bab ii hpp seminaar

HEMORRAGHE POST PARTUM

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Defenisi

Periode postpartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput

janin (menandakan) akhir periode intra partum)hingga kembalinya traktus

reproduksi wanita padaa kondisi tidak hamil.(varney,2007).

Nifas adalah masa setelah partus selesai berakhirnya setelah kira-kira

6 minggu akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum

ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.(Sarwono, 2002).

2. Periode masa nifas

Menurut Mochtar (1998) periode nifas dibagi menjadi 3, yaitu :

a. Puepurium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri

dan berjalan-jalan.

b. Puerpurium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat gene-talia

yang lamanya 6-8 minggu.

c. Remote puerperium, adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat

sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mencapai

komplikasi, waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu atau

bulan atau tahunan.

3. Perubahan masa nifas

a. Involusi Uterus.

Adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat

kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai

keadaan seperti sebelum hamil.

Pada involusi uterus dapat dilihat pada tabel proses involusi uterus

(Manuaba, 1988).

Tabel 2.1

TFU dan berat uterus masa involusi.

Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat UterusBayi baru lahir 1 hari lahir1 minggu2 minggu6 minggu8 minggu

Setinggi pusat2 jari bawah pusatPertengahan pusat symphysisTidak teraba di atas

symphysisBertambah kecilSebesar normal

1000 gram750 gram500 gram350 gram50 gram30 gram

Sumber : Sinopsis Obstetri jilid 1, 1998.

b. Lochea.

Menurut Mochtar (1998) lochea adalah cairan sekret yang berasal

dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

Lochea dibagi dalam beberapa jenis, yaitu :

1) Lochea Rubra.

Berwarna merah, berisi darah segar dan sisa-sisa selaput

ketuban, sel-sel desidua, vernick kaseosa lanugo dan mekonium,

selama 2 hari post partum.

2) Lochea Sanguelenta

Berwarna kuning, berisi darah dan lendir pada hari ke 3-7 post

partum.

3) Lochea Serosa.

Berwarna kuning, cairan tidak berwarna lagi, pada hari ke 7-14

post partum.

4) Lochea Alba.

Cairan putih setelah 2 minggu.

5) Lochea Purelenta

Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah dan berbau bisul.

6) Lochea Statis.

Lochea yang tidak lancar keluarnya.

c. Laktasi.

Untuk menghadapi masa laktasi (menyusui) sejak dari kehamilan

telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mamma yaitu :

1) Prouferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli, dan jaringan lemak

bertambah

2) Keluaran cairan susu jolong dari ductus laktiferus disebut colostrum,

berwarna kuning-putih susu.

3) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-

vena berdilatasi sehingga tampak jelas.

4) Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesteron hilang,

maka timbul pengaruh hormone laktogenik (LH) atau prolaktin yang

akan merangsang air susu.

Di samping itu, pengaruh oksitosin menyebabkan mio-epitel

kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan

banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan (Mochtar, 1998 : 117).

d. Serviks.

Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong

berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak, kadang-kadang

terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa

masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah

7 hari hanya dapat dilalui 1 jari. (Mochtar, 1998 : 116).

e. After Pain.

Adalah rasa sakit (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi

rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan perlu diberikan

pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat

diberikan obat-obat anti sakit atau anti mules. (Mochtar, 1998 : 116).

f. Bekas Implantasi Uri

Placenta bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum

uteri dengan diameter 7,5 cm, sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada

minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih (Mochtar, 1998 : 116).

g. Ligamen-Ligamen

Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu

persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan

pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi

retrofleksi, karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Setelah

melahirkan, kebiasaan wanita Indonesia melakukan “berkusuk” atau “

berurut”, dimana sewaktu dikusuk/ urut, banyak wanita akan mengeluh

“kandungannya turun” atau “terbalik”. Untuk memulihkan kembali

sebaiknya dengan latihan-latihan dan gimnastik pasca persalinan.

4. Kebutuhan dasar nifas

a. Mobilisasi Dini.

