir. Bu nedenle tulareminin görülme sıklığı özellikle yaz aylarında kene ısırıklarının artmasından, kış aylarında ise özellikle yabani tavşan avcılığın artma-sından dolayı yöresel ve mevsimsel olarak artış göster-mektedir.

Türkiye’de Tularemi: 1936-1953 yılları arasında Türkiye’nin üç farklı bölge-sinden (Lüleburgaz, Kırklareli ve Tekirdağ) dört tularemi salgını bildirilmiştir (15-18). Uzun bir aradan sonra Bur-sa çevresinde 1988 yılında bir salgın bildirilmiştir. En-feksiyon Trakya ve Orta Anadolu bölgelerine yayılmıştır. Daha sonra 1988-2010 yılları arasında Türkiye’nin farklı bölgelerinden bildirilen salgınlar vardır. Bu salgınların hemen hepsinde su kaynaklı bulaş ve yine büyük bir kısmında da orofarengeal tutulumun (Bursa salgının da ülseroglandüler ve okuloglandüler formlar da bu-lunmaktadır) ön planda olduğu görülmektedir (Tablo 1). Tanı kriteri olarak serolojik testlerde 1/160 titre ve üzeri pozitiflik kabul edilmiştir. Ülkemizdeki salgınlarda yoğun çalışmalara rağmen çoğunluğunda suda F. tula-rensis izole edilememiştir. Zira F. tularensis’in izolasyo-nunda bir takım teknik zorlukların da olduğu unutulma-malıdır. Tüm bu olguların çoğunlukla kış ve sonbahar aylarında olduğu ve kadın-erkek oranının eşit olduğu dikkati çekmektedir.

BAYINDIR ve ark. Tularemi


55

GİRİŞ

BAYINDIR ve ark.Tularemi


56

Yıl Bölge Bulaş yolu Klinik form Referans1936 Lüleburgaz Su kaynağı Orofarengeal 15 Kırklareli Tekirdağ 1938 Van Besin Orofarengeal 161945 Lüleburgaz Su kaynağı Orofarengeal 171953 Antalya Su kaynağı Orofarengeal 181988 Bursa Su kaynağı Orofarengeal 192000 Ankara (Ayaş) Su kaynağı Orofarengeal 202004-2005 Zonguldak Bartın Kastamonu Kocaeli Kars Su kaynağı Orofarengeal 8, 212004 Samsun Su kaynağı Orofarengeal-glandüler 222005 Edirne Su kaynağı Orofarengeal 23,24 Kocaeli, Gölcük 2010-2012 Kayseri Su kaynağı Orofarengeal-glandüler 9

Tablo 1. Ülkemizden bildirilen tularemi salgınları.

KlinikKlinik bulgular; bakterinin giriş yeri, bakterinin virulan-sı, miktarı ve konak immün sistemine göre değişiklik gösterir. İnkübasyon periyodu olan 2-10 günün sonun-da (ortalama 3-5 gün) genellikle grip benzeri semptom-lar ortaya çıkar. Konak ve mikroorganizmanın özellikle-rine göre subklinik bir seyirden sepsis ve doğru şekilde tedavi edilmez ise ölüme kadar farklı klinik tablolar görülebilir. Tularemi, genellikle aniden başlayan ateş, titreme, başağrısı, halsizlik ve iştahsızlık şeklinde orta-ya çıkar. Ayrıca soğuk algınlığı, kas ağrısı, göğüs ağrısı, kusma, boğaz ağrısı, servikal lenfadenopati, karın ağrısı ve diyare de görülebilir. Hastaların yaklaşık yarısında ise herhangi bir semptom görülmeyebilir (1,25). Tularemili hastaların yaklaşık %11-45’inde belirti ve bulgular baş-boyun bölgesine lokalizedir (26). Semptomlar genellik-le; ateş, halsizlik, farenjit ve servikal lenfadenopati gibi non-spesifik olduğu için tanı koyabilmek için enflamatu-ar boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında tulareminin akılda tutulması gerekmektedir (27). Tularemi insanlarda ge-çiş bölgesine bağlı olarak 6 farklı klinik form oluşturur. Bunlar ülsero-glandüler, glandüler, oküloglandüler,

pnömonik, orofarengeal, ve sistemik (tifoid) formlardır (1,28). Her ne kadar genel olarak tulareminin en sık gö-rülen formu ülsero-glandüler form olsa da, ülkemizde ve Doğu Avrupa ülkelerinde en yaygın görülen formu enfekte yiyecek ve sularla bulaşan orofarengeal form-dur (1,29) (Şekil 1a, b, c ve d).

1a

Tanı: Tularemi tanısında rutin laboratuar testleri ve radyolo-jik görüntüleme yöntemleri non-spesifiktir. Normal kan sayımında beyaz küre ve eristrosit sedimentasyon hızı normal ya da yükselmiş olabilir. Radyolojik incelemede normal lenf nodu görünümü nadiren görülür. Tulare-mik lenf nodunun histopatolojik incelemesinde sadece kronik granülomatöz tip inflamasyon gözlenir, tularemi için patognomonik bir bulgu bulunmamaktadır (30). F. tularensis standart olarak kullanılan besi yerlerinde üretilemez. Mikroorganizmanın kültür ve izolasyonu-nun zorluğu, aynı zamanda elle temasın riskli olması nedeniyle laboratuar ortamında önceden uygun korun-ma önlemlerinin alınmasının gerekmesi nedeniyle tanı-da en sık serolojik testler kullanılmaktadır. Bu amaçla en sık Mikro Aglutinason testi (MAT) kullanılmaktadır. MAT testi hastalığın başlangıcından yaklaşık 10-14 gün sonra pozitif hale gelir. MAT’de antikor titresinin 1/128 ve üzerinde olması veya iki hafta arayla yapılan tekrar-layan testlerde antikor titresinin dört kat ya da daha fazla artışı tanısal olarak kabul edilmektedir. MAT dı-şında hemaglutinasyon testi, ELISA, PCR ya da spesifik antijenlerle Western Blot yöntemleri de F. Tularensis’ e karşı oluşan antikorları tespit etmek için kullanılabilir (25,31).

Tedavi: Tularemi de erken dönemde başlanan etkili antimikro-biyal tedavi ile morbitide belirgin olarak azalmaktadır. Hafif ve orta şiddetli vakalarda oral tedavi, ciddi vaka-larda ise hastaneye yatış ve parenteral tedavi öneril-mektedir. Genel olarak tedavi yaklaşımı farklı antimik-robiyal ajanların kullanımı ile elde edilen kür ve relaps sıklığını değerlendiren gözlemsel verilere dayanmakta-dır. Farklı ilaç tedavilerinin etkinliğini karşılaştıran veya optimal tedavi süresini tanımlayan prospektif kontrollü klinik çalışmalar bulunmamaktadır (25,31). Klinik etkinliği en iyi bilinen ilaçlar arasında Streptomi-sin ve Gentamisin başta olmak üzere Aminoglikozidler, tetrasiklin, kloramfenikol ve florokinolonlar sayılabilir. F.tularensis’in tüm tipleri (menenjit hariç) Streptomisin ve Gentamisin’e duyarlıdır. Bu nedenle kür oranları yük-sek, relaps oranları düşüktür (32).

57

1b

1c

1d



Tablo 2. Tularemide CDC (Central for Disease Control and Prevention) tedavi önerileri (25,31)

* Gebelerde FDA onayı yok

Aminoglikozidler genellikle 7-10 gün süreyle kullanıl-maktadır. Ancak ciddi vakalarda klinik belirti ve bulgu-lara göre ya da tedaviye geç yanıt veren vakalarda 14 güne kadar da uzatılabilir. Hastanede yatış gerektiren ciddi vakalarda Aminoglikozidlerin parenteral uygulan-ması tedavide birinci seçenektir (25,31). Tetrasiklin ve kloramfenikolde tedavide etkili olmakla birlikte bakteri-ostatik ajanlar olduğu için daha yüksek relaps oranları-na sahiptir (33). Ancak tetrasiklinler özellikle Doksisiklin halen tulareminin oral tedavisinde önemli bir alternatif-tir. Kinolonlardan Siprofloksasin, tip B tulareminin oral tedavisinde kullanılan alternatif ilaçlardan birisidir (31). Penisilinler gibi beta-laktamazlar F.tularensis’e etkisiz-dir. Sadece Seftriakson in vitro olarak etkili bulunmuş olsa da birçok vakada kullanımı klinik olarak başarısız bulunmuştur. Benzer şekilde Rifampisinde in vitro etkili bulunmuş ancak rezistans gelişimi riski nedeniyle klinik kullanımda önerilmemektedir. Ko-trimaksazol ve Kinda-misin de etkisiz ilaçlardır. Sadece Eritromisinin tulare-

mide tip A organizmaya karşı duyarlılığı bilinmektedir, ancak rutin tedavi protokolünde kullanılmamaktadır (31). Tularemi de relaps herhangibir tedaviden sonra görülebilir, ancak tetrasiklinlerin bakteriostatik özel-liklerinden dolayı, 14 günden daha kısa süreli kullanı-mında daha sık karşılaşılmaktadır (25,31). Tularemi de medikal tedaviye dirençli lenf nodu varlığında, süpüre lenf nodu varlığında ve/veya ampiyem varlığında cerra-hi drenaj yada eksizyon düşünülmelidir (25).

Sonuç olarak; ülkemizde en sık görülen Tularemi tipi olan orofarengeal tip tularemide membranöz tonsillo-farenjit ve servikal lenfadenopati görülür. Bu nedenle özellikle endemik bölgelerde medikal tedaviye yanıt vermeyen membranöz tonsillofarenjit ve servikal len-fadenopatili vakalarda tularemi ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.

