bdc patsich jonitz 11-15-fin.ppt [kompatibilitätsmodus] · dr. med. günther jonitz, chirurg,...

Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015

Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N

Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, Chirurg

„Patientensicherheit

und Fehlervermeidung“

Berufsverband derDeutschen Chirurgen e. V. (BDC)

‐ Seminar Basischirurgie ‐30. November 2015

[Foto: Stefanie Seufert]


Die Medizin wird komplexer.

Die Patienten werden älter, anfälliger und anspruchsvoller.

Handlungsbedarf:

Diabetes mellitus Typ I

[Foto: ddp images]


Die Rahmenbedingungen für gute Medizin

werden schlechter.

Handlungsbedarf:


Risikofaktor Personalmangel !!

„Wenn wir auf Intensivstationen die Zahl der Intensivschwestern von 5 auf 4 reduzieren, erhöht sich die Zahl der Infektionen um 23%.“

[Zitat: Prof. Dr. N. N., ÄD einer Uniklinik, März 2012]


„So wird aus einem Systemfehlerdas individuelle Verschulden eines einzelnen Arztes“

[Quelle: Jonitz, „Arzt im Krankenhaus“ Deutscher Ärztetag 1998]


Wissen im Umgang mit Fehlern nimmt zuOrganisations‐ und Kommunikationsmängel statt „individuelle Schuld“

Neue Verfahren zur Fehlervermeidung stehen zur Verfügung

Fehlerlernsysteme (CIRS), Fortbildungen, Schulungen, Zertifizierung, u.a.

Politische Einsicht zur konkreten Handlung ist vorhanden

BÄK, KBV, AWMF, GKV, DKG, Patientenvertreter, Pflege, APS, BMG, WHO, EU

Handlungsmöglichkeiten:


Oberstes Ziel!

Änderung der „Sicherheitskultur“=

Umgang mit Fehlern und Beinahe‐Fehlern


”Dabei steht fest, daß hierarchisch geführte Diskussionen

(Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt)

wenig dazu beitragen können,

das Verhalten ärztlicher Mitarbeiter positiv zu beeinflussen.

Autoritäres Verhalten, verbunden mit negativen Anreizen, wird

immer dazu führen, aufgetretene Probleme nicht auszuweisen.”[Zitat: Prof. Dr. Eichhorn, DKI, Mitteilungen des BDC 8/1992]

Gilt auch für Politik, Krankenkassen, Medien und Patientenvertreter!!


„Umbrella“

Gemeinsame Ziele

Gegenseitige Verständigung

Gemeinsame Verantwortung

Top Down – Bottom Up

Gleiche Augenhöhe –Netzwerk Organisation

Offene Workshops und Arbeitsgruppen

www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de


Handlungsfelder‐ und empfehlungen/Arbeitsgruppen im APS:

Eingriffsverwechslungen (2005 – 2006) Behandlungsfehlerregister (seit 2005) Arzneimitteltherapiesicherheit (seit 2005) Patientenidentifikation (2006 – 2008) CIRS im Krankenhaus (2006 – 2008) Belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet (2008 – 2009) Informieren, Beraten, Entscheiden (seit 2008) Medizinproduktassoziierte Risiken (seit 2009) Bildung und Training (seit 2010) Kommunikation im Schadensfall („Reden ist Gold“) Patientensicherheit im Alter …


HandlungsempfehlungenBsp: AG Eingriffsverwechslung

[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]


AG Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet

Empfehlung OP‐PlakatFlyerGlossar

[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]


„Als langjähriger ehemaliger Chefarzt der Unfallchirurgieneige ich nicht zur Unsicherheit,…

…aber nach einem 4stündigen Gespräch mit Vertretern der

Notgemeinschaft Medizingeschädigter

wurde ich sehr nachdenklich.“Prof. Dr. Siebert

Ehem. Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und Orthopädie

Stellv. Vorsitzender des APS

11. März 2009

[Foto: G. Jonitz]


Kostenloser Download aller APS‐Empfehlungenwww.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de


Netzwerk CIRSmedical.de

[Quelle: http://patientensicherheit‐online.de/cirs/netzwerk‐cirsmedical.de; Abruf am 24.11.2014]


Fall des Monats !!

