biodental estudios clinicos

• Bio-Coat ............................................................................... pág 5Información técnica sobre el tratamiento con OSSEO-LOK™ paragenerar rugosidad en la superficie de los implantes.

• Estudio de 5 años ................................................................ pág 10Evaluación clínica y radiográfica de implantes Biolok para elreemplazo de un diente único

• BIOLOK I Seguimiento de 100 implantes en 1 año ................ pág 17Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados congrabado ácido: seguimiento de 1 año de 100 implantes Biolok, altérmino de su colocación.

• BIOLOK I Seguimiento de 100 implantes en 5 años .............. pág 28Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados congrabado ácido: seguimiento de 5 años de 100 implantes Biolok, altérmino de su colocación.

• Cambios en los tornillos de los implantes ........................... pág 36Análisis de los cambios producidos en los tornillos de los implantessometidos a cargas oclusales.

• Laser-Lok ............................................................................. pág 41John Ricci / Profesor de odontología de la NYU obtieneaprobación de un implante obtenido por bioingeniería.

Sumario

ESTUDIOS CLINICOS E INVESTIGACIONES

Materiales y Métodos

Todos los materiales tomados como sustrato fue-ron fabricados en Ti-6Al-4V. La preparación, la ter-minación con perlas de vidrio, AL2 O3 y OSSEO-LOK™ fueron realizados según la especificaciónMPS-002 (1) de Bio-Coat, utilizando un "limpiadorpor presión" Trinco 20/CPH. El material OSSEO-LOK™ está compuesto de varios fosfatos de calcio.Se variaron las presiones para lograr la máxima rugo-sidad para cada material. El tamaño del tramadoutilizado es el siguiente:

El proceso fue realizado para aproximarse todo loposible a los procesos que están siendo utilizadosactualmente por los implantes. Después de la limpie-za por presión, las tres superficies, fueron limpiadascon ultrasonido según la especificación MPS-021 (2)

de Bio-Coat. La superficie OSSEO-LOK™ fueentonces pasivada y limpiada según la especificaciónMPS-004 (3) de Bio-Coat para disolver el medio dela superficie (ASTM f-86). El grabado ácido fue rea-lizado utilizando un proceso adecuado. Por último,la superficie de la muestra fue utilizada como con-trol, antes que cualquier otra terminación de superfi-cie.

Análisis de microscopia electrónica de barrido (MEB)El análisis de MEB fue realizado en Climax

Research Services (Farmington Hill, Michigan) conun MEB Amray 1645, análisis de energía dispersivade Rayos-x (EDAX).

Las microfotografías con MEB fueron tomadascon 100 x de aumento para evaluar el aspecto de cadasuperficie en todas las muestras.

Mediciones de rugosidadLas mediciones de rugosidad se realizaron utili-

zando un perfilómetro Mitotoyo Surftest 211, segúnespecificación MPS-011 (4) de Bio-Coat. Para cadasuperficie se realizó un promedio de cinco lecturas.

Resumen

El rol de una superficie rugosa para ayudar a la fijación de un implante ha sido bien establecido. Sin embargo,la reciente preocupación por el medio de inclusión provisto por los procedimientos de perlado con vidrio y delimpieza por arenado a presión ha despertado interés por desarrollar un método para evitar esta contaminación.La osteolisis es la principal preocupación, y se ha demostrado que está relacionada con las partículas residuales.Bio-Coat ha desarrollado exitosamente un proceso que provee una superficie rugosa para ayudar a la oseointe-gración, sin la presencia de los indeseables residuos incluidos en la superficie del implante.Se realizaron análisis con el MEB (microscopio electrónico de barrido) y análisis de rugosidad para evaluar dife-rentes técnicas de terminación incluyendo: limpieza por presión con AL2 O3 (alúmina), grabado ácido, perla-do con vidrio (satinado) con una terminación como si fuese "maquinado", y un nuevo proceso (OSSEO-LOK™)desarrollado para dar rugosidad a la superficie. Estos procedimientos de terminación fueron comparados con laterminación con AL2 O3 facilitado por un proveedor comercial, APS Materials (Dayton, Ohio).El proceso OSSEO-LOK™ produjo una rugosidad comparable a una terminación de AL2 O3 de trama 100, sindejar residuos incluidos en la superficie. El proceso OSSEO-LOK™ produjo una superficie más rugosa que elcontrol "maquinado", el perlado con vidrio o el proceso de grabado ácido.Este estudio demostró un nuevo tratamiento para la terminación de una superficie que debería proveer unamejor rugosidad y consecuente fijación de los implantes sin el riesgo de reacciones a cuerpo extraño asociadascon el medio de inclusión.

Bio-Coat, Inc.INFORMACIÓN TÉCNICA SOBRE EL TRATAMIENTO CON OSSEO-LOK™ PARA GENERAR RUGOSIDAD EN LA SUPERFICIEDE LOS IMPLANTES.

MEDIO TAMAÑO DE TRAMA ASTM

Óxido de aluminio Trama 100

Perlado con vidrio Trama -100/+170

OSSEO-LOK™ Trama -40/ +80

ESTUDIOS CLÍNICOS E INVESTIGACIONES

Resultados

Análisis con microscopia electrónica de barrido (MEB)La "carga" es un fenómeno creado en el MEB cuando un material no conductor (como la alúmina o el perlado

con vidrio) es expuesto al rayo. Esto generará la visualización de una partícula blanca, con un halo adyacente oscu-ro. La Figura 1 muestra la superficie de control utilizada antes de las operaciones de terminación. Esta superficieexhibió un aspecto relativamente liso.

La Figura 2 muestra una terminación con alúmina de trama 100. Se observó el atrapamiento de óxido de alumi-nio, como lo evidencian las regiones de carga.

Fig 1. Microfotografía con MEB de la superficie tal como es recibida (100x). Fig 2. Microfotografía con MEB de la terminación con rama 100 (100x).

La Figura 3 muestra la superficie OSSEO-LOK™. Aparece ligeramente más rugosa que la superficie de trama100, pero no exhibe carga. Por lo tanto, el proceso de pasivado logró eliminar el medio de inclusión.

La Figura 4 muestra la superficie perlada con vidrio que aparece ligeramente más rugosa que la superficie de con-trol. A pesar de que no se observó atrapamiento del medio de inclusión con esta magnificación, es probable que siexista (5).

Fig 3. Microfotografía con MEB de la terminación con ÓSEO-LOK™ (100x). Fig 4. Microfotografía con MEB de la terminación con Perlado de vidrio (100x).

Fig 5. Microfotografía con MEB de la terminación con Grabado ácido (100x).

La Figura 5 muestra la superficie tratada con graba-do ácido. Microscópicamente parece ser más rugosa quela de control.

CUADRO 1 Mediciones de la rugosidad de superficie

Preparación de la Superficie Rugosidad (mm)

Control 1,32 ± 0,20

Perlado con vidrio 0,73 ± 0,25

Grabado ácido 1,17 ± 0,27

Al2 O3 trama 100 2,14 ± 0,48

OSSEO-LOK TM 3,09 ± 0,48

Análisis de la rugosidad de superficieLa Figura 6 y el Cuadro 1 muestran las mediciones de rugosidad para materiales procesados en Bio-Coat:

Discusión

La osteolisis (reabsorción ósea) producida por losdetritos que rodean a los implantes es un fenómeno bienconocido. El tema es de tan amplio interés, que se llevóa cabo un simposio específicamente dirigido a esta área(6). Clarke y col (6) describen el proceso como fenóme-no de cascada que incluye movimiento, desgaste, gene-ración de partículas, inducción macrofágica, y posteriorlisis ósea. Se han citado como típicos los detritos delpolietileno, cemento óseo y componentes metálicos delimplante, como causas de la osteolisis. Un artículo deRicci y col (5) advirtió acerca de la posibilidad de estefenómeno, producido por la limpieza por presión conarena, vidrio o alúmina. Se evaluaron cinco implantesque fueron retirados, exhibiendo todos extensas inclu-siones en sus superficies compuestas por materiales que

contenían silicio y/o aluminio. Se halló también que lostejidos blandos adyacentes también contenían estosmateriales.

El proceso de perlado con vidrio mostró disminu-ción en la rugosidad con respecto al control. Esto fueproducido por la naturaleza esférica del medio utilizado,que, además, se fracturó fácilmente. Por lo tanto, estoalisaría las asperezas, generando una terminación satina-da. El proceso de grabado ácido también tenderá a alisarlas asperezas cuando se empleen concentraciones de áci-dos leves, como las observadas en este estudio.Concentraciones de ácidos más agresivos incrementarí-an la rugosidad del mismo modo atacando preferente-mente los granos de los límites y ocasionalmente lamatriz. Desafortunadamente, si el ataque es demasiadoagresivo, degradaría la resistencia a la fatiga del implan-te.

Los procedimientos de grabado ácido y de perlado con vidrio disminuyeron la rugosidad, con respecto al con-trol. La terminación OSSEO-LOK™ resultó ser más rugosa que la terminación de trama 100 siendo ambos másrugosos que el control.

4

Ra, (micrones)

Perlado con vidrio Grabado ácido Superficie sin tratar "como se la recibe"

Trama 100 ÓSEO-LOK™

3

2

1

0

Fig 6. Medición de la rugosidad de superficie.

Bio-Coat • Información técnica sobre el tratamiento con OSSEO-LOK™


La rugosidad creada por la terminación de trama100 resultó ser típica de estas terminaciones comer-cialmente disponibles. Mayores tamaños de partículashabrían producido una incrementada rugosidad, peroesto también hubiese comenzado a destruir la geome-tría del implante (es decir, roscas, ángulos, etc).

Es obvio, que debe existir un equilibrio entre elhecho (o el conocimiento) de la osteolisis mediada porpartículas, y los efectos agregados que proveen estostratamientos (tanto cosméticos como funcionales).

Bio-Coat ha desarrollado una superficie texturadaque otorgará los beneficios de la rugosidad incremen-tada (superficie) sin dejar ningún tipo de materialextraño atrapado. Independientemente del proceso, elvidrio o el óxido de aluminio son materiales relativa-mente inertes y por lo tanto no pueden ser eliminadossin remover el sustrato. En este estudio se demostróque es posible producir una rugosidad similar a la delóxido de aluminio, sin dejar ningún detrito potencial-mente dañino.

REFERENCIAS

(1) MPS-002 - Blasting Procedure for the Medium and Medium Large Blasters.(2) MPS-021 - Dental Implant Cleaning Line.(3) MPS-004 - Cleaning, Passivation and Rework Line.(4) MPS-011 - Procedure for the use of the Profilometer.(5) Ricci, J.L., Kummer, F.J., Alexander, H. and Casar, R.S., "Embedded Particulate

Contaminants in Textured Metal Implant Surfaces, "J. Appl. Bio., Vol. 3, 1992.(6) Particulate Debris from Medical Implants, edited by Kenneth R. St. John, ASTM

STP 1144, 1992.

Los implantes oseointegrados se han convertido enuna opción viable de tratamiento para pacientes total oparcialmente desdentados. Desde que Brånemark y aso-ciados publicaron sus estudios históricos1; la investiga-ción ha demostrado que es posible obtener éxito y buenpronóstico cuando se utilizan implantes que han sidocolocados dentro de parámetros de tratamiento defini-dos. Los estudios posteriores han demostrado el éxito alargo plazo (es decir, éxito de 15 a 20 años después de la

colocación) de implantes utilizados para tratar pacientestotalmente y parcialmente desdentados con prótesisremovibles y fijas completas, y con prótesis parciales2-4.Los parámetros clínicos que determinan el éxito en elcorto y largo plazo de los implantes dentales y de la pér-dida inicial de hueso periimplantario todavía están suje-tos a un intenso estudio5-10. El interés en éstas áreas partede la necesidad de minimizar la aparición de complica-ciones significativas asociadas con el fracaso de losimplantes.

Los implantes utilizados para el reemplazo de undiente único representan la más reciente evolución de laodontología implantológica. Varios estudios handemostrado excelentes resultados en un período de 1 a 3años11-15; estudios más recientes a cerca del reemplazo deun diente único que se han extendido a 5 años o más, haninformado resultados similares16-20. Los implantes Biolok(Biolok, Deerfield, FL) han demostrado excelentesresultados clínicos después de 5 años de funcionamiento21

Evaluación clínica y radiográfica de implantes Biolok para el reemplazo de un diente único: estudio de 5 años.RYAN C. TAYLOR, DDS, MS*/ EDWIN A. MCGLUMPHY, DDS, MS**/ DIMITRIS N. TATAKIS, DDS, PHD*** / F. MICHAEL BECK, DDS, MA****

PROPÓSITO: EL PROPÓSITO DE ESTE ESTUDIO PROSPECTIVO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO FUE EVALUAR IMPLANTES BIOLOK UTILIZADOS PARA REEMPLAZAR

UN DIENTE ÚNICO. MATERIALES Y MÉTODOS: TREINTA Y NUEVE PACIENTES RECIBIERON IMPLANTES BIOLOK PARA REEMPLAZAR UN DIENTE ÚNICO. SE TOMARON

REGISTROS CLÍNICOS Y RADIOGRÁFICOS REALIZADOS DURANTE EL INICIO DEL PROCEDIMIENTO (COLOCACIÓN DEL IMPLANTE), A UNO, TRES Y CINCO AÑOS.LOS PARÁMETROS REGISTRADOS FUERON EL ÍNDICE DE PLACA (PI), EL ÍNDICE GINGIVAL (GI), Y EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO. EL NIVEL DE INSERCIÓN

CLÍNICO FUE MEDIDO UTILIZANDO UNA PLANTILLA PARA SONDAJE REALIZADA A MEDIDA, Y UNA SONDA ELECTRÓNICA DE PRESIÓN ESTÁNDAR. LOS

CAMBIOS EN EL NIVEL ÓSEO FUERON MEDIDOS EN RADIOGRAFÍAS ESTANDARIZADAS. SE REGISTRARON EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICA Y EL NIVEL ÓSEO

DESDE EL 0,1 MM INMEDIATO. SE EVALUARON LAS CORRELACIONES ENTRE EL NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO, EL NIVEL ÓSEO, PI, Y GI. RESULTADOS:LA TASA ACUMULATIVA DE SUPERVIVENCIA FUE DE 97,4% (38 A 39 IMPLANTES). EL CAMBIO DE LA MEDIA DE NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO DURANTE

LOS 5 AÑOS FUE UNA PÉRDIDA DE 0,17±0,23 MM. SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE EL CAMBIO EN EL NIVEL DE INSERCIÓN

CLÍNICO A LOS 3 Y 5 AÑOS (P< .015). SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE EL CAMBIO DE NIVEL CLÍNICO DE INSERCIÓN Y EL GI(P>.05). LA MEDIA DE LA PÉRDIDA ÓSEA FUE DE 0,83±0,03 MM DESDE EL INICIO HASTA EL AÑO, 0,26±0,03 MM ENTRE EL PRIMER Y EL TERCER

AÑO, Y DE 0,14±0,04 MM ENTRE EL TERCER Y EL QUINTO AÑO. NO SE HALLARON CORRELACIONES SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS CAMBIOS EN EL NIVEL

ÓSEO Y PI O GI (P>.05) DISCUSIÓN: DURANTE EL PERÍODO DE EVALUACIÓN DE CINCO AÑOS, LOS NIVELES ÓSEOS Y DE INSERCIÓN CLÍNICA PERMANECIERON ESTABLES. ESTOS

RESULTADOS FUERON COHERENTES CON OTROS ESTUDIOS DE REEMPLAZO DE UN DIENTE ÚNICO. CONCLUSIONES: DESPUÉS DE 5 AÑOS DE

FUNCIONAMIENTO, LOS RESULTADOS SUGIEREN QUE LOS IMPLANTE BIOLOK PUEDEN SER UTILIZADOS EXITOSAMENTE PARA EL REEMPLAZO DE UN DIENTE

ÚNICO. (INT. J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19:849-854.)