58

BAYINDIR ve ark.Tularemi


KAYNAKLAR

1. Penn RL. Francisella tularensis (Tularemia). In: Princip-les and Practice of Infectious Diseases, 7th Ed, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (Eds), Churchill Livingstone, Philadelphia 2010. p.29272. McCoy GW. A plague-like disease of rodents. PublicHealth Bull. 1911;43:53–71.3. Berbari EF, Wilson WR. Brucella, Franciella, Yersinia and HACEK. In: Current Diagnosis and Treatment in Infectious Di-seases. Wilson WR, Sande MA (eds). New York: Lange Me-dical Books. McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2001. p.630-43.4. Tärnvik A, Berglund L. Tularaemia. Eur Respir J. 2003;21(2):361–73.5. Ellis J, Oyston PC, Gren M, Titball RW. Tularemia. Clin Mic-robiol Rev. 2002;15(4):631-46. 6. National Center for Biotechnology Information (NCBI) Ta-xonomy. Francisella tularensis. at: http://www.ncbi.nlm.nih.-gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?id=263. 2008.7. Stupak HD, Scheuller MC, Schindler DN, Ellison DE. Tulare-mia of the head and neck: a possible sign of bioterrorism. Ear Nose Throat J. 2003;82(4):263–5.8. Sahin M, Atabay HI, Bicakci Z, Unver A, Otlu S. Outbreaks of tularemia in Turkey. Kobe J Med Sci. 2007;53(1-2):37-42. 9. Balci E, Borlu A, Kilic AU, Demiraslan H, Oksuzkaya A, Doga-nay M. Tularemia outbreaks in Kayseri, Turkey: an evaluation of the effect of climate change and climate variability on tula-remia outbreaks. J Infect Public Health. 2014;7(2):125-32.10. Ulu Kılıc A, Kılıc S, Sencan I, Cicek Sentürk G, Gürbüz Y, Tü-tüncü EE, et al. A water-borne tularemia outbreak causedby Francisella tularensis subspecies holarctica in Central Anato-lia region. Mikrobiyol Bul. 2011;45:234-47. 11. Eliasson H, Lindback J, Nuorti JP, Arneborn M, Giesecke J, Tegneli A. The 2000 tularemia outbreak: a case-control study of risk factors in disease-endemic and emergent areas, Swe-den. Emerg Infect Dis. 2002;8(9):956-60.12. Kılıc S, Bostancı S, Battal I. Tularemi Hastalığının Kontrolü için Saha Rehberi. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Zoonotik Hastalıklar Daire Baş-kanlığı; 2011. 13. Akalin H, Helvaci S, Gedikoglu S. Re-emergence of tulare-mia in Turkey. Int J Infect Dis. 2009;13(5):547–51.14. Penn RL. Epidemiology, microbiology, and pathogene-sis of tularemia. http://www. Uptodate.com/ contenta/ epidemiology-microbiology-and-pathogenesis-of-tularamia. 2013. 15. Gotschlich E, Berkin T. 1936 yılında Trakya’da Tularemiye ait yapılan epidemiyolojik ve bakteriyolojik araştırmalar. Türk Hij Tec Biol Der. 1938;1:115-23. 16. Dirik K. Van Gölü Havzasında Tularemi. Türk Hij Tec Biol Der. 1939;2:193-4.

17. Golem SB. Lüleburgaz’da yeni bir Tularemi epidemisi. Türk Hij Tec Biol Der. 1945;5:28-40. 18. Utku IF. Antalya’da Tularemi epidemisi ve hususiyetleri. Türk Hij Tec Biol Der. 1954;14:288-91.19. Kılıçturgay K, Gökırmak F, Gedikoğlu S, Helvacı S, Töre O, Tolunay S. Bursa’da Tularemi epidemisi. Turkish J Infect. 1989;3:149-56.20. Erbay A, Dokuzoğuz B, Baykam N, Güvener E, Diker S, Yıldırmak T. Ankara yöresinde Tularemi. Turkish J Infect. 2000;14:453-8.21. Celebi G, Baruönü F, Ayoğlu F, Cinar F, Karadenizli A, Uğur MB, et al. Tularemia, a reemerging disease in northwest Tur-key: epidemiological investigation and evaluation of treat-ment responses. Jpn J Infect Dis. 2006;59:229-34.22. Leblebicioglu H, Esen S, Turan D, Tanyeri Y, Karadenizli A, Ziyagil F, et al. Outbreak of tularemia: a case-control study and environmental investigation in Turkey. Int J Infect Dis. 2008;12:265-9.23. Gürcan S, Eskiocak M, Varol G, Uzun C, Tatman-Otkun M, Sakru N, et al. Tularemia re-emerging in European part of Tur-key after 60 years. Jpn J Infect Dis. 2006;59:391-3.24. Karadenizli A, Gürcan S, Kolaylı F, Vahaboğlu H. Outbreak of tularaemia in Golcuk, Turkey in 2005: report of 5 cases and an overview of the literature from Turkey. Scand J Infect Dis. 2005;37:712-6.25. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of tula-remia.http://www.uptodate.com/contents/clinicalmanifestations-diagnosis-and-treatment-of-tularemia. 2014.26. Nordahl SH, Hoel T, Scheel O, Olofsson J. Tularemia: a dif-ferential diagnosis in oto-rhino-laryngology. J Laryngol Otol. 1993;107(2):127–9.27. Cağlı S, Vural A, Sönmez O, Yüce I, Güney E. Tularemia: a rare cause of neck mass, evaluation of 33 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268(12):1699-704.28. Evans ME, Gregory DW, Schaffner W, McGee ZA. Tulare-mia: a 30-year experience with 88 cases. Medicine (Baltimo-re). 1985;64(4):251-69.29. Tärnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularaemia in Eu-rope: an epidemiological overview. Scand J Infect Dis. 2004;36(5):350–5.30. Robson CD. Imaging of granulomatous lesions of the neck in children. Radiol Clin North Am. 2000;38(5):969–77.31. WHO Guidelines on Tularemia. http://www.cdc.gov/tula-remia/resources/whotularemiamanual.pdf. 2007.32. Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: review of the literature. Clin Infect Dis. 1994;19(1):42-7.33. Dennis DT1, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. Jama. 2001;285(21):2763-73.

59



ANİ İŞİTME KAYBINDA GÜNCEL YAKLAŞIM VE TEDAVİ

Current Management of Sudden Sensorineural Hearing Loss

Mete Kaan BOZKURT, Doç. Dr.Çağdaş ELSÜRER, Yrd. Doç. Dr.Kadriye ERKAN, Dr.

İletişim: Doç. Dr. Mete Kaan BOZKURTSelçuk Üniversitesi Tıp Fak. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi AD, Alaed-din Keykubad Kampüsü 42075 Selçuklu, KONYA. Tel: 532 4153900e-mail: [email protected]



Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya

ÖZET

Ani işitme kaybı (AİK) 72 saat içinde başlayan ve birbirini izleyen 3 frekansta 30 dB veya daha fazla kayıp saptanan sensörinöral işitme kaybı olarak tanımlanmaktadır. AİK kar-maşık bir hastalıktır ve uygun medikal tedavi gerektiren acil bir tıbbi tablo olarak değer-lendirilmelidir. Hastalığın etyolojisi ve doğal seyri kesin olarak aydınlatılamamıştır. Oral steroid tedavisi, intratimpanik steroid enjeksiyonları ve potansiyel olarak antiviral tedavi idiopatik AİK tedavisinde kullanılan başlıca güncel tedavi metotlarıdır.

Anahtar Kelimeler: Sensörinöral; İşitme kaybı; Tedavi

ABSTRACT

Sensorineural hearing loss is most commonly defined as sensorineural hearing loss of 30 dB or greater over at least three contiguous audiometric frequencies occurring within a 72-hr period. SSNHL is a complex disease and considered as a medical emergency requiring appropriate treatment. Origin and natural course of the diease has not been clearly identified. Oral steroid therapy intratympanic steroid therapy, and potentially oral antiviral therapy are the current mainstay of treatment of idiopathic SSNHL.

Key Words: Sensorineural; Hearing Loss; Therapy

Mete Kaan BOZKURT, Çağdaş ELSÜRER, Kadriye ERKAN

60

GİRİŞ

Ani işitme kaybı (AİK), 1944 yılında De Kleyn tarafından tanımlanmış olup; 72 saat içinde başlayan ve birbirini izleyen 3 frekansta 30 dB veya daha fazla kayıp sapta-nan sensörinöral işitme kaybı (SNİK) tablosudur, 20 dB ve daha fazlasını kabul eden araştırmacılar da vardır (1,2).