Setelah telah sehabis bersalin, ibu harus istirahat selama 8 jam

pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring ke kanan atau ke kiri

untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2

diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan, dan hari ke-4 atau ke-5 sudah

diperbolehkan pulang. Mobilisasi di atas mempunyai variasi, bergantung

pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka. (Mochtar,

1998 : 116-117).

Keuntungan dari early mobilization (Manuaba, 1998 : 193)

1) Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium.

2) Mempercepat involusi alat kandungan

3) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan

4) Meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat

fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

b. Istirahat

Setelah melahirkan, penderita diusahakan agar dapat istirahat untuk

memulihkan kembali kesehatannya setelah mengeluarkan tenaga dan

kesakitan waktu melahirkan. Posisi tidur ibu waktu istirahat harus tidur

telentang hanya dengan satu bantal dan tidak boleh banyak bergerak agar

pembuluh darah yang pecah karena bekas melekatnya plasenta tetap

tertutup zat pembekuan darah sendiri.(manuaba,1998).

c. Diet.

Masalah diet perlu mendapat perhatian pada kala nifas untuk dapat

meningkatkan kesehatan dan memberikan ASI. Penjabaran empat sehat

lima sempurna perlu diperhatikan dan dapat diterjemahkan untuk

masyarakat. Diantara penjabaran tersebut dapat dinasehatkan makanan

yang sehat, yaitu terdapat nasi, lauk, sayur secukupnya dan ditambah satu

telur setiap hari. Bila masih ada kemungkinan jangan lupa buah-buahan.

Tambahan “susu” pada masyarakat pedesaan belum terbiasa (Manuaba,

1998 : 193).

d. Miksi dan Buang Air Besar.

Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, kadang-

kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sphingter uretra ditekan

oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sphingcter ani selama

persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi

selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing,

sebaiknya dilakukan kateterisasi (Mochtar, 1998 : 117).

e. Perawatan Payudara

Perawatan mammae telah dimulai sejak wanita hamil supaya

putting susu lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk

menyusui bayinya. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan

cara :

1) Pembalutan mammae sampai tertekan.

2) Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lunoral dan

perlodel.

Dianjurkan sekali supaya ibu menyusukan bayinya karena angat

baik untuk kesehatan bayinya. (Mochtar, 1998 : 117). Pemberian ASI

jangan pilih kasih, karena keenakan memberikan ASI pada satu sisi.

Kedua payudara harus dikosongkan saat memberikan ASI, sehingga

kelancaran pembentukan ASI berjalan dengan baik. Stagnasi ASI dapat

menimbulkan bahaya infeksi sampai abses, yang memerlukan tindakan

tertentu.

Putting susu perlu diperhatikan dan dibersihkan sebelum

memberikan ASI. Luka lecet pada putting susu dihindari sehingga

mengurangi bahaya infeksi.

f. Perawatan Vulva Hygiene.

Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi pada daerah

vulva, perineum maupun dalam uterus serta mempercepat penyembuhan

luka perineum.

5. Pemeriksaan Post Natal meliputi (Moctar, 1998 : 118)

a. Pemeriksaan umum : tekanan darah,nadi, keluhan, dsb.

b. Keadaan umum : suhu badan, selera makan, dll.

c. Payudara : ASI, putting susu.

d. Dinding perut : perineum,kandung kemih, rectum.

e. Sekret yang keluar, misalnya : lochea, flour albus.

f. Keadaan alat-alat kandungan

B. Konsep Dasar Perdarahan Post Partum

1. Defenisi

Pendarahan post partum adalah pendarahan lebih dari 500-600 ml

dalam masa 24 jam setelah anak lahir (Mochtar, 1998 : 298).

Pendarahan post partum adalah pendarahan yang terjadi dalam 24 jam

setelah persalinan berlangsung (Manuaba, 1998 : 193).

Perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc / lebih setelah kala

III selesai / setelah plasenta lahir (Bedah kebidanan, 2000).

Perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada

masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir ( Willams

& Wilkins ,1988).

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat

dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok,

ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus

menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi

banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam

syok (Mochtar, 1995).

