BAB IVPEMBAHASAN

Pasien Tn.W ini saat datang ke rumah sakit post KLL dengan kesadaran GCS 12 maka dapat diklasifikasikan cedera kepala sedang dan kerusakan terjadi setelah trauma atau masa akut sehingga masuk dalam klasifikasi cedera kepala primer.Pasien juga sempat pingsan lalu sadar kembali lalu paien sempat muntah 4 kali. Pada pemerikasaan fisik didapatkan hematom pada mata kanan dari anamnesa bia ditegakkan beberapa diagnosa banding.EDH (Epidural Hematoma) adalah keadaan dimana terjadi penumpukkan darah diantara durameter dan tabula interna tulang tengkorak. Keadaan ini dapat terjadi karena trauma tumpul pada kepala yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau temporoparietal (70%) dan sisanya di bagian frontal, oksipital dan fossa serebri posterior. Walaupun umumnya tulang tengkorak mangalami fraktur (80%), namun dapat pula kasus dimana tidak didapatkan fraktur, terutama pada kelompok penderita anak-anak. Pada keadaan ini benturan yang terjadi tidak cukup kuat unutk menyebabkan robeknya pembuluh darah di permukaan dalam saat tulang melekuk ke dalam. Hematoma epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi.Secara klinis, bisa terjadi beberapa macam perjalanan manifestasi klinis. Pasien dapat saja tetap sadar; atau tetap tidak sadar; atau sadar lalu menjadi tidak sadar; atau tidak sadar lalu menjadi sadar; atau tidak sadar beberapa waktu (periode lucid interval) tetapi kemudian tidak sadar lagi. Diagnosa hematoma epidural didasarkan pada tanda klinis dan hasil CT-Scan kepala, yang merupakan pemeriksaan terpilih untuk memastikan diagnosa. Pada pemeriksaan dengan CT Scan kepala, hematoma epidural akan tampak gambaran massa hiperdensa dengan bentuk bikonveks (double convex sign) atau adapula yang menyebutnya gambaran foorball shaped yang secara tipikal terletak dibagian temporal tengkorak.SDH (Subdural Hematoma) secara umum, gejala yang nampak pada subdural hematom seperti pada tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat seperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada efek massa atau lesi lainnya. Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti: sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya, kadang kala dengan riwayat trauma yang tidak jelas, sering diduga tumor otak.Perdarahan subdural akut pada CT-scan kepala (non kontras) tampak sebagai suatu massa hiperdens (putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit sepanjang bagian dalam (inner table) tengkorak dan paling banyak terdapat pada konveksitas otak di daerah parietal. Terdapat dalam jumlah yang lebih sedikit di daerah bagian atas tentorium serebelli. Subdural hematom berbentuk cekung dan terbatasi oleh garis sutura. Jarang sekali, subdural hematom berbentuk lensa seperti epidural hematom dan biasanya unilateral.Perdarahan subdural yang sedikit (small SDH) dapat berbaur dengan gambaran tulang tengkorak dan hanya akan tampak dengan menyesuaikanCT window width. Pergeseran garis tengah (midline shift) akan tampak pada perdarahan subdural yang sedang atau besar volumenya. Bila tidak adamidline shiftharus dicurigai adanya massa kontralateral dan bilamidline shifthebat harus dicurigai adanya edema serebral yang mendasarinyaSAH (Sub Arachnoid Hematoma) adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses patologis. Penggunaan istilah medis umum SAH merujuk kepada tipe perdarahan non-traumatik, biasanya berasal dari ruptur aneurisma Berry atauarteriovenous malformation(AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV). SAH termauk perdarahan non-traumatik . Pada anamnea biasanya pasien mengeluh mendadak nyeri kepala yang hebat.Nyeri kepala prodromal Mual dan/atau muntahGejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk,low back pain, nyeri tungkai bilateral Fotofobia dan perubahan visus Hilangnya kesadaranICH (Intra Cerebral Hematoma) Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens. Pada anamnea dan pemeriksaan klinis biasanya ditemukan kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.IVH (Intra Ventrikular Hematoma)Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral. Gejala klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala sub aiachnoid haemorage (SAH), dengan sakit kepala mendadak, kaku kuduk, muntah dan letargi. Pada saat yang sama didapatkan hiperrefleksia dan respon plantar ekstensor yang simetris dan bila perdarahan terutama pada satu ventrikel lateral, akan didapatkan tanda fokal yang asimetris. Menurut luasnya darah pada gambaran CT Scan kepala, IVH diklasifikasikan menurut Graeb IVH grading system. Nilai sistem Graeb menilai jumlah darah pada setiap masing-masing ventrikel lateralis, sebagai: 0 = tidak terdapat darah, 1 = sedikit terisi darah, 2 = 50% terisi darah, 4 = diisi dan meluas dengan adanya darah. ventrikel ketiga dan keempat, sebagai: 0 = tidak terdapat darah, 1 = terdapat beberapa darah, 2 = diisi dan meluas dengan banyaknya darahUntuk menegakkan diangnosa dari pasien ini dilakukan pemerikasaan penunjang darah lengkap dengan hasil leukoitosis (11.880 ribu/mm3) paa kimia darah didapatkan hiperglikemi (179mg/dl) dan peningkatan ringan pada SGOT (54 U/L) dan dilakukan pemerikaan CT-Scan kepala dengan hasil Tampak lesi hyperdense berdensitas darah pada epidural lobus temporo parietal dekstra ukuran 1,2x2,9x7,4 cm. Tampak lesi hyperdense berdensitas darah pada subdural lobus fronto-temporo parietal dengan ukurn 7x2x1,5 cm. Tampak lesi hyperdense berdensitas CSF pada subdural lobus frontalis dextra. Tampak lesi mendesak ventrikel lateralis dextra, lateralis sinistra cornu anterior dan ventrikel 3 yang menyebabkan deviasi midline shift ke sinistra sejauh 1,3cm Ventrikel lateralis dextra cornu posterior melebar, Sulci dan gyri merapat. Tampak linier fraktur pada calvaria regio temporal dextra. Tampak soft tissue oedema hemorrhage pada regio fronto-temporo-parietal dextraPada anamnesa dan pemerikaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan passien dapat ditegakkan diagnosa sebagai EDH lobus temporo parietal dekstra dan SDH pada lobus fronto-temporo parietal Dengan Oedema CerebriPada pasien ini dilakukan panatalaksanaan medikamentosa dan non medika mentosa dan peratif. Medika mentosa, IVFD NS 2000 cc/ hari, Inj. Ketorolac 2x30mg, Inj. Kalnex 2x500 mg, Inj. Dexametason 3x0,5mg, Inj. Ottozol (Pantoprazole) 1x40mg, Inj. Ceremax (Nimodipine) 0,2mg/1cc/jam . Ketorolac sebagai anti nyeri yang dapat menghambat mediator inflamasi, Kalnex termasuk golongan obat tranexamic acid. Tranexamic acid digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan. Dexamethason kortikosteroid dalam hal ini bermanfaat untuk odema vasogenik, kemungkinan berefk langssung pada sel endotelial dengan mengurangi permeabilitas, pantoprazole obab golonganproton pump inhibitor digunakan untuk mencegah terjadinya luka pada lambung akibat obat NSAID, Ceremax (Nimodipine) obat golongan Ca chanel blocker untuk mencegah terjadinya vasospasme Operatif pada pasien ini bertujuan untuk mengeluarkan hematoma dan menghentikan perdarahan secepatnya dan pasien menolak. Penurunan kesadaraan dan kematian pasien ini kemungkinan disebabkan oleh tekanan intrakranial yang semakin tiunggi, yang dapat menyebabkan herniasi jaringan otak dan aliran darah ke otak terhenti lalu terjadi defissit neurologis dan akhirnya terjadi kematian.