Prevelans, doğal süreç ve prognoz AİK ‘nın yıllık insidansı 100.000’de 5 -20 arasında oldu-ğu tahmin edilmektedir. Genellikle 30- 60 yaşlar arasın-da görülür, %90 tek taraflıdır. AİK’ nın bilateral olması nadirdir ve kötü progozu gösterir (2) . Byl (3)’ın araş-tırmasında %45 sağ kulak, %55 sol kulakta ani işitme kaybı saptanmış fakat sağ ve sol kulaktaki işitme kayıp-larında iyileşme açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Hastaların %88’ inde diagnostik testler ile etyolojik tanı belirlenemez, idiyopatik olarak kabul edilir (2,4) . Ani işitme kayıplarında patogenez üzerine çok çeşitli fak-törler etki ettiği için, hastalığın seyri de çok değişiklik gösterir. Hastaların yaklaşık %32-65’i kendiliğinden dü-zelmektedir (2,4) . Kadın / erkek oranının dağılımında eşitlik gözlenmektedir (5) . Düzelme süresi genelde ilk 2 haftadır. Buna paralel olarak iyileşme geciktikçe prognoz kötüleşmektedir (4,6). Etkilenmiş kulakta dol-gunluk sık görülen bir şikâyettir, yaklaşık olarak AİK’ lı hastaların %70’ inde tinnitus tabloya eşlik eder. Tinni-tusun prognoza etkisi değişkendir; tinnitusu kötü veya iyi prognostik faktör olarak raporlayan değişik çalışma-lar mevcuttur (5) . Vertigo ya da dengesizlik hissi %40 hastada değişen derecelerde mevcuttur. Vertigonun varlığı sıklıkla kötü prognostik faktördür (4). Çok şid-detli işitme kaybı, sıklıkla kötü prognozun göstergesidir. Yükselen eğilimli ve orta frekansları tutan kayıplar daha iyi prognoza sahipken, alçalan eğilimli ve düz kayıplarda prognoz daha kötüdür.Birçok çalışmada gösterilmiştir ki çocuklar ve 40 yaş üstü erişkinlerde prognoz diğerlerinden daha kötüdür (4, 6,7)

EtyolojiAni işitme kaybının etyolojisi için birçok hastada neden bulunamamıştır.1989-1993 yıllarında 837 hastada yapı-lan bir çalışmada ani işitme kayıplı hastalarda bir neden bulanamamış ve idiyopatik olarak kabul edilmiştir (2) .

1-Enfeksiyöz nedenler -Viral enfeksiyonlarAni işitme kaybı ile başvuran hastaların en az %28’inin işitme kaybı başlamadan yaklaşık 1 ay öncesine daya-nan üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü mevcuttur (8). Sheu ve ark. (9) Herpes Zoster geçiren (313.612 hasta) ve geçirmeyen (313.612) iki hasta grubunu 2 ay takip ederek yaptıkları çalışmalarında, AİK gelişen 121 kişinin 59’u Herpes enfeksiyonu geçiren, 62 ‘si ise Her-pes virüs enfeksiyonu geçirmeyen gruptan olduğunu saptamış olup, Herpes virüs enfeksiyonu geçiren grup-ta geçirmeyenlere göre AİK risk artışı saptanmadığını belirtmişlerdir. Serolojik çalışmalar HSV, CMV, İnfluen-za, Parainfluenza, Kabakulak, Kızamık, Adenovirüsün SNİK ile ilişkisi olduğunu göstermiştir. Yapılan bu çalış-malarda viral titre değerleriyle işitme kaybının şiddeti ve prognozu arasında bir ilişki gösterilememiştir (2,5) . Ani işitme kaybı olan Kabakulaklı hastaların perilen-finde kabakulak virüsü izole edilmiştir (10). Kızamık ve kızamıkçığın labirentite yol açtığı iyi bilinmektedir Fakat bunlarda AİK nadir görülür (11) .-MenejitMenenjit ciddi ve ileri derecede SNİK ‘nın iyi bilinen ve sık görülen etkenidir.-SifilizAİK olan vakalarda sifiliz insidansı %2 veya daha azdır. Sifilizli hastalarda hastalığın her safhasında AİK gelişe-bilir.-AİDSHIV pozitif hastaların otopsilerinde hastaların %88 ‘inde merkezi sinir sistemi tutulumu saptanmıştır. AİK, AİDS’ te sık karşılaşılan bir durum olmamasına rağmen literatürde iyi dökümante edilmiştir (12). Daha önce-ki yayınlar HIV enfeksiyonu sırasında CMV reaksiyonu sonucu ani işitme kaybı vakaları gelişebileceğinden söz etmektedir.

2- Neoplazmlar -Akustik nöroma (vestibüler schwannom)Moffat ve ark. (13) göre akustik nörinom hastalarının %10.2’ si ani işitme kaybı ile başlar. Ani işitme kayıplı hastalarda akustik nörinom sıklığı kesin olarak bilinme-mektedir. Tahmini sıklık %3 civarındadır.

BOZKURT ve ark.Ani İşitme Kaybı

61



62

AİK ‘dan önce ipsilateral tinnitusun varlığı açıktır fakat her vakada tespit edilemeyebilir. Odyolojik değerlen-dirmede orta ve yüksek frekanslarda işitme kaybı mev-cuttur. Tümör boyutu ile SNİK arasında ilişki yoktur. Akustik nörinom şüphesi olan hastalarda gadolinium MRG yapılmalıdır (14) .-Diğer TümörlerAkustik nörinom dışında serebellopontin köşe ve inter-nal akustik kanalın tümörlerinde de SNİK görülür. Bu tümörler menenjioma, kolesteatoma, hemanjioma, araknoid kist ve metastatik neoplazmlardır.

3- Travma ve Membran Rüptürleri -Temporal Kemik KırıklarıÖzellikle transvers kırıklar SNİK neden olur. Temporal kemik kırığının bulunmadığı kafa travmalarında koklea ve labirentteki sarsıntılara bağlı olarak ani işitme kay-bı ortaya çıkar (2) . Eğer kırık hattı iç kulak kanalından geçiyorsa ileri derecede işitme kaybı ve baş dönmesi olur. -BarotravmaAni dalış, şiddetli burun çekme gibi nedenlerin baş-lattığı atmosfer basıncındaki değişiklerle ortaya çıkan iç kulaktaki geçici veya kalıcı fonksiyon bozukluğudur. Travmaya bağlı labirentte sarsıntı, labirentteki zarlarda yırtılma veya reseptör hücrelerde yırtılma görülür. Has-talarda ileri derecede SNİK ve baş dönmesi vardır.-Perilenfatik Fistül Perilenfatik fistül perilenfin çeşitli nedenlerle iç kulak-tan dışarı sızmasıdır. Daha çok travma sonrası ortaya çıkan baş dönmesi, kulak uğultusu ve ani işitme kayıp-larıyla tanı konur.

4- Farmakolojik ToksisiteAminoglikozid grubu antibiyotikler, eritromisin, van-komisin, diüretikler (furasemid, etakrinik asit), salisi-latlar ve sisplatinin ototoksik etkileri saptanmıştır. Yan etkilerinin ortaya çıkışını verilen ilacın dozu, uygulama süresi, böbrek fonksiyonları ve birlikte kullanılan di-ğer ilaçlar etkiler. İlk etkileri bazal kısımdaki dış tüylü hücreler üzerinedir. Aminoglikozidlerin kohleotoksik etkileri klinikte işitme kaybı ve tinnitusla kendini belli eder. İşitme kaybı bilateral yüksek frekanslarda daha fazla olan bir kayıptır ve kalıcıdır. İnterferon kullanımı ile SNİK sık görülebilir, genellikle geri dönüşlüdür (15). Hiperaktivite tedavisinde kullanılan metilfenidatın da

ani işitme kaybına sebep olduğu saptanmıştır (16) .

5- İmmünolojik Bozukluklar Ani ya da hızlı progresif sensorinöral işitme kaybında birçok hastada glukokortikoid tedaviden fayda sağlan-ması, dolaşımda cross-reaksiyon gösteren antikorların bulunması olayın iç kulak otoimmünitesinden kaynak-landığını düşündürmektedir. Ayrıca bilinen birçok oto-immün hastalığın seyri sırasında AİK gözlenebilir. Bu hastalıklar Cogan’s sendromu, Wegener granülamato-zu ve temporal arterittir (2,17).

6-Vasküler HastalıklarAni işitme kaybı koklear kan akımının oklüzyonu sonu-cu gelişebilir (2,18) . Kokleanın posterior serebral do-laşımdan tek bir terminal dalla beslenmesi ani işitme kaybındaki ani ve hızlı seyri açıklayabilir. Ancak; diyabe-tik hastalarda belirgin artışın olmaması, spontan düzel-me görülmesi, genç hastalarda fazla olması ve kaybın genelde birkaç frekansla sınırlı olması nedeniyle vas-küler teoriyi kabul etmeyen görüşler de mevcuttur. AİK olan hastalar hemostatik problemler açısından araştı-rılmış ve önemli bir bulguya rastlanmamıştır (19). Mig-ren, makroglobünemi hastalarında görülen AİK rapor edilmiştir, nadiren Burger hastalığında da AİK olabilir (20) .

Kardiyopulmoner by-pass ve nonkardiyak cerrahilerde ani işitme kaybı riski artmaktadır. Spinal manipülasyon-lar esnasında muhtemelen vertebrobaziler arter siste-minde yaralanmaya bağlı olarak ani işitme kaybı görü-lebilmektedir. Wilson ve ark.(21) idiyopatik ani işitme kaybı ile DM birlikteliği üzerinde yaptıkları çalışmada bu hastalarda yüksek frekanslarda düzelmenin daha az olduğunu görmüşlerdir, çalışmada ani işitme kayıplı kişilerde hipertansiyon ve diyabette anlamlı bir sıklığa rastlanmazken, sigara ve alkol kullanımının kontrol gru-ba göre daha fazla olduğu görülmüştür.

Ani işitme kayıplı hastalarda koenzim Q, folat, ome-ga 9 doymamış yağ asit düzeylerinde kontrol grubuna göre düşüklük saptanmıştır; trigliserid seviyeleri ve AİK arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamıştır. (22)


Tanı ve DeğerlendirmeAnamnezAni işitme kayıplı hastayı değerlendirirken anamnez önemlidir. İşitme kaybının ne zaman başladığı, gürül-tüye maruziyet, ototoksik ajan kullanımı, beraberinde kulakta basınç, tinntitus, vertigo, başka herhangi nöro-lojik bir defisit olup olmadığı sorgulanmalıdır. Vertigo, aynı taraf kulakta basınç ve tinnitus Meniere hastalığını düşündürmelidir (2) . Kulakta ağrı enfeksiyöz neden-leri akla getirmektedir. Travma, otoimmün bir hastalık olabileceği için özgeçmiş, soygeçmiş sorgulanmalıdır. Şüphelenilen hastalarda nöroboreliosis (Lyme) ve nöro-sifiliz etyolojide araştırılmalıdır. Lyme hastalında AİK ile birlikte fasial paralizi ve diğer kranial nöropatiler görü-lebilmektedir (2,23) .

Otolojik MuayeneAİK tanısında hastada normal otolojik muayene bulgu-ları saptanır. Odyolojik inceleme tanı koydurur. Temel odyolojik testler ayrıca sensörinöral işitme kaybının koklear ya da retrokoklear kaynaklı olup olmadığına ait diagnostik bilgiler verir. Koopere olamayan hastalarda, otoakustik emisyon ve ABR kullanılır.

Laboratuvar TestleriHemogram, kan basıncı, elektrolitler, sedimentasyon, rutin biyokimya, koagülasyon testleri istenmelidir (2). Maliyet etkin olmasa da Treponema pallidum için flo-resan treponemal antikor abzorbsiyon testi (FTA-ABS) bakılabilir. Herhangi bir otoimmün hastalıktan şüphe-leniliyorsa ona yönelik testler istenebilir. Ani işitme ka-yıplı hastaların yaklaşık %25’i bir üst solunum yolu en-feksiyonu geçirmişlerdir (4). Akut enfeksiyonun tespiti nazofarenks sürüntüsünden virüs izolasyonu ve antikor titresinin ölçümünü içermektedir. Son zamanlardaki ça-lışmalar kardiyovasküler hastalarda kullanılan prognos-tik parametre olan nötrofil/ lenfosit oranı ve platalet/lenfosit oranının ani işitme kayıplı hastalarda düşük ol-duğunu göstermiştir (24) .

Radyolojik TestlerHastalara temporal kemiğe yönelik BT-MRG istenebilir. Gadolinyumlu MRG potansiyel akustik nöroma gibi ret-rokoklear işitme kaybının değerlendirilmesinde altın

standarttır. BT, temporal kemik travmaları ve fistül ayırı-cı tanısında faydalıdır.

TedaviAİK’ da tedavi etyoloji saptanmışsa ona göre düzenle-nir. Fakat hastaların çoğu idiyopatiktir. Bu yüzden teda-vi ampirik olarak yapılır. Steroid tedavi tedavide altın standarttır (2) .

Ani İşitme Kaybında Uygulanan tedaviler :-Oral steroidler (prednizon, deksametazon, metilpred-nizolon, betametazon)-Transtimpanik steroidler (deksametazon, metilpredni-zolon)-İntravenöz steroidler (metilprednizolon)-Oral antiviraller (asiklovir, valasklovir)-Hemodilüsyon (dekstran)-Vazodilatatörler (histamin, papaverin, verapamil, pro-kain hidroklorür)-Karbojen gaz inhalasyonu-Hiperbarik oksijen terapisi-Vitaminler (B1, B3, B6, B12, E)-Diüretikler (mannitol)-Antibiyotikler-Antikoagülanlar (sodyum enuxaparin, heparin)-Plazmaferez-Benzodiapezin-Ginkgo biloba-Stellat ganglion blokajı-Yaşam değişiklikleri (kafeini azaltmak, sigarayı bırak-mak)

Oral SteroidlerKortikosteroidler halen idiyopatik ani işitme kaybı te-davisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Prednizolon genel-likle oral olarak 1mg/kg/gün dozunda başlanıp giderek azalan dozlar seklinde uygulanmaktadır. Son zamanlar-da, birçok araştırmacı AİK’ da uyguladıkları farklı stero-id protokollerini raporlamaktadır. Slattery ve ark. (25) 2006 yılında günlük 60 mg oral prednizon ile 14 günlük bir tedavinin optimal olduğunu rapor etmişlerdir.

63



Wilson ve ark. (6) çift kör bir çalışmada idiyopatik ani işitme kaybı tedavisinde steroid ve plaseboyu karşılaş-tırmışlardır. Aktif hasta grubunda 10–12 gün süreyle oral yolla giderek düşen dozlarda prednizolon vermiş-lerdir. Her iki grupta orta frekanslarda kaybı olanlarda tedavi şekline bakılmaksızın düzelme görülmüştür. Kay-bı tüm frekanslarda 90 dB’den daha kötü olan hasta-larda steroid-plasebo tedavi grupları arasında iyileşme açısından fark bulunamamıştır. Arada kalan hasta gru-bunda steroid kullanımında anlamlı düzelme olmuştur. Bu hastalarda steroid verilenlerin %78’inde tam iyileş-me gözlenirken, plasebo verilen hastaların %38’inde parsiyel iyileşme gözlenmiştir.

2014 yılında Wang ve ark (26) ani işitme kayıplı hastala-rı saf sese odyometriye göre düşük–orta frekans, orta- yüksek frekans, tüm frekanslarda kayıp ve total kayıp olarak 4 gruba ayırmışlar ve yarısına intravenöz deksa-metazon diğer yarısına da mastoid kemik üzerine me-tilprednizolon vermişlerdir. İntravenöz steroid verilen grupta total kayıplı hastalardaki iyileşmenin diğer grup-lara göre anlamlı olarak düşük olduğunu saptanmış, diğer gruplar arasında iyileşme açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Lokal steroid enjeksiyonu yapılan grupta ise düşük- orta frekanslarda kayıplı hastalarda iyileşmenin sistemik steroide göre daha iyi olduğu bulu-nuştur. Wang ve ark (27) yaptığı bir başka çalışmada AİK geçiren ve 3 aydır düzelme göstermeyen hastalar üze-rinde oral veya intravenöz steroid tedavi ile duymadaki iyileşmenin olabileceği bulunmuştur. İntravenöz teda-vinin ve ılımlı işitme kayıplı hastaların başarı şansının daha çok olduğu istatistiksel olarak gösterilmiştir.

İntratimpanik Steroid Tedavisi:Timpanik membranın posteroinferior kadranından oto-mikroskop altında lokal anesteziyle yapılır. 3 ana proto-kolde uygulanır: 1-Sistemik steroidler olmaksızın ilk tedavi olarak (pri-mary treatment) 2- Sistemik steroidlere ek olarak (adjuvan treatment) 3-Sistemik steroid tedavisinin başarısız olması duru-munda kurtarma tedavisi olarak (salvage treatment) (3,30).Avantajları: Sistemik steroidlerin yan etkileri nedeniyle kullanılmasının zor olduğu bazı hastalarda transtimpa-nik tedavide yan etki profilinin düşük olması, enjeksi-

yonun direkt etkilenen kulağa yapılabilmesi, labirentte daha yüksek steroid konsantrasyonu sağlanması ve lo-kal anestezi ile işlemin yapılabilmesi en önemli avan-tajlarıdır.Dezavantajları: Ağrı, kulak zatı perforasyonu, otitis me-dia gelişebilmesi, vertigo (genellikle geçici)olabilmesi ise en önemli dezavantajlarıdır. Parnes ve ark. (28) ve Chandrasekhar (29) hayvan çalışmalarında intratimpa-nik steroid sonrası labirentlerde oldukça yüksek steroid konsantrasyonlarının olduğunu göstermişlerdir. Samuel ve ark (31) hastaları intratimpanik steroid ve oral stero-id alan hastalar, intratimpanik steroid ve oral plasebo alan hastalar ve intratimpanik plasebo ve oral steroid alan hastalar olarak 3 gruba ayrılarak incelenmiş ve 1. ve 2. grup saf ses eşik ortalamalarının belirgin şekilde 3.gruba göre daha iyi olduğunu saptamışlardır. Benja-min ve ark (32) yaptıkları çalışmada ise AİK’ lı hastalara birer hafta ara ile 3 kez 0.3-0.5 ml intratimpanik me-tilprednizolon uygulanmış ,intratimpanik enjeksiyon sonrası anlamlı odyogram düzelmesinin ilk enjeksiyon-dan 5 hafta sonra olduğu saptanmıştır. Bunun sebebi steroidin iç kulağa etkisinin uzun dönemde oluşmasına bağlanmıştır. Arastou ve ark (33) sadece sistemik pred-nizolon ile sistemik prednizolon ile birlikte intratimpa-nik deksametazon tedavisinin sonuçları karşılaştırılmış kombine tedavinin sonuçlarının daha etkili olduğunu göstermişlerdir. Loader ve ark (34) timpanotomi yapı-larak yuvarlak pencereden mikrohug yardımıyla steroid enjeksiyonu yapılması ile başarılı sonuçlar bildirmişler-dir.Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)HBOT yararlı olduğunu söyleyen çalışmalar varsa da he-nüz klinik anlamlı bir sonuç bulunamamıştır. Bennet ve ark. (35) a göre AİK hastalarında akut dönemde HBOT işitmeyi anlamlı derecede arttırmakta fakat klinik başa-rısı belirsizliğini korumaktadır. Kronik olgularda ise bu tedavinin yararını gösteren herhangi bir bilimsel kanıt olmadığından kullanımı önerilmemektedir. Yang ve ark (36) sistemik tedaviden fayda görmeyen ani işitme ka-yıplı hastalarda intratimpanik steroid, hiperbarik oksijen ve bu iki tedavinin kombinasyonları uygulamış, kontrol gruba göre özellikle düşük frekans kaybı olan hastalar-da her üç grupta da anlamlı olarak duymada kazanç gö-rülmüştür. Hiperbarik oksijen ile intratimpanik steroid tedavileri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

