BLOQUEO PARAVERTEBRAL

HOSPITAL SAN MARTIN LA PLATA

RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA

RODRIGO ALONSO

Introducción

Los bloqueos del nervio paravertebral se llevan a cabo mediante la inyección de anestésico local adyacente a las vértebras torácicas en la cercanía en donde emergen los nervios espinales desde los agujeros intervertebrales

Historia

Hugo Sellheim fue el pionero en esta técnica en 1905

Después de su popularidad inicial se descuido el empleo de la misma pero en estas últimas décadas se ha visto un renovado interés por este tipo de bloqueo.

Anatomía

El espacio paravertebral tiene forma de cuña y se sitúa a ambos lados de la columna vertebral

La pleura parietal forma el límite anterolateral,mientras que la base está formada por la cara posterolateral del cuerpo vertebral, el disco intervertebral, el agujero intervertebral y su contenido. El ligamento costotransverso superior forma el limite posterior del EPV

Anatomía

El vértice del espacio es continuo, conel espacio intercostal lateral hasta la punta de las apófisis transversa.

Interpuesto entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso superior hay una estructura fibroelástica que es la fascia endotoracica

Anatomía

Dentro de este espacio, la raíz espinal emerge desde el foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral.

Las fibras simpáticas de la rama ventral entran en el tronco simpático a través de la rama comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar.

ESPACIO PARAVERTEBRAL

ANATOMIA

USOS:

Cirugía de mama ( ginecología y plástica) Herniorrafia Procedimientos de pared abdominal Procedimientos de pared torácica (toracotomía, VATS) Cirugía general (analgesia postoperatoria) Cirugía aneurisma endovascular aórtica Resección de hueso de cresta ilíaca Procedimientos de extremidad superior Fracturas costales Neuralgia postherpética aguda Manejo de dolor crónico

TECNICA A CIEGAS

Técnica

Paciente en posición sentada con cuello flexionado hombros inclinados hacia delante.La técnica clásica es la pérdida de la resistenciaAguja Touhy 22 Gauge Se identifica la porción superior de la apófisis espinosa correspondiente al dermatoma que se quiere bloquear

Técnica

El lugar de entrada de la aguja es 2.5 a 3 cm lateral en la línea que pasa por el limite superior de la apófisis espinosa identificada

La aguja se introduce a través del habón de anestésico local en piel y se avanza en dirección ventral (2 – 4 cm) hasta encontrar el reparo óseo (ap. Transversa)

Técnica

Si el proceso transverso no está localizado en una profundidad apropiada, se asume que el extremo de la aguja se encuentra entre los procesos transversos adyacentes. La aguja es redirigida cefálica y caudalmente hasta que se contacta con el proceso transverso.

Se va angulando la aguja hasta que la misma pueda avanzar 1 cm mas del borde caudal de la apófisis transversa

Técnica

En los niveles torácicos es común sentir una pérdida de resistencia cuando la aguja pasa por el ligamento costotransverso superior.

Después de aspirar se inyectan de 3 a 5 ml de anestésico local

Bloqueo paravertebral T3.

Anestésico Local

No hay datos publicados que describen una óptima dosis o concentración de anestésico local para el BPV.

DISTRIBUCION HETEROGENEA DEL ANESTESICO

- La distribucion del anestesico local, una vez realizada la inyeccion ha demostrado ser heterogeneo

- La distribucion puede darse en *“NUBE”, *“COLUMNA VERTICAL”(ideal) *“COLUMNA HORIZONTAL”(siguiendo el espacio intercostal)

Bloqueos ecoguiados

La incorporación del ultrasonido (US) a la anestesia regional, ha permitido que cada

vez con mayor frecuencia se realicen bloqueos ecoguiados. Destacan varios trabajos realizando BPVT bajo US, con técnicas variadas, describiéndose abordajes sagitales transversales y oblicuos, con visualización

de la aguja en plano y fuera de plano.

COMPLICACIONES

- Punción vascular (4 - 7%)- Hipotensión (4 - 5%)- Punción pleural (0.8 - 1%)- Inyección intratecal/peridural (1%)- Neumotórax (0.5%) - Sindrome de Horner (transitorio)

Tasa de complicaciones: 2.6%

PUNTOS POSITIVOS

En cirugía de mama demostró disminuir la incidencia de dolor crónico POP, menor recurrencia de cáncer, necesidad de analgésicos de rescate, menos NVPO.

En cirugía de tórax demostró una potencia analgésica similar a TEA.

TEA: Anestesia epidural torácica

Algunos autores aprueban su uso aún en estados de coagulación alterados.

Conclusiones

El BPVT es una técnica simple,fácil de aprender, con pocas contraindicaciones y es asociado con una baja incidencia general de complicaciones.

Produce un bloqueo nervioso simpático y somático unilateral que suprime la respuesta al estrés de la cirugía y es adecuada en pacientes sometidos a cirugía de mama y herniorrafia inguinal.

Conclusiones

Se ha mejorado significativamentela calidad de la recuperación después de cirugía de mama y toracotomia proporcionando un alivio eficaz del dolor con muy pocos efectos secundarios.

Comparable a la analgesia epidural torácica(Gold Standard)

Se debe considerar como una alternativa segura

Conclusiones

La misma eficacia no ha sidodemostrada después de colecistectomías o cirugías renales, aunque se obtiene un significativo efecto ahorrador de opioides.

Es también eficaz para el control del dolor en pacientes con múltiples fracturas costales y neuralgia torácica benigna.

BIBLIOGRAFIAWWW.NYSORA.COM