Palabras clave: pérdida de hueso alveolar, niveles de inserción, implantes dentales.

* Práctica privada, Periodoncia, Orlando, Florida** Profesor adjunto, Departamento de Odontología restauradora y

protética, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio.

*** Profesor, Departamento de Periodoncia, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio.

**** Profesor adjunto, Departamento de Cuidados Primarios, The Ohio State University Health Sciences Center, Columbus, Ohio.

pero todavía deben ser evaluados en cuanto a su desem-peño en el reemplazo de un diente único.

Este artículo informa los resultados de un estudioclínico y radiográfico prospectivo de 5 años, de 39implantes Biolok utilizados para reemplazar un dienteúnico.


Treinta y nueve pacientes de The Ohio StateUniversity Implant Clinic fueron asignados al azar pararecibir implantes para el reemplazo de un diente único.

Todos los participantes firmaron un consentimientoinformado antes de ingresar al estudio. El protocolo delestudio y el consentimiento informado fueron aproba-dos previamente por The Ohio State UniversityInstitutional Review Board. Los criterios de inclusión yexclusión se incluyen en el Cuadro 1. Se registró la edad,género, y raza de cada participante. También se registróinformación a cerca de la salud del paciente, ubicacióndel implante, y evaluación periodontal de las áreas qui-rúrgicas y las que se encontraban en torno a ellas. Lainformación quirúrgica incluía la fecha de la colocacióndel implante y la fecha de la colocación del tornillo decicatrización.

Se colocaron tres tipos de implantes Biolok, de tita-nio cilíndrico, de titanio roscado, y cilíndrico cubiertocon hidroxiapatita (HA) (Fig.1), en tres áreas diferentesdel maxilar superior y de la mandíbula, para el reempla-zo de un diente único. Los implantes utilizados teníanun cuello pulido de 1 mm y hexágono externo. De los 39implantes colocados, 22 reemplazaron molares (20 infe-riores y 2 superiores), 15 reemplazaron a premolares (8inferiores, 7 superiores), y 2 reemplazaron a incisivoscentrales superiores; 13 eran cilíndricos recubiertos conHA, 14 cilíndricos de titanio y 12 roscados de titanio.Los diámetros de implantes utilizados fueron de 3,3 mm3,75 mm, y 4,0 mm, mientras que las longitudes fueronde 10 mm, 13 mm, y 15 mm (Fig.2). Se siguió un estric-to protocolo quirúrgico para minimizar el trauma indu-cido por el calor del fresado en el sitio quirúrgico. Todoslos implantes fueron colocados siguiendo un procedi-miento de 2 fases. Se tomó una radiografía inicial inme-diatamente a la colocación del implante. Después de unperíodo de curación de 4 meses en la mandíbula, losimplantes fueron cargados. Se seleccionaron de uno a 2dientes naturales adyacentes, visibles en la misma radio-grafía en la que se encontraba el implante, para funcio-nar como sitios de control. En la Fig. 3 se pueden obser-var ejemplos de radiografías de pacientes empleadas eneste estudio.

Parámetros clínicosSe realizó un examen clínico exhaustivo al inicio del

tratamiento (colocación del implante), al año, a los tresaños, y a los 5 años posteriores a la carga de los implan-tes. Cada implante fue evaluado utilizando el índice deplaca (PI), y el índice gingival (GI).24 Los niveles deinserción clínica fueron medidos en el 0,1 mm inmedia-to utilizando una sonda electrónica de presión estándar(Florida Probe, Gainsville, FL). Las mediciones se reali-zaron desde un punto fijo de referencia ubicado en elextremo superior de una plantilla de sondaje oclusal. Laplantilla fue confeccionada en resina acrílica, a la que sele agregaron puntos de referencia para la colocación dela sonda, a lo largo del eje mayor de los implantes.

Análisis radiográficoLa pérdida ósea fue medida en las radiografías están-

dar por un sólo examinador (RT). Todas las radiografí-as fueron tomadas según el protocolo, durante la visitainicial y durante las visitas de control de 1, 3 y 5 años.

CUADRO 1

Criterio de selección del paciente

• 18 años o mayor

• Predisposición a participar durante todo el estudio

• Predisposición a dar el consentimiento informado

• Desdentado de 1 pieza o más: anteroinferior, posteroinferior o superior.

• Ausencia de tejidos blandos patológicos.

• Ausencia de patología dentaria

• Buen estado de salud general

• Suficiente hueso disponible para colocar el implante sin dañar estructuras vitales

Criterio de inclusión

• Enfermedad metabólica no controlable

• Sistema inmune comprometido

• Enfermedad sistémica no compensada

• Enfermedad mental

• Sitio quirúrgico tratado previamente con radiación

• Antecedentes de alcoholismo o de adicción a drogas

• Tabaquismo excesivo

• Sitio quirúrgico previamente implantado o que recibió un injerto

• Patología de la articulación temporomandibular debilitante

• Enfermedad dental no tratada

• Embarazo

• Encarcelamiento

• Menos de 5 mm de ancho óseo registrado en el examen bucal

• Menos de 10 mm de altura ósea registrada en el examen radiográfico

Criterio de inclusión

Fig. 1: Los tres tipos de implantes Biolok utilizados fueron (izquierda aderecha) cilíndrico de titanio, roscado de titanio, y cilíndrico cubierto con HA.

Evaluacion clínica y radiográfica de implantes Biolok • Estudio de 5 años


Las radiografías estandarizadas fueron escaneadas y ana-lizadas utilizando el programa Meazure 1.0 (C ThingSoftware, Sunnyvale, CA). Este programa fue utilizadopara calibrar cada imagen para que fuese posible realizarlas mediciones. Se utilizó una medición conocida decada implante, como el estándar de calibración. Se reali-zaron mediciones comparativas de los niveles de la cres-ta ósea mesial y distal adyacentes a los implantes toman-do el 0,1 mm inmediato. Se midieron los implantes y losdientes control. Se calculó el cambio en la extensióncoronaria del hueso alveolar que rodea inmediatamenteal implante en el período existente entre cada visita.

ConfiabilidadSe determinó la confiabilidad intra examinador de las

mediciones de la cresta ósea, repitiendo las medicionesen 10 dientes control y 10 implantes. Se calcularon loscoeficientes de correlación intraclases. Los coeficientesde correlación intraclases fueron de 0,60 (95% CI, 0,911a 0,180) para los dientes y 0,930 (95% CI, 0,982 a 0,758).

Análisis estadísticoSe compararon las alturas de las crestas óseas y los

niveles de inserción de las caras proximales de todos losimplantes. Esta comparación fue realizada utilizando unanálisis de varianza factorial de mediciones repetidas con

el tipo de implante y tiempo como variables indepen-dientes. Se realizó una evaluación post hoc utilizando elprocedimiento de Tukey-Kramer. Con un riesgo alfa nodireccionado de .05, el poder para detectar la diferenciade ±0,025 mm de altura de la cresta ósea y de ±0,15 mmde pérdida de inserción clínica fue de >0,96. Se utiliza-ron los coeficientes de correlación Spearman para eva-luar la relación de los parámetros clínicos (PI,GI) conlos cambios de nivel de inserción y de pérdida ósea.

Resultados

Se obtuvo una tasa de supervivencia general de97,4% en todos los sitios. Para las comparaciones elimplante fracasado fue excluido dado que el fracaso seprodujo entre el inicio del estudio y el primer año. Nose registraron diferencias significativas entre los 3 tiposde implantes (cilíndrico cubierto con HA, cilíndrico detitanio, y roscado de titanio) en ninguno de los paráme-tros clínicos estudiados (F = 0,7, P = .504, df = 2) (Figs.4 y 5). Por lo tanto, todos los implantes fueron agrupa-dos para un análisis más exhaustivo.

Niveles de inserciónLa media clínica del cambio en nivel de inserción

producido durante los 5 años fue una pérdida de

Impl

ante

s (n

)3.3 x 10

108 6 4 2 0

3.3 x 13 3.3 x 15 3.75 x 10 3.75 x 13 3.75 x 15 4.0 x 10 4.0 x 13 4.0 x 15

Fig. 2: Cantidad de implantes colocados por tamaño

Fig. 3: Radiografías de un caso representativo (de izquierda a derecha) al inicio del tratamiento, 1 año, 3 años, 5 años.

0,17±0,23 mm (Cuadro 2). La media clínica de los cam-bios en el nivel de inserción fueron de -0,12±0,21 mmdesde el inicio de la medición hasta el primer año,+0,21±0,23 mm desde el primer año hasta el tercer año,y -0,26±0,24 mm desde el tercer hasta el quinto año.

Niveles óseosLa media del cambio en el nivel óseo durante los 5

años, fue una pérdida de 1,23 ± 0,04 mm (Cuadro 3). La

media de la pérdida ósea fue de 0,83 ± 0,03 mm desde elinicio de la medición hasta el primer año, 0,26 ± 0,03 mmdesde el primer año hasta el tercer año, y de 0,14 ± 0,04mm desde el tercer hasta el quinto año.

Correlaciones entre los parámetros clínicos yradiográficos

Al inicio de la medición, la media del GI fue de 0,23y la media del PI fue de 0,04. Estos valores se incremen-taron a 0,33 y 0,5 para el GI y el PI respectivamente,durante el quinto año. Cuando se comparó la pérdidaósea promedio absoluta con el promedio del GI y elpromedio del PI durante las visitas de control, no seregistraron asociaciones estadísticamente significativasen ninguno de los sitios de medición en torno de losimplantes.

Cuando se comparó el cambio absoluto en el nivel deinserción con el valor promedio del PI, se registró uncambio significativo en el efecto del nivel de inserciónpor sitio (F = 6,17, df = 3/102, P < .001), pero no por año(F = 0,46, df = 2/60, P = .631) o interacción año por sitio(F = 0,84, df = 6/180, P = .537). Tres de los sitios sonda-dos demostraron cambios estadísticamente significati-vos durante el quinto año (distolingual= 0,37 mm,mesiovestibular = -0,38 mm, y distolingual = -0,41mm).Se encontraron correlaciones estadísticamente significa-tivas entre los cambios en el nivel de inserción y el PIdurante el tercer y el quinto año (Cuadro 3). No seregistró correlación entre los cambios de nivel de inser-ción y el GI.

Discusión

La tasa de supervivencia del implante, los nivelesóseos, y los niveles de inserción evaluados en este estu-dio fueron clínicamente aceptables y todos los exámenesde control (es decir, 1, 3, y 5 años postcarga). La tasa desupervivencia de los implantes y los niveles óseos regis-trados fueron similares a los hallados en estudios ante-riores de implantes que reemplazaron a dientes únicos12,17,26

o implantes que soportaban prótesis parciales fijas27,28.No se registró correlación entre la pérdida ósea en tornoa los implantes y pérdida ósea en torno a los dientes de

CUADRO 3

Correlación del nivel clínico de inserción, el nivel óseoradiográfico, y el GI o PI

Variable Rho P

Nivel clínico de inserción vs GI

1 -0.027 .869

3 0.203 .227

5 0.150 .406

Nivel clínico de inserción vs PI

1 0.028 .865

3 0.415 .011*

5 0.491 .004*

Nivel óseo vs GI

1 0.042 .683

3 0.122 .245

5 0.051 .652

Nivel óseo vs PI

1 -0.133 .193

3 -0.044 .679

5 -0.038 .738

* El valor fue considerado significativo (P<.05)

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00

-0.20

-0.40

-0.60

-0.80

-1.00

Cilíndrico cubierto con HARoscado de titanioCilíndrico roscado

Cam

bio

(mm

)

1 3

Año

5

1.60

1.40

1.20

1.00

0.80

0.60

.0.40

0.20

0.00

Valo

r med

io d

e la

pér

dida

óse

a

1 3

Año

5

Cilíndrico cubierto con HARoscado de titanioCilíndrico roscado

CUADRO 2

Cambios en el nivel clínico de inserción y en el nivelóseo desde el inicio del tratamiento (mm)

Variable Año 1 Año 3 Año 5

Nivel clínico -0,12 ± 0,21 0,09 ± 0,22 -0,17 ± 0,23de inserción

Nivel óseo -0,83 ± 0,03 -1,09 ± 0,03 -1,23 ± 0,04

Los valores son la media ± SD de 38 implantes

Fig. 4: Valor medio de cambio de nivel de inserción desde el inicio del tratamiento. Fig. 5: Valor medio de la pérdida ósea desde el inicio del tratamiento.



control durante el primer año (información no exhibi-da). Esto junto con un estudio realizado por Hultin yasociados, quienes no hallaron correlación entre la pér-dida ósea en torno a los implantes y la pérdida ósea entorno a los dientes naturales durante el período de 5años29.

