berarti kadar bilirubin tinggi - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · sembuh dari vhb, anti-hbc (+)...
TRANSCRIPT
![Page 1: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/1.jpg)
BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI
1
![Page 2: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/2.jpg)
Penyebab :
Gangguan hati
Infeksi
Infestasi parasit
Obat hepatotoksik
Cholestasis
Idiopatik
Gangguan darah : Penyakit hemolitik
2
![Page 3: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/3.jpg)
3
![Page 4: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/4.jpg)
4
![Page 5: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/5.jpg)
Virus penyebab hepatitis akut :
1. Virus hepatotropik : (>>>)
virus hepatitis A,B,C,D,E,G
2.Virus sistemik :
Epstein Barr
Sitomegalo
Varisela
Herpes simpleks
Rubella
ASIMPTOMATIK / SIMPTOMATIK
5
![Page 6: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/6.jpg)
Akut(A,B,C ) fulminan
Hepatitis
Kronik (B,C) sirosis
Ca hepatoseluler ( B)
6
![Page 7: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/7.jpg)
7
![Page 8: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/8.jpg)
GAMBARAN KLINIS HEPATITIS AKUT
Stadium Prodromal
Gejala tidak spesifik :
Demam, malaise, anoreksi, mual, muntah,
nyeri epigastrium, ‘serum sickness’
Pem. Fisik : hati membesar
nyeri tekan
Air seni : kuning tua / kuning gelap
(13 hari sebelum tampak ikterus)
8
![Page 9: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/9.jpg)
Hepatitis A :
Masa tunas pendek : 15 – 45 hari (± 28
hari)
Hepatitis B
Masa tunas panjang 30 – 180 hari
Hepatitis C
Masa tunas rata-rata : 22 minggu
9
![Page 10: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/10.jpg)
Stadium Ikterik
Gejala klinik berkurang (kecuali yangberkembang fulminan)
Ikterus pada sklera (90%), mukosa (kadanganikterik)
Hepatitis B : p. u anikterik, 1/3 ikterik asimtomatik (walaupun dapat memberat)
Hepatitis C : 2/3 kasus anikterik,asimtomatik
Pem. fisik : Nyeri kudran kanan atas (85%)Hepatomegali (70%)Splenomegali (20%)
10
![Page 11: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/11.jpg)
Stadium Pasca Ikterik (Konvalesen)
Gajala mulai menghilang
Warna urin & tinja normal
Bila infeksi akut berkembang ke kronik
gejala tidak menghilang sempurna, hilang
timbul.
11
![Page 12: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnosis :
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik :
KU, ikterus + / -, hepatomegali nyeri kuadran kanan atas.
Pemeriksaan penunjang
Lab :
Urine : - kuning tua / gelap
- bilirubinuaria
tinja : - pucat
- sterkobilirubinuri
darah : a. Peningkatan enzim aminotransferase & gangg.
fx hati, bilirubin SGOT, SGPT, ALP, GT
b. Mencari penyebab : petanda serologis
12
![Page 13: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/13.jpg)
Tata Laksana Umum Hepatitis Akut
Terapi Suportif :
→ Untuk perbaiki keadaan umum
Istirahat
Diit / nutrisi : - Per-oral
- Parenteral
Terapi Simtomatik :
Antipiretika
Sedatif
Antiemetik
Stop / batasi obat / agen hepatotoksik
13
![Page 14: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/14.jpg)
HEPATITIS AVirus Hepatitis A (VHA)
Virus ss RNA ; famili picornaviridae
Berbeda dgn virus hepatitis B,C dan D tidak memiliki selubung lipid stabil diekskresi empedu ke usus fecal oral
MI : 15 – 45 hari , lama viremia ± 3 minggu
Dalam tinja ditemukan 4 hari setelah infeksi
Viremia singkat sepanjang virus (+) tinja
Mengadakan replikasi di sel hati dan usus
Viremia singkat kronis ( - )
Kadar tertinggi virus : masa inkubasi
awal fase prodromal
14
![Page 15: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Gambar 2.
![Page 16: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/16.jpg)
Lanjutan Hepatitis A
Penularan :
fecal oral : higiene santasi buruk
Endemik : pemukiman padat
kontak dengan penderita hepatitis A
Sembuh ± 3 minggu
Manifestasi klinis :
Gejala awal tidak spesifik
Ikterus : stlh Bi serum > 25-30 mg/L
SGPT > SGOT ; Berat : > 100 x
Abnormalitas tsb jarang > 6 bulan dan
Tidak pernah > 1 tahun.
16
![Page 17: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnosis Hepatitis A :
VHA tinja : ( isolasi virus ) menjelang akhir inkubasi bbrp hari
sebagian gejala klinik (+)
VHA tinja (+) : bukti infeksi akut jarang
Anti VHA : pada awal penyakit
Anti –HAV bertahan seumur hidup, jarang digunakan utk dx
Antibodi spesifik muncul sewaktu tanda klinik muncul, sebagian
menetap dan memberi kekebalan seumur hidup
IgM anti-VHA : infeksi akut, menghilang 1 – 2 bulan (bbrp bulan)
IgG Bukti : infeksi VHA di masa lampau, kekebalan thd VHA
Anti VHA total (+) tdk dapat untuk membedakan infeksi akut dan
infeksi masa lalu
17
![Page 18: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/18.jpg)
18
![Page 19: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/19.jpg)
Pencegahan :
I. Terhadap sumber penularan
Cegah penularan ‘fecal – oral’.
Peningkatan higiene & sanitasi
Cegah kontak dengan penderita
II. Immunoprofilaksi
Pasif : Globulin Serum Imun
Aktif : Vaksin
19
![Page 20: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/20.jpg)
HEPATITIS B
Virus Hepatitis B (VHB)
42 nm, hepadna virus
ds DNA virus
Masa inkubasi : 30 – 180 hari
Sebagian besar anikterik, bahkan sama sekali tanpa gejala
Hanya 1/3 Hepatitis B ikterik
90 % org muda/ dewasa sehat secara imunologis dapat sembuh tanpa sekuele.
5 – 10 % menetap kronis
20
![Page 21: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/21.jpg)
DNA virus untaian ganda karier kronik virus
menetap (persisten) dalam darah
Hepato imunolisis (bukan Hepatositopatik) ok respon
imun terhadap VHB
Infeksi kronik (hepatitis kronik / karier) sumber
penularan 300 juta orang di seluruh dunia
Partikel VHB (mikroskop elektron)
Partikel Sferis
Partikel Tubuler
Partikel Dane
21
![Page 22: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/22.jpg)
Partikel Dane :
→ Virion VHB paling lengkap & infeksius terdiri atas :
1. Pembungkus luar : HBsAg
2. Nukleokapsid : Core yang t.a :
Ensim DNA Polimerase
DNA VHB: 2 rantai ganda
Antigen : HBc Ag
HBe Ag
→ Bag.inti (HBcAg) dlm darah tidak dlm bentuk
bebas, terdeteksi setelah partikel Dane dilisis.