BAB VPENUTUP

Cedera kepala atau Traumatic Brain Injury (cedera otak traumatik) umumnya didefinisikan sebagai kelainan non-degeratif dan non-kongenital yang terjadi pada otak sebagai akibat adanya kekuatan mekanik dari luar yang berisiko menyebabkan gangguan temporer atau permanen dalam hal fungsi kognitif, fisik dan fungsi psikososial dengan disertai penurunan atau hilangnya kesadaran.Pada cedera kepala dapat terjadi perlukaan dan perdarahan ekstrakranial maupun perdarahan intrakranial. Termasuk dalam perlukaan dan perdarahan ekstrakranial yaitu laserasi kulit kepala, subgaleal hematom, sefalhematoma, dan cedera pada wajah. Pada perdarahan intrakranial meliputi hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma subaraknoid, hematoma intraserebri, higroma, dan hematoma intraventrikulerPasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal 10 juni 2015, pasien post KLL (Kecelakaan Lalu Lintas). Dari hasil pemeriksaan fisik dan dari hasil CT-Scan dan pemeriksaan penunjang yang lain ditentukan diagnosisnya EDH lobus temporo parietal dekstra dan SDH pada lobus fronto-temporo parietal dengan Oedema Cerebri dengan indikasi untuk dilakukan craniotomi evakuasi. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan operatif.pada tanggal juni 205 keadaan pasin semakin menurun dan akhirnya meninggal dunia diduga penyebab kematian karena adanya herniasi jaringan otak dan aliran darah ke otak terhenti