La mayor pérdida ósea observada durante el primeraño de función coincide con los estudios anteriores deimplantes que reemplazan un diente único12,17. Esta exa-gerada pérdida ósea durante el primer año, que se nivelaen los años posteriores, es considerada como el resulta-do, en parte de la formación del ancho biológico entorno de los implantes.10,30 Además de la formación delancho biológico, otros factores, como la microbrecha enla interfase implante emergente,28,31 han estado implica-dos en la pérdida de la cresta ósea en torno a los implan-tes.10 Son necesarios estudios clínicos randomizados,bien controlados para aclarar las causas de esta pérdidaósea perimplantaria temprana.10

Aunque los niveles de inserción fluctuaron duranteel período de cinco años, los cambios no fueron consi-derados clínicamente significativos, y se puede decir quelos niveles de inserción en torno a los implantes fueronestables durante el período de tiempo estudiado.Numerosos investigadores han obtenido resultadossimilares.9,32,35

Las diferencias en los niveles óseos y en los nivelesde inserción entre los tipos de implantes no fueron sig-nificativos. Nuevamente, este hallazgo no coincide conlos de otros estudios. Manz halló que la pérdida óseaalrededor de los implantes sin cubierta de HA fue mayorinicialmente; sin embargo, se estabilizó después y nodifirió significativamente de la pérdida ósea alrededor delos implantes cubiertos con HA después de un períodode 2 años.30 Morris y asociados tampoco hallaron dife-rencias clínicas significativas entre las mediciones de tipoperiodontal para los implantes cubiertos con HA y nocubiertos con HA durante un período de 3 años.Establecieron que las respuestas periodontales adversasasociadas a los implantes cubiertos con HA no encon-traron fundamento en un período clínico de funciona-miento de hasta 36 meses.34

El presente estudio no registró que el PI o el GI secorrelacionaran con la pérdida ósea periimplantaria.Con respecto a este tema la bibliografía ofrece resulta-dos mixtos. Aunque algunos estudios han demostrado

correlación positiva entre los parámetros clínicos deinflamación y de pérdida ósea periimplantaria,5,7 otrosno lo lograron hacerlo.6,9 Una explicación probable paralos resultados del presente estudio es el hecho de que losvalores del PI y del GI exhibieron una limitada variabi-lidad. Se halló una correlación positiva, moderada entreel nivel de inserción en torno de los implantes y el PI (elvalor rho más elevado = 0,49) pero no entre el cambio denivel de inserción y el GI. Como con la falta de correla-ción entre la pérdida ósea y el GI o PI, la limitada varia-bilidad en los valores del PI y del GI pueden explicarestos resultados. A pesar de que el adecuado control deplaca, la eliminación de la inflamación de la mucosaperiimplantaria, y el control de las enfermedades gingi-val y periodontal de los dientes naturales son considera-dos esenciales para el mantenimiento de los implantes enel largo plazo,35,36 una revisión sistemática de la biblio-grafía revela falta de evidencia confiable de los regímenesmás efectivos para el mantenimiento a largo plazo.36

El error en las mediciones asociado con las radiogra-fías pudo haber tenido un efecto en los resultados de lapérdida ósea. El método radiográfico fue estandarizado;sin embargo, existen limitaciones inherentes que se pre-sentan al comparar radiografías tomadas en diferentesmomentos en el tiempo. Además, detectar la altura óseaexacta del hueso adyacente a los implantes, en ocasionespuede resultar difícil. Cuando los cambios entre las visi-tas de control son mínimos hasta el más mínimo errorpuede enmascarar cualquier cambio verdadero.

Los implantes dentales utilizados para el reemplazode un diente único son una modalidad predecible de tra-tamiento. Sin embargo, se necesitan de mejores métodospara detectar cambios iniciales en los tejidos blandos yen el hueso complementarios a los parámetros clínicos yradiográficos actualmente utilizados y para evaluar losposibles riesgos relacionados al éxito del implante.

Los estudios en animales pueden ofrecer informaciónreveladora acerca de posibles marcadores y mecanismosde la degradación de los tejidos periimplantarios, y enfo-ques de tratamientos prometedores para regenerar losdefectos óseos periimplantarios.37-39 Sin embargo, sonnecesarios ensayos clínicos randomizados e investigacio-nes controladas sobre los signos iniciales de destruccióntisular, tratamiento de la degradación periimplantaria, yregeneración de los tejidos para complementar y realizarprogresos sobre los conocimientos existentes.10,35,36

ConclusionesDurante el período de evaluación de 5 años, los niveles óseos y los niveles de inserción clínica permanecieronestables en los implantes Biolok que reemplazaron a un diente único y que estuvieron en funcionamiento enesta población de pacientes. Las pequeñas diferencias estadísticamente significativas a nivel de los sitiosindividuales no fueron consideradas clínicamente significativas. El PI y el GI no se correlacionaron con lapérdida ósea de lo implantes. Se detectó una moderada correlación entre el PI y el cambio en el nivel deinserción pero no entre el GI y el cambio de nivel de inserción. Estos resultados sugieren que los implantesBiolok pueden utilizarse exitosamente para el reemplazo de un diente único.

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Los estudios clínicos y experimentales han demos-trado que los implantes dentales oseointegrados

pueden ser un medio predecible para el reemplazodentario en pacientes parcialmente y totalmente des-dentados. El contacto íntimo hueso-implante es porlo general considerado un prerrequisito para lograrresultados exitosos y a largo plazo. Este tipo deanclaje óseo, es decir, utilizando implantes dentales,

fue descrito por primera vez por Brånemark y col1.Posteriormente, este íntimo contacto hueso-implantefue hallado en cortes histológicos no descalcificados porSchroeder y col2. A este fenómeno por lo general se losdenomina como oseointegración.

Entre los factores iniciales considerados como nece-sarios pata lograr la oseointegración se encuentran loselementos de la macroestructura del implante (por ej.,diseño cilíndrico, roscado o con forma de tornillo) y loselementos de la microestructura (por ej., una superficielisa de titanio puro)4. En una revisión de 1996,Albrektson y col5 registraron que los informes respectoa la mayoría de los implantes actuales, cuya morfologíay superficie diferían de los implantes Brånemark están-dar (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia), no se basa-ban en estudios clínicos controlados en los que pudiesendeterminar las tasas de éxito de manera confiable. Así,los autores concluyeron que los resultados de estosimplantes deberían ser considerados como empíricos oen última instancia aún en la fase experimental. Entreéstos se incluían a los implantes de aleación de titanio(Ti-6Al-4V) y a los implantes de superficie rugosa comolos de ITI (International Team for Oral Implantology,Institut Strauman, Waldeburg, Suiza).

Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados con grabado ácido: seguimiento de 1 año de 100 implantes Biolok, al término de su colocación.DARIO DE LEONARDIS, DDS*/ ARUN K. GARG, DMD**/ GABRIELE E. PECORA, DDS***/ SEBASTIANO ANDREANA, DDS****

ENTRE ENERO DE 1992 Y OCTUBRE DE 1992, SE COLOCARON 100 IMPLANTES BIOLOK ROSCADOS, DE ALEACIÓN DE TITANIO CON SUPERFICIE RUGOSA

TRATADOS CON GRABADO ÁCIDO, EN 63 PACIENTES CONSECUTIVOS PARCIALMENTE DESDENTADOS. EN UNA SEGUNDA FASE QUIRÚRGICA (EXPOSICIÓN

DE LA CABEZA DE LOS IMPLANTES) REALIZADA DESPUÉS DE UN PERÍODO DE OSEOINTEGRACIÓN DE 4 A 6 MESES, NINGUNO DE LOS IMPLANTES PRESENTÓ

SIGNOS DE MOVILIDAD, INFECCIÓN PERIMPLANTARIA, O PÉRDIDA ÓSEA. DESPUÉS DE UNA FASE ADICIONAL DE CURACIÓN DE 2 SEMANAS, LOS PACIENTES

FUERON REHABILITADOS CON PRÓTESIS FIJAS. ESTOS PACIENTES FUERON REVALUADOS CADA 3 MESES, DURANTE UN PERÍODO DE UN AÑO, CONTANDO

CON LOS 63 PACIENTES PARA REALIZAR ESTA EVALUACIÓN. NO SE REGISTRARON SIGNOS DE RADIOLUCIDECES PERIIMPLANTARIAS EN NINGUNO DE LOS

IMPLANTES, Y LA PÉRDIDA ÓSEA FUE MENOR A 1 MM EN PROMEDIO, 1 AÑO DESPUÉS DE SU COLOCACIÓN. EN BASE AL ÍNDICE DE PLACA, ÍNDICE DEL

SANGRADO DEL SURCO, PROFUNDIDAD DE BOLSA AL SONDAJE, NIVEL DE INSERCIÓN, ANCHO DE LA MUCOSA QUERATINIZADA, Y EVALUACIÓN MANUAL

DE LA MOVILIDAD, 99 IMPLANTES FUERON CONSIDERADOS COMO EXITOSOS Y 1 (QUE DESARROLLO INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA) FUE CONSIDERADO

COMO FRACASO. LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RESPALDAN OTROS INFORMES QUE INDICAN QUE LOS IMPLANTES CON SUPERFICIE RUGOSA

TRATADOS CON GRABADO ÁCIDO PUEDEN LOGRAR RESULTADOS BUENOS Y PREDECIBLES. (INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 1997; 12:65-73).

Palabras clave: superficie del implante, Implante Biolok, oseointegración, implante de superficie rugosa tratado con grabado ácido.

* Profesor ayudante del área clínica del Centro de Implantes dentales del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Florida; Consultorio privado, Roma, Italia.

** Profesor adjunto de Cirugía del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Miami, Florida.

*** Profesor adjunto de la clínica, del Departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad del estado de Nueva York, Profesor adjunto de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania.

**** Investigador adjunto, del Departamento de Periododncia y Biología Oral, de la Universidad de Nueva York en la ciudad de Búfalo, Universidad de Odontología, Búfalo, Nueva York. Pedidos de reimpresiones: Dr. Arun K Garg, 18846 Northwest 77th Court, Miami, Florida 33015


En cuanto al diseño del implante, Quirynen y col6

confirmaron indirectamente esta suposición cuandoinformaron que cualquier cambio en el diseño delimplante puede afectar drásticamente el estado del huesomarginal periimplantario. Por esta razón, los autoreshicieron hincapié en que los resultados obtenidos con untipo de implante no deberían ser considerados comoaplicables a otro implante, aunque los dos implantesparezcan similares en sus diseños.

Considerando la importancia de las características desuperficie de los implantes, se recomendó inicialmente eluso de una superficie lisa de titanio puro3,5. Desde enton-ces, esta suposición (basada en hallazgos empíricos) hasido gradualmente considerada material de estudio. Enprimer lugar, la biocompatibilidad de un implante dadoestá determinada por la capa de óxido que cubre lasuperficie y no por el metal con el que está confecciona-do7. Una capa de TiO cubre tanto la superficie deimplantes de titanio puro como la de los implantes deTi-6Al-4V. Dado que esta capa de óxido también seforma en las superficies rugosas,8 se supone que existeuna biocompatibilidad similar para las superficies lisas yrugosas.

Además, Gotfredsen y col9 informaron acerca de unanclaje óseo significativamente mayor con implantesroscados arenados con TiO2 comparados con implantesde superficie lisa maquinada. En una comparación conseis superficies diferentes, Wilke y col10 informaron quelos implantes roscados tratados con grabado ácido y queposeen superficies rugosas requirieron un torque maselevado para su retiro.

El propósito del presente estudio fue el de eva-luar la integración tisular de los implantes Biolokcon superficie rugosa tratados con grabado ácido(Figs. 1 a y 1 b) y con un diseño de rosca modifi-cada con una superficie plana orientada al ápicedel implante, que permite el auto roscado delmismo. El estudio comprendió la fase de oseointe-gración posterior a la implantación y 12 meses deseguimiento postoperatorio.

Materiales y métodos

Entre enero de 1992 y octubre de 1992, se colocaron100 implantes roscados Biolok (3,75 mm de diámetro,con longitudes variadas), en 63 pacientes consecutivosparcialmente desdentados (Cuadro 1). Fueron excluidoslos pacientes con contraindicaciones sistémicas (diabetesno controlada, trastornos inmunológicos, trastornos deltejido conectivo), o con contraindicaciones locales(pacientes irradiados por tratamiento oncológico, enfer-medad periodontal activa no tratada, áreas de supura-ción, fumadores, gran proximidad a estructuras anató-micas vitales). Cincuenta y cuatro de los implantes fue-ron colocados en la mandíbula y 46 en el maxilar supe-rior. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismocirujano (DDL) en un entorno estéril (tan estéril comopudo ser posible en un consultorio odontológico)siguiendo el protocolo estándar.

Primera fase quirúrgica. La primera fase quirúrgicaconsistió en: 1) incisión de la encía y en la elevación delcolgajo mucoperióstico, 2) fresado inicial del hueso ycreación del lecho para alojar el cuello del implante(countersinking) 3) colocación del implante y de la tapade cierre, y 4) readaptación del tejido blando y sutura. Seprodujeron dos grandes cambios en la técnica, como lodescribió Lekholm.11 Primero, el procedimiento de ate-rrajado (formación de la rosca) fue casi totalmente eli-minado debido al diseño de autoroscado del implante.El procedimiento de aterrajado fue utilizado únicamen-te para la colocación de implantes en el hueso más densopresente entre los agujeros mentonianos. Segundo, nofue necesario el uso de un sistema de refrigeración exter-no con una jeringa porque las fresas utilizadas durante lacirugía estaban dotadas de un conducto interno para elflujo de la solución salina (además de la irrigación exter-na provista por la pieza de mano) y diseñadas con cua-tro espiras.

La primera incisión gingival fue realizada ligeramen-te lingualizada con respecto a la línea media de la crestaósea, creándose un colgajo mucoperióstico. El fresado

Figs. 1 a y 1 b: Microfotografías de microscopio electrónico de barrido de la superficie rugosa tratada con grabado ácido de un implante Biolokde aleación de titanio a una magnificación de 75 x (izquierda) y de 226 (derecha).

Implante único inferior 10 3 6 1 10

Implante único superior 20 7 9 4 20

Brecha distal inferior desdentada 17 18 14 4 36

Brecha distal superior desdentada 8 6 9 3 18

Espacios desdentados extendidos 8 6 8 2 16

Total 63 40 46 14 100

incial del hueso fue realizado primero utilizando unafresa redonda para marcar el sitio del implante y pararealizar la entrada inicial de la cortical ósea. Entonces, ensecuencia, se utilizaron cinco fresas diferentes: la fresapiloto, de 2 mm de diámetro, y luego tres fresas ensan-chadoras, con diámetros crecientes de 2,5 mm, a 3,0 mm,a 3,5 mm; se realizó luego la conformación del lechopara alojar el cuello del implante (countersinking). Estosprocedimientos de fresado fueron realizados utilizandoirrigación copiosa con solución salina refrigerada parareducir el riesgo de daño térmico al hueso debido a lasvelocidades de 1500 rpm de las fresas empleadas.

Durante la inserción, los implantes fueron cuidado-samente manipulados para evitar el contacto con otrosmateriales y contaminantes. Como se estableció previa-mente, la necesidad de la confección del paso de rosca enel hueso (es decir, aterrajado) fue casi totalmente elimi-nado. El aterrajado fue solo aplicado cuando la estructu-ra compacta de las paredes óseas en el sitio del implantelo hacían absolutamente necesario. El implante fue lle-vado al sitio receptor con el tapón plástico del recipien-te estéril que contenía al implante. Se retiró el tapón,completándose el asentamiento final (es decir, atornilla-do) del implante, realizado con una llave manual tipo"críquet". Se readaptó el colgajo mucoperióstico y se loaseguró con suturas, minimizando de este modo una víapara la infección.

Fase de curación. Durante la fase inicial de curación(2 a 3 semanas), se instruyó a los pacientes para que evi-taran masticar o cepillar el área quirúrgica manteniendoel control químico de la placa mediante el uso de diglu-conato de clorhexidina (0,12%, dos veces por día duran-te 1 minuto) (Dentosan Mese, Pagni Raffaello,Florencia, Italia). Se administraron antibióticos sistémi-cos (1g de amoxicilina y 250 g de ácido clavulánico[Neoduplamox, Procter & Gamble, Roma, Italia)durante 7 días. Las suturas fueron retiradas entre los 7 y10 días después de la cirugía. Las visitas de seguimientosse realizaron entre los días 14 y 21 después de la cirugía,y después mensualmente hasta los 4 a 6 meses de com-pletada la fase de curación.

Segunda fase quirúrgica. El momento de la segun-da fase quirúrgica se basó en la ubicación del implante(es decir, maxilar superior o zona anterior o posterior dela mandíbula). Durante el procedimiento de exposiciónde la cabeza de los implantes, se elevó un colgajo de

espesor mixto (espesor total sobre e inmediatamente entorno a los implantes; y de espesor parcial en las áreasadyacentes), para proveer una completa visión y el acce-so del instrumental al implante y al hueso periimplanta-rio.

Se tuvo especial cuidado para aumentar (y no redu-cir) tanto como fue posible el ancho de la mucosa que-ratinizada periimplantaria. Si el implante estaba rodeadopor mucosa alveolar móvil, se aplicó la técnica de injer-to de encía libre para aumentar el tejido queratinizado.Durante la segunda fase quirúrgica, este procedimientose llevó a cabo en siete sitios: seis en la región distal man-dibular; y uno en la región distal maxilar.

Además, se intentó en todos los pacientes reducir laaltura de los tejidos blandos periimplantarios que cubrí-an al implante en apróximadamente 3 mm utilizando elprocedimiento de colgajo desplazado apical. Se tuvoespecial cuidado en no reducir excesivamente los tejidosblandos en torno a los implantes ubicados en la regiónanterior del maxilar superior, en donde las exigenciasestéticas son estrictas, dejando en ocasiones una profun-didad de bolsa residual de 3 mm.

Si, en ese momento, el implante no presentaba nin-gún signo de movilidad y el aspecto y la consistencia delhueso periimplantario eran normales (es decir, sin indi-caciones de infección o de pérdida ósea), se procedería ala colocación del tornillo de cicatrización (adecuadopara la condición del tejido blando y de las necesidadesprotéticas del implante). Después de la fase adicional decicatrización de los tejidos blandos de apróximadamen-te 2 semanas, se fabricó una cubeta individual, tomándo-se la impresión final con copings cuadrados para impre-sión para arrastre, para así terminar la confección de laprótesis. Se restauraron treinta implantes con coronasindividuales, y los 70 implantes restantes sirvieron comopilares para 33 prótesis implanto-soportadas.

Visitas de control postoperatorio. Después de lafase de tratamiento protético, todos los pacientes fueronincluidos en un programa de mantenimiento con vistasde control programadas cada 3 meses. Durantes estasvisitas, se evaluó la higiene bucal, se eliminó la placa uti-lizando una taza de goma y pasta de pulido, y si eranecesario se informaba e instruía nuevamente al pacien-te sobre la importancia de los adecuados procedimientosde cuidados de higiene bucal personales.

El mismo operador (DDL) se encargó de tomar

CUADRO 1 Tipo y ubicación de los implantes colocados

N° de Longitud (mm)

pacientes 10 13 15 Total

Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 1 año


radiografías periapicales postoperatorias, inmediata-mente después de la cirugía, durante el procedimiento deexposición de los implantes (4 a 6 meses después de suinstalación), y 12 meses después de la cirugía. Las radio-grafías se obtuvieron con la técnica del cono largo, utili-zando posicionadores de películas Rin y una grilla mili-metrada adhesiva (X- Ray Grid, General X-Ray, MonteCarlo, Mónaco). Las radiografías fueron evaluadas paradetectar la presencia de radiolucideces periimplantarias,y para evaluar el nivel de hueso alveolar en torno de losimplantes (DDL). Se midió la distancia entre el hombrodel implante y el primer contacto óseo visible (DIB: dis-tancia implante-hueso), en la cara mesial y distal de cadaimplante (Fig. 2). Sobre la base de la información reco-pilada se clasificó cada implante como éxito o fracasosegún el criterio de Albrektsson y col.5

Doce meses después de la colocación de los implan-tes, los 63 pacientes estaban listos para la evaluación, yse evaluaron los 100 implantes utilizando los siguientesíndices clínicos: índice de placa (PI), índice de sangradodel surco (SBI), profundidad de bolsa (PD), distanciaentre el hombro del emergente UCLA y el margen de lamucosa gingival (DSM), nivel de inserción (AL), anchode la mucosa queratinizada (WKM), y evaluaciónmanual de la movilidad.

El PI fue determinado sobre las superficies mesial,

vestibular, distal y lingual del implante aplicándose lossiguientes valores, según la cantidad de placa presente: 0sin placa registrada; 1 significaba que la placa fue reco-nocida solo pasando una sonda por la superficie margi-nal lisa del implante; 2 significaba que la placa podía serobservada a ojo desnudo; y 3 indicaba la abundancia deuna materia blanda.

El SBI fue evaluado sobre las mismas superficiesanteriormente citadas para el PI, con los siguientes valo-res basados en la cantidad de sangrado presente: 0 indi-caba sin sangrado al momento de pasar una sonda perio-dontal a lo largo del margen gingival adyacente alimplante; 1 significaba que se podía visualizar solamen-te un sangrado aislado; 2 significaba que el sangradoformaba una línea roja confluente sobre el margen; y 3indicaba la presencia de sangrado profuso o eminente.

El PD de la bolsa fue medido con una sonda perio-dontal Hu-Friedy PGF-GFD (Hu- Friedy, Chicago,IL) en el primer milímetro, sobre las mismas superficiesque para el PI y el SBI.

El DSM fue medido en el primer milímetro, conmediciones tomadas con la misma sonda sobre las mis-mas superficies. Para la zona subgingival del hombro delemergente la medición fue registrada como valor negati-vo. Los emergentes UCLA utilizados en este estudiofueron todos emergentes calcinables plásticos. Antes de

Fig. 2: Medición del DIB como distancia entre el primer contacto óseo visibley el hombro del implante.

Fig. 3: Nivel clínico de inserción (AL) calculado por la suma de laprofundidad al sondaje (PD) más la distancia entre el hombro del emergenteUCLA y la mucosa marginal (DSM).

Único diente a reemplazar inferior 10 - 10

Único diente a reemplazar superior 20 - 20

Brecha distal inferior desdentada - 17 17

Brecha distal superior desdentada - 8 8

Espacios desdentados extendidos - 8 8

Total 30 33 63

CUADRO 2 Rehabilitación de 63 pacientes con 100 implantes roscados

Sitio de ubicación de los implantes Coronas Prótesis implanto soportadas Total

DIB

DSM

PD

PD+DSM=AL

realizar el colado, se prepararon los emergentes colocan-do el hombro en tres posibles ubicaciones (posiciones):ligeramente subgingival para los implantes con exigen-cias estéticas del sector anterior; a nivel del margen gin-gival tal como aparece en el modelo de yeso si la estéti-ca no era un factor determinante; o supragingival paralos implantes ubicados en el sector posterior.

El AL (nivel de inserción) fue calculado para cadasitio agregando el PD (profundidad de bolsa) y el DSM(distancia entre el hombro del emergente y el margen dela mucosa) (Fig.3). El WKM (ancho de la mucosa quera-tinizada) fue medido en milímetros en la mitad vestibu-lar y en la mitad lingual en la mandíbula, y en la mitadvestibular en el maxilar superior. La movilidad delimplante fue evaluada manualmente.

Resultados

Observaciones clínicas. Durante los primeros 3 díasdespués de la primera fase quirúrgica, los pacientesinformaron sólo una leve incomodidad. Se registródolor moderado y edema, pero no se detectaron signosde infección en ninguno de los implantes durante la fasede curación.

Durante la segunda fase quirúrgica (es decir, proce-dimiento de exposición de los implantes), los 100implantes fueron registrados como estables sin movili-dad aparente, exhibiendo hueso periimplantario sano ybien mineralizado. Las radiografías periapicales tomadasen este momento demostraron buen aspecto del huesoperiimplantario, íntimo contacto hueso-implante, y sinradiolucidez alguna. Todos los implantes estaban en unaposición protética favorable y recibieron emergentesUCLA metalocerámicos y restauraciones cementadas.

Nueve meses después de la implantación, un pacien-te informó presencia de dolor moderado en el sitio de unimplante mandibular, que ya había sido restaurado. Elexamen clínico reveló infección periimplantaria conaumento de la profundidad al sondaje (PD), junto consangrado y leve supuración. Las radiografías periapicalesdemostraron claramente signos de reabsorción ósea en laregión de la cresta. El paciente fue tratado con antibióti-cos sistémicos (250 mg de metronidazol tres veces pordía) durante 7 días, siendo la bolsa periimplantaria irri-gada con solución de clorhidrato de tetraciclina una vezpor día durante 10 días. Todos los signos de inflamacióndesaparecieron a los 7 días de tratamiento.

Evaluación radiográfica. Se obtuvieron radiografíasde 99 implantes (62 pacientes). Un implante no pudo sercorrectamente evaluado. No se registraron signos deradiolucideces perimplantarias continuas. Se midieronlos cambios en la altura ósea alveolar (calculada como ladiferencia entre el hombro del implante y el primer con-tacto óseo visible (DIB), sobre las caras mesial y distaldel implante en los siguientes tiempos T0 (día de laimplantación), T1 (inmediatamente antes del procedi-miento de exposición del implante); es decir, 4 mesesdespués de la implantación en la mandíbula y 6 meses enel maxilar superior), y T2 (12 meses después de laimplantación). Entre T0 y T2 se detectó una reabsorción

ósea media de 0,80 mm en la mandíbula y 0,76 mm en elmaxilar superior. La media general de la distancia entreel hombro del implante y el primer contacto óseo visible(DIB) fue para los 99 implantes de 0,78 mm.

Índices clínicos. Doce meses después de la cirugíainicial, se evaluaron los implantes en los 63 pacientes. Sóloun implante, como fue descrito previamente, desarrollósíntomas clínicos negativos. Los 63 pacientes fueron eva-luados teniendo en cuenta el índice de placa (PI), índicede sangrado del surco (SBI), profundidad de bolsa alsondaje (PD), distancia entre el hombro del implante yel margen de la mucosa (DSM), nivel de inserción (AL),ancho de la mucosa queratinizada (WKM), y movilidaddel implante.

Índice de placa (PI). La mayoría de los pacientesexhibieron excelente higiene bucal. Los valores de PI delos 100 implantes (medidos en las cuatro caras para untotal de 400 superficies) fue de 0 sobre 330 superficies(6,0%). No se registraron valores de PI de 3. El valormedio de PI fue de 0,27.

Índice de sangrado del surco (SBI). Los tejidos blan-dos periimplantarios se registraron como sanos en lamayoría de los pacientes. Como con el PI las medicionesse realizaron sobre las cuatro caras del implante para untotal de 400 sitios. Se registró un valor de 0 en 328 super-ficies (82,0%), 1 en 44 superficies (11,0%), y 2 en 28superficies (7,0%). No se registraron valores de 3 para elSBI. El valor medio de SBI fue de 0,25.

Profundidad de bolsa al sondaje (PD). El PD de labolsa, medido en las cuatro caras del implante para untotal de 400 superficies, osciló entre 1 a 6 mm. De los400 sitios, el 89,0% tenía un PD menor o igual a 3 mm:el PD de 20 superficies (5,0%) fue de 1 mm; para 144superficies (36,0) fue de 2 mm; y para 192 superficies(48,0%) fue de 3 mm. Treinta y dos superficies (8,0%)exhibieron un PD de 4 mm. Tres por ciento de los sitios(12 superficies) tenía un PD de 5 mm o más, incluyendoal implante que desarrolló infección periimplantaria. Elvalor medio para el PD fue de 2,68 mm.

Distancia entre el hombro del implante y el margende la mucosa (DSM). Este valor también fue medidosobre las cuatro caras para un total de 400 sitios. DSMosciló entre -2mm y +2mm. Cuarenta sitios (10,0%)tuvieron un DSM de -2mm, y 92 sitios (23,0%) registra-ron un DSM de -1 mm. Los valores negativos (indicati-vos del hombro subgingival del emergente) fueron en sumayoría registrados en los implantes anterosuperiores(en los que los márgenes coronarios fueron colocadosligeramente hacia el surco periimplantario por razonesestéticas) o en sitios directamente adyacentes a los dien-tes naturales. Ciento ocho sitios (45,0%) registraron unDSM de 0 mm, 72 sitios (18,0%) registraron un DSM de1 mm, y 16 sitios (4,0%) un DSM de 2 mm. El valormedio para el DSM fue de -0,17%.

Nivel de inserción (AL). El AL clínico fue calculadosobre las cuatro caras para un total de 400 sitios agregan-do los valores de PD y de DSM, generando así valores queoscilaron entre 1 a 6 mm. Noventa y un por ciento de lassuperficies examinadas mostraron un AL de 3 mm omenos, 48 superficies (12,0%) registraron un AL de 1



mm, 148 superficies (37,0%) registraron un AL de 2mm, y 168 superficies (42,0%) un Al de 3 mm.Veinticuatro superficies (6,0%) registraron un Al de 4mm, y 12 superficies (3,0%) registraron un AL igual omayor a 5 mm. El valor medio para el AL fue de 2,51mm.

Ancho de la mucosa queratinizada (WKM). El WKMfue evaluado y medido sobre 154 superficies en 54implantes (ambos sobre las caras vestibular y lingual) y46 implantes superiores (solamente en la cara vestibu-lar). El WKM osciló de 0 a 12 mm. Cuatro superficies(2,6%) registraron un WKM de 0 y no presentaronmucosa no queratinizada o móvil. Todos los demássitios revelaron un WKM de 1 mm o mayor, Oncesuperficies (7,1%) fueron de 1 mm, 43 superficies(28,0%) fueron de 2 mm, 49 superficies (31,8%) fueronde 3 mm, y 47 superficies (30,5%) fueron de 4 mm omayores.

Movilidad del implante. Clínicamente, los 100implantes mostraron un anclaje estable en el hueso sinmovilidad detectable basándose en la evaluación manualde la misma.

Resumen de los resultados. El cuadro 3 resume losvalores mínimo, máximo, media, y desviaciones estándarde los índices radiográficos y clínicos utilizados paraevaluar los 100 implantes a 1 año de seguimiento poste-rior a la implantación.

Discusión

Otros autores han notado la eficacia que todo siste-ma nuevo de implante debe tener sobre la base de suspropios méritos, y que el éxito no puede lograrse por laextrapolación de información obtenida de otros sistemasde implantes similares.13 Cualquier alteración en elmaterial o diseño, por más mínima que sea, puedeimpactar significativamente sobre la función clínica delimplante. Así, el presente estudio fue realizado paraevaluar clínicamente el resultado de un implante dispo-nible para su uso pero que carece de información cien-tífica publicada.

Según Albrektsson y col,5 un 15% de la tasa deimplantes fracasados 5 años después de la implantación,deberían ser considerados como el límite mínimo acep-table para cualquier sistema de implantes. Así, este estu-dio de 1 año debería ser considerado como preliminar,

con un seguimiento extendido necesario para proveerinformación más exhaustiva a largo plazo acerca del sis-tema Biolok de implantes.

El fracaso de los implantes puede ser dividido en fra-casos iniciales y tardíos.14 Los fracasos iniciales se pro-dujeron durante los primeros 6 meses después de laimplantación, es decir, durante la fase de curación. Lossignos clínicos típicos de estos fracasos, a menudo senotan antes del la segunda fase quirúrgica, y se refierena la infección del lecho periimplantario asociado conmovilidad detectable del implante. Los fracasos inicialesson por lo general el resultado de una inadecuada técni-ca quirúrgica (es decir, sobrecalentamiento del sitio óseodurante el fresado), falta de estabilidad primaria delimplante, o contaminación del sitio receptor. Tambiénpuede ser causado por una carga oclusal prematuradurante la fase de curación.

En el presente estudio, no se produjeron fracasos ini-ciales en ningunos de los 100 implantes. Esto puede serel resultado de haber seguido correctamente el protoco-lo quirúrgico durante la implantación, en el que se tuvoespecial cuidado para evitar la contaminación delimplante y del sitio receptor. Además, es posible que lacombinación de la irrigación interna y externa haya pro-visto una temperatura más baja, ayudando a mantener elestado del hueso, dentro de un límite de toleranciadurante el procedimiento de fresado inicial del hueso.

Después de una adecuada fase de cicatrización (queosciló entre 4 a 6 meses) y durante la segunda fase qui-rúrgica (procedimiento de exposición del implante),todos los implantes mostraron tejido blando periim-plantario, tejido óseo normal periimplantario, y unanclaje óseo estable, indicando evidencia clínica de laoseointegración lograda. Las radiografías demostraronuna íntima relación hueso-implante y ninguna evidenciade radiolucidez periimplantaria. Así, los 100 implantesfueron considerados como estables para funcionar comopilares de restauraciones fijas.

Los fracasos tardíos ocurren durante la fase de man-tenimiento posterior a una oseointegración exitosa.14

Los principales síntomas clínicos son dolor, sangrado alsondaje, infección periimplantaria con supuración, yaumentada profundidad al sondaje (PD). Se consideraque esta condición patológica es inducida por la placabacteriana15,16 y se define como periimplantitis. En el pre-sente estudio, un implante mandibular de los 100 colo-

PI (índice de placa) 400 0,0 2,0 0,27 0,51SBI (índice de sangrado del surco) 400 0,0 2,0 0,25 0,54PD (mm) (profundidad de bolsa al sondaje) 400 1,0 6,0 2,68 0,74DSM (mm) (distancia hombro emergente-mucosa marginal) 400 -3,0 -2,0 -0,17 0.98AL (mm) (nivel de inserción) 400 1,0 6,0 2,51 0,90WKM (mm) (ancho de mucosa queratinizada) 154 0,0 12,0 3,27 2,14DIB (mm) (distancia hueso-implante) 198 -0,4 2,0 0,78 0,30

CUADRO 3 Resumen de los resultados de los implantes al año de seguimiento.

Parámetro n Min Max Media SD

n: número de sitios examinados; min= valor mínimo; max= valor máximo; SD= desviación estándar

cados mostró signos de periimplantitis 9 meses despuésde su implantación, siendo ya portador de una restaura-ción fija. El implante no mostró signos de movilidad,mientras que las radiografías evidenciaron signos dereabsorción ósea en la región de la cresta.

Sobre la base del concepto de oseointegración, losimplantes son considerados fracasos si se detecta algúntipo de movilidad; este parámetro ha sido a menudoconsiderado como el factor clave para determinar eléxito de los mismos.3,5,17,18 La movilidad del implante esun signo claro de fracaso inicial pero es un indicadormenos confiable de fracaso tardío cuando la infecciónperiimplantaria está presente, y cuando la pérdida delanclaje óseo estable aparece tardíamente debido a laanquilosis remanente en la porción apical del cuerpo delimplante. Todos los implantes en el presente estudiodemostraron anclaje óseo estable durante el seguimientoy no se detectó movilidad cuando se realizó la evalua-ción manual de los mismos. Este excelente resultadopudo estar relacionado al diseño autoroscante delimplante. Otros autores19 ya habían notado la importan-cia de la inmovilidad primaria del implante en el huesovital adyacente durante la fase inicial de curación.

El índice de placa (PI) es un buen parámetro paraevaluar la participación del paciente en el protocolo demantenimiento. En el presente estudio, el valor mediode PI fue de 0,27, indicando un adecuado cuidado per-sonal. Resultados similares han sido informados enotros estudios.14,20-23 La salud de la mucosa periimplanta-ria puede ser mejor valorada a través del índice de san-grado del surco (SBI). Durante el examen, el tejido blan-do periimplantario de los pacientes en el presente estu-dio fue registrado, generalmente como sano con una levetendencia al sangrado, reflejada por un valor medio bajodel SBI de 0,25. Un incremento de la profundidad debolsa al sondaje (PD) parece ser un signo característicode fracaso implantario secundario a la infección periim-plantaria.12,24 En el presente estudio, 89,0% de los sitiosexaminados mostraron un PD que oscilaba entre 1 y 3mm, solamente con un 3% igual o mayor a 5 mm. Lamedia de PD de 2,68 mm es similar a los resultadosinformados por otros autores.14,20,22,23

Se puede definir un punto de referencia en el com-junto implante emergente para evaluar el nivel de inser-ción (AL) de los tejidos blandos periimplantarios, demanera similar a la forma de evaluar el límite ameloce-mentario de los dientes naturales.14 En el presente estu-dio, el punto de referencia fue fijado en el hombro delemergente, que estaba atornillado a la cabeza delimplante. La distancia media entre el hombro delimplante y el margen de la mucosa (DSM) fue de -0,17mm con una media para el AL de 2,51 mm.Considerando que apróximadamente 30 de los 100implantes estaban en posiciones críticamente estéticas, elvalor medio del DSM indica que toda retracción gingi-val fue mínima y que hubo buena aceptación del tejidomarginal.

Debido a la falta de estudios clínicos controlados, elrol del ancho de la mucosa queratinizada (WKM) en elmantenimiento de la salud periimplantaria tiene todavía

que ser definido. Mientras algunos autores tienden aminimizar su importancia,25,26 otros creen que es de sumaimportancia.17 Aunque la importancia del WKM todavíano ha sido claramente demostrada, el autor prefiere quehaya un pasaje del emergente transmucoso a través deltejido queratinizado. Esto fue logrado en el 95,0% de lassuperficies examinadas, producto de prestar particularatención a mantener tanto como fuese posible el tejidoqueratinizado durante la segunda fase quirúrgica, a tra-vés de un colgajo desplazado apical, y cuando fuesenecesario, a través del aumento del tejido con un injertode encía libre.

Buser y col14 obtuvieron resultados similares conimplantes no sumergidos; en otros estudios20-22, el WKMvarió entre 20% y 65%. Estas variaciones en el resulta-do pueden ser causadas por diferencias en las técnicasoperatorias durante la primera y especialmente la segun-da fase quirúrgica, cuando se hubo de sacrificar algo detejido queratinizado para obtener acceso a los implantespara la colocación de los emergentes.

La radiolucidez periimplantaria continua es conside-rada un signo de fracaso implantario.3,5 De los 99implantes evaluados radiográficamente en los tiemposT0 (implantación), T1 (procedimiento de exposición delimplante), y T2 (12 meses después de la implantación),ninguno de ellos mostró signos de tales radiolucideces.Esta información respalda los resultados de nuestra eva-luación clínica.

La altura de la cresta ósea y sus cambios en el tiem-po, como la medida en las radiografías, también ha sidoconsiderada como un parámetro para evaluar el éxito delos implantes en estudios longitudinales a largo plazo4,27.En el presente estudio, el hombro del implante fue utili-zado como punto de referencia para medir la distanciadel primer contacto óseo visible sobre la superficiemesial y distal del implante (DIB). Durante la implanta-ción, se intentó siempre de colocar el hombro delimplante al mismo nivel que el de la cresta ósea.Suponiendo que esto fue logrado exitosamente, el valormedio para el DIB de 0,78 mm a los 12 meses de laimplantación debería indicar una pérdida ósea media de0,78 mm. Este hallazgo concuerda con el de otros auto-res.20 Sin embargo estas estimaciones necesitan ser inter-pretadas con precaución ya que las diferencias de pro-fundidad durante el momento de la implantación pue-den influir en la posición de la cresta ósea desde el prin-cipio. No obstante, es útil establecer una línea de parti-da, es decir, un año de examen postoperatorio, para rea-lizar posteriormente un seguimiento a largo plazo delnivel de la cresta ósea y entender mejor la tendencia delcomportamiento periimplantario.

Varios estudios han demostrado que el pronóstico alargo plazo de los implantes dentales depende fehacien-temente del grado de integración tisular durante el pri-mer año de seguimiento17,28. En el presente estudio, 99implantes fueron considerados exitosamente integradosdespués de 1 año de haber sido implantados. El implan-te restante desarrolló infección periimplantaria a los 9meses y fue tratado con antibióticos locales y sistémicos.El futuro de este implante es cuestionable y en la actua-



lidad sigue bajo estricto control.Algunos autores27 han establecido que para lograr

resultados clínicos similares a los alcanzados por losimplantes de Brånemark, cuando se utilizan otros siste-mas de29-31 implantes, sería deseable que estos últimostuviesen una superficie lisa bastante similar a la de losimplantes del sistema Brånemark. Los mismos autoresdescartaron los implantes Swede-Vent de su ensayo clíni-co porque tenían, además de algún contaminante de super-ficie, una superficie más rugosa que la de un implanteBrånemark estándar, siendo esto probablemente el resul-

tado de un procedimiento de maquinado diferente y de unacabado con grabado ácido. Sin embargo, otros autoreshan informado una superioridad significativa para lograrun contacto directo entre hueso e implante con losimplantes de superficies lisas.29-31 Los resultados de nuestroestudio, en el que se logró una tasa de éxito del 99% 1 añodespués de la implantación usando implantes roscados consuperficie rugosa (tratada con grabado ácido) y un diseñode rosca modificado, respalda estos hallazgos. Estosimplantes cuando se utilizan con técnicas apropiadas, pue-den oseointegrarse y lograr buenos resultados predecibles.

ResumenSe presenta la información relativa al año de seguimiento de los 100 implantes Biolok roscados, de aleación detitanio con superficies rugosas tratadas con grabado ácido. Después de un período de curación de 4 a 6 meses,durante la segunda fase quirúrgica, ninguno de los implantes mostró signos de movilidad, infección, o pérdidaósea. El tratamiento consistió en la confección de prótesis fija. Doce meses después de la implantación, los 63pacientes fueron evaluados, así como los 100 implantes para los que se utilizó los siguientes índices clínicos:índice de placa; índice de sangrado del surco; profundidad al sondaje; nivel de inserción; distancia entre el hom-bro del emergente UCLA y margen de la mucosa; ancho de la encía queratinizada; y evaluación manual de lamovilidad. Se tomaron radiografías preoperatorias, inmediatamente después de la cirugía, durante el procedi-miento de exposición del implante, y 12 meses después de la cirugía. Según estos índices, 99 implantes fueronconsiderados exitosos, y 1 (que desarrolló infección periimplantaria) fue considerado fracaso. Los resultados delpresente estudio respaldan la opinión de que los implantes con superficies rugosas tratados con grabado ácidopermiten una integración tisular confiable y lograr resultados predecibles.

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Según la información clínica y experimental, está claroque el éxito clínico a largo plazo de los implantes

dentales depende en gran medida de la oseointegraciónde los mismos. El hueso debe integrarse con el implante

sin la infiltración de los tejidos blandos, manteniendoanclado al implante en su lugar, evitando la movilidad, ysoportando a la prótesis.

La importancia de la oseointegración fue descrita porprimera vez por Brånemark y col.1 Los aspectos micro-estructurales y macroestructurales del implanteBrånemark estándar (Nobel Biocare, Göteberg, Suecia)fueron inicialmente considerados esenciales para asegu-rar una adecuada formación ósea en torno a cualquierimplante. Estos atributos incluyen su diseño cilíndrico yroscado, una superficie maquinada, y su composición detitanio comercialmente puro (cp).2

Sin embargo, en años recientes, algunos de estoscriterios de éxito en cuanto a forma, material, y super-ficie comenzaron a ser estudiados. Por ejemplo, aun-que una superficie de titanio cp maquinada fue reco-mendada durante muchos años para asegurar mejoresresultados,3 estudios más recientes sugieren que otrosmateriales y características de superficie también pue-den ser benéficos.

Oseointegración de implantes de superficie rugosa tratados congrabado ácido: seguimiento de 5 años de 100 implantes Biolok, altérmino de su colocación.DARIO DE LEONARDIS, DDS*/ ARUN K. GARG, DMD**/ GABRIELE E. PECORA, DDS***

DURANTE ENERO DE 1992, SE COLOCARON 100 IMPLANTES BIOLOK DE ALEACIÓN DE TITANIO (TITANIO-ALUMINIO-VANADIO) CON SUPERFICIES

MAQUINADAS RUGOSAS TRATADAS CON GRABADO ÁCIDO EN 63 PACIENTES CONSECUTIVOS PARCIALMENTE DESDENTADOS. DURANTE LA SEGUNDA FASE

DE LA CIRUGÍA, QUE FUE REALIZADA DESPUÉS DEL PERÍODO DE CURACIÓN DE 4 A 6 MESES, NINGUNO DE LOS IMPLANTES MOSTRÓ SIGNOS DE MOVILIDAD,INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA, O PÉRDIDA ÓSEA DESDE LA CRESTA ÓSEA DEL REBORDE. CADA PACIENTE FUE REHABILITADO CON PRÓTESIS FIJA Y

REEVALUADO CADA 3 MESES DURANTE EL PRIMER AÑO. SE TOMARON RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES ANUALMENTE HASTA 5 AÑOS DESPUÉS DE REALIZADO

EL TRATAMIENTO. ÉSTAS NO REVELARON SIGNOS DE RADIOLUCIDECES PERIIMPLANTARIAS QUE INVOLUCRASEN A NINGUNO DE LOS IMPLANTES, Y EL

VALOR MEDIO DE LA PÉRDIDA ÓSEA FUE MENOS DE 1 MM A LOS 5 AÑOS DE EVALUACIÓN. UN IMPLANTE FUE CONSIDERADO COMO FRACASO TARDÍO

DEBIDO A LA INFECCIÓN PERIIMPLANTARIA QUE DESARROLLÓ DURANTE EL PRIMER AÑO, A PESAR DE QUE EL IMPLANTE TODAVÍA SE HALLA EN

FUNCIONAMIENTO AL TERMINO DEL 5° AÑO. OTRO PACIENTE CON 2 IMPLANTES ABANDONÓ EL PROGRAMA DURANTE EL QUINTO AÑO DE ESTUDIO,AUNQUE AMBOS IMPLANTES HABÍAN SIDO CONSIDERADOS COMO EXITOSOS HASTA ESE MOMENTO. SEGÚN LAS MEDICIONES ANUALES DE ÍNDICE DE

PLACA, ÍNDICE DE SANGRADO DEL SURCO, PROFUNDIDAD AL SONDAJE, NIVEL DE INSERCIÓN, ANCHO DE MUCOSA QUERATINIZADA, Y EVALUACIÓN

MANUAL DE LA MOVILIDAD, 97 DE LOS RESTANTES 98 IMPLANTES FUERON CONSIDERADOS EXITOSOS, RESULTANDO UNA TASA DE ÉXITO DEL 98%.ESTE ESTUDIO DE 5 AÑOS CONFIRMA QUE LOS IMPLANTES BIOLOK MAQUINADOS CON SUPERFICIES TRATADAS CON GRABADO ÁCIDO PROVEEN

RESULTADOS DE OSEOINTEGRACIÓN PREDECIBLE Y RESPALDA LA CONCLUSIÓN DE OTROS INFORMES QUE SOSTIENEN QUE LOS IMPLANTES CON SUPERFICIES

RUGOSAS PUEDEN CUMPLIR LOS REQUERIMIENTOS DE ALBREKTSSON Y COL (1986) PARA CONSEGUIR EL ÉXITO REQUERIDO. (INT. J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 1994; 14:384-391)

Palabras clave: implantes tratados con grabado ácido, cinco años de seguimiento, oseointegración, superficie rugosa del implante.Volumen 14, Número 3, 1999

* Profesor ayudante del área clínica del Centro de Implantes dentalesdel Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, de la

Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Florida; Consultorio privado, Roma, Italia.