22
![Page 23: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/23.jpg)
23
![Page 24: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Partikel Dane
![Page 25: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/25.jpg)
At A Glance
![Page 26: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/26.jpg)
HBsAg(+) Akut :
Terdeteksi : beberapa hari minggu sebagian tanda klinis (+)
Capai kadar puncak : klinik (+), aminotransferase
Pengidap asimtomatikMenetap beberapa minggu s/d 3 bulan
Pengidap karier / persisten:Menetap > 6 bulan
Pengidap infeksius:HbsAg (+)
HBeAg (+)
Partikel Dane DNA(P) & DNA VHB
26
![Page 27: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/27.jpg)
Genom VHB tersusun dari :
Gen S yg mengkode HBsAg( selubung protein
Gen Pre S ( Pre S1 & Pre S2) yg mengkode reseptor hepatosit
Gen C yg mengkode HBcAg & HBeAg ( protein nukleokapsid)
Gen P yg mengkode DNA polimerase / utk reverse transkriptase
Gen X yg mengaktivasi virus (fungsi trans-aktivasi translasi)
27
![Page 28: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/28.jpg)
Protein S, Pre-S1 & Pre-S2
HBV DNA penanda langsung replikasi virus aktif
Protein permukaan virus ada 3 :
1.S ( P24/ GP27 ) : komp. Protein utama
2.Pre-S2 ( GP33/ GP36)
3.Pre-S1 ( P39/GP42) : lebih besar > Pre-S1
Protein Pre-S : indeks aktivitas virus = penanda replikasi virus
Ag Pre-S (+) :
Hepatitis B kronis dan tidak tergantung status HBeAg
atau Anti HBe penderita
Bila menetap penyakit berlanjut
Pre-S1 tinggi : pada pengidap / kronis replikasi virus
Berkorelasi baik dgn VHB DNA
Jika replikasi berhenti ke-2nya tidak terdeteksi
Berguna pd monitoring hasil pengobatan interferon
28
![Page 29: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/29.jpg)
Anti HBs
Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+)
Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-)
Kebal terhadap VHB
IgG timbul setelah kontak dengan HBsAg
Anti HBs(+) eliminasi virus
(+) setelah beberapa minggu HBsAg (-)
Kadang-kadang (-) sampai waktu lama
29
![Page 30: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/30.jpg)
HBcAg Tidak dapat dideteksi dalam serum
BM : 19.000 ( P.19 )
Anti HBc (+)
Kontak dgn infeksi VHB masa sekarang / lampau dengan penyembuhan
Anti HBc saja (+) replikasi VHB terus menerus dengan hatiAntiHBc (+)
AntiHBs (+)
30
Perbaikan
![Page 31: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/31.jpg)
HBeAg (+)
Window period : HBsAg (-); antiHBc (+) & antiHBs (-)
(antiHBc tular tinggi “low level carrier state”
infeksi VHB aktif dengan HbsAg titer rendah)
IgM anti HBc : infeksi akut (awal peny)
IgG anti HBc : infeksi kronik /pernah
IgM Anti HBc: replikasi virus aktif, stadium aktif menetap >
6 bln kronik
31
Sangat infeksius
Menghilang > cepat (± 3 minggu)
Pada kronik persisten + kronik agresif
Muncul pada awal penyakit
![Page 32: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/32.jpg)
HBV DNA & HBeAg (+) : Replikasi & sangat infeksius
Penyakit masih aktif
Aminotransferase
Menetap > 10 minggu kronik / pengidap
Reaktivasi dapat timbul > 1 th HBeAg
Metode pemeriksaan : PCR
32
![Page 33: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/33.jpg)
Anti HBe
Serokonversi
Pengurangan replikasi virus
Aktifitas penyakit
Tidak berarti penyembuhan yang terus menerus
Tidak mencegah penyakit progressif (tidak menular)
Enzym DNA Polimerase :
- Merupakan hasil langsung replikasi VHB
- Berguna melengkapi rantai pendek VHB
- Aktivitas DNA Polimerase : petanda langsung replikasi
VHB.
