BOALA PARKINSONBOALA PARKINSON

DEFINITIEDEFINITIE

BOALA MULTISISTEMICA, NEURODEGENERATIVABOALA MULTISISTEMICA, NEURODEGENERATIVA

AFECTAND ACTIVITATILE DE EXECUTIE MOTORIEAFECTAND ACTIVITATILE DE EXECUTIE MOTORIE

COGNITIVE SI VEGETATIVECOGNITIVE SI VEGETATIVE

ESTE IN PREZENT A DOUA BOALA DEGENERATIVA DUPA ALZHEIMERESTE IN PREZENT A DOUA BOALA DEGENERATIVA DUPA ALZHEIMER

A DOUA CAUZA DE HANDICAP FUNCTIONAL DUPA AVC A DOUA CAUZA DE HANDICAP FUNCTIONAL DUPA AVC

Sistemul extrapiramidalSistemul extrapiramidal Ansamblu de structuri etajate dispuse intre cortex si mezencefal, conectate Ansamblu de structuri etajate dispuse intre cortex si mezencefal, conectate

complex intre ele in dublu sens - circuite inchise si conectate cu NMP prin complex intre ele in dublu sens - circuite inchise si conectate cu NMP prin alte doua circuite deschisealte doua circuite deschise

Functia sa este subordonata scoartei cerebrale- saingura in masura sa Functia sa este subordonata scoartei cerebrale- saingura in masura sa porneasca si sa opreasca miscarea-si impreuna cu cerebelul reprezinta unul porneasca si sa opreasca miscarea-si impreuna cu cerebelul reprezinta unul din sistemele decontrol si reglare a motricitatii (tonus, postura si miscare )din sistemele decontrol si reglare a motricitatii (tonus, postura si miscare )

SEP este dispus in trei etajeSEP este dispus in trei etaje - arii corticale: 4s si 6b Brodmann, partial campul 8 din lobul frontal; - arii corticale: 4s si 6b Brodmann, partial campul 8 din lobul frontal;

ariile 3,1,2 parietale;aria 21 din temporal si aria occipitala 19ariile 3,1,2 parietale;aria 21 din temporal si aria occipitala 19 - etajul diencefalic ( nucleii corpului striat- caudat si lenticular ; - etajul diencefalic ( nucleii corpului striat- caudat si lenticular ; nc extrapiramidali ai talamusului: ventro-lateral anterior si centro-median al nc extrapiramidali ai talamusului: ventro-lateral anterior si centro-median al

lui Luys; nc subtalamic al lui Luys)lui Luys; nc subtalamic al lui Luys) - trunchiul cerebral cu: substanta neagra si nc rosu,.formatiunea - trunchiul cerebral cu: substanta neagra si nc rosu,.formatiunea reticulata descendenta, olivele si paraolivele bulbare, nc vestibularireticulata descendenta, olivele si paraolivele bulbare, nc vestibulari

Aria premotorie si motorie suplimentara ( nivel 1) – aria motorie Aria premotorie si motorie suplimentara ( nivel 1) – aria motorie primara( n2) –calea piramidala spre NMP(n4); nc trunchiului cerabral primara( n2) –calea piramidala spre NMP(n4); nc trunchiului cerabral ( coliculii cvadrigemeni, nc ros, nc formatiei reticulate)-(n3) vor ( coliculii cvadrigemeni, nc ros, nc formatiei reticulate)-(n3) vor modula activitatea NMPmodula activitatea NMP

Nivelele 1-3 sunt supuse actiunilor reglatoare ale corpilor striati si Nivelele 1-3 sunt supuse actiunilor reglatoare ale corpilor striati si cerebelului.cerebelului.

- nc caudat + putamen = striat dorsal (neostriatul)- nc caudat + putamen = striat dorsal (neostriatul)

- globus pallidus - globus pallidus

- NST paleostriatul - NST paleostriatul

- substanta neagra- substanta neagra

Conexiunile corpilor striati:Conexiunile corpilor striati: 1. Circuite inchise:-cortico-strio-cortical (pornirea/oprirea miscarii)1. Circuite inchise:-cortico-strio-cortical (pornirea/oprirea miscarii) - strio-nigro-striat ( doar pe parcursul miscarii)- strio-nigro-striat ( doar pe parcursul miscarii) - palido-talamo-palidal- palido-talamo-palidal - palido-subtalamic-palidal- palido-subtalamic-palidal - cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical- cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical

2.Circuitele deschise lega globul palid cu cornul anterior al maduvei prin:2.Circuitele deschise lega globul palid cu cornul anterior al maduvei prin: - calea alfa ( palido-talamo-cortico-spinala ) conduce stimulul de 5-7 cicli - calea alfa ( palido-talamo-cortico-spinala ) conduce stimulul de 5-7 cicli

/sec primit de neostriat de la cortex si transmis la talamus (NVL). Aici, stimulul /sec primit de neostriat de la cortex si transmis la talamus (NVL). Aici, stimulul sufera o intarire pana la 30 cicli /sec, se intoarce la scoarta motorie si pleaca mai sufera o intarire pana la 30 cicli /sec, se intoarce la scoarta motorie si pleaca mai departe pe fasciculul piramidal pana la NMP alfa tonici si fazici din cornul ant al departe pe fasciculul piramidal pana la NMP alfa tonici si fazici din cornul ant al maduveimaduvei

- calea gamma: glob palid- direct la tegmentul mezencefalic, fie intai la - calea gamma: glob palid- direct la tegmentul mezencefalic, fie intai la talamus si apoi la tegment – subst. reticulata- NMP gama fazic si tonic ce asigura talamus si apoi la tegment – subst. reticulata- NMP gama fazic si tonic ce asigura inervatia celor doi receptori din fusul neuro- muscularinervatia celor doi receptori din fusul neuro- muscular

Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica, in timp ce nc Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica, in timp ce nc subtalamic intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice,rapidesubtalamic intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice,rapide

O activitate motorie normala presupune un echilibru Ach / DA ( Dopamina pentru O activitate motorie normala presupune un echilibru Ach / DA ( Dopamina pentru componenta nigro-striata si Acetilcolina pentru componenta strio-nigrala)componenta nigro-striata si Acetilcolina pentru componenta strio-nigrala)

Ach scade viteza miscarii si creste tonusul si DA accelereaza miscarea si scade Ach scade viteza miscarii si creste tonusul si DA accelereaza miscarea si scade tonusultonusul