** Profesor adjunto de Cirugía del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Miami, Facultad de Medicina, Miami, Florida.

*** Profesor adjunto de la clínica, del Departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad del estado de Nueva York, Profesor adjunto de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania.

Pedidos de reimpresiones: Dr. Arun K Garg, 6633 Roxbury Lane, MiamiBeach, FL 33141. Fax (305) 865-1148. E-mail: [email protected]

Primero la biocompatibilidad de un implante enparticular está determinada por la capa de óxido quecubre su superficie, y que es diferente según cada caso4,5.El contacto real solamente se produce entre el tejido delhuésped y estas superficies de óxidos, y no con el metaldel implante.6 Una capa de óxido de titanio cubre lasuperficie tanto de los implantes de titanio cp, como lade los implantes de aleación de titanio (Ti-6Al-4V).Debido a que esta misma capa de óxido también seforma sobre superficies rugosas, se supone que existeuna biocompatibilidad similar para superficies maquina-das y rugosas.

Varios estudios in vivo también han informado quela oseointegración se ve muy facilitada por las superfi-cies rugosas de los implantes que por los implantesmaquinados compuestos de un material idéntico.Gotfredsen8-11 y col12 informaron que el anclaje óseo fuesignificativamente mejor con implantes roscados arena-dos con óxido de titanio (arenados con TiO2) compara-do con implantes que fueron maquinados. En compara-ción con 6 diferentes estructuras de superficie, Wilke ycol10 informaron que los implantes arenados y tratadoscon ácido y con una superficie rugosa requerían delmayor torque para su retiro. En otra comparación deimplantes roscados arenados con TiO2 fabricados detitanio cp y de Ti-6Al-4V, Han y col13 informaron que elaumento en la rugosidad de la superficie aumentaba sig-nificativamente el torque necesario para su retiro, eva-luado en ambos tipos de implantes. Sullivan y col14 yWennerberg15 también informaron mejoras en el anclajeóseo de los implantes de titanio cp y de los implantes dealeación de titanio, cuando las superficies fueron trata-das con grabado químico. Parte de esta evidencia es pre-liminar.

Además, Quirynen y col16 y Albrektsson y col13

habían advertido a cerca de no extrapolar los resultadosexitosos de un implante a otro, aunque sus diseñosparezcan similares. En realidad, varios, experimentos delaboratorio sugieren que las células huésped pueden dis-criminar entre diferencias muy sutiles en la química desuperficie, rugosidad, y topografía de implantes en par-ticular.17-19 Así, se ha sugerido que el menor cambio en elmaterial o diseño de un implante puede impactar signi-ficativamente sobre el resultado clínico.16

El presente estudio fue llevado a cabo específicamen-te para evaluar la integración tisular de los implantes

Biolok con superficies maquinadas tratadas con grabadoácido y un diseño de rosca modificada con una superfi-cie plana orientada hacia el ápice del implante, permi-tiendo el autoroscado del mismo. Este informe de 5 añoses un seguimiento del estudio de 1 año.20


En 1992, se colocaron en 63 pacientes consecutivosparcialmente desdentados, 100 implantes roscadosBiolok de diferentes longitudes, cada uno de 3,75 mm dediámetro (Cuadro 1). Los implantes eran maquinados yel procedimiento estándar informado por the AmericanSociety for Testing Materials (ASTM), fue designadocomo B 600 y sigue de esta manera: los implantes fueroncolocados en un limpiador por inmersión para eliminargrasa, aceite y lubricantes dejados por los procedimien-tos de maquinado y fabricación y fueron luego llevadosa una solución ácida compuesta 15 % en volumen (225g/L) de 70% de ácido nítrico y 1,5 % en volumen(18g/L) de ácido hidrofluorhídrico (60% a 120°F/49°C).Los pacientes con contraindicaciones locales o sistémi-cas fueron excluídos. Se colocaron los 54 implantes a lavez en la mandíbula, y 46 fueron colocados en el maxi-lar superior. Todos los procedimientos fueron realiza-dos por el mismo cirujano siguiendo el protocolo están-dar.

Primera fase quirúrgica. Para este estudio, se reali-zaron dos grandes alteraciones en la técnica quirúrgicadescrita por Lekholm.21 Primero, el diseño de autorosca-do utilizado aquí limitó la necesidad de realizar el pasode rosca (aterrajado), para los implantes colocados enhueso muy denso, ubicado típicamente entre los aguje-ros mentonianos. Segundo, no fue necesaria la irrigaciónexterna con una jeringa ya que las fresas para osteotomíaestaban equipadas con un conducto interno para permi-tir el flujo de solución salina refrigerada (además delflujo interno provisto por la pieza de mano).

La primera incisión gingival fue realizada ligeramen-te hacia lingual con respecto a la línea media de la cresta.El fresado óseo inicial fue realizado primero utilizandouna fresa redonda para marcar el sitio del implante y rea-lizar la entrada inicial en el hueso cortical. Entonces, seutilizaron 5 fresas secuenciales, con diámetros progresi-vos de 2 a 3,5 mm, con copiosa irrigación. Finalmente, serealizó el asiento en la porción coronaria del implante.

Implante único inferior 10 3 6 1 10

Implante único superior 20 7 9 4 20

Brecha distal inferior desdentada 17 18 14 4 36

Brecha distal superior desdentada 8 6 9 3 18

Espacios desdentados extendidos 8 6 8 2 16

Total 63 40 46 14 100

CUADRO 1 Tipo y ubicación de los implantes colocados

N° de Longitud (mm) Total

Tipo y ubicación pacientes 10 13 15 Colocados

Biolok • Seguimiento de 100 implantes en 5 años


Para evitar el contacto con contaminantes, cadaimplante fue transferido al sitio receptor con el capu-chón plástico que cubría el recipiente estéril y que soste-nía al implante. El capuchón fue retirado, y se completóel asentamiento final (es decir, roscado) del implante conuna llave tipo críquet. Se readaptó el colgajo mucope-rióstico y se lo aseguró con suturas.

Fase de curación. Durante las 2 a 3 semanas de lafase de curación, se instruyó a los pacientes para que nomasticaran o cepillaran el área quirúrgica, pero si que laenjuagaran durante 1 minuto dos veces al día con diglu-conato de clorhexidina al 0,12% (Dentosan Mese, PagniRaffaello, Florencia, Italia). Se administraron antibióti-cos sistémicos dos veces por día durante 7 días (1g deamoxicilina y 250 g de ácido clavulánico [Neoduplamox,Procter and Gamble, Roma Italia). Se retiraron las sutu-ras entre los 7 y 10 días después de la cirugía. Las visitasde control se programaron para los días 14 y 21 despuésde la cirugía, y luego mensualmente hasta completar los4 a 6 meses de curación.

Segunda fase quirúrgica. El momento de la segun-da fase quirúrgica para cada paciente se realizó según laubicación de cada implante. Durante el procedimientode exposición de los implantes, se elevó un colgajo deespesor mixto (es decir, espesor total sobre e inmediata-mente en torno al implante y de espesor parcial en lasáreas adyacentes) para proveer visión completa y accesodel instrumental a la zona del implante y del huesoperiimplantario.

Se tuvo especial cuidado para aumentar el ancho dela mucosa periimplantaria queratinizada. Si el implanteestaba rodeado por mucosa alveolar móvil, se realizóuna técnica de injerto gingival libre. Este procedimientofue realizado en 7 sitios (6 en la región distomandibulary 1 en la región distomaxilar).

Además, se realizó en todos los pacientes, un inten-to de reducir la altura de los tejidos blandos periimplan-tarios que cubrían al implante apróximadamente 3 mm,utilizando un procedimiento de colgajo desplazado api-cal. Se tuvo especial cuidado para mejorar la estética evi-tando la reducción tisular en torno de los implantes ubi-cados en la región anterosuperior.

Si en ese momento el implante no presentaba signosde movilidad y el aspecto y la consistencia del huesoperiimplantario eran normales (es decir, no se registra-ban signos de infección o de pérdida ósea), se colocabaentonces un tornillo de cicatrización. Después de 2semanas adicionales de curación de los tejidos blandos,se fabricó una cubeta individual, se tomó la impresiónfinal y se confeccionó la prótesis. Treinta implantes fue-ron restaurados con coronas individuales, los 70 implan-tes restantes sirvieron como pilares para las 33 prótesisimplanto soportadas (Cuadro 2).

Visitas postoperatorias de control. Después de lafase protética de tratamiento, los 63 pacientes fueronincluidos en un programa de mantenimiento, con visitasde control programadas cada 3 meses a lo largo del perí-odo de 5 años del estudio. Durante estas visitas, se eva-luó la higiene bucal, se eliminó la placa utilizando unatasita de goma y pasta de pulido, y si era necesario, se

informaba nuevamente al paciente acerca de la impor-tancia de adecuados procedimientos de higiene personal.

El mismo operador tomó radiografías periapicalespreoperatorias, inmediatamente después de la cirugía,durante el procedimiento de exposición de los implantes(4 a 6 meses después de la implantación), y luego esteprocedimiento fue realizado anualmente a los pacientesque permanecieron como parte del estudio de 5 años.Las radiografías fueron tomadas con la técnica del conolargo, utilizando posicionadores de películas Rinn y unagrilla adhesiva milimetrada (X-ray Grid, General X-ray,Monte Carlo, Mónaco). Se evaluaron las radiografías enbusca de radiolucideces periimplantarias, evaluándosetambién el nivel de hueso alveolar en torno a los implan-tes. Se midió la distancia entre el hombro del implante yel primer contacto óseo visible (DIB) en las caras mesialy distal de cada implante (Fig. 1). Según esta informa-ción, cada implante fue clasificado como éxito o fracasosegún el criterio de Albrektsson y col.3

Además, cada implante fue evaluado utilizando lossiguientes índices clínicos: índice de placa (PI), índice desangrado del surco (SBI), profundidad al sondaje de labolsa (PD), distancia entre el hombro del emergenteUCLA y la mucosa marginal (DSM), nivel de insercióny evaluación manual de la movilidad. EL índice de placa(PI) fue determinado sobre las caras mesial, distal, vesti-bular y lingual del implante con los siguientes valoresasignados según la cantidad de placa: 0 sin placa detecta-da, 1 la placa es notada solamente por una sonda querecorre la superficie marginal lisa del implante, la placapuede ser observada a ojo desnudo; y 3 indica abundan-te materia blanda.

El índice de sangrado del surco (SBI) fue evaluado enlos mismos lugares en el que fue medido el PI con lossiguientes valores según la cantidad de sangrado: 0 noindicaba sangrado cuando la sonda periodontal recorrióel margen gingival adyacente al implante; 1 indicaba queera visible sólo un sangrado aislado; 2 indicaba que lasangre formaba una línea roja sólida sobre el margen; y3 indicaba la presencia de un fuerte y profuso sangrado. 22

El PD de cada bolsa fue medido desde el primer milí-metro con una sonda periodontal Hu-Friedy PGF-GFS(Hu-Friedy, Chicago, IL). Nuevamente, esta mediciónse realizó en los mismos lugares en el que el PI y el SBIfueron evaluados.

El DSM fue medido desde el primer milímetro, uti-lizando la misma sonda en las mismas áreas. Para elhombro subgingival del emergente, las mediciones fue-ron registradas como un valor negativo. Los emergentesUCLA utilizados en este estudio eran calcinables plásti-cos. Antes de su colado, los emergentes fueron prepara-dos llevando el hombro a 3 posibles ubicaciones: ligera-mente subgingival para los implantes anteriores conrequerimientos estéticos especiales; al nivel del margengingival tal como aparece en el modelo maestro si laestética no era una exigencia; o supragingival para losimplantes posteriores.

El Al fue calculado para cada sitio sumando el PS yel DSM (Fig. 2). El ancho de encía queratinizada fuemedido en milímetros en la mitad vestibular y en la

mitad lingual para los implantes ubicados en la mandí-bula y en la mitad vestibular para los implantes ubicadosen el maxilar superior. La movilidad del implante fueevaluada manualmente.

Resultados

Durante los primeros 4 años posteriores a la coloca-ción de los implantes, los 63 pacientes estuvieron listospara ser evaluados, evaluándose también cada uno de los100 implantes colocados originalmente. Durante elquinto año, solamente se evaluaron 61 pacientes con untotal de 97 implantes. Uno de los pacientes, que recibió2 implantes abandonó el estudio. Otro que había recibi-do 1 implante que presentó infección periimplantariadurante el primer año y que fue tratado con antibióticosfue considerado como "fracaso tardío", según el criteriode Buser y col.23

Aunque el implante de este paciente todavía estabaen funcionamiento a los 5 años, fue excluido de losresultados del siguiente estudio.

Evaluación radiográfica. Durante las visitas de con-trol realizadas a los 5 años, se tomaron radiografíasperiapicales de los 97 implantes (61 pacientes). Los mis-mos pacientes habían sido evaluados también durantelos 4 años. Las radiografías no revelaron signos de radio-

lucideces en el hueso periimplantario que rodeaba a losimplantes. Los cambios en la altura del hueso alveolar(DIB) fueron medidos en las caras mesial y distal delimplante calculando la distancia entre el hombro delimplante y el primer contacto hueso-implante visible.Estas mediciones fueron registradas el día de la implan-tación y después anualmente.

El Cuadro 3 muestra los cambios anuales, en el DIB,o pérdida de hueso marginal. Durante el quinto año deevaluación, el valor medio para el DIB fue de 0,8 mmpara el maxilar superior y de 0,85 mm para la mandíbula.Comparado con la información del primer año, estoindica una pérdida media adicional de 0,05 mm para losimplantes en la mandíbula y 0,04 mm en el maxilar supe-rior. El DIB para un implante midió 2,5 mm y fue asíconsiderado un fracaso según el criterio para un implan-te exitoso propuesto por Albrektson y col. Todos losdemás quedaron dentro de rangos aceptables.

Índices clínicos. Índice de placa (PI). A los 5 añosluego de la colocación de los implantes, la mayoría de los61 pacientes todavía demostraban una buena higienebucal y seguían adheridos a las visitas de mantenimientoprogramadas cada 3 meses. El PI (índice de placa) paracada uno de los 97 implantes fue medido evaluando las 4caras en cada uno de los implantes, siendo un total de338 sitios. El valor de PI fue de 0 en 248 superficies

Fig. 1: Medición del DIB como distancia entre el primer contacto óseo visibley el hombro del implante.

Fig. 2: Nivel clínico de inserción (AL) calculado por la suma de laprofundidad al sondaje (PD) más la distancia entre el hombro del emergenteUCLA y la mucosa marginal (DSM).

Único diente a reemplazar en el maxilar inferior 10 - 10

Único diente a reemplazar en el maxilar superior 20 - 20

Brecha distal inferior desdentada - 17 17

Brecha distal superior desdentada - 8 8

Espacios desdentados extendidos - 8 8

Total 30 33 63

CUADRO 2 Rehabilitación de 63 pacientes con 100 implantes roscados

Restauración

Sitio de ubicación de los implantes Coronas Prótesis implanto soportadas Total

DIB

DSM

PD

PD+DSM=AL



(63,9%), 1 en 83 superficies (21,4%), 2 en 49 superficies(12,6%), y 3 en 8 superficies (2,1%). El valor medio parael PI fue de 0,53.

Índice de sangrado del surco (SBI). En la mayoríade los pacientes, los tejidos blandos periimplantariosse presentaron como sanos. Como con el PI, las medi-ciones se realizaron sobre las cuatro caras del implan-te para un total de 388 sitios. El valor del SBI fue de 0en 252 superficies (64,9%), 1 en 81 superficies(20,9%), 2 en 48 superficies (12,4%), y 3 en 7 superfi-cies (1,8%). El valor medio para el SBI fue de 0,51.

Profundidad al sondaje (PD). La profundidad alsondaje de cada bolsa fue medida nuevamente en 338sitios y osciló de 1 a 6 mm. De los 338 sitios, 86%tuvo un PD menos o igual a 3 mm; el PD fue de 1 mmen 17 superficies (4,4%), 2 mm en 130 superficies(33,5%), y 3 mm en 187 superficies (48, 1%).Apróximadamente un 10% o 39 superficies, registra-ron un PD de 4 mm, mientras que un 4%, o 15 super-ficies midieron 5 mm o más de profundidad. El valormedio para el PD fue de 2,77 mm.

Distancia entre el hombro del emergente y lamucosa marginal (DSM). El DSM también fue medi-do en 388 sitios. Osciló entre -2 mm y +3 mm. Losvalores negativos, que indican un hombro del emer-gente subgingival, fueron registrados principalmente

en los implantes anterosuperiores, en los que se ubicóel margen coronario ligeramente hacia el surcoperiimplantario por razones estéticas, o en sitiosadyacentes a los dientes naturales. El DSM fue de -2mm en 34 sitios (8,7%), -1 mm en 85 sitios (21, 9%),0 mm en 174 sitios (44,6%), 1 mm en 69 sitios(17,8%), 2 mm en 19 sitios (4,9%), y 3 mm en 8 sitios(2,1%). El valor medio para el DSM fue de -0,06 mm.

Nivel de inserción (AL). El nivel de inserción clí-nico, nuevamente calculado en las cuatro caras decada implante, fue medido sumando los valores delPD y del DSM. Los valores oscilaron de 1 a 6 mm. Delas 388 superficies, 86% registró un AL de 3 mm omenos: 32 superficies (8,2%) registraron un AL de 1mm, 139 superficies (35, 8%) registraron un AL de 2mm, y 163 superficies (42%) registraron un AL de 3mm. Además, 31 sitios (8%) registraron un AL de 4mm y 23 sitios (5,9%) se presentaron con un AL de 5mm o más. El valor medio para el AL fue de 2,71 mm.

Ancho de la mucosa queratinizada (WKM). ElWKM fue medido sobre 150 superficies de 53 implan-tes mandibulares (sobre las caras vestibular y lingual)y 44 implantes superiores (solamente sobre la caravestibular). El WKM osciló desde 0 a 12 mm. Seissuperficies (4%) registraron un WKM de 0 y estuvie-ron localizados en la mucosa móvil, no queratinizada.

Año 1 99 0,76 0,80 0,78

Año 2 99 0,76 0,82 0,79

Año 3 99 0,78 0,82 0,80

Año 4 99 0,80 0,85 0,82

Año 5 97 0,80 0,85 0,82

CUADRO 3 Pérdida ósea marginal medida como al diferencia en DIB (mm) entre el valor inicial y los controles anuales.

Pérdida ósea marginal

n Maxilar superior Mandíbula General

PI (índice de placa) 388 0,0 3,0 0,53 0,64

SBI (índice de sangrado del surco) 388 0,0 3,0 0,51 0,62

PD (mm) (profundidad de bolsa al sondaje) 388 1,0 6,0 2,77 0,85

DSM (mm) (distancia hombro emergente-mucosa marginal) 88 -2 3 -0,06 1,06

AL (mm) (nivel de inserción) 388 1 6 2,71 0,98

WKM (mm) (ancho de mucosa queratinizada) 150 0,0 12,0 3,15 2,09

DIB (mm) (distancia hueso-implante) 194 0,0 2,5 0,82 0,83

CUADRO 4 Resumen de los resultados de los implantes a los 5 años de segumiento.

Parámetro n Min Max Media SD

SD= desviación estándar

Los otros sitios exhibieron un WKM de 1 mm o más.El WKM fue de 1 mm en 11 superficies (7,3%), 2 mmen 42 superficies (28%), 3 mm en 46 superficies(30,7%), y 4 mm o más en 45 superficies.

Movilidad. Clínicamente 97 implantes incluidosen este estudio de 5 años exhibieron un anclaje estableen el hueso sin movilidad detectable alguna, de acuer-do con el examen manual de movilidad. Además, elimplante que desarrolló infección periimplantariadurante el primer año de seguimiento del estudio, yque fue considerado un fracaso, para los propósitosde este estudio, exhibió anclaje óseo clínicamenteestable a los 5 años de evaluación. Esto sugiere que laspruebas manuales de movilidad no siempre son con-fiables indicadores de la condición ósea periimplanta-ria.

Resumen de los resultados. El Cuadro 4 resume losvalores mínimos, máximos, medios, y desviacionesestándar de las mediciones radiográficas y de índicesclínicos utilizados para evaluar los 97 implantesBiolok maquinados y tratados con grabado ácido, 5años después de su colocación.

Discusión

Algunos autores24-26 supusieron que para lograrresultados clínicos similares a los logrados por el sis-tema Brånemark, cuando se utilizan otros sistemas deimplantes, es deseable seleccionar uno con una super-ficie lisa que se asemeje al implante Brånemark están-dar. Sin embargo, como se mencionó, muchos otrosautores han informado resultados exitosos al lograrun contacto directo entre hueso-implante, cuandoutilizaron implantes de titanio con superficies rugo-sas. En años recientes, se han sugerido algunas expli-caciones acerca de porque la rugosidad de una super-ficie puede aumentar el éxito de los implantes. Elaumento de la rugosidad de la superficie puede mejo-rar la traba mecánica entre las macromoléculas de lasuperficie del implante y del hueso, resultando en unamayor resistencia a las fuerzas de compresión, ten-sión y corte, como lo han demostrado algunos auto-res.27-28 Bowers y col hallaron que la rugosidad de lasuperficie aumenta significativamente el grado deadhesión celular de células tipo osteoblastos in vitro.29Schwartz y col17 hallaron que a medida que la rugo-sidad de la superficie aumenta, aumentaría también laproducción de matriz y la síntesis de ARN en los con-dorcitos maduros, en áreas de falta de crecimiento. Enotro estudio, Schwartz y col30 hallaron que el incre-mento de la rugosidad de la superficie de los implan-tes de titanio también aumenta la producción de cier-tas citoquinas y factores de crecimiento producidospor células de tipo osteoblastos, pudiendo mejorar deeste modo la formación ósea. Una revisión deKieswetter y col destacó la evidencia de que los oste-oblastos tienden a exhibir un fenotipo más madurocuando crecen en superficies más rugosas.31

En el presente estudio, los autores evaluaron espe-cíficamente el éxito clínico de un tipo de superficie

rugosa para implantes- el implante Biolok maquinadotratado con grabado ácido, de aleación de titanio condiseño de rosca modificado para permitir su autoros-cado. Aunque actualmente están disponibles en elmercado otros implantes dentales tratados con graba-do ácido, el éxito y la predecibilidad de un implanteen particular debe estar basado en sus propios méritosy estudios clínicos específicos, ya que aún, hasta lasmás pequeñas alteraciones en el diseño del implantepueden afectar drásticamente su éxito.3 Este informede 5 años es la continuación del informe preliminar de1 año.20

De los 100 implantes colocados, solo se produje-ron 2 fracasos. Uno fue clasificado como fracaso tar-dío,23 esto quiere decir que ocurrió durante la fase demantenimiento posterior a una exitosa oseointegra-ción. Durante la visita de control a los 9 meses, esteimplante problemático, que ya estaba restaurado conuna prótesis fija, no presentaba signos de periimplan-titis (sangrado al sondaje, aumento en la profundidadde bolsa, e infección periimplantaria con supuraciónleve). Aunque el implante fracasado no demostró sig-nos de movilidad, las radiografías periapicales obteni-das en este momento revelaron signos claros de reab-sorción de la cresta ósea. El paciente fue tratado exi-tosamente con antibióticos. Aunque el implante delpaciente permaneció en funcionamiento, fue conside-rado un fracaso y no fue incluido en la informacióndel estudio de los 5 años. Se piensa que los fracasosson inducidos por placa.23 El segundo fracaso fue cla-sificado como tal por la inadecuada oseointegraciónsegún el criterio de Albrektsson y col.3 Un pacientecon 2 implantes abandonó el estudio en el tercer año.Los otros 96 implantes incluidos en este estudiodemostraron un anclaje óseo estable y ausencia demovilidad cuando fueron evaluados manualmente,durante los 5 años del estudio.

A lo largo de los 5 años, los tejidos blandosperiimplantarios permanecieron, por lo general, salu-dables con una ligera tendencia al sangrado (valormedio del SBI: 0,51) y mínima profundidad al sonda-je (valor medio de 2,77mm) similar a los resultadosinformados por otros autores.23-25 Considerando queapróximadamente 30 de los 100 implantes se encon-traban en ubicaciones críticas en cuanto a estética serefiere, la media para el DSM (-0,06 mm) indica unapequeñísima retracción gingival y buena adaptacióndel tejido marginal.

La importancia del ancho de la mucosa queratini-zada no es clara, dado que faltan estudios clínicoscontrolados sobre su rol. Sin embargo, los autoresprefieren que el emergente transmucoso pase a travésdel tejido queratinizado, y esta situación fue logradaen el 95% de las superficies examinadas. Esto fue atri-buido particularmente al mantenimiento de tanto teji-do queratinizado como fuese posible durante lasegunda fase quirúrgica, mediante un colgajo despla-zado apical, y cuando fuese necesario, mediante uninjerto gingival libre. Buser y col23 obtuvieron resulta-dos similares utilizando implantes no sumergidos. En



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estudios de implantes sumergidos, 24,25 el WKM varióde 20% a 65%, tal vez por los diferentes enfoquesquirúrgicos.

Abrektsson y col3 notaron que para ser considera-do un éxito, se debería alcanzar un índice mínimo deéxito del 85% en 5 años y no más de 0,8 mm de pér-

dida ósea vertical entre 1 y 5 años. Según este criterio,los implantes Biolok demostraron ser satisfactoriosen este estudio, con un índice de éxito del 98%, en unperíodo de 5 años, y una media de pérdida ósea verti-cal de 0,04 mm para el maxilar superior y 0,05 mmpara la mandíbula, entre 1 y 5 años.

ResumenSe presentó la información obtenida del estudio de 5 años de seguimiento de los 100 implantes Biolok, rosca-dos, de aleación de titanio, maquinados, con superficies rugosas tratadas con grabado ácido y con diseño derosca modificado. Durante la segunda fase quirúrgica, luego del período de curación de 4 a 6 meses, ningunode los implantes exhibió signos de movilidad, infección o pérdida ósea. El tratamiento fue en base a prótesisfijas. Cada año durante 5 años, se evaluaron tanto a los pacientes como a los 100 implantes utilizando lossiguientes índices clínicos: índice de placa, índice de sangrado del surco, distancia entre el hombro del emergenteUCLA y margen de la mucosa, ancho de la encía queratinizada, y evaluación manual de la movilidad. Esta infor-mación recopilada durante 5 años incluye a los 61 pacientes que siguieron dentro del estudio, con un total de97 implantes Biolok. Se tomaron radiografías periapicales preoperatorias, inmediatamente después de la cirugía,durante el proceso de exposición de los implantes, y una vez por año posterior a la fecha de la cirugía. De acuer-do con estos índices, 96 implantes fueron considerados exitosos (98%) y 2 fracasaron. Este estudio indica quelos implantes con superficie rugosa tratados con grabado ácido, cuando se utilizan junto con técnicas adecua-das, pueden oseointegrarse de manera exitosa y lograr resultados predecibles.

IntroducciónEl tornillo es una parte integral de la restauración

implantosoportada. Su rol es el de proveer una precargapor la fuerza de rotura entre el implante y el emergente.

La pérdida de esta fuerza permitirá la separación delos componentes de la "junta del tornillo" Los factoresque determinan la resistencia del implante incluyen elmódulo de elasticidad y el diseño físico del tornillo.

El tornillo debe ser lo suficientemente resistente comopara soportar las fuerzas oclusales. Dado que estas fuer-zas son de larga duración, la carga oclusal puede causardeformación del tornillo, aplanamiento de los componen-tes maquinados de las roscas por las fuerzas oclusales(embedment relaxation) y vibración de la junta que puedeinfluir sobre la fuerza de rotura.

El propósito de estos experimentos fue el de examinarlos cambios en la forma del tornillo como resultado de lacarga oclusal, pérdida del torque de ajustel, rotación deltornillo y morfología de la junta de cierre.

Análisis de los cambios producidos en los tornillos de los implantessometidos a cargas oclusalesHODA ABOYOUSSEF , SAUL WEINER, ALLYN LUKE, JACK RICCI (N.J DENTAL SCHOOL & N.J. INSTITUTE OF TECHNOLOGY, NEWARK, N.J)

LOS TORNILLOS SON ACTUALMENTE UNA PARTE INTEGRAL DE TODOS LOS SISTEMAS DE CORONAS RETENIDAS POR IMPLANTES. SIN EMBARGO, NO SE HAN

DETERMINADO TODAVÍA, LOS EFECTOS DE LAS FUERZAS EJERCIDAS SOBRE LA JUNTA DEL TORNILLO DE LAS CORONAS IMPLANTOSOPORTADAS, ASÍ COMO

LOS PARÁMETROS DE MANTENIMIENTO DE LOS TORNILLOS QUE PROVEERÁN RESULTADOS PREDECIBLES A LARGO PLAZO. PARA EVALUAR ESTE TEMA SE

AJUSTARON TRES GRUPOS DE EMERGENTES A 32 N/CM (N=4) DE CERAONE (NOBEL BIOCARE), STA (3I IMPLANT INNOVATIONS), Y BIOLOK (BIOLOK

INTERNATIONAL INC), SOBRE IMPLANTES DE 4 MM DE DIÁMETRO X 10 MM, LOS QUE FUERON CARGADOS CON 10.000, 25.000, Y 50.000 CICLOS

(50 LB. DE FUERZA) RESPECTIVAMENTE UTILIZANDO EL SISTEMA MTS. EL ANÁLISIS CONSISTIÓ EN 1) MEDICIÓN DE LOS CAMBIOS DIMENSIONALES EN

EL CUERPO Y EN LAS ROSCAS DE LOS TORNILLOS UTILIZANDO UN SISTEMA DE ANÁLISIS DE IMAGEN CON UNA CÁMARA DAGE MTI CCD-300 Y UN

MICROSCOPIO OLYMPUS BX50WI, CON UN SOFTWARE SCION 1.6; 2) REGISTRO DEL "TORQUE SIGNATURE" UTILIZANDO UN TORQUÍMETRO DIGITAL

CDI Y UN SOFTWARE LUCAS RVIT-60 PARA NOTEBOOK LAB TECH; 3) MEDICIÓN DEL MOVIMIENTO ROTACIONAL DEL TORNILLO PRODUCIDO POR EL

EFECTO DE LA FUERZA UTILIZANDO IMÁGENES FOTOMICROGRÁFICAS DE 2X; 4) EXAMEN CON MEB DE LAS MUESTRAS DE LOS EMERGENTES CORTADOS

LONGITUDINALMENTE Y CARGADOS. LOS ANÁLISIS PRELIMINARES SUGIEREN QUE CON EL SISTEMA CERAONE SE REGISTRÓ UNA PÉRDIDA DE TORQUE DEL

20%, ESTRECHAMIENTO DEL CUERPO DEL TORNILLO (50-60µ) ADYACENTE A LAS ROSCAS Y UN ESTRECHAMIENTO EN EL PASE DE ROSCA. SE PRODUJO

LA DISTORSIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA ENSAMBLADURA DE LA JUNTA DEL TORNILLO, INCLUIDO EL ASIENTO DEL EMERGENTE, EL HUECO DEL

TORNILLO, Y LA INTERFASE IMPLANTE EMERGENTE. SE OBSERVÓ UNA ROTACIÓN ANTIHORARIA DE 7 GRADOS EN LA MUESTRA DE 50.000 CICLOS

DESPUÉS DE LA CARGA. LOS SISTEMAS DE IMPLANTES DE 3I STA Y BIOLOK NO EXHIBIERON PÉRDIDA DE TORQUE, CAMBIOS DIMENSIONALES MENORES

EN EL TRONILLO (20µ) O ALGÚN TIPO DE DISTORSIÓN EN EL ASIENTO DEL EMERGENTE, POSTERIORES A LA CARGA. AUNQUE ESTOS SISTEMAS HAN SIDO

INFORMADOS COMO CLÍNICAMENTE EXITOSOS, BASADOS EN LAS DIFERENCIAS DE SU DISEÑO, SU RESPUESTA A LA CARGA ES BASTANTE DIFERENTE.AVALADO POR NOBEL BIOCARE USA, INC, BIOLOK INTERNATIONAL INC. Y 3I IMPLANT INNOVATIONS INC.

REFERENCIAS

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2) Andersson B, Odman P.Boss A, Jorneus L. Mechanical Testing of Superstructures on the CeraOne Abutment in the Branemark System, Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:665.

Avalado por Nobel Biocare USA, Inc, BioLok International Inc. y 3iImplant Innovations Inc.

Tensión de fisura

Fuerza de rotura

Precarga1) Tornillo del emergente /

Interfase del emergente.

3) Interfase tornillo del emergente /Implante.

2) Interface emergente / Implante.

Evaluación de la junta de cierre

• Las muestras fueron cargadas con 600 N a 25.000 ciclos y los emergentes incluidos en PMMApolimetilmetacrilato).

• Estas muestras y un control no cargado fueron seccionadas longitudinalmente con una hoja ultra fina dediamante en un Beuhler Isomet.

• Se realizó el examen con microscopía.

Análisis de la rotación del tornillo

• La cabeza del tornillo y el emergente fueron marcados inicialmente.• Se tomó una imagen del conjunto cabeza del tornillo / emergente antes de

recibir la carga.• Se imprimieron las imágenes, se marcó el centro del tornillo utilizando las

esquinas del destornillador cuadrado.• Se trazó y midió el ángulo incluido entre la muesca realizada sobre el

emergente y la cabeza del tonillo.• Una reducción en el ángulo significó un aflojamiento en sentido antihorario.


Protocolo

• La metodología general fue un análisis comparativo de la junta de cierre antes y después de la cargautilizando Torque-Turn Signature, Evaluación de la Junta de cierre y Análisis de rotación del tornillo.

• Los tres sistemas fueron el emergente Ceraone (Nobel Biocare), STA (emergente 3I), y el Emergentepreconfeccionado (Bio-Lok).

• Muestras: implantes de 10 mm x 3,75, con emergentes ajustados a 32Ncm incluidos en un bloque de resinade polimetilmetacrilato.

• Corona de metal colado (dimensiones estandarizadas realizadas y utilizadas para cada muestra).

• Carga vertical de las muestras no axiales (10°).

• Realizado con el sistema MTS y una carga de 300N a 10.000, 25.000 y 50.000 ciclos.

PRETORQUE

• Imagen del tornillo. • Torque signature.

PRECARGA

• Imagen del tornillo.• Torque signature.

• Imagen de la cabeza deltornillo.

CARGA POST CARGA

• Imagen de la cabeza deltornillo.

• Torque signature.• Imagen del tornillo.


• Se tomaron imágenes de cada tornillo utilizando un microscopio Olympus SZ40, a 20x.

• La imagen fue capturada por una video cámara digital color Sony, modelo DXC 151 y transferida a una computadora Power Macintosch, para su almacenamiento y análisis.

• La imagen almacenada fue observada y analizada utilizando el software NIH Image, versión 1.61

Cambios producidos en los tornillos de los implantes


Sistema de implantes BioLok Sistema de emergentes BioLok

Sistema de implantes Nobel Biocare Sistema de emergentes Nobel Biocare

Sistema de implantes 3i-STA Sistema de emergentes 3i-STA

Tornilllo Tornilllo

Tornilllo Tornilllo

Tornilllo Tornilllo

ResultadosCeraone:

Los tornillos CeraOne mostraron el mayor estiramiento y espacio entre las paredes laterales del implante y laconexión implante-emergente. El tornillo se empotró en la base del emergente. Se produjo la deformación delasiento. Los tornillos se apretaron hacia arriba contra las roscas del implante.

3i STA:Los tornillos 3i STA se adaptaron bien a las paredes del implante. El emergente demostró mejor adaptación alimplante alrededor del hexágono después de la carga. Los tornillos se hundieron después de la carga.

BIO-LOK:Los tornillos Bio-Lok se adaptaron bien a las paredes del implante. Después de la carga el emergente exhibió unamejor adaptación al implante adaptándose mejor el muñón a la base del implante.

Discusión• El tornillo es la piedra angular del implante con una relación presente entre la precarga, el diseño del tornillo, y

las propiedades del material.• El sistema que utilizó un tornillo de oro, un material con baja resistencia a la flexibilidad, con un vástago o cuerpo del-

gado, exhibió pérdida del torque así como aplanamiento de sus componentes maquinados. Idealmente el tornillo debe-ría ajustarse en promedio al 75% de su resistencia final a la flexión, manteniendo así la fuerza de cierre en toda la junta.

• Un segundo factor que mantiene el tornillo en posición antes de su aflojamiento es la fricción. Durante el proce-so de ajuste, la fricción limita la precarga que puede ser lograda.

• Sin embargo, una vez que se ha alcanzado el torque de ajuste, la fricción mantiene la posición del tornillo y de ahíla precarga establecida.

• La estrecha adaptación de la junta y/o tornillo hace más probable que la posición del tornillo sea mantenida por la fricción.• El mantenimiento de la precarga o de la fuerza de cierre predice casi una vida infinita para la junta de cierre. La distorsión

del tornillo o un significativo aplanamiento de sus componentes maquinados causaría la distorsión de la fuerza de roturay permitiría la transferencia de las cargas al tornillo en vez de hacerlo a la junta, poniendo al tornillo en riesgo de mayordistorsión o fatiga.

Nivel de torque estacionario

I

0

= Pendiente elásticaI0

12

3

4Deformación permanente

Período de fluencia

AlineaciónDescarga inicial

Ángulo de fluencia

Torq

ue

Nobel Biolok 3i

Grados de rotación antihoraria.

10,000 Cy 25,000 y 50,000 Cy

8

6

4

2

0

Pérdida del torque de ajuste (en N/cm)

10

8

6

4

2

010,000 Cy 50,000 Cy

Fricción

Borde rugoso

No Fricción

Borde liso

Torque

Fricción debajode la cabeza45%

Tensión 10%

Fricción de larosca 45%

Cambios producidos en los tornillos de los implantes

Dado que las superficies de los implantes dentalesconvencionales no se adhieren firmemente a las

encías, los odontólogos saben desde hace tiempo que esun desafío crear una base estable para sostener alimplante. Como resultado de ésto, las encías en torno alimplante pueden inflamarse, y si la inflamación se dise-mina puede erosionar el hueso y aflojar el implante.

Pero recientemente la FDA (Food and DrugAministration: Administración de Drogas y Alimentos)aprobó el diseño de un implante realizado por elProfesor John Ricci, con una superficie que ha sidoobtenida específicamente por ingeniería de precisión,para lograr estabilidad. Ricci, es profesor adjunto de lacátedra de biomateriales y de biomimética de la Facultadde Odontología de la Universidad de Nueva York

(NYU) y es quien grabó microgrietas que tienen eltamaño exacto de las células óseas - 8.000 - 12.000 milí-metros de profundidad - en la parte superior, o cuellodel implante, utilizando un láser guiado por computa-dora para labrar estas grietas de modo que puedan ence-rrar las células dentro del "sello de tejido obtenido poringeniería".

"Dado que los nuevos implantes LaserLok™ evitanla pérdida ósea y promueven una rápida cicatrización delas encías después de la cirugía, los odontólogos puedenrecurrir sin inconvenientes a los protocolos de cargatemprana e inmediata logrando reducir el tiempo de tra-tamiento hasta seis meses", explicó Ricci. " La coloca-ción inmediata de los implantes pueden rehabilitarpacientes con encías relativamente sanas y buena higienebucal pudiendo mejorar la función y estética en tan sólouna visita, comparado con los protocolos tradicionalesque requieren seis meses de espera después de la cirugíapara que las encías cicatricen y para que el hueso estabi-lice el implante".

NYU Today en la web*POR AMI FINKELTHAL * 28 de febrero de 2005 - Vol. 18 N° 9

PROFESOR DE ODONTOLOGÍA DE LA NYU (UNIVERSIDAD DE NUEVA YORK) OBTIENE APROBACIÓN DE UN IMPLANTE OBTENIDO POR BIOINGENIERÍA

Profesor John Ricci

El nuevo implante LaserLok™ evitala pérdida ósea y promueve unacicatrización más rápida de las encíasdespués de la cirugía. Diseñado por elprofesor John Ricci, el implante puedeayudar a reducir el tiempo deduración del tratamiento después de lacirugía gingival hasta seis meses.


Cuando se compararon las restauraciones soporta-das sobre implantes microtexturados a láser con las con-vencionales, se registró una disminución en la pérdidaósea de medio milímetro hasta casi dos milímetros,según los hallazgos obtenidos de un estudio piloto lleva-do a cabo por un grupo italiano de investigación enimplantes, presentado en la Academia deOseointegración el año pasado. El tejido gingival adhe-rido a la superficie LaserLok™ fue más estable y menospropenso a la inflamación con consiguiente formaciónde una bolsa profunda, informaron los investigadores.Actualmente se está llevando a cabo un estudio de cua-tro años de seguimiento que compara los implantesLaserLok™ con implantes convencionales, y que estábajo la dirección de Dennis P. Tarnow, profesor y direc-tor de the Dr. Arthur Ashman Department of ImplantDentistry (Departamento de Implantología Dr. ArthurAshman) y de Nicolás Elian, profesor adjunto en el áreaclínica de implantología.

Comercializado por BioLok International,LaserLok™ es el primer implante aprobado por la FDA,con superficie microtexturada obtenida por ingenieríatisular. Ricci cree que la acción de la FDA puede ayudara acelerar a que otras aplicaciones de microtexturado,sean comercializadas.

"Una vez que se ha logrado convencer a la FDAacerca de la seguridad y eficacia del producto, es másfácil obtener la conformidad de potenciales socios auto-rizados", estableció Ricci. Aunque Ricci primero pensó

en aplicaciones ortopédicas cuando comenzó con losexperimentos de microtexturado hace 15 años, rápida-mente se enfocó en los implantes dentales, debido a quelos resultados en la boca son más fáciles de observar ydocumentar que en otras partes del organismo.

"Nuestro éxito en odontología nos proporciona unabuena base para avanzar en el campo de las aplicacionesortopédicas mejorando la integración tisular para lasprótesis de cadera y pins transcutáneos utilizados en lareparación de fracturas", afirmó Ricci, cofundador deOrthogen Corporation, empresa dedicada a la investiga-ción de microtexturas, que posteriormente fue adquiridapor BioLok.

Ricci también está estudiando la capacidad delmicrotexturado para mejorar el rendimiento de las len-tes artificiales para los pacientes con cataratas y parafacilitar la integración de censores eléctricos que contro-lan una prótesis mecanizada diseñada para proveer a losamputados un control mecánico que imite la funciónnormal.

Los colaboradores de Ricci incluyen a Sally Frenkel,profesora adjunta del Musculoskeletal Research Centerof the Hospital for Joint Disease (Centro de investiga-ciones musculoesqueléticas del Hospital de enfermeda-des articulares); Charles Naiman (fallecido), físico espe-cialista en láser; y Harry Alexander, presidente deOrthogen Corporation y profesor adjunto de bioinge-niería en la Universidad Rutgers.

División Odontológica de LATINMARKET S.A.Moreno 1401/05 - C1093ABA BUENOS AIRES

Tel./Fax (011) 4382-5012E-mail: [email protected]

www.biodental.com.ar

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