33
![Page 34: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/34.jpg)
DNA VHB
- Molekul rantai ganda terdiri atas :
rantai panjang (L) yg lengkap
rantai pendek (S) yang tidak lengkap
- Indikator > baik drpd HBeAg
- Derajat DNA VHB ≈ partikel virus yg menginfeksi, deteksinya dgn PCR
34
![Page 35: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/35.jpg)
Daerah endemisitas tinggi :
Asia tenggara
Cina
Timur tengah
Afrika
Resiko kronisitas infeksi VHB
Bayi lahir (neonatus ) : 90%
Anak < 5 th : 20% ( 25 – 50 % )
Dewasa : 2 -5 % (< 10 % )
35
![Page 36: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/36.jpg)
Gambar 7. Epidemilogi infeksi virus hepatitis B
didunia
36
![Page 37: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/37.jpg)
37
![Page 38: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/38.jpg)
TRANSMISI HEPATITIS B Darah Semen Saliva Sekret Vagina Keringat Air mata
Penularan : parenteral non parenteral
Cara penularan : horizontal vertikal
38
![Page 39: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Gambar Transmisi vertikal virus hepatitis B
![Page 40: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/40.jpg)
40
![Page 41: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/41.jpg)
Hepatitis B Karsinoma Hepatoseluler (KHS) ?
KHS jelas berhubungan dgn kondisi karier bukan adanya
infeksi VHB.
DNA -VHB rantai pendek ( tidak utuh ) mengadakan integrasi dgn DNA-Host KHS
Sel Normal : proto onkogen & tumor suprsor gen.
Proto onkogen sel hospes sel-onkogen
Sel-onkogen akan dirangsang oleh viral
onkogen proliferasi terus
Mekanisme integrasi DNA VHB menyokong tumorigenesis
Secara langsung :
1. Aktivasi protoonkogen : sbg akibat insersi DNA VHB
2. Inaktivasi alele supresi tumor pd integrasi tsb.
41
![Page 42: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/42.jpg)
42
![Page 43: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/43.jpg)
43
![Page 44: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/44.jpg)
SEROLOGY
![Page 45: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/45.jpg)
Petanda Serologik :
HBsAg, HBeAg, Anti HBs, anti HBc (IgM anti
HBc, IgG anti HBc), Anti HBe, DNA VHB, DNA
Polimerase (E), Ag Pre-S
Tatalaksana Hepatitis B :
Hepatitis akut karena virus Hepatitis B : ≈
Hepatitis akut pada umumnya.
45
![Page 46: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/46.jpg)
46
PENCEGAHAN
Terhadap sumber penularan :
kontak dengan penderita / karier VHB
Imunoprofilaksis
Pasif → antibodi protektif : HBIG
Aktif → vaksinasi : Plasma Rekombinan (isi HBsAg)
![Page 47: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/47.jpg)
47
![Page 48: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/48.jpg)
HEPATITIS D (VHD)
Virus yang tidak lengkap & butuh virus lain untuk
dapat hidup pada pejamu butuh VHB untuk
membentuk kapsul polisakarida yang melindungi
genom RNA VHD
Tidak dapat bertahan hidup diluar hepatosit
Pencegahan : ≈ VHB
48
![Page 49: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/49.jpg)
49
![Page 50: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/50.jpg)
Cara infeksi VHD :
1. co-infeksi dengan VHB : bersama VHB (simultan) untukreplikasinya ( butuh koinfeksi ). VHD disini sangatpatogenik dapat menyebabkan hepatitis akut / kronis.
