BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Fokus Pengkajian

1. Identitas ibua. Namab. Usiac. Alamatd. Data penting lainnya

2. Riwayat penyakit dahulua. Apakah pernah mengalami distosia sebelumnyab. Apakah pernah mengalami penyulit kehamilan sebelumnya misalnya hipertensi, diabetes

mellitus, anemia, panggul sempit, apakah ada riwayat gemeli (hamil kembar) sebelumnya3. Riwayat penyakit sekarang

a. Apakah mengalami kelainan letak janinb. Apakah yang menjadi presentasi

4. Riwayat penyakit keluargaa. Kelainan darahb. DMc. Eklampsia dan preeklampsia

5. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda tanda vital6. Pemeriksaan fisik

a. Kepalab. Kongjungtiva anemiac. Muka pucat, dsbd. Toraks

Inspeksi pernapasan: frekuensi kedalaman, jenis pernapasan, apakah ada bagian paru yang tertinggal saat pernapasan

e. Abdomen, Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama). Apakah menurun atau naik saat persalinan, Posisi

letak presentasi dan sikap anak normal atau tidak Raba fundus uterus: keras apa lembek Apakah gemeli atau tidak. Lakukan perabaab pada simfifis, apakah penuh atau tidak

untuk mengetahui distensi usus dan kandung kemihf. Vulva dan vagina :

Lakukan VT: apakah ketuban sudah pecah atau belum Edema pada vulva/servix Apakah teraba promotorium Ada tidaknya kemajuan persalinan Teraba jaringan plasenta atau tidak untuk mengetahui adanya plasenta previa

g. Panggul : Lakukan pemeriksaan panggul luar Adakah kelainan bentuk panggul Kelainan tulang belakang

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif2. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD3. Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan4. Resiko tinggi cedera maternal b/d kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama5. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive 6. Cemas b/d persalinan lama

3.3 Prioritas Diagnosa

No Diagnosa Keperawatan1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi

tidak efektif2. Cemas b/d persalinan lama3. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD4. Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan

cairan5. Resiko tinggi cedera maternal b/d kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama6. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive

3.3 Intervensi

Diagnosa Keperawatan

NOC NIC Rasional

Nyeri bd tekanan kepala pada serviks, partus lama, kontraksi tidak efektif

Tujuan umum: kebutuhan rasa nyaman terpenuhi 1x24 jamkriteria hasil: TTV normalnyeri (–)Klien tampak rilekKontraksi uterus efektifKemajuan persalinan baik

Tentukan sifat, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji kontraksi uterus hemoragik dan nyeri tekan abdomen.

membantu dalam mendiagnosis dan memilih tindakan, penekanan kepala pada serviks yang berlangsung lama akan menyebabkana nyeri

Kaji intensitas nyeri ibu dengan skala nyeri. setiap individu memiliki ambang nyeri berbeda-beda dengan skala dapat diketahui tingkat nyeri ibu

Kaji stress psikologis ibu/pasangan dan respons emosional terhadap kejadian

ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat ketidaknyamanan karenan ketegangan takut nyeri

Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, Bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur

Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan   mengurangi rasa nyeri

Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian terhadap nyeri akan terhindari

Kolaborasi :Berikan narkotik atau sedative sesuai instruksi dokterSiapkan untuk prosedur bedah bila diindikasikan

Pemberian narkotik atau sedative dapat mengurangi nyeri hebat

Cemas b/d persalinan lamaResiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD

Tujuan umum: cedera pada janin dapat dihindari 2x 24 jamKriteria hasil: penekanan kepala (-), cedera janin dan ibu (–)DJJ dalam batas normal

Melakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin dan presentasi

berbaring transversal atau presentasi bokong memrlukan kelahiran sesaria. Abnormalitas lain seperti presentasi wajah, dagu, posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama

Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau ekeltronik. Pantau dengan sering,

DJJ harus direntang dari 120-160 dengan variasi rata-rata, percepatan dengan variasi rata-rata, percepatan

Kemajuan persalinan baik

perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respons  terhadap kontraksi uterus

dalam respons terhadap aktivitas normal, gerakan janin, dan kontraksi uterus

Inspeksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabies klamidial.

penyakit hubungan kelamin yang didapat oleh janin selama proses malahirkan dianjurkan persalinan dengan seksio sesarea. Khusunya ibu dengan herpes simpleks tipe II

Catat kemajuan persalinan Persalinan lama/ disfungsional dengan perpanjangan. Fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi berat, haemoragi karena atonia/ rupture uterus. Menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera.

Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit Perubahan pada tekanan caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi DJJ setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen kejanin

Posisi klien pada posisi punggung janin Meningkatkan perfusi plasenta/ mencegah sindrom hipotensif telentang