Din conlucrarea celor trei importante sisteme: piramidal, cerebelos si Din conlucrarea celor trei importante sisteme: piramidal, cerebelos si extrapiramidal in realizarea actului motor voluntar reies urmatoarele aspecteextrapiramidal in realizarea actului motor voluntar reies urmatoarele aspecte

- sist piramidal initiaza si opreste miscarea- sist piramidal initiaza si opreste miscarea - sist cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice a miscarii- sist cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice a miscarii - sist extrapiramidal asigura- sist extrapiramidal asigura - gradarea amplitudinii si vitezei de executie a miscarii (“scaling”)- gradarea amplitudinii si vitezei de executie a miscarii (“scaling”) - mentinerea stabilitatii posturale a bratului in timpul miscarii- mentinerea stabilitatii posturale a bratului in timpul miscarii - pregatirea miscarii- pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate- miscarile autoinitiate - invatarea miscarii si in secvenialitatea sa- invatarea miscarii si in secvenialitatea sa

FIZIOlOGIE FIZIOlOGIE

Nc caudat: - functia de “demaror” al miscarii voluntareNc caudat: - functia de “demaror” al miscarii voluntare - este pus in functiune/oprit de circ.cortico-strio-cortical- este pus in functiune/oprit de circ.cortico-strio-cortical - odata cu inceperea activitatii porneste si circ.strio-nigro-striat- odata cu inceperea activitatii porneste si circ.strio-nigro-striat - mediatori: DA, Ach ,NA, serotonina, GABA- mediatori: DA, Ach ,NA, serotonina, GABA Nc ventro-lateral talamic:Nc ventro-lateral talamic: - mareste frecventa de descarcare initiala a scoartei(5-7 la 30c/s)- mareste frecventa de descarcare initiala a scoartei(5-7 la 30c/s) Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai micaNc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica NST intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice, rapideNST intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice, rapide Concluzii:Concluzii: - sistemul piramidal initiaza si opreste miscarea- sistemul piramidal initiaza si opreste miscarea - sistemul cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice- sistemul cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice - sistemul extrapiramidal asigura:- sistemul extrapiramidal asigura: -viteza si stabilitatea miscarii-viteza si stabilitatea miscarii -gradarea amplitudinii sau a vitezei de executie-gradarea amplitudinii sau a vitezei de executie - pregatirea miscarii - pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate - miscarile autoinitiate

EpidemiologieEpidemiologie

Varsta de debut: 40-70aniVarsta de debut: 40-70ani Prevalenta -1% la varsta de 65 aniPrevalenta -1% la varsta de 65 ani -3,5% la 85 de ani-3,5% la 85 de ani Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000 Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000 incidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/anincidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/an Raport b/f = 1.25Raport b/f = 1.25

EtiologieEtiologie

Ipoteze: - aberatii geneticeIpoteze: - aberatii genetice

- expunerea excesiva la toxine exogene- expunerea excesiva la toxine exogene

- stress oxidativ- stress oxidativ

- mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii- mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii

1.Ipoteza factorilor genetici :1.Ipoteza factorilor genetici :

- la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori- la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori

- s-au identificat mutatii ale unor gene:- s-au identificat mutatii ale unor gene:

- alfa-synucleina ( crs4q21): BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy +- alfa-synucleina ( crs4q21): BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy +

- Parkin (ubiquitin ligaza L3- crs6q25): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy-- Parkin (ubiquitin ligaza L3- crs6q25): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy-

-UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta-UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta

-crs4p –cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy-crs4p –cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy

- alte( Park3-crs2p13, Park6, Park7-1p35-36- BP sporadica AD/AR)- alte( Park3-crs2p13, Park6, Park7-1p35-36- BP sporadica AD/AR)

- rezulta o pierdere severa a n. dopaminergici cu acumulara de alfa-synucleina- rezulta o pierdere severa a n. dopaminergici cu acumulara de alfa-synucleina

cu configuratie fibrilaracu configuratie fibrilara

Etiologie -contEtiologie -cont

2.Factori de mediu exo/endogeni ( MPTP, apa de fantana, Ca, Mg,factori2.Factori de mediu exo/endogeni ( MPTP, apa de fantana, Ca, Mg,factori traumatici, infectiosi, endocrinopatii, etc) prin:traumatici, infectiosi, endocrinopatii, etc) prin: - generarea de radicali liberi - generarea de radicali liberi

- alchilarea grupurilor thiol reduse- alchilarea grupurilor thiol reduse - inhibarea complexului 1 al lantului respirator- inhibarea complexului 1 al lantului respirator - inducerea agregarii alfa-synucleinei- inducerea agregarii alfa-synucleinei 3.Ipoteza stress-ului oxidativ: 3.Ipoteza stress-ului oxidativ: - ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2- ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2 - stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei- stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei - marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special- marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special - SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut- SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut 4.Ipoteza disfunctiei mitocondriale:4.Ipoteza disfunctiei mitocondriale: - criza energetica consecutiva- cresterea O2- -dimeri synucleina- apoptoza- criza energetica consecutiva- cresterea O2- -dimeri synucleina- apoptoza

Patogenie / modificari biochimicePatogenie / modificari biochimice

- Scaderea concentratiei dopaminei in substanta neagra ( pars compacta )- Scaderea concentratiei dopaminei in substanta neagra ( pars compacta )- Degenerarea caii nigro-striateDegenerarea caii nigro-striate-- Scaderea nr.de terminatii DA striate (putamen)- dezechilibrarea sist. DA si nonDA- Scaderea nr.de terminatii DA striate (putamen)- dezechilibrarea sist. DA si nonDA

MODIFICARI:MODIFICARI:- Degenerarea sistemelor mezencefalice ventrale:Degenerarea sistemelor mezencefalice ventrale:

- triada motorie caracteristica ( afectarea proiectiilor putaminale )- triada motorie caracteristica ( afectarea proiectiilor putaminale )

- deficite cognitive ( afectarea proiectiilor caudale si cailor corticale )- deficite cognitive ( afectarea proiectiilor caudale si cailor corticale )- Leziuni ale sistemelor non-dopaminergiceLeziuni ale sistemelor non-dopaminergice- - sistemul serotoninergic-nc. Maynert- sistemul serotoninergic-nc. Maynert- - sistemul nonadrenergic-nc accumbens: stari depresive/dchiementa- sistemul nonadrenergic-nc accumbens: stari depresive/dchiementa- simptome- pierdere de 50-60% din celulele SN si 70-80% din terminatiisimptome- pierdere de 50-60% din celulele SN si 70-80% din terminatii