Gjl klinik ≈ hepatitis B akut
Kronisitas ≈ hepatitis B 10-15 % hep.akut
2. Super infeksi : penderita VHB pengidap kronik terinfeksi VHD. Pengidap VHB yg terinfeksi akut VHD kronik. Penyakitnya > berat daripada HBV-VHD kronis : Kerusakan hebat / kongestif
Sirosis
Kegagalan fungsi hati
Kematian
50
![Page 51: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/51.jpg)
51
![Page 52: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/52.jpg)
Petanda Serologik Hepatitis D :
HDAg (mikroskop imunofluoresen)
IgM anti HD : serum penderita akut
IgG anti HD : Elisa + EIA
52
![Page 53: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/53.jpg)
HEPATITIS CVirus Hepatitis C (VHC)
Virus ss RNA beruntai tunggal Famili Flaviviridae, ukuran < 60 nm Masalah kesehatan serius dunia disamping hepatitis B Hepatitis kronik di dunia = 100 juta Genom virus ada 3 bagian yaitu :
2 bag. UTR (Untranslation Region) = 5’ UTR & 3’UTR 1 bag. ORF (Open Reading Frame)
Keterangan :→ UTR : tempat baca kode genetik→ ORF : tempat simpan kode genetik utk sintesa protein
antigen virus→ 5’UTR : bagian yang dimiliki hampir semua HCV
53
![Page 54: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Virus Hepatitis C
![Page 55: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/55.jpg)
70 -90% penyebab hepatitis pasca transfusi
(Hepatitis Non A – Non B)
Gejala klinis :
Akut : - ringan, 2/3 kasus asimtomatik, anikterik
- perlu monitoring tes faal hati
- kelelahan yang onsetnya mendadak
Berkembang : kronik ( 80 – 90 % )
sirosis (20%)
55
![Page 56: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/56.jpg)
56
![Page 57: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/57.jpg)
Penularan HCV :
≈ VHB & VHC memiliki selubung lipid sehingga mudah diinaktivasi oleh empedu sehingga tidak ditularkan melalui fekal oral.
Penularan horisontal melalui darah & produk darah, jarum suntik yg terkontaminasi & kontak seksual
Penularan vertikal (ibu ke janin) terjadi apabila titer HCV RNA ibu sangat tinggi atau melalui ASI
Penularan vertikal masih belum jelas
57
![Page 58: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/58.jpg)
Genotip HCV :
Berdasarkan urutan nukleotidanya dikenal minimal 6 genotip VHC yg penyebarannya bervariasi tiap negara
Wp 5’UTR merupakan bagian paling umum yang terdapat pada semua genotip VHC, ternyata pada bagian ini juga terdapat urutan nukleotida yang bervariasi
Genotip VHC penting untuk :
1. Gambaran klinis penderita
2. Memantau perjalanan penyakit
3. Respon terapi interferon
58
![Page 59: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/59.jpg)
59
Genome HCV dan ekspresi poliproteinnya
![Page 60: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/60.jpg)
Diagnosis Hepatitis C :
1. Risiko penularan
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium :
Antibodi terhadap VHC
Untuk skrining donor & Dx. penderita simtomatis
Dengan metode EIA generasi 1,2,3 ternyata masih beri hasil positif palsu
Pd populasi yg berisiko rendah butuh
Metode konfirmasi “ Recombinant Immuno Blot Assay ( RIBA)
Kdg masih meragukan perlu metode PCR
60
![Page 61: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/61.jpg)
Enzim Amino Transferase
Dx. Hepatitis : aminotransferase
80% VHC RNA (+) dgn SGPT ( N) kronik
60 % terinfeksi VHC SGPT ( N )
Keterbatasan SGPT Dx infeksi HCV
Pemeriksaan VHC RNA
Pemeriksaan langsung thd virusnya.
Metode biologi molekuler : PCR & branched DNA (b-DNA)
Dasar PCR : ampllifikasi target RNA atau DNA ( sejml kecil RNA/DNA virus diperbanyak lebih dulu sebelum dideteksi)
Dasar b-DNA : amplifikasi signal yg dihasilkan. Dgn adanya mol. penguat (b-DNA), signal yg dideteksi akan diperkuat.
61
![Page 62: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/62.jpg)
Kepentingan Pemeriksaan VHC RNA :
1. Konfirmasi hasil RIBA yg ragu2
2. Monitoring terapi antiviral (VHC RNA kuantitatif)
3. Monitoring penularan vertikal
4. Konfirmasi infeksi VHC bila pemeriksaan antibodi masih negatif.
5. Deteksi infeksi akut
50 – 70 % infeksi akut antibodi ( - ) tetapi VHC RNA sudah ( + )
62
![Page 63: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/63.jpg)
Monitoring Terapi :
Terapi Interferon : menghilangkan atau menurunkan jumlah virus dan menghentikan / memperlambat perjalanan penyakitnya.