Abzurufen unter: http://www.aezq.de/aezq/service/newsletter/CIRSmedical.de‐Info/infodienst


Beteiligen Sie sich an CIRS!!!

Sie schützen Ihre Patienten

und sich selbst!!!


[Quelle: www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/DGAV‐Sicherheitscheckliste_2013.pdf; Abruf am 27.11.2014]


Mitarbeiterbefragung zur Sicherheitskultur:

„Wir verfügen entsprechend unserer Arbeitsaufgaben über ausreichend ärztliche und pflegerische Mitarbeiter.“„We have enough staff to handle the workload.“

„Mitarbeiter erleben, dass Fehlerereignisse gegen sie verwendet werden.“„Staff feel like their mistakes are held against them.“

„Mitarbeiter fühlen sich frei, Entscheidungen oder Handlungen von Vorgesetzten zu hinterfragen.“ „Staff feel free to question the decisions or actions of those with more authority.“

„Es ist mehr oder weniger dem Zufall geschuldet, dass bei uns nicht mehr Schadensfälle auftreten.“ „It is just by chance that more serious mistakes don't happen around here.“

www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/


83 Wirkstoffe mit potentiell tödlichen Nebenwirkungen für ältere Patientinnen und Patienten

[Quelle: http://www.alter‐sucht‐pflege.de/Handlungsempfehlungen/Download/Priscus‐Liste‐Kurzform.pdf, Abruf am 26.11.2015]


http://www.aktion‐sauberehaende.de/ash/ash/


Infektionsprävention in der Humanmedizin Vermeidung von invasiven Maßnahmen soweit wie möglich Wenige bzw. kurzfristige Überwindung von Barrieren durch i. v., i. a.

Zugänge, Blasenkatheter und Magensonden Vermeidung von immunsuppressiven Maßnahmen soweit wie möglich

Wärmedecken im OP!! (VDE Positionspapier „akzidentelle Hypothermie“)

Rechtzeitige Antibiotikagabe

Weaning Protokolle zur Beatmungsentwöhnung

Screening bei stat. Aufnahme (Urin, Atemwege…)

Frühzeitige Mobilisation

Schmerztherapie

Gewebeschonende Operationen

…


Humane und hochwertige Patientenversorgung braucht humane und hochwertige Arbeitsbedingungen!


!

Literaturtipp inkl Checkliste:

„Reden hilft“Nicht‐reden führt zu Unzufriedenheit

und Eskalation

http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Broschueren/APS_Reden_ist_Gold_2012-1.pdf, Abuf 11/2015


2008: Broschüre „Aus Fehlern lernen“ APS und AOK‐Bundesverband

17 Berichte von Ärzte, Pflegekräften etc. über FehlerereignisseFallanalysenServiceteil

Ziel:Offener Umgang mit Fehlern

für eine neue Sicherheitskultur

Don‘t panic! [Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]

Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 30.11.2015 Folie 26

„Sie sind die mutigsten Ärzte Deutschlands...“

Paradigmenwechsel der „Sicherheitskultur“ auf nationaler Ebene

„Aus Fehlern lernen“

… das Echo:


Und Sie!?• Patientensicherheit hilft Patient UND Arzt!• Zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen beitragen!• Fakten dokumentieren, an CIRS beteiligen!• Bei M + M Konferenzen aktiv mitmachen• Haltung bewahren

– Nicht alles gefallen lassen

– Mit KollegInnen und MA reden

– Lösungen suchen und schaffen

– Pat Sich lernen

– Kommunikation lernen

– Verbündete suchen (Kollegen, MB, PR/BR, Ärztekammer)


„Salus aegroti suprema lex“= Qualitätsmanagement

„Primum nil nocere“= „Patient Safety“

Wiederentdeckung primärer ärztlicher Tugendenauf systematischer Basis

GJ


Herzlichen Dank! [email protected]

bdc patsich jonitz 11-15-fin.ppt [kompatibilitätsmodus] · dr. med. günther jonitz, chirurg,...

Documents