2. Klasifikasi Perdarahan Post Partum

a. Pendarahan post partum primer.

1) Pendarahan post partum primer terjadi dalam 24 jam pertama

(Manuaba, 1998 : 193).

2) Pendarahan post partum (early post partum hemoragi) yang terjadi

dalam 24 jam setelah anak lahir. (Mochtar, 1998 : 298).

Penyebab PPH primer meliputi (safemother hood, 2002 : 44)

1) Uterus (terjadi karena, misalnya plasenta, atau selaput ketuban

tertahan).

2) Trauma genital (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat

penatalaksanaan atau gangguan, misalnya, kelahiran yang

menggunakan peralatan termasuk seksio sesaria, episiotomi.

3) Koogulasi intravaskuler diseminata (jarang).

4) Inversi uterus (jarang).

b. Perdarahan post partum sekunder.

Perdarahan post partum sekunder terjadi setelah 24 jam (Manuaba,

1998 : 295).

Penyebab PPH sekunder meliputi : (safe motherhood, 2002 : 45).

1) Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.

2) Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi di

serviks,, vagina, kandung kemih, rectum).

3) Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesarean atau rupture

uterus).

3. Etiologi Perdarahan Post Partum

Faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan pasca persalinan

menurut (kapita selekta, 2000 : 313).

a. Atonia uteri

Perdarahan post partum dengan penyebab atonia uteri tidak berlaku

banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin

meningkat. Kegagalan kontraksi otot rahim menyebabkan pembuluh

darah pada bekas implantasi plasenta terbuka sehingga menimbulkan

perdarahan. (Manuaba, 1998 : 295).

Faktor predisposisi atonia uteri adalah :

1) Umur : umur yang terlalu muda atau tua.

2) Paritas : sering dijumpai pada multipara dan gravidamultipara.

3) Partus lama dan partus terlantar.

4) Obstetri operatif dan narkosa.

5) Uterus terlalu tegang dan besar misalnya pada gemely, hidramnion

atau janin besar.

6) Kelainan pada uterus seperti mioma uteri.

7) Faktor sosio ekonomi, yaitu malnutrisi (Mochtar, 1998 : 300).

8) Persalinan dan kelahiran cepat atau presipitatus (Varney,2007).

9) Riwayat atoni uteri/perdarahan pascapartum pada saat melahirkan

anak sebelumnya (Varney,2007 : 842)

b. Inversio uteri

Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya masuk kedalam cavum uteri (Mochtar, 1998 : 304).

Adalah keadaan di fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat

secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998 : 304).

Penyebabnya bisa terjadi secara spontan atau karena tindakan.

Faktor yang memudahkan terjadinya adalah uterus yang lembek. Lemah,

tipis dindingnya; tarikan tali pusat yang berlebihan; atau patulous kanalis

servikalis yang spontan dapat terjadi pada gravide multipara, atonia uteri,

kelemahan alat kandungan, dan tekanan intra abdominal yang tinggi

(mengejan dan batuk) yang karena tindakan dapat disebabkan cara crade

yang berlebihan, tarikan tali pusat, dan pada manual plasenta yang

dipaksakan, apalagi bila ada perlekatan palsenta pada dinding rahim

(Mochtar, 1998 : 306).

c. Perdarahan robekan jalan lahir

Merupakan penyebab kedua tersering dan perdarahan pasca

persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.

Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik

biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina dan perdarahan

karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan

oleh dukun (Maternal dan Neonatal, 2002 : 29).

d. Retensio plasenta

adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam

setelah bayi lahir adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah

jam setelah persalinan bayi. (Manuaba, 1998 : 300).

Penyebab retensio plasenta

1) Plasenta adhesive yang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam, yang menurut tingkat pendekatannya dibagi menjadi :

2) Plasenta adhesive, yang melekat pada desidua endometrium lebih

dalam.

3) Plasenta inkrieta, dimana vili khanalis tambah lebih dalam dan

menembus desidua sampai ke miometrium.