Monitor kadar VHC RNA sebelum, selama & sesudah terapi.
Pada umumnya perubahan kadar VHC RNA paralel dgn SGPT . SGPT merupakan tes rutin tetapi kurang spesifik, karena ada yang SGPT nya normal VHC RNA masih ( + )
Hal ini yang menyebabkan SGPT sudah normal dapat kambuh
63
![Page 64: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/64.jpg)
64
Seleksi donor transfusi darah
• Cegah kontak intim dengan penderita VHC
• Imunoprofilaksi (–)
Pencegahan :
![Page 65: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/65.jpg)
HEPATITIS E
Virus Hepatitis E virus RNA untaian tunggal
famili Calciviridae
Sebelum ditemukan penanda VHC, jika tidak ditemukan penanda hepatitis A & B Hepatitis non A dan non B (NANB)
Merupakan virus non A non B (NANB) yang penularannya yg pertama melalui kontak darah (“ blood borne”), yang kedua secara enterik melalui air(waterborne) “ fecal oral “ epidemi
Angka kejadian cukup tinggi di negara berkembang & dewasa > tinggi.
65
![Page 66: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/66.jpg)
3 Jenis Epidemiologi Hepatitis NANB :
NANB pasca transfusi / parenteral (PT NANB)
“bloodborne” Hepatitis C
NANB enterik / penularan melalui air (ET NANB)
“waterborne” Hepatitis E
NANB sporadik atau comunity acquired
66
![Page 67: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/67.jpg)
Gejala klinik : ≈ hepatitis lain
Masa tunas 15 -60 hari (> VHA), diikuti fase preikterik (1 – 10 hari ) dengan gejala nyeri lambung, nausea, muntah.
Fase Ikterik (12 –15 hari) : ditandai Bilirubin & Aminotransferase
Mortalitas : 1 – 2 % & hamil 10-20 %
Swasirna tidak pernah menjadi kronik
Respon imunitas singkat (short lived)
Serologis :
Akut : IgM Anti VHE diikuti IgG Anti VHE
Dx : ELISA anti VHE
67
![Page 68: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/68.jpg)
HEPATITIS G Virus hepatitis G (VHG) ditemukan tahun 1964-1995
virus RNA, untaian tunggal, famili Flaviviridae.
Semula diduga mirip VHC, tetapi banyak beda. Infeksi
VHG terdapat pada hepatitis akut (±35%), hepatitis kronik (± 39 %).
Penularan : parenteral
Ada koinfeksi dgn VHC ttp tdk memperberat infeksi VHC
Perkembangan hepatitis kronik / sirosis belum jelas
Petanda serologis :
Berbeda dgn VHC yang mempunyai epitop imunoreaktif, HGV imun responnya sangat berbeda-beda sahigga sulit.
Dengan EIA : bag. Envelope (E2) genom VHG : Bila antibodi terhadap E2 ( + ) penyembuhan
Antibodi thd E2 ( - ) viremia menetap
Diagnosis : PCR dgn memakai bag. 5’ UTR sbg primer
68
![Page 69: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/69.jpg)
69
![Page 70: BERARTI KADAR BILIRUBIN TINGGI - pspk.fkunissula.ac.id 2016... · Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+) Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-) Kebal terhadap VHB IgG timbul setelah kontak](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060908/60a326a2538c345cd70df79b/html5/thumbnails/70.jpg)
Daftar Pustaka :
1. Vaughan, VC. Nelson Textbook of Pediatrics. WS
Saunders
2. Walker A etc, Pediatrics Gastrointestinal Disease 2nd
1991, Mosby
3. Wylllie R & Hyams. JS Pediatric Gastrointeroe Disease,
1st edition 1993, WB. Saunders.
4. Mowat AP, Iwer disorders in childhood, 2nd 1987,
Butterworth
5. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Ed 1985, Mosby.
6. Suchy FY .Liver Disease in Children.1 st Ed. Mosby,1994.
70