MECANISME:MECANISME:- - stress oxidativ, disfunctia mitocondriala, excitotoxicitatea- stress oxidativ, disfunctia mitocondriala, excitotoxicitatea- - dezechilibrul Ca, apoptoza - dezechilibrul Ca, apoptoza

Turnover DA

Sensibilitatea/numarul R-DA

Dopamina

Tirozin-hidroxilaza

Noradrenalina

Serotonina

Enkefalina

Substanta P

Glutamat decarboxilaza

Dopadecarboxilaza

Acetilcolintransferaza

CRESC SCAD

MODIFICARI BIOCHIMICE

Fiziopatologia bolii ParkinsonFiziopatologia bolii Parkinson

Depletia de dopamina – scaderea activitatii in calea directa (D1) si cresterea Depletia de dopamina – scaderea activitatii in calea directa (D1) si cresterea activitatii neuronilor din calea indirecta (D2) – inhibitia globus pallidus pars activitatii neuronilor din calea indirecta (D2) – inhibitia globus pallidus pars externa si dezinhibitia consecutiva a NTS, a globus pallidus pars interna si a SN-externa si dezinhibitia consecutiva a NTS, a globus pallidus pars interna si a SN-pars reticulatapars reticulata

In final corpii striati exercita o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului In final corpii striati exercita o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului motor cu aparitia bradikineziei si akineziei si activitator al tonusului (hipertonie)motor cu aparitia bradikineziei si akineziei si activitator al tonusului (hipertonie)

Akinezia poate fi considerata o consecinta a inhibitiei tonice exercitate pe Akinezia poate fi considerata o consecinta a inhibitiei tonice exercitate pe nucleul VLA talamic si prin intermediul sau asupra ariri motorii suplimentarenucleul VLA talamic si prin intermediul sau asupra ariri motorii suplimentare

Rigiditatea poate fi considerata ca o hiperactivitate a reflexului miotatic in raport Rigiditatea poate fi considerata ca o hiperactivitate a reflexului miotatic in raport fie cu o hiperactivitate a sistemului gamma fie cu o hiperexcitabilitate a fie cu o hiperactivitate a sistemului gamma fie cu o hiperexcitabilitate a motoneuronilor alfamotoneuronilor alfa

Tremorul: ritm tremorigen de origine talamica normal inhibat prin locus nigerTremorul: ritm tremorigen de origine talamica normal inhibat prin locus niger ritmul talamic-cortex motor-calea piramidala pana la NMPritmul talamic-cortex motor-calea piramidala pana la NMP

Simptome motorii cu substrat mai complex si neelucidat:

- dizartrie, instabilitate in mers, semnele axiale care nu reactioneaza la tratamentul cu L-dopa obisnuit

- leziunile sistemelor colinergice ascendente(zona septo-hipocampica) tulburari de memorie si stari confuzionale - hipotensiunea ortostatica este cauzata de leziunile neuronilor catecolaminergici din trunchi si maduva

- leziunile sistemelor noradrenergice si serotoninergice(din locus coruleus si din rafeu) sunt implicate in aparitia depresiei

Anatomie PatologicaAnatomie Patologica Modificarile macroscopice :Modificarile macroscopice : - usoara atrofie corticala, predominent frontala- usoara atrofie corticala, predominent frontala - dilatatie ventriculara generalizata- dilatatie ventriculara generalizata - decolorarea substantei negre- decolorarea substantei negre

Modificari microscopice:Modificari microscopice: - degenerescenta SN-pars compacta cu disparitia unui nr mare de neuroni - degenerescenta SN-pars compacta cu disparitia unui nr mare de neuroni

pigmentati si atrofii in diferite stadii ale celorlalti neuronipigmentati si atrofii in diferite stadii ale celorlalti neuroni

- prezenta unor incluzii intracitoplasmatice (corpii Lewy) in celulele - prezenta unor incluzii intracitoplasmatice (corpii Lewy) in celulele melanifere, rotunde, acidofile cu o zona centrala de coloratie densa si un melanifere, rotunde, acidofile cu o zona centrala de coloratie densa si un halou specifichalou specific

-leziuni in corpii striati constant in globus pallidus; scade nr celulelor cu -leziuni in corpii striati constant in globus pallidus; scade nr celulelor cu diferite grade de atrofiidiferite grade de atrofii

-glioza reactionala cicatriceala in vecinatatea neuronilor lezati-glioza reactionala cicatriceala in vecinatatea neuronilor lezati -leziuni de mai mica intensitate ale neuronilor nondopaminergici -leziuni de mai mica intensitate ale neuronilor nondopaminergici

extramezencefalici (din tr.cerebral, cortex,etc)extramezencefalici (din tr.cerebral, cortex,etc)

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

DEBUT: 40-70 ANI ( MEDIE 60 ANI), DE REGULA UNILATERALDEBUT: 40-70 ANI ( MEDIE 60 ANI), DE REGULA UNILATERAL SIMPTOME MOTORII:SIMPTOME MOTORII: TREMOR DE REPAUS – 4-7 C/STREMOR DE REPAUS – 4-7 C/S HIPOKINEZIA ( CU FORMA SA EXTREMA- AKINEZIA)HIPOKINEZIA ( CU FORMA SA EXTREMA- AKINEZIA) BRADIKINEZIABRADIKINEZIA RIGIDITATEA MUSCULARA ( CU FENOMENUL DE ROATA DINTATA)RIGIDITATEA MUSCULARA ( CU FENOMENUL DE ROATA DINTATA) POSTURA IN FLEXIE, MERS CU PASI MICI, UNEORI CU FENOMENE DE POSTURA IN FLEXIE, MERS CU PASI MICI, UNEORI CU FENOMENE DE FREEZING SI CADERI FRECVENTEFREEZING SI CADERI FRECVENTE ALTE SEMNE: FACIES HIPOMIMIC,MICROGRAFIE,HIPOFONIE, DIMINUAREAALTE SEMNE: FACIES HIPOMIMIC,MICROGRAFIE,HIPOFONIE, DIMINUAREA MISCARILOR AUTOMATEMISCARILOR AUTOMATE

TULBURARI PSIHICE SI COGNITIVE:TULBURARI PSIHICE SI COGNITIVE: DEPRESIADEPRESIA ANXIETATEA ANXIETATEA TULBURARI DE COMPORTAMENT( OBSESIV- COMPULSIV, HALUCINATII, TULBURARI DE COMPORTAMENT( OBSESIV- COMPULSIV, HALUCINATII, HIPOMANIE, BRADIFRENIE,SDR. DE LOB FRONTAL)HIPOMANIE, BRADIFRENIE,SDR. DE LOB FRONTAL) TULBURARI COGNITIVE (MEMORIA FAPTELOR RECENTE, TULBURARI VIZUO-TULBURARI COGNITIVE (MEMORIA FAPTELOR RECENTE, TULBURARI VIZUO- SPATIALE)SPATIALE) DEMENTA ,DEMENTA , TULBURARI DE SOMN TULBURARI DE SOMN