4) Plasenta akreta, yang menembus lebih dalam miometrium tetapi

belum menembus serosa.

5) Plasenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritonium

dinding rahim.

6) Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan

menyebabkan perdarahan yang banyak atau karena adanya lingkaran

kontraksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala

III, yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi

perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi

perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rectum

itu keduanya harus dikosongkan.

e. Ruptur uteri

f. Ganggan pembekuan darah

4. Manifestasi Klinis Perdarahan Post Paartum

Manifestasi klinis perdarahan post partum berdasarkan etiologi

a. Atonia uteri

1) Uterus tidak berkontraksi dan lembek.

2) Perdarahan segera setelah anak lahir

3) Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas

dingin, gelisah, mual,dan lain-lain) (Prawirohardjo,2002 : 175)

b. Inversio uteri

1) Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang

hebat. Perdarahan yang banyak sampai syok, apalagi bila plasenta

masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas; dan dapat terjadi

strangulasi dan nekrosis.

2) Pemeriksaan dalam.

a) Bila masih inkomplit, maka pada daerah senfisis uterus teraba

fundus uteri cekung ke dalam.

b) Bila komplit, di atas sympisis uterus teraba bokong dan dalam

vagina teraba tumor lunak.

c) Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik) (Mochtar; 1998 : 306).

c. Robekan jalan lahir

1) Perdarahan segera

2) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

3) Uterus kontraksi baik

4) Plasenta baik

5) Pucat

6) Lemah

7) Menggigil

d. Retensio plasenta

1) Plasenta belum lahir setelah 30 menit

2) Perdarahan segera

3) Uterus kontraksi baik

4) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

5) Inversio uteri akibat tarikan

6) Perdarahan lanjutan

Diagnosis perdarahan post partum digolongkan berdasarkan tabel

dibawah ini :

No Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkinaan

1. a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek

b. Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3)

a. Syok Atonia uteri

2. a. Perdarahan segera (P3)b. Darah segar yang mengalir

segera setelah bayi lahir (P3)

c. Uterus kontraksi baikd. Plasenta lengkap

a. Pucat b. Lemahc. Menggigil

Robekan jaan lahir

3. a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit

b. Perdarahan segera (P3)c. Uterus kontraksi baik

a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

b. Inversio uteri akibat tarikan

c. Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

4. a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

b. Perdarahan segera (P3)

a. Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta

5. a. Uterus tidak terabab. Lumen vagina terisi massac.Tampak tali pusat (jika

plasenta belum lahir)- Perdarahan segera (P3)- Nyeri sedikit atau berat

a. Syok neurogenikb. Pucat dan

limbung

Inversio uteri

6 Sub-involusi uterus a. Nyeri tekan perut bawah b. Perdarahan lebih dari 24

jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S.

a. Anemia b. Demam

Perdarahan terlambat - Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

c. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

7 a. Perdarahan segera (P3) (Perdarahan intraabdominal dan atau vaginum)

b. Nyeri perut berat

a. Syok b. Nyeri tekan perut c. Denyut nadi ibu

cepat

Robekan dinding uterus (ruptura uteri)

Sumber : Saifuddin, 2002

5. Patofisiologi

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam

uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah

dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat

insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka

tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan

darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan

kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan

menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor

utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan

menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

6. Penatalaksaan

a. Penatalaksaan umum

1) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal

2) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

3) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

4) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila

dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

5) Atasi syok jika terjadi syok

6) Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan

pijatan uterus, beri uterotonika 10 ml IV dilanjutkan infus 20 ml

dalam 500ml NS/RLdengan tetesan 40 tetes/menit)

7) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan

robekan jalan lahir

8) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah

9) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk

10) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan

lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya

b. Penatalaksanaan khusus berdasarkan etiologi

1) Atonia uteri

Penanganan Atonia uteri (Prawirohardjo, 2002 : 176)

a) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonio uteri.

b) Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian uretonika,

lakukan kompresi bimanual.

c) Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta

masih tertinggal lakukan evaluasi plasenta) dan tak ada laserasi

jalan lahir.

d) Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan.

e) Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah

Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi

perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut :

a) Kompresi bimanual internal.