64



Hiperbarik oksijen ile intratimpanik steroid tedavileri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.Yıldırım ve ark (37) yaptıkları çalışmada da ilk 14 gün içinde başlanacak HBOT ‘nin prognozda pozitif etkisi ol-duğu sonucuna varmışlardır. Antiviral tedaviViral etkenler etyolojik ajan olarak düşünüldüğünde öncelikle HSV’nin etken olduğuna dair kanıtlar oldu-ğundan antiviral tedavi önerilmektedir. Tucci ve ark. (38) steroid+valacyclovir ve steroid+plasebo ile tedavi edilen grupları karşılaştırmış ve anlamlı fark bulmamış-lardır. Westerlaken ve ark (39) yaptığı çalışmada da prednizo-lon + asiklovir ve prednizolon+ plasebo ile tedavi edilen hasta gruplarını karşılaştırmış ve bu iki grup arasında işitmede iyileşme açısından anlamlı bir fark saptama-mışlardır.Henüz yararını gösteren klinik çalışma olmamasına rağmen, antiviral ilaçların yan etkileri nadir olduğu ve yarar potansiyeli bulunduğu için antiviral+ steroid kom-binasyonu ile tedavi önerilmektedir (2) .

KAYNAKLAR

1. Dallan I, Bruschini L, Nacci A, Bruschini P, Traino C, Rognini F, et al. Transtynpanic steroids as a salvage therapy in sudden hearing loss: preliminary results. ORL J Otorhinolaryngol Re-lat Spec 2006;68:247-522. Matthew R., O’Malley ,MD, David S. Sudden Hearing Loss. Otolaryngol Clin N Am 2008; 633-649.3. Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years’ experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94:647-61.4. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden senso-rineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:463-80.5. Lazarini PR, Camargo AC. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: etiopathogenic aspects. Rev Bras Otorrinolarin-gol (Engl Ed) 2006;72 (4):554–561.6. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double- blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980; 106:772-6.7. Inanli S, Tutkun A, Batman C .Ani is¸itme kayıplı olgularımız-da tedavi ve prognozun retrospektif analizi. Turk Otolaringo-loji Arsivi 2002;40:196–200.8. Mattox DE, Lyles CA. Idiopathic sudden sensorineural hea-ring loss. Am J Otol 1989;10:242,.

9. Sheu J., Keller J., Chen Y, et al.No increased risk of sudden sensorineural hearing loss following recent herpes zoster: a nationwide population-based study. Otolaringologica 2012; 132:167-172.10. Westmore GA, Pickard BH, Stern H: Isolation of mumps virüs from inner ear. BMJ 1979;1:14.11. Schuknecht HF, Donovan ED. The pathology of idiopat-hic sudden sensorineural hearing loss. Arch Otorhinolaryngol 1986;243:1.12. 43- Grimaldi LM and ohhers. Bilateral eighth cranial ner-ve neuropathy in human immunodeficiency virüs infection. J Neurol1993;240:363.13. Moffat DA and others. Sudden deafness in vestibular schwannom. J Laryngol Otol 1994;18:116.14. Saunders JE and others. Sudden hearing loss in acoustic ne-uroma patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:23.15. Kanda Y and others. Interferon-induced sudden hearing loss. Audiology 1995;34:98.16. Karapınar U, Sağlam Ö , et al. Sudden hearing loss associ-ated with methylfenidate therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271: 199 -201.17. Berrocal JR, Ramirez- Camacho R. Sudden sensorineural hearing loss: supporting the immunologic theory. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 989-97.18. Son EJ, BangJH, Kang JG. Anterior inferior cerebellar ar-tery infarction presenting with sudden hearing loss and verti-go. Laryngoscope 2007 ; 117(3):556 -8.19. Einer H and others. Sudden sensorineural hearing lossand hemostatic mechanisms. Arch Otolaryngol Head NecSurg 1994;120:536.20. Viirre ES, Baloh RW. Migraine as a cause of sudden hering loss. Headache 1996;36:24. 21. Wilson WR. The relationship of the herpesvirus family tosudden hearing loss: a prospective clinical study and literatre review. Laryngoscope 1986;96:870.22. Lin RJ1, Krall R, Westerberg BD, Chadha NK, Chau JK.. Systematic Review and Meta-Analysis of the Risk Factors for Sudden Sensorineural Hearing Loss in Adults. Laryngoscope. 2012;122(3):624-35. 23. Lorenzi MC, Bittar RS, Pedalini ME, et al. Sudden deafness and Lyme disease. Laryngoscope 2003;113:312-5.24. Seo Y, Jeong Jun, Choi J and Moon In. Neutrophil-to- lymphocyte ratio and platelet – to -lymphocyte ratio: Novel markers for diagnosis and prognosis in patients with idiopat-hic sudden sensorineural hearing loss.Hindawi Publishing Corparation 2014. p532-550.

65



25. Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, et al. Oral steroid regi-ments for idippathic sudden sensorineural hearing loss. Oto-laryngol Head Neck Surg 2005; 132:5-10.26. Wang M, Fan Z, Hou Z, Zhang D, Wang H. Topical in-jection and systemic application of glucocorticoids in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss by type. 2014 ;49(1):11-5.27. Wang M, Han Y, Fan Z, Zhang D, Wang H. Therapeutic effect on ıdiopathic sudden sensorineural hearing loss with duration of onset more than 3 months. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 65 (1): 61-65.28. Parnes LS, Sun AH, Freman DJ. Corticosteroid pharmaco-kinetics in the iner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999;109:1-17.29. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22:18-23.30. Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al.Clinical practice guideline: sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 ;146: 1-35.31. Samuel A. Spear and Seth R. Schwartz,. Intratympanic Steroids for SuddenSensorineural Hearing Loss: A Systematic Review. Otolary-ngology– Head and Neck Surgery 2011;145:534.32. Benjamin J.Wycherly, Jared J. Thompkins, and H. Jeffrey Kim. Early Posttreatment Audiometry Underestimates Hea-ring Recovery after Intratympanic Steroid Treatment of Sud-den Sensorineural Hearing Loss. İnternational of Otolaryngo-logy 2011;465831.33. Arastou S, Tajedini A, Borghei P. Combined intratympanic and systemic steroid therapy for poor-prognosis sudden sen-sorineural hearing loss. Iranian Journal of Otorhinolaryngo-logy, Winter 2013 No1, Vol.25, p 100-150.34. Loader B, Atteneder c, Kaider A et. al. Tympanotomy with sealing of the tround window as surgical salvage option in sudden idiopathic sensorinoral hearing loss. Acta Otolary-ngologica 2013; 133:1285-1291.35. Bennett MH, Kertez T, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idi-opatic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Coch-rane Database Syst Rev 2007;1.36. Yang C, Wu R, Hwang C. Comparison of intratympanik ste-roid injection, hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing loss. Otology& Neu-rology 2013; 34:1411-141637. Yıldırım E, Özcan K, Palalı M, et. al. Prognostic effect of hyperbaric oxygen therapy starting time for sudden sen-sorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 10:1007.

38. Tucci DL, Farmer JC Jr, Kitch RD, Witsell DL. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir. Otol Neurotol 2002;23:301–308.39. Westerlaken BO, Stokroos RJ, Dhooge IJ, Wit HP, Albers FW. Treatment ofidiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical tri-al. Ann Otol RhinolLaryngol 2003;112:993–1000.


66


ÖZET

Sağlık biliminin dinamizmine bir de iletişim çağımızın hızı eklenince sağlık bilimlerinde iletişim araçlarımızın başında gelen bilimsel yayınlar daha da önem kazanmaktadırlar. Yaptığımız çalışmaların insanlık açısından değerlendirilmesi için bunların geniş kitlelere, dünyaya ulaşması ve değerlendirilmesi gereklidir. Bu nedenle yayınlarımızın uluslararası dizinlerde yer alması önemlidir. Bilim politikalarımızın önemli kurumu TÜBİTAK ULAKBİM tarafından son yıllarda bilimsel yayınlarımız ile ilgili olarak yapılan çalışmalar ilgi uyan-dırmıştır. TÜBİTAK’ ın yayınladığı tüm dünya geneli ve ülkemizin tüm alanlardaki bilimsel yayın so-nuçları temel alınarak sadece sağlık bilimleri ve klinik bilimler özelinde değerlendirilmiş, sonuçlar ve çıkarımlar yapılmıştır..

Anahtar kelimeler: Sağlık bilimleri; Bilimsel yayın; Dizinlenme

ABSTRACT

As rapid communication is integrated to the dynamism of the health science, scientific publications that are the prominent communication in the health sciences have become more significant. To evaluate scientific studies on behalf of the humanity, this studies should be reach to wide populations and be useful for humanity. Therefore it is essential that our publications should be indexed in the international issues and should be reached to wide populations in this way. TUBITAK ULAKBIM, an important institution of our sience policies have been aroused recently a considerable interest due to focusing on the evaluation and publication of our scientific studies. The aim of this study is to exhibit the outcomes of the results in the health and clinic sciences in Turkey, based on the results of scientific articles that were published in the whole scientific areas of our country by TUBITAK-ULAKBIM.

Keywords: Health science; Scientific articles; Indexing

İletişim: Doç Dr. Orhan YILMAZS.B.Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi KBB Kliniği Eğitim Görevlisi - AnkaraTel: 0532 273 32 30 e-mail: [email protected]



SAĞLIK BİLİMLERİNDE BİLİMSEL YAYIN GÖSTERGELERİ

Indicators in Health Sciences Scientific Publications

Orhan YILMAZ

TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini komitesi başkanı. S.B.Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi KBB Kliniği Eğitim Görevlisi - Ankara

Orhan YILMAZ, Doç. Dr.

67

GİRİŞ

Sağlık bilimi yapısı gereği her türlü dinamizmi barındı-ran bir alandır. Gelişme ve yenilikler öylesine hızla ger-çekleşmektedir ki buna sağlık profesyonelleri bile bazen ayak uyduramamaktadır. Bundan çok değil otuz kırk yıl kadar öncesi sağlık ilgilileri yeni bir buluş, yöntem veya sonucu ulaşabildikleri iletişim araçları ile öğrenmeye, uygulamaya çalışır veya bilgi dağarcıklarına atarlardı. Oysa günümüz iletişim teknolojilerinin ve araçlarının da inanılmaz değişim ve hızı sayesinde artık sağlık pro-fesyonelleri ve akademisyenleri ayrıntıları ve özellikle il-gilendikleri alanı izler olmuşlardır. Bunun karşılığı olarak da sağlık iletişim araçları da özelleşmiş ve alt ayrıntılar ile ilgilisine ulaşır olmuşlardır. Artık ilgi duyduğumuz alandaki bir gelişim, yenilik hepimizin bilgisayarlarına hatta cebimizde taşıdığımız akıllı telefonlara anında ulaşmakta ve bilgi depomuza alınmaktadır.Sağlık bilimi tüm bu gelişme ve yeniliklerden payını alır-ken elbette sağlık yayıncılığı da bundan ayrı düşünüle-mezdi. Ülkemiz ve dünyada akıl almaz yenilik ve tekno-lojiler sağlık yayıncılığında bir patlamaya yol açmış ve açmaya devam etmektedir. Sağlık süreli yayınları daha sık aralıklarla ve daha yoğun içerikle daha özelleşmiş bir yapıda ilgilisine ulaşmaktadır. Giderek tüm dünya basılı formattan elektronik içeriğe dönüşmüş hatta tamamen kağıtsız dergiler ortamı doldurmuştur. Ülkemiz de bu alanda takip eden konumdan artık takip edilir süreli ya-yınlara sahip olmaya başlamıştır. İkibinli yılların başın-da uluslararası saygın dizinlerde bir-iki dergimiz varken 2010 yılında bu sayı yetmişbeşlere varmıştır. Ancak her alanda olduğu gibi sağlık bilimlerinde süreli yayıncılık da kendi kendini değerlendirmeli ve kendine bir dışba-kışı da gerçekleştirmelidir.İşte bu otokritik ya da özdeğerlendirme için TÜBİTAK-ULAKBİM 2007 yıllarından sonra birkaç değerlendirme çalışması yapmış ve bunları ilgililerine ulaştırmıştır. Bu veriler ULAKBİM web sayfalarında yer almakta ve gün-cellenmektir. TÜBİTAK tüm dünya geneli ve ülkemizin tüm alanlardaki bilimsel yayın sonuçlarını verse de aşa-ğıdaki satırlarda bu önemli çalışmaların sadece sağlık bilimleri ve klinik bilimler özelinde değerlendirilecek, sonuçlar ve çıkarımlar yapılacaktır.TÜBİTAK ULAKBİM Kasım 2007 tarihinde “Türkiye Bi-limsel Yayın Göstergeleri (1):1981-2006” isimli çalış-mayı tamamlayarak kitap haline getirmiştir. Çalışmada sadece 81 kurumun yayın göstergeleri verilmiştir (1).

Adı geçen çalışmada kullanılan veriler TÜBİTAK ULAK-BİM (Ulusal Akademik A ve Bilgi Merkezi) tarafından tüm üniversitelere ve bazı kamu kuruluşlarına sağlanan Web of Science (ISI, Thomson Institute for Scientific Information, Philadelphia, USA) veri tabanından elde edilmiştir. Çalışma 1981-2006 yılları dahil 26 yıllık bir dönemi kapsamaktadır. WoS veri tabanında yer alan Fen Bilimleri Atıf İndek-si (SCI-Exp)-Genişletilmiş, Sosyal Bilimler Atıf İndeksi (SSCI) ve Sanat ve Beşeri Bilimler Atıf ndeksi (A&HCI)’ nin her üçünü de kapsayacak şekilde tarama yapılmış-tır.İlgi gören bu çalışma sonrası birbirini tamamlayan bir-kaç çalışma daha yapılmıştır. Bunlarda Sağlık Bakanlığı kurumlarının bilimsel yayın sayısına katkıları, Türkiye Bi-limsel Yayın göstergeleri 2-3 şeklinde olmuştur (2,3,4). TÜBİTAK-ULAKBİM çalışmaları devam etmekte dinamik bir şekilde yenilemeler, ekler ve ayrıntılı veriler web sayfalarında sunulmaktadır. Okumakta olduğunuz bu değerlendirme de ise ULAK-BİM sonuçları temel alınarak sağlık bilimleri süreli ya-yıncılığı açısından önce global olarak dünya ülkeleri arasında Türkiye’nin konum ve durumu, ikinci olarak Türkiye Bilimsel yayın sayılarına katkı yapan kurumların katkıları açısından ve son olarak da sağlık ve klinik tıp dalları açısından çıkarımlar ve değerlendirmeler yapıla-caktır.

Türkiye’nin Dünya’ daki yeri : A.B.D nin tartışmasız şekilde ilk sırada olduğu ülkeler listesinde Türkiye her ne kadar yıllık yayın sayısı dikkate alındığında dünyada 17.sıraya kadar yükselmiş ise de 1981 yılından 2007 yılına kadar kümülatif olarak ba-kılınca 26.sırada görülmektedir. (Tablo-1) ABD, Japonya ve Almanya’ nın ilk üç sırayı aldığı sıralamada ve tüm üst sıraların temel özelliği bilimsel bakış ve davranışın devlet politikası olarak yerleştiği ve bilimin kurumsal-laştığı ülkeler oluşlarıdır. Bu özellik yayın sayısının nüfus ile oranında da kendini göstermektedir.

YILMAZSağlık Bilimlerinde Bilimsel Yayınlar

68


Türkiye’nin yıllık yayın sayısı sıralamasında giderek dün-ya onyedinciliğine kadar tırmanmasına karşın kümülatif yayın sayısı sıralaması hakettiği yerin çok altında olmak-tadır. Birçok konuda eleştiriler alsa da Yüksek Öğretim Kurulu’nun kurulduğu ilk yıllarda akademik yükseltme-ler için koyduğu ‘özgün yayın’ ölçütünün yayın sayısı ar-tışında pozitif bir etkisinin olduğu açıktır. Yayınlardaki nicelik ve nitelik konusuna daha sonra değinilecek olsa da yayın sayısı artışı bir gerçektir. Burada sözü edilmesi gereken bir konu da ülkemizin toplam yayın sayılarında Thomson-ISI ve Scopus değerlerinin farklılığıdır. Nisan 2014 güncellemesinde Türkiye adresli toplam yayın sa-yısı hem yıllık olarak ve tabii ki kümülatif olarak farklı sayılar göstermektedir. Scopus toplam yayın sayımızı 323.979 Thomson Reuters-WoS ise 295.177 olarak ver-mektedir (5). Bu fark yöntem farklılığı ile açıklanmak-tadır. Bir başka göz ardı edilmemesi gereken konu da, önemli bir belirteç olan milyon kişi başına düşen yayın sayısının 2000 lerde 80 iken 2013 yılında 300 lü sayılara

ulaşması olmaktadır. Bu konuda da sayısal artış olduğu gözlenme-sine karşın nitelik konusu tartış-ması yapılabilmektedir (5). Yayınların etki değeri açısından bakıldığında Dünyada yine ilk sı-rada ABD yer almakta ancak onun altındaki sıralar değişime uğra-maktadır. Burada İsviçre ve İsveç’i görmekteyiz. Atıf sayısının yayın sayısına oranı olarak belirlenen bu değer tartışmasız ilk sırada yer alan ABD için 20.71 iken Türkiye için 4.55 olması bu yazının da en önemsenecek yeridir. Öyleki dün-ya ortalamasının 14.17 olduğu bir tabloda ülkemizin durumu hiçte içaçıcı değildir. Dünya orta-lamasını aşan sadece 14 ülkenin varolması hafifletici bir durum olarak öne sürülse de tabloda yer alan 52 ülke (veya ülke gurubu) den sadece üçünden iyi bir katsa-yıya sahip durumdayız. Bu üç ülke ise Pakistan, Rusya ve İran dır.

(Tablo-2) Bu tablo için söylenebilecek gerekçeler arasın-da bu kez YÖK’ ün nicelik arayıp nitelik konusunda uzun yıllar herhangi bir beklenti yada kıstasının olmaması öne sürülecektir. Nitekim son yıllarda akademik yük-seltmelerde atıf almanın da değerlendirilmesi olumlu bir davranış yöntemi olacaktır. Aynı şekilde 1980 li yıl-larda sadece yabancı yayın ölçütü son yıllarda SCI, SCI-E ve AHCI dizinlerinde yer alan çalışmalar şeklinde düzen-lenmesi uzun vade de anlamlı olabilecek ve sıralamada daha üst sıralarda yer almamızı getirebilecektir. Ülkemizin yayın sayısı artışında etken olan birçok faktör yanında TÜBİTAK Türkiye Adresli Uluslararası Bilimsel Yayınları Teşvik Programının (UBYT) ve 1994 yılından bu yana TÜBİTAK ve ULAKBİM çatısı altında ve gönüllük ba-zında çalışmalar yapan Türk Tıp Dizini komitesi ve diğer komitelerin de çalışmalarının, bu çalışmaların ve 2003 yılından bu yana düzenlenen Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık ve diğer komitelerin düzenlediği sempozyum-ların da katkıları olduğu düşünülmelidir (6).

Tablo 1. 1981-2007 döneminde bilimsel yayın sayılarına gore, Türkiye, Ülkeler ve guruplara ilişkin kümülatif sıralama.


69


Bu konuda yapılacak nüfus sayımız veya kendine atıf gerekçeleri dahi bizim ülke olarak yerimizi yu-karılara taşımayacak olan mazeretler olacaktır. Bu durumda yayın sayısı artışı elbette önemli olsa da sayıdan bağımsız, kullanılabilecek, atıf alabilecek nitelikli yayın yapabilme düşüncesi ve olanakları-nı yaratmak en akılcı çözüm önerisi olacaktır. Kat-kı oranı ise ülkenin dünya bilimsel yayın sayısına oranı olarak hesaplanan bir sayıdır. Burada yine ABD’ yi % 36.01 oranıyla ilk sırada görürken Tür-kiye sadece % 0.6 oranıyla sonlarda yer almakta-dır (Tablo-3). Yine burada en çarpıcı sonuç nüfus olarak ülkemizden az nüfusa sahip ülkelerin bizim yayın sayımızdan çok fazla yayınları oluşu, üstüne üstlük yayın sayısı bize yakın küçük nüfuslu ülke-lerin yayınlarına bizden çok fazla atıf yapılmış ol-ması dır ki bu konu ülkemiz yayıncılığının ve bilim politikalı belirleyicilerinin acilen ve mutlaka çöz-mesi gereken bir sorundur.

Ülkemizde Bilim dalları.Türkiye’de toplam yayınların üçte ikisi Sağlık Bi-limleri ile ilgili dallar tarafından yapılmaktadır. Sa-dece Klinik Tıp dalları olarak ayrılmış bilim dalları tüm yayınlarımızın %33.4 ünü oluşturmaktadır (Tablo-4). Klinik Tıp Dalları içinde yer alan alt dal-lar için ise söylenebilecek olan ülkemizde Klinik araştırma oranının düşüklüğü ve Klinik çalışma-ların birer durum saptaması, yapılan işlemlerin aktarımı, klinik çalışmaların ve olguların sunum-ları şeklinde olduğudur. Klinik dallar için de ge-nel olarak sıralamalarda gerilerde bulunmakta, Dünya ve Avrupa birliği ortalamasının altında yer almaktayız. Örneğin Kulak Burun Boğaz bilim dalı yayın sayısı sıralamasında onuncu sırada yer alsa da etki sırası bir hayli geride olmaktadır (7). (Tablo-5) Aynı şekilde klinik dallar içinde sade-ce Çocuk Hastalıkları dalı uzun yıllar dizinde yer alan dergimiz bulunmasına karşın dokuzuncu sı-radadır. Cerrahi ise onbirinci sırada kendisine yer bulmuştur.Bu da bize yayın yapabildiğimiz ancak yayınlarımızın yeteri kadar değerlenip kaynak gösterilmediği yönünde bir gerçeği ortaya koyar.

Tablo 2. 1981-2007 döneminde bilimsel yayınların etki değerine göre Türkiye, Ülkeler ve guruplara ilişkin sıralama.

Tablo 3. 1981-2007 döneminde bilimsel yayınların etki değeri ve katkı oranına göre Türkiye, Ülkeler ve guruplara ilişkin sıralama.


70


Bunun kolaycı çözümünün ise yayınlarımız-da kendi yayınlarımıza yapılacak abartılı kaynak gösterimi olmadığı kısa süreç içinde anlaşılmıştır. Araştırma ve Deneysel Tıp ile ilgimizin göreceli daha az olduğu da bu tab-lodan çıkarılabilecek bir sonuçtur.

Şehirlerimiz, Üniversitelerimiz, Kurumla-rımız açısından değerlendirilecek olursa : Yayın sayıları açısından üç büyük şehrimizin ve doğal olarak köklü geçmişi olan üniver-sitelerimizin ilk sıralarda olduğunu belirt-meliyiz. Hemen ilk göze çarpan, nüfus ola-rak ikinci sırada olan Ankara ‘ nın ilk sırada olmasıdır. Daha sonra ise Üniversite kenti olan illerimizin sıralamada yukarda yer al-dıkları görülür (Tablo-6).

1980’ li yıllarda üç beş büyük kentimiz bu konuda önde iken giderek her kente üni-versite planlandığı için yayın sayı ve oranla-rı geniş bir yelpazede yer alacaktır. Burada vurgulanacak olan her kente üniversite açıl-ması değil altyapı düşünülmeden akademik kadro yetersizliğine karşın açılması olmalı-dır. Klinik tıp dalında Ankara (% 38,29), İs-tanbul (% 20,86), İzmir (% 8,36)’ den sonra sırasıyla Antalya (% 2,33), Adana (% 2,11), Kayseri (% 1,94)’nin gelmesi, bu şehirlerin ekonomik potansiyelleri ile birlikte düşü-nülmelidir.

Son olarak Kurumlarımız açısından değer-lendirme yapıldığında total yayın sayımızın yüzde otuzüçünü sağlayan klinik tıp dalla-rında sıralamanın Hacettepe, İstanbul ve Ankara Üniversiteleri başlayıp köklü ve yer-leşik üniversitelerimiz ile devam etmekte-dir (Tablo-7). Burada da vurgulanacak olan köklü ve yerleşik kurumlarımızın varlıklarını aynı nitelikte sürdürüp sürdürememeleri konusu olmaktadır. Son yıllarda sağlık ve üniversite yapılanmaları, tam gün yasası, yeni üniversite açılma insidansı gibi bu tab-loya etki edecek durum ve oluşumlar ya-şanmaktadır.

Tablo 4. 1981-2006 döneminde 24 Bilim dalında Türkiye adresli yayınların sayısı ve yüzde katkı oranları.

Tablo 5. 1981-2007 döneminde KBB Bilim dalının yayın, atıf sayıları ve etki değerine gore sıralanması.

71



Tablo 6. 1981-2006 döneminde Türkiye adresli yayınlara katkı veren 17 ilin yayın sayıları ve katkı sıralanması.

Tablo 7. 1981-2006 döneminde Türkiye adresli yayınlara katkı veren ilk on kurumun yayın sayıları ve katkı oranı sıralaması.

Bu gelişmelerin tabloya yansımalarının ne şekilde olacağı ise önümüzdeki yıllarda göz-lenebilecektir. Ancak Üniversite sayısındaki hızlı artış, hekimlerin ekonomik kaygıları ile özel ve vakıf üniversitesi yapılanmaları bu tablonun bir hayli değişime uğrayacağını düşündürmektedir. Bu değişim kümülatif olarak daha uzun bir süreç gerektirse de yıllık bazda önemli değişimler kaçınılmaz olacaktır. Kurumsal performansın yanında bireysel olarak da kurumların öğretim üye-si başına düşen yayın sayısı ölçütü göz ardı edilmemelidir. Sağlık Bakanlığı kurumları ise farklı bir çalışmada değerlendirilmiştir. Bu kurumların Türkiye’ nin toplam yayın sa-yısına Klinik Tıp dallarında % 10.79 oranında katkı yaptığı gözlenmektedir. Burada da yine Eğitim Araştırma Hastanelerinin bulunduğu büyük iller üst sıralarda yer almıştır. Tablo-nun en üstünde Ankara Numune Hastanesi yer almaktadır (Tablo-8). İlk üç sıranın Anka-ra ve sonra İstanbul’daki Eğitim ve Araştır-ma Hastanelerinin yer aldığı tabloda doğal-dır ki temel bilimler yer almayacaktır. Sağlık Bakanlığı kurumları için söylenecek olan ise son günlerde yansıyan haberlere göre bu kurumların yapısında temel değişikliklere gidileceği belirtilmektedir. Bu durumda tab-lonun da radikal bir değişime uğrayabilece-ği öngörülebilir.

1981-2006 yılları arasında Klinik Tıp dalla-rında Türkiye adresli yayınlara katkı yapan tüm illerdeki kurumlarımızı daha ayrıntılı olarak altı tablo halinde aşağıda bulabilirsi-niz (Tablo-9-A/F). Tablolara hemen yapıla-cak eleştirilerden ilki yeni açılan kurumların yer almaması olacaktır ki bu doğaldır. Yayın sayılarına yapılacak eleştirilerde ise ortak çalışmaların varlığı, kurum adres bilgilerinin çeşitliliği, Türkçe karakterlerin arama mo-torlarındaki görünme sorunları göz önüne alınmalıdır. Ayrıca unutulmamalıdır ki bu sayılar sadece WoS istatistikleri dir ve bazı küçük hataların olması da doğal karşılanma-lıdır.

Tablo 8. 1981-2006 döneminde Türkiye adresli yayınlara katkı veren Sağlık Bakanlığına bağlı kurumların yayın sayıları ve katkı oranı sıralanması.

72



73



Tablo 9 – A / F : 1981-2006 döneminde Türkiye adresli yayınlara katkı veren tüm kurumların yayın sayıları ve katkı oranı sıralaması.

Yukarıdaki tüm tablo ve bilgiler ışığında ülkemiz yayın performansında ilk beş sıra klinik tıp, kimya, mühendis-lik, fizik ve biyoloji dir. Bu durum dünyanın önümüzdeki yıllarda uğraşacağı sorunlar düşünüldüğünde önemli değişikliklerin yapılmasını bilim ve teknoloji politikala-rının yaşama geçirilip bu konuda AR-GE çalışmalarının yapılmasını zorunlu kılmakta ve çalışmaların günlük yaşamımızı etkileyen sonuçlara ulaşmasını gerektirme-lidir. Her ne kadar klinik tıp yayınlarımız yüzde olarak en üstte iseler de bu yayınların daha çok gözlemlere dayanan ve sonuçları açıklayan çalışmalar olması ge-lişmiş ülkelerde arzu edilmeyen bir durumdur. Temel bilimlerde yapılacak araştırmalara gerek duyulmalıdır. Bu çalışmalar ülkemiz ve dünya insanları için yararlı ve olumlu olmalıdır.Üniversitelerimiz bilimsel araştırma temelinde yapılan-malıdır. Köklü devlet üniversitelerinin bu konuda hala önde olmaları ve neredeyse tüm çalışmaların Üniversi-te ve TÜBİTAK benzeri kuruluşlarca destekleniyor olma-sı da değişmeyen bir durumdur. Geleceğin Üniversite yapılanmalarının toplumun gereksinimleri ve geleceği düşünülerek gerçekleştirilmelidir.

Ülkemiz bilimsel yayıncılığı ve Sağlık süreli yayıncılığı ULAKBİM bünyesinde yirmi yıldır çalışmalar yapan Türk Tıp Dizini ve diğer veri tabanı çalışmalarının da katkıla-rıyla önemli gelişimler yapmış ve ülkemiz dünya da yıllık yayın sayısı ile onyedinciliğe tırmanmıştır. Bu önemli bir başarıdır, ancak bu yayınların nitelikleri sorguladığında etki değerleri düşük ve insanlık için katkıları eksik ve zayıftır.. Geleceğin planlanmasında Üniversitelerin, tek-nolojinin ve insanlığın geleceğinin gereksinimleri göz önüne alınarak uzun vadeli planlamalar yapılması mut-lak zorunluluk olarak önümüzde durmaktadır…

Son olarak da ULAKBİM tarafından yapılmış bu çalışma-nın her türlü eleştiri ve bazı eksikleri yanında ülkemizde ilk kez yapılan bir değerlendirme olup, önemli sonuçlar ortaya koyması ve kişi ve kurumları özdeğerlendirmeye yöneltmesi ve önemli bir farkındalık yaratması olmuş-tur. Ancak yine de hakettiği kadar ilgi ve övgü almadığını söylemek ve tüm çalışmalar daki editörlere ve emek ve-renlere teşekkür etmek de bir kadirbilirlik olacaktır.

74



KAYNAKLAR

1. Demirel İH, Saraç C, Gürses EA. Türkiye Bilimsel Yayıngöstergeleri-1. (1981-2006) TÜBİTAK-ULAKBİM 2006. http://ulakbim.tubitak.gov.tr/?q=tr/node/329 (erişim Haziran 2014)2.Türkiye Bilimsel Yayın Göstergeleri-2. (1981-2007) Türkiye, Ülkeler ve Guruplar.http://ulakbim.tubitak.gov.tr/tr hizmetle-rimiz/tbyg-1981-2007 (erişim haziran 2014)3. Demirel İH, Saraç C, Akıllı E, Büyükçınar Ö, Yetgin S, Gür-ses EA. Sağlık Bakanlığı kurumlarının Türkiye’nin Bilimsel Ya-yın sayısına katkıları. (1981-2006) TÜBİTAK-ULAKBİM 2006. http://ulakbim.tubitak.gov.tr/sites/images/Ulakbim/saglik-bakanligikitap.pdf (erişim Haziran 20014)4. Demirel İH, Saraç C, Akıllı E, Büyükçınar Ö, Yetgin S, Gürses EA. Türkiye’nin Bilimsel Yayın haritası. (1981-2008) TÜBİTAK-ULAKBİM 2008. http://ulakbim.tubitak.gov.tr/sites/images/Ulakbim/turkiyeninbilimharitasi.pdf (erişim Haziran 2014) 5.http://ulakbim.tubitak.gov.tr/tr/hizmetlerimiz/turkiye-yayin-istatistikleri erişim Haziran 20146. ULAKBİM – Türk Tıp Dizini komitesi Sağlık Bilimlerinde Sü-reli Yayıncılık toplantıları 2003-2013. http://uvt.ulakbim.gov.tr/toplanti/ (erişim Haziran 2014)7. http://ulakbim.tubitak.gov.tr/sites/images/Ulakbim/ektab-lo2.pdf (erişim Haziran 2014)

75



Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu

Makale Adı:Makale Numarası:Bu form ile yazar(lar) bildirir ki: 1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elektronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır. 2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır. 3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bozok Tıp Dergisi’nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Katkıda bulunanlar:

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması: Verilerin elde edilmesi: Verilerin analizi ve yorumlanması: Yazının kaleme alınması: Eleştirel gözden geçirme: İstatistiksel değerlendirme: Makaledeki Sırasıyla Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih1.2.3.4.5.6.

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Bozok Medical Journal

Copyright transfer and conflict of interest statement

Article Title:Manuscript Number:With this form all author(s) certify and accept that: 1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms. 2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study. 3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes. 4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear in the manuscript

Author Contributions:

Study conception and design: Acquisition of data: Analysis and interpretation of data: Drafting of manuscript: Critical revision: Statistical Analysis:

Author Name Surname Sign Date1.2.3.4.5.6.

Yazarlara Bilgi

Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda üç sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır.

Genel Bilgiler Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir. Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı’ ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’ nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez. Yazım Kuralları • Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. • Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. • Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. • Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalıdır. Ayrıca yazının hazırlanması için alınmış herhangi bir destek ya da bağış varsa belirtilmelidir. • Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. • Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (;) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.bilimterimleri.com). • Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. • Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. • Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’a uygun olmalıdır. (Bkz: www.icmje.org). Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. Kaynak numaraları birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6’dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. • Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir.Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): • Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11):1600-10. •Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.*Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998. p. 1181-96.

Bozok Tıp Dergisi

Bozok Tıp Dergisi

• Digital Object Identifier (DOI):*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752. • Diğer kaynak türleri için, Bkz. “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References”.Yazı çeşitleriOrijinal araştırmalar:Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır.İçerik:-Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama 200-250 kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Giriş -Gereç ve yöntemler -Bulgular -Tartışma / sonuç -Teşekkür -Kaynaklar*Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynaklar 40’ı aşmamalıdır. Klinik Derlemeler:Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlan-malıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.İçeriği; - Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar*Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.Kısa bildiriler: -2000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır.Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. İçerik: -Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - KaynaklarEditöre mektupSon bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur -Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. -Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir.Kontrol ListesiMakale aşağıda gösterildiği gibi ayrı dosyalar halinde hazırlanmalıdır:1.Başvuru Mektubu2.Başlık sayfası3.Özet 4.Ana metin (makale metni, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekil başlıkları)5.Şekiller6.Yayın Hakları Devir Formu*Yazım kurallarına göre hazırlanan makaleler [email protected] adresine gönderilmelidir.Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir:Yrd. Doç. Dr. Seyhan KaraçavuşBozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD, Adnan Menderes Bulvarı , No:42, 66200 Yozgat/TÜRKİYE

Bozok Tıp Dergisi

Instructions For Authors

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University, School of Medicine and is published three times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors. The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors’ responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if it’s required by the editorial board. All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented. The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address: e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12) to Seyhan KARAÇAVUŞ, the Associate Editor. Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee) cannot be sent out for review.The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their manuscripts.

Editorial Policies • Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. • Each section should start on a separate page. • The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page. • The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, all author’s full names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40 characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author’s e-mail, postal address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. • Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles.• Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by semicolon (;), from each other. English key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Turkish key words should be appropriate to “Türkiye Bilim Terimleri (TBT)” (Look: www.bilimterimleri.com). • All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and numbered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. • In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (statistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. • The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: www.icmje.org). Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the starting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. • Choosing references from national magazines is recommend.Examples for writing references (please give attention to punctuation): • Format for journal articles; iinitials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg. 1999;81(11):1600-10. • Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

Bozok Tıp Dergisi

• Article with a Digital Object Identifier (DOI):*Zhang M, Holman CD, Price SD, Sanfilippo FM, Preen DB, Bulsara MK. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study. BMJ. 2009 Jan 7;338:a2752. doi: 10.1136/bmj.a2752. • For other reference style, please refer to “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References”.

CATEGORIES OF ARTICLESOriginal Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine.Content: - Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References*Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references. Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.Content: - Abstract (200-250 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References* These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.Case ReportsBrief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures.Content: - Abstract (average 100-150 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - ReferencesLetters to the EditorThese are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year.Content: - There’s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and ispublished in the journal.ChecklistThe manuscript should be prepared as separate files in the following order: 1. Cover Letter 2. Title Page 3. Abstract 4. Main Text (text, acknowledgments, references, tables, and figure legends) 5. Figures 6. Copyright FormManuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected] Address for correspondence:Seyhan Karaçavuş, Assist. Prof. Bozok University, School of Medicine Department of Nuclear MedicineAdnan Menderes Street, Nr: 42, 66200 Yozgat/TURKEY

bozok tip dergİsİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/tipdergisiozelsayi1...8. tularemi 54 - 59 tuba...

Documents