SIMPTOMATOLOGIA DISAUTONOMICASIMPTOMATOLOGIA DISAUTONOMICA

DIGESTIVE - HIPERSALIVATIE, DISFAGIE, CONSTIPATIE, ILEUS PARALITICDIGESTIVE - HIPERSALIVATIE, DISFAGIE, CONSTIPATIE, ILEUS PARALITIC CARDIACE : - HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA, TULBURARI DE RITMCARDIACE : - HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA, TULBURARI DE RITM EDEM AL MEMBRELOR INFERIOARE CU LIVEDO RETICULARISEDEM AL MEMBRELOR INFERIOARE CU LIVEDO RETICULARIS URINARE : - DISURIE, RETENTIE DE URINAURINARE : - DISURIE, RETENTIE DE URINA PUPILARE : - MIOZA, REACTIVITATE ANORMALA LA AGENTI FARMACOLOGICIPUPILARE : - MIOZA, REACTIVITATE ANORMALA LA AGENTI FARMACOLOGICI CUTANATE: - HIPERHIDROZA / ANHIDROZA, SEBOREECUTANATE: - HIPERHIDROZA / ANHIDROZA, SEBOREE TERMOREGLARE: TERMOREGLARE: - SCADEREA TOLERANTEI LA FRIG, HIPERTERMIE MALIGNA,- SCADEREA TOLERANTEI LA FRIG, HIPERTERMIE MALIGNA, HIPOTERMIEHIPOTERMIE

TULBURARI ROTTULBURARI ROT - UNEORI VII, R. PALMO-MENTONIER BILATERAL- UNEORI VII, R. PALMO-MENTONIER BILATERAL - R. NAZOPALPEBRAL EXAGERAT, - R. NAZOPALPEBRAL EXAGERAT, - R. POSTURA EXAGERAT- R. POSTURA EXAGERAT

PERTTURBAREA OCULOMOTRICITATII CU LIMITAREA VERTICALITATII, SI A PERTTURBAREA OCULOMOTRICITATII CU LIMITAREA VERTICALITATII, SI A CONVERGENTEICONVERGENTEI

SENSIBILITATE: CRAMPE, PARESTEZII, SENZATIE DE TREMUR INTERIOR SENSIBILITATE: CRAMPE, PARESTEZII, SENZATIE DE TREMUR INTERIOR

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE NU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIUNU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIU

EXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACAEXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACA - EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-LENTICULARE- EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-LENTICULARE - SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL. BAZALI)- SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL. BAZALI) - SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE- SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE

EXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRMEXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRM - DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM DETERMINAT DE- DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM DETERMINAT DE LEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALELEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALE

EXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECTEXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECT - DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE SPECIFICE- DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE SPECIFICE

EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE:EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE: - EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY- EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY - POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE)- POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE) - EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE MULTISISTEMICE- EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE MULTISISTEMICE - ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA TERAPIEI- ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA TERAPIEI - INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE CUPLATA CU - INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE CUPLATA CU EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA MULTISISTEMICA)EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA MULTISISTEMICA)

PETPET

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV SINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI :SINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI : - DE CAUZA NEIDENTIFICABILA- DE CAUZA NEIDENTIFICABILA - RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGICE- RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGICE - FARA DEFICITE CEREBELOASE- FARA DEFICITE CEREBELOASE - SEMNE PIRAMIDALE LIMITATE LA ROT VII SI SEMN BABINSKI- SEMNE PIRAMIDALE LIMITATE LA ROT VII SI SEMN BABINSKI - FARA SEMNE DE AFECTARE A NMP- FARA SEMNE DE AFECTARE A NMP - OCULOMOTRICITATE: CEL MULT LIMITAREA VERTICALITATII IN SUS- OCULOMOTRICITATE: CEL MULT LIMITAREA VERTICALITATII IN SUS - DISAUTONOMIE DE MICA INTENSITATE CE NU CAUZEAZA SINCOPE- DISAUTONOMIE DE MICA INTENSITATE CE NU CAUZEAZA SINCOPE

CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE:CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE: 1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL - TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT- TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT 2. BOALA CLINIC PROBABILA:2. BOALA CLINIC PROBABILA: - MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE, - MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE, INSTABILITATE POSTURALAINSTABILITATE POSTURALA - SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM- SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM

3. BOALA CLINIC DEFINITA:3. BOALA CLINIC DEFINITA: - MIN. 3 SEMNE CARDINALE- MIN. 3 SEMNE CARDINALE - SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE - SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE

GRADUL DE SEVERITATE ( HOEHN SI YAHR)GRADUL DE SEVERITATE ( HOEHN SI YAHR) STD 1. - SIMPTOME UNILATERALE CU DISFUNCTIE MINORASTD 1. - SIMPTOME UNILATERALE CU DISFUNCTIE MINORA

STD 2. - SIMPTOME BILATERALESTD 2. - SIMPTOME BILATERALE - DISFUNCTIE MOTORIE MINORA- DISFUNCTIE MOTORIE MINORA - PASTRAREA ECHILIBRULUI- PASTRAREA ECHILIBRULUI

STD 3. - AFECTAREA ECHILIBRULUI IN ORTOSTATISM / MERSSTD 3. - AFECTAREA ECHILIBRULUI IN ORTOSTATISM / MERS - DIZABILITATE GENERALIZATA DE INTENSITATE MEDIE- DIZABILITATE GENERALIZATA DE INTENSITATE MEDIE - ACTIVITATE COTIDIANA USOR RESTRANSA- ACTIVITATE COTIDIANA USOR RESTRANSA

STD 4. - SIMPTOMATOLOGIE SEVERASTD 4. - SIMPTOMATOLOGIE SEVERA - MERS POSIBIL FARA AJUTOR DAR PE DISTANTE - MERS POSIBIL FARA AJUTOR DAR PE DISTANTE

LIMITATELIMITATE - NU SE POATE DESERVI SINGUR IN ACTIVITATILE - NU SE POATE DESERVI SINGUR IN ACTIVITATILE

ZILNICEZILNICE

STD 5 - STADIUL DE CASEXIESTD 5 - STADIUL DE CASEXIE - IMOBILIZAT LA PAT- IMOBILIZAT LA PAT - NECESITA INGRIJIRE PERMANENTA- NECESITA INGRIJIRE PERMANENTA

CLASIFICAREA PARKINSONISMULUICLASIFICAREA PARKINSONISMULUI

1. BOALA PARKINSON PRIMARA1. BOALA PARKINSON PRIMARA - CU DEBUT TARDIV ( >40 ANI, SPORADIC)- CU DEBUT TARDIV ( >40 ANI, SPORADIC) - CU DEBUT PRECOCE ( <40 ANI, ADESEA FAMILIAL)- CU DEBUT PRECOCE ( <40 ANI, ADESEA FAMILIAL)

2. SINDROAME PARKINSON-PLUS ( PARKINSONISM ATIPIC )2. SINDROAME PARKINSON-PLUS ( PARKINSONISM ATIPIC ) - PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA- PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA - ATROFIA MULTISISTEMICA:- ATROFIA MULTISISTEMICA: a. DEGENERESCENTA STRIATO-NIGRICAa. DEGENERESCENTA STRIATO-NIGRICA b. SDR. SHY-DRAGERb. SDR. SHY-DRAGER c. ATROFIA OLIVO-PONTO-CEREBELOASAc. ATROFIA OLIVO-PONTO-CEREBELOASA d. DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALAd. DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA

3. PARKINSONISMUL DIN ALTE BOLI HEREDO-DEGENERATIVE:3. PARKINSONISMUL DIN ALTE BOLI HEREDO-DEGENERATIVE: - DEMENTA FRONTO-TEMPORALA CU PARKINSONISM- DEMENTA FRONTO-TEMPORALA CU PARKINSONISM - SDR. “OVERLAP” ALZHEIMER-PARKINSON- SDR. “OVERLAP” ALZHEIMER-PARKINSON - SDR. PARKINSON – SLA – DEMENTA (GUAM)- SDR. PARKINSON – SLA – DEMENTA (GUAM) - BOALA HUNTINGTON- VARIANTA RIGIDA- BOALA HUNTINGTON- VARIANTA RIGIDA - BOALA HALLEVORDEN- SPATZ- BOALA HALLEVORDEN- SPATZ

1.1. PARKINSONISM SECUNDAR ( LEZIUNI CEREBRALE DOBANDITE)PARKINSONISM SECUNDAR ( LEZIUNI CEREBRALE DOBANDITE)

A. TOXICE ( MPTP, Mn, CO )A. TOXICE ( MPTP, Mn, CO )

B. INDUS MEDICAMENTOS (NEUROLEPTIC, METOCLOPRAMID,B. INDUS MEDICAMENTOS (NEUROLEPTIC, METOCLOPRAMID, REZERPINA, VALPROAT, CALCIU-BLOC. )REZERPINA, VALPROAT, CALCIU-BLOC. )

C. VASCULAR:C. VASCULAR: - LACUNE MULTIPLE IN GANGLIONII BAZALI- LACUNE MULTIPLE IN GANGLIONII BAZALI - BOALA BINSWANGER- BOALA BINSWANGER - HIDROCEFALII- HIDROCEFALII - TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE, - TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE, - TUMORI - TUMORI - DEGENERESCENTA CRONICA HEPATO-CEREBRALA- DEGENERESCENTA CRONICA HEPATO-CEREBRALA - BOALA WILSON- BOALA WILSON

D. BOLI INFECTIOASE:D. BOLI INFECTIOASE: - PARKINSONISMUL POSTENCEFALITIC- PARKINSONISMUL POSTENCEFALITIC - BOALA CREUTZFELDT- JACOB- BOALA CREUTZFELDT- JACOB - INFECTIA HIV / SIDA - INFECTIA HIV / SIDA

DG. DIFERENTIAL AL BP CU ALTE AFECTIUNIDG. DIFERENTIAL AL BP CU ALTE AFECTIUNI

1. TREMORUL ESENTIAL BENIGN ( BOALA MINOR)1. TREMORUL ESENTIAL BENIGN ( BOALA MINOR)

- CARACTER EREDOFAMILIAL, DEBUT LA ORICE VARSTA- CARACTER EREDOFAMILIAL, DEBUT LA ORICE VARSTA - CARACTER POSTURAL, 7-11 C/S, - CARACTER POSTURAL, 7-11 C/S, - LIPSESC CELELALTE SEMNE SPECIFICE (AKINEZIE,RIGIDITATE) - LIPSESC CELELALTE SEMNE SPECIFICE (AKINEZIE,RIGIDITATE) - MISCARI ALE CAPULUI MAI MULT DE NEGATIE DECAT DE - MISCARI ALE CAPULUI MAI MULT DE NEGATIE DECAT DE AFIRMATIE, MODIFICAREA VOCII ( MS LARINGELUI) AFIRMATIE, MODIFICAREA VOCII ( MS LARINGELUI) - NU RASPUNDE LA L-DOPA- NU RASPUNDE LA L-DOPA

TREMORUL POSTURAL DETERMINAT DE:TREMORUL POSTURAL DETERMINAT DE:

-STRESS, ANXIETATE, OBOSEALA, EMOTII-STRESS, ANXIETATE, OBOSEALA, EMOTII -MEDICATIE PSIHOTROPA ( Litiu, ADT, AMFETAMINE )-MEDICATIE PSIHOTROPA ( Litiu, ADT, AMFETAMINE ) -BETAAGONISTI, Ac VALPROIC, CICLOSERINE,AGENTI DOPAM.-BETAAGONISTI, Ac VALPROIC, CICLOSERINE,AGENTI DOPAM. -CAUZE ENDOCRINE:HIPOGLICEMII,TIREOTOXICOZA,FEOCROM. -CAUZE ENDOCRINE:HIPOGLICEMII,TIREOTOXICOZA,FEOCROM.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU SDR. PARKINSONIENEDIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU SDR. PARKINSONIENE

ATROFIA MULTISISTEMICAATROFIA MULTISISTEMICA

1. Degenerescenta strio-nigrica1. Degenerescenta strio-nigrica - grad mai mare de rigiditate si akinezie, tremor minim - grad mai mare de rigiditate si akinezie, tremor minim - asociere cu sdr. piramidal si tulb. pseudobulbare- asociere cu sdr. piramidal si tulb. pseudobulbare - dg morfopatologic/ IRM- dg morfopatologic/ IRM - raspuns slab la L-dopa, evolutie mai rapida- raspuns slab la L-dopa, evolutie mai rapida

2. Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase2. Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase - ataxie cu tulb. de mers si echilibru la debut- ataxie cu tulb. de mers si echilibru la debut - ulterior sdr piramido-extrapiramidal- ulterior sdr piramido-extrapiramidal - paralizii de oculo-motricitate si tulb. cognitive- paralizii de oculo-motricitate si tulb. cognitive - CT / IRM: atrofie cerebro-bulbo-pontina- CT / IRM: atrofie cerebro-bulbo-pontina - nu raspunde la trat. cu L-dopa- nu raspunde la trat. cu L-dopa

3. Sdr. SHY-DRAGER3. Sdr. SHY-DRAGER - manifestari disautonomice: hTA ortostatica, disfunctii respiratorii,- manifestari disautonomice: hTA ortostatica, disfunctii respiratorii, incontinenta sfincterianaincontinenta sfincteriana - afectarea n.simpatici din maduva TL, ggl simpatici/prasimpatici- afectarea n.simpatici din maduva TL, ggl simpatici/prasimpatici

- raspuns la L-dopa ce poate agrava hTA ortostatica- raspuns la L-dopa ce poate agrava hTA ortostatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (PSP)PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (PSP)

-sdr. Parinaud- mai accentuat la privirea in jos-sdr. Parinaud- mai accentuat la privirea in jos -simptomatologie extrapiramidala simetrica-simptomatologie extrapiramidala simetrica -rigiditate si akinezie predominant proximale-rigiditate si akinezie predominant proximale -rigiditate axiala in extensie cu cadere precoce si -rigiditate axiala in extensie cu cadere precoce si retrocolisretrocolis -sdr.frontal sau dementa-sdr.frontal sau dementa -pierderi neuronale, glioza(punte,mezencefal, SN)-pierderi neuronale, glioza(punte,mezencefal, SN) NST,nc dintati, nc vestibulari)NST,nc dintati, nc vestibulari) - IRM: atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala- IRM: atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala - PET: tulb metabolice in ariile frontale si prefrontale- PET: tulb metabolice in ariile frontale si prefrontale - evolutie progresiva cu deces dupa 6-0 ani de evolutie- evolutie progresiva cu deces dupa 6-0 ani de evolutie

- trat.cu L-dopa nesatisfacator- trat.cu L-dopa nesatisfacator

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DEMENTA CU CORPI LEWYDEMENTA CU CORPI LEWY

-dementa precoce, rapid evolutiva + sdr akineto-hiperton-dementa precoce, rapid evolutiva + sdr akineto-hiperton -absenta tremorului, prezenta miocloniilor-absenta tremorului, prezenta miocloniilor -tulburari comportamentale, halucinatii vizuale-tulburari comportamentale, halucinatii vizuale -scurte pierderi ale constientei,sincope, tulb.de somn-scurte pierderi ale constientei,sincope, tulb.de somn -raspuns mediocru la L-dopa; sensibilitate la neuroleptice-raspuns mediocru la L-dopa; sensibilitate la neuroleptice -morfopatologic: corpi Lewy predominant cortical, tr.cerebral-morfopatologic: corpi Lewy predominant cortical, tr.cerebral DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALADEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA -sdr parkinsonian+ apraxie, tulb.senzitive corticale-sdr parkinsonian+ apraxie, tulb.senzitive corticale -miscari involuntare secundare tulburarilor de schema corporala-miscari involuntare secundare tulburarilor de schema corporala HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALAHIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARADEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA COREEA CRONICA- FORMA JUVENILACOREEA CRONICA- FORMA JUVENILA

BOALA HALLEVORDEN-SPATZ BOALA HALLEVORDEN-SPATZ

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Parkinsonism determinat de cauze identificateParkinsonism determinat de cauze identificate

- neuroleptice (prin blocarea R D2 centrali), ADT ,- neuroleptice (prin blocarea R D2 centrali), ADT , calcium-blocante, antihistaminice H1, antiemeticecalcium-blocante, antihistaminice H1, antiemetice - AVC –infarcte lacunare supratentoriale( ggl bazali)- AVC –infarcte lacunare supratentoriale( ggl bazali) - PEIC (tumori frontale sau de V3)- PEIC (tumori frontale sau de V3) - parkinsonismul postecefalitic- parkinsonismul postecefalitic - traumatisme mici si repetate- traumatisme mici si repetate - intoxicatii CO, Mn- intoxicatii CO, Mn

TratamentTratament Mecanismele de actiune a medicamentelor antiparkinsoniene:Mecanismele de actiune a medicamentelor antiparkinsoniene: - inlocuirea secretiei insuficiente a DA ( L-dopa)- inlocuirea secretiei insuficiente a DA ( L-dopa) - stimularea eliberarii de DA striatala- stimularea eliberarii de DA striatala - inhibitia degradarii DA centrale ( ex. IMAO-B / COMT)- inhibitia degradarii DA centrale ( ex. IMAO-B / COMT) - cresterea sensibilitatii R-DA din striat (Imipramina)- cresterea sensibilitatii R-DA din striat (Imipramina) - administrarea anticolinrgicelor centrale pentru a - administrarea anticolinrgicelor centrale pentru a reechilibra balanta DA/Ach (Trihexifenidilul)reechilibra balanta DA/Ach (Trihexifenidilul)

Principii generale de tratament:Principii generale de tratament: -scop: imbunatatirea performantelor motorii si autonomia-scop: imbunatatirea performantelor motorii si autonomia cu minime efecte sec, fara disparitia totala a simpt.cu minime efecte sec, fara disparitia totala a simpt. -prevenirea/minimalizarea complicatiilor medicatiei-prevenirea/minimalizarea complicatiilor medicatiei -T se administreaza progresiv, in paliere-T se administreaza progresiv, in paliere -doza minim necesara si progresiva, fractionata-doza minim necesara si progresiva, fractionata -se prefera ca la pac <65ani sa nu se inceapa T cu L-dopa-se prefera ca la pac <65ani sa nu se inceapa T cu L-dopa -inlocuirea unui medicament se va face prin suprimarea treptata-inlocuirea unui medicament se va face prin suprimarea treptata a primului (risc de rebound al akineziei)a primului (risc de rebound al akineziei)

Principii specifice de tratament:Principii specifice de tratament: Forme non-invalidante- nu este necesar nici un tratamentForme non-invalidante- nu este necesar nici un tratament

(+/- Seligilina 10mg/zi)(+/- Seligilina 10mg/zi) Forme putin invalidante, cu debut recent, v<65 ani – ARDForme putin invalidante, cu debut recent, v<65 ani – ARD

(aspect tremorigen +/- antiAch ; aspect akinetic +/- Amantadina)(aspect tremorigen +/- antiAch ; aspect akinetic +/- Amantadina)

In caz de ineficienta primara: L-dopa+IDDC +/- ARDIn caz de ineficienta primara: L-dopa+IDDC +/- ARD In caz de ineficienta sacundara sau complicatii motorii:In caz de ineficienta sacundara sau complicatii motorii:

- L-dopa+IDDC+ARD+/-ICOMT(cu scaderea dz de L-dopa)- L-dopa+IDDC+ARD+/-ICOMT(cu scaderea dz de L-dopa)

- utilizarea de preparate de L-dopa cu eliberare controlata- utilizarea de preparate de L-dopa cu eliberare controlata

cu asociere de 2-ARD +/- ICOMT+/-alte(Amantadina)cu asociere de 2-ARD +/- ICOMT+/-alte(Amantadina) In caz de ineficienta tertiara sau fluctuatii motorii:In caz de ineficienta tertiara sau fluctuatii motorii:

- T chirurgical ( stimulare cerebrala profunda bilaterala-- T chirurgical ( stimulare cerebrala profunda bilaterala-

NST/GPI, transplant de celule nigrale fetale stem, NST/GPI, transplant de celule nigrale fetale stem,

terapie genica, factori neurotrofici)terapie genica, factori neurotrofici)

Tratamentul efectelor secundareTratamentul efectelor secundare

1.tulburarile digestive datorate ARD si L-dopa1.tulburarile digestive datorate ARD si L-dopa

(Domperidone+ antagonist RDA periferic)(Domperidone+ antagonist RDA periferic)

2.hTA ortostatica datorata ARD si L-dopa2.hTA ortostatica datorata ARD si L-dopa

(NaCl, domperidone,fludrocortizon,agonisti (NaCl, domperidone,fludrocortizon,agonisti

adrenergici)adrenergici)

3.tulburari psihice datorate medicatiei antiAch cu 3.tulburari psihice datorate medicatiei antiAch cu

L-dopa, ARD, ICOMT,IMAO:L-dopa, ARD, ICOMT,IMAO:

- diminuarea dozelor de antiparkinsoniene- diminuarea dozelor de antiparkinsoniene

- corectarea tulburarilor metabolice- corectarea tulburarilor metabolice

- sedarea cu benzodiazepina - sedarea cu benzodiazepina

Tratamentul cu L-dopaTratamentul cu L-dopa - - efect maxim pentru akinezie, mediu –rigiditate, efect maxim pentru akinezie, mediu –rigiditate, tardiv dar optim pentru tremor; absent pe instabilitatea posturalatardiv dar optim pentru tremor; absent pe instabilitatea posturala

- - asocierea L-dopa+IDDC in3-4prize /24h poate folosi:asocierea L-dopa+IDDC in3-4prize /24h poate folosi: -Madopar: 12,5/50,25/100,50/200 (benserazida+L-dopa)-Madopar: 12,5/50,25/100,50/200 (benserazida+L-dopa) -Sinemet: 25/100, 25/250 (carbidopa+L-dopa)-Sinemet: 25/100, 25/250 (carbidopa+L-dopa) -Sinemet CR 50/200 –forma cu eliberare prelungita-Sinemet CR 50/200 –forma cu eliberare prelungita - dz initiala 100-125mg/zi Sinemet sau Madopar pana la 600-- dz initiala 100-125mg/zi Sinemet sau Madopar pana la 600-

800mg/zi800mg/zi

Efecte secundare precoce:-digestive(greata,voma,epigastralgii)Efecte secundare precoce:-digestive(greata,voma,epigastralgii) -cardiace(tulburari de ritm, hTA ort)-cardiace(tulburari de ritm, hTA ort)

Efecte secundare tardive:(periferice si centrale)Efecte secundare tardive:(periferice si centrale) -digestive, cardiovasculare,endocrine,cutanate-IDDC-digestive, cardiovasculare,endocrine,cutanate-IDDC -manifestari psiho-senzoriale-manifestari psiho-senzoriale -manifestari motorii( fluctuatiile motorii si fenomenele de -manifestari motorii( fluctuatiile motorii si fenomenele de

blocaj)blocaj)

Fluctuatiile dependente de doza pot fi:Fluctuatiile dependente de doza pot fi: --de sfarsit de doza (akinezie printr-o tulburare presinaptica)de sfarsit de doza (akinezie printr-o tulburare presinaptica)

-de debut de doza- paradoxale (akinezie la 30min-1h dupa priza)-de debut de doza- paradoxale (akinezie la 30min-1h dupa priza) - starea “off”- akinezie importanta ce blocheaza complet bolnavul- starea “off”- akinezie importanta ce blocheaza complet bolnavul -rec: L-dopa in perfuzie sau Apomorfina pentru un “on” rapid-rec: L-dopa in perfuzie sau Apomorfina pentru un “on” rapid

- fenomen “wearing-off”:( “end of dose”) - fenomen “wearing-off”:( “end of dose”) -rec: L-dopa cu eliberare controlata, in doze frecvente si -rec: L-dopa cu eliberare controlata, in doze frecvente si

scazutescazute +/- ARD / Amantadina / agenti antiAch +/- ARD / Amantadina / agenti antiAch - fenomen “on-off” (mobilitate-akinezie)- fenomen “on-off” (mobilitate-akinezie) -rec: ARD si doze mici carbidopa si L-dopa-rec: ARD si doze mici carbidopa si L-dopa - esec de doza dupa o masa proteica- dieta proteica la sfarsitul zilei- esec de doza dupa o masa proteica- dieta proteica la sfarsitul zilei

- esec de doza- administrarea de L-dopa si carbidopa dizolvate - esec de doza- administrarea de L-dopa si carbidopa dizolvate

Miscarile anormale: diskineziile si distoniileMiscarile anormale: diskineziile si distoniile

Diskineziile – miscari coreo-atetozice localizate (fata,membre)/gen Diskineziile – miscari coreo-atetozice localizate (fata,membre)/gen - pot fi: de inceput de doza (balism),- pot fi: de inceput de doza (balism), de mijloc de doza(sensibilizare R)de mijloc de doza(sensibilizare R) de sfarsit de doza (“diskineziile de dimineata”)de sfarsit de doza (“diskineziile de dimineata”) Distoniile - deviatii tonice ale membrelor si trunchiuluiDistoniile - deviatii tonice ale membrelor si trunchiului Tratament: Clozapina, Amantadina/palidotomiaTratament: Clozapina, Amantadina/palidotomia

Cauze ale complicatiilor L-dopa:Cauze ale complicatiilor L-dopa: -administrarea discontinua a acestora ( necesitatea preparatelor -administrarea discontinua a acestora ( necesitatea preparatelor cu eliberare continua in doze mici)cu eliberare continua in doze mici) -extensia leziunilor datorita cronicizarii bolii-extensia leziunilor datorita cronicizarii bolii -fenomene periferice de tipul absorbtiei intarziate in functie de-fenomene periferice de tipul absorbtiei intarziate in functie de regimul alimentarregimul alimentar

Agonistii dopaminergici (ARD)Agonistii dopaminergici (ARD) --avantaje: -actiune directa asupra R dopaminei din striatavantaje: -actiune directa asupra R dopaminei din striat -absorbtie buna si un transpport activ in creier-absorbtie buna si un transpport activ in creier -raspns mai lung ca al DA, complicatii motorii mai mici-raspns mai lung ca al DA, complicatii motorii mai mici -asocierea cu L-dopa permite diminuarea dozelor si-asocierea cu L-dopa permite diminuarea dozelor si asigurarea unei stimulari DA mai stabila ( t1/2 mai lung)asigurarea unei stimulari DA mai stabila ( t1/2 mai lung) - Bromocriptina: dz.i 1.25 de 2-3 ori/zi (dz medie 10-40mg/zi)- Bromocriptina: dz.i 1.25 de 2-3 ori/zi (dz medie 10-40mg/zi) Pramipexole : dz.i o,125 de 3 ori (dz medie 2-4,5mg/zi)Pramipexole : dz.i o,125 de 3 ori (dz medie 2-4,5mg/zi) Ropinirole dz.i o,125 de 3 ori ( dz medie 3-24mg/zi)Ropinirole dz.i o,125 de 3 ori ( dz medie 3-24mg/zi) Cabergolina dz.i o,25 de 3 ori/zi (dz medie 0,5-5 mg/zi)Cabergolina dz.i o,25 de 3 ori/zi (dz medie 0,5-5 mg/zi)

- Efecte secundare: greata,varsaturi, hTA ortostatica- Efecte secundare: greata,varsaturi, hTA ortostatica psihoza (halucinatii si iluzii),psihoza (halucinatii si iluzii), potential de diskinezii redus/ L-dopapotential de diskinezii redus/ L-dopa sdr inflamatorii si fibrotice (derivatii ergolinici)sdr inflamatorii si fibrotice (derivatii ergolinici)

- Introducerea lor in terapie este in stransa corelatie cu:- Introducerea lor in terapie este in stransa corelatie cu: - vechimea bolii(<65-70 ani de prima intentie/adjuvant)- vechimea bolii(<65-70 ani de prima intentie/adjuvant) - forma de manifestare clinica, evolutia anterioara - forma de manifestare clinica, evolutia anterioara

Inhibitori de monoamin oxidaza(IMAO)- SelegilinaInhibitori de monoamin oxidaza(IMAO)- Selegilina --rol neuromodulator si neuroprotector rol neuromodulator si neuroprotector

-admin. la debutul BP in monoterapie/ adjuvant( +L-dopa+IDDC)-admin. la debutul BP in monoterapie/ adjuvant( +L-dopa+IDDC) -actioneaza asupra efectelor adverse, fluctuatiilor motorii,-actioneaza asupra efectelor adverse, fluctuatiilor motorii, doza de L-dopa putandu-se micsora cu 30%doza de L-dopa putandu-se micsora cu 30% - dz zilnica -5-10mg : 2prize,dimineata- dz zilnica -5-10mg : 2prize,dimineata ICOMT ( Entacapone, Tolcapone)ICOMT ( Entacapone, Tolcapone) --prelungirea efectului terapeutic al L-dopa si rarirea dozelorprelungirea efectului terapeutic al L-dopa si rarirea dozelor

-avantajul stimularii continue si nu pulsatile a R-DA cu reducerea-avantajul stimularii continue si nu pulsatile a R-DA cu reducerea perioadei “off” si cresterea perioadei “on”, perioadei “off” si cresterea perioadei “on”, -reducerea complicatiilor motorii-reducerea complicatiilor motorii Agenti anticolinergiciAgenti anticolinergici -la persoanele tinere, <60 ani, cu fen putin invalidante, tremorigene-la persoanele tinere, <60 ani, cu fen putin invalidante, tremorigene

-actiune minima asupra hipertoniei si rigiditatii-actiune minima asupra hipertoniei si rigiditatii -indicatii majore in sdr parkinsoniene post-neuroleptice-indicatii majore in sdr parkinsoniene post-neuroleptice -CI: glaucom, hiprtrofie de prostata, tulb psihice-CI: glaucom, hiprtrofie de prostata, tulb psihice -RA: confizie, halucinatii, constipatie, retentia de urina,hiposialoree-RA: confizie, halucinatii, constipatie, retentia de urina,hiposialoree

--Trihexifenidil 4-8mg/zi, Kemadrin10-20mg/ziTrihexifenidil 4-8mg/zi, Kemadrin10-20mg/zi

Alte terapiiAlte terapii -Amantadina(Vyregyt Symmetrel) –antagonist al R-NMDA-Amantadina(Vyregyt Symmetrel) –antagonist al R-NMDA -creste eliberarea DA ,stimuleaza R-DA,efecte anticolinergice-creste eliberarea DA ,stimuleaza R-DA,efecte anticolinergice -200-300mg/zi, amelioreaza supravietuirea-200-300mg/zi, amelioreaza supravietuirea -RA: edeme,livedo reticularis,halucinatii, confuzii,uscaiunea-RA: edeme,livedo reticularis,halucinatii, confuzii,uscaiunea gurii, tulburari de vedere.gurii, tulburari de vedere.

-Antidepresive triciclice(Imipramin 25mg ori2/zi, Amitriptilina)-Antidepresive triciclice(Imipramin 25mg ori2/zi, Amitriptilina) -se pot asocia cu L-dopa cu actiune antidepresiva si antikinetica-se pot asocia cu L-dopa cu actiune antidepresiva si antikinetica

Tratament neurochirurgical:Tratament neurochirurgical: -Indicatii:-persoane de v tanara, cu forme de BP unilaterale,severe-Indicatii:-persoane de v tanara, cu forme de BP unilaterale,severe -formele tremorigene si mai putin bradikinetice-formele tremorigene si mai putin bradikinetice -metode stereotaxice: NVL talamici- in formele tremorigene-metode stereotaxice: NVL talamici- in formele tremorigene GPI/NST - in formele bradikineticeGPI/NST - in formele bradikinetice -nu vindeca BP ci doar “da ceasul inapoi” -nu vindeca BP ci doar “da ceasul inapoi”