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan

saling mendekati kedua belah telapak tangan yang meliputi uterus.

Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang,

kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali

berkontraksi atau di bawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila

belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.

b) Kompresi bimanual eksternal.

Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen

dan tinju tangan dlam vagina untuk mengepit pembuluh darah di

dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi).

Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila

perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus

berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobalah

kompresi aorta abdominalis.

c) Kompresi aorta abdominalis.

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri,

pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian

tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan

hingga mencapai kolomna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan

menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis, lihat

hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

d) Penanganan perdarahan post partum pada atonia uteri (Mochtar,

1998:302) terbagi dalam 3 tahap :

Tahap I : perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi

dengan cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage),

dan memasang gurita.

Tahap II: bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak,

selanjutnya berikan infuse dan transfuse darah dan dapat

dilakukan.

parasat (manuver) sangemeister.

pirasat (manuver) fritch.

kompresi bimanual.

kompresi aorta.

Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel.

tamponade utera-vaginal walaupun secara fisiologis tidak

tepat, hasilnya masih memuaskan, terutama di daerah

pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim atau tidak

ada .

Tahap III : bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka

usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat

ditempuh dua cara yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau

histerektomi.

2) Inversio uteri

Penanganan yang harus dilakukan yaitu :

a) Hati-hati dalam memimpin persalinan; jangan terlalu mendorong

rahim atau melakukan perasat crede berulang-ulang dan hati-

hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran

plasenta dengan tangan (Mochtar, 1998 : 306).

b) Persalinan legeartis, perhatikan tanda plasenta telah lepas, tes

plasenta telah lepas, dorongan fundus uteri crade saat kontraksi,

meningkatkan penerimaan KB (Manuaba, 1998 : 305).

c) Bila telah terjadi, maka terapinya adalah :

Jika ibu sangat kesakitan , ada perdarahan dan ibu syok,

berikan infuse dan transfuse darah serta perbaiki keadaan

umum.

Sesudah itu segera dilakukan reposisi kalau perlu dalam

narkosa (Mochtar, 1998 : 306).

Reposisi inversion meliputi :

Masukkan tangan ke vagina

Fundus di dorong ke atas.

Berikan uterotonika.

Lakukan placenta manual (Manuaba, 1998 : 305).

Bila tidak berhasil maka dilakukan tindakan operatif

secara perabdominan (operasi haultein) atau pervaginam

(operasi menurut spinelli).

Di luar rumah sakit dapat di Bantu dengan melakukan

reposisi ringan yaitu dengan tamponade vaginal. Berikan

antibiotika untuk mencegah infeksi (Mochtar, 1998 :

306).

3) Robekan serviks atau jalan lahir

Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan

mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala

bayi

Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi

terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah

kiri dan kanan porsio

Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek

sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah

eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan

penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian

kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus

uteri dan perdarahan paska tindakan

Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-

tanda infeksi

Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb

dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

4) Retensio plasenta

a) Pencegahan

Meningkatkan penerimaan keluarga berencana sehingga

memperkecil terjadi retensio placenta.

Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan yang terlatih.

Pada waktu melakukan pertolongan persalinan kala III tidak

diperkenankan untuk masase dengan tujuan mempercepat proses

persalinan plasenta, masase yang tidak tepat waktu dapat

mengacaukan kontraksi otot rahim dan menganggu pelepasan

plasenta. (Manuaba, 1998 : 300).

b) Tindakan yang dapat dikerjakan.

Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk

mengedan, jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina,

keluarkan plasenta tersebut.

Pastikan kandung kemih kosong.

Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit. Jika belum

dilakukan pada penanganan aktif kala III.

Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian

oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan peregangan tali

pusat terkendali.

Jika dilakukan peregangan tali pusat terkendali belum berhasil,

cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual.

Jika perdarahan terus berlangsung lakukan uji pembekuan darah

sederhana.

Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotika untuk

metritis (Maternal dan Neonatal, 2002 : M.30).

7. Pemeriksaan penunjang

a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang

b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan

jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat

hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%.

Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)

c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum

d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih

e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split

fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin

partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa

protrombin memanjang pada KID

f. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

8. Komplikasi

Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitu

syok. Bila terjadi syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi

komplikasi lanjutan yaitu anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi

dalam keadaan anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada

perdarahan yang disertai

oleh pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi organ-

organ seperti gagal ginjal mendadak (Chalik, 2000).

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama :

Umur :

Alamat :

No MR :

Diagnosa medis :

b. Keluhan utama

Keluhan utama adalah keluhan harus dinyatakan dengan singkat

dan bisa dipakai si pemberi keterangan (varney, 2007). Pada kasus nifas

dengan HPP keluhan yang dirasakan pasien adalah badannya merasa

agak lemas, perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, keluar keringat

dingin, kesulitan bernafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.

c. Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang

Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu menderita

penyakit yang bisa menyebabkan perdarahan post portum seperti

aspek fisiologis dan psikososialnya. Keluhan yang dirasakan saat

ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi

lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih,

tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.

b) Riwayat kesehatan dahulu

Yang di tanyakan adalah kesehatan klien yang meliputi

apakah klien pernah menderita penyakit keturunan, penyakit

menular, selain itu juga apakah pernah mempunyai riwayat

perdarahan pada persalinan yang lalu. Kapan dan indikasinya apa.

c) Riwayat keehatan keluarga

Yang perlu ditanyakan adalah apakah klien, suami dan

keluarga ada yang menderita penyakit menurun dan menular, bila

ada apa, dan apakah dari keluarga klien dan suaminya ada yang

mempunyai keturunan kembar atau tidak

d) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang

Riwayat kehamilan.

Terdiri dari Amenorhoe, HPHT, HPL, umur kehamilan,

kapan dirasakan gerakan janin, ANC berapa kali, keluhan

selama hamil, obat yang sudah di dapat, suntikan TT,

penyuluhan yang didapat.

Riwayat persalinan

Jenis persalinan, penolong, tempat, waktu dan penyulit. Data

anak yang dilahirkan, jenis kelamin, hidup atau mati, A-S,

BBL/DB, LD, penyulit, placenta lahir lengkap atau tidak,ada

perdarahan atau tidak.

Riwayat nifas

nifas berapa hari, adakah kelainan, ibu menyusui atau tidak

e) Riwayat KB

Ditanyakan apakah pernah ikut KB, kalau pernah metode apa

yang digunakan lama pemakaian dan rencana KB yang akan

datang.

f) Riwayat kehamlan, persalinan dan nifas yang lalu

Ditanyakan hamil yang lalu berapa bulan, persalinannya

bagaimana, ditolong siapa jenis kehamilannya apa, berat badan

ketika lahir dan panjang badan, berapa dan bagaimana nifasnya

d. Pola kebiasaan sehari-hhari

1) Pola nutrisi.

Klien post partum memerlukan makanan yang banyak

mengandung protein dan vitamin untuk mempercepat proses involusi,

maka gizi yang diberikan meliputi cukup kalori, cukup protein, cairan

serta buah-buahan. Data yang ditanyakan adalah pola makan,

komposisi, variasi, frekuensi, komposisi nasi, lauk, pauk, sayur, buah

dan jumlah minum 1500-2000 ml per hari.

2) Pola istirahat dan tidur

alam istirahat dan tidur pada klien post partum akan mengalami

gangguan oleh karena kontraksi (mules) pada perut, dan bila terdapat

luka episiotomi. Data yang ditanyakan adalah istirahat malam 5-6 jam

dan siang 1-2 jam, baik selama hamil dan nifas.

3) Pola eliminasi.

Dalam 24 jam post partum BAK sering, sulit, urin dalam jumlah

besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam post partum, dimana

produksi urin normal 300 cc-600 cc/jam. Data yang perlu ditanyakan

adakah BAK lancar, BAB biasanya pada 3 hari post partum.

Disebabkan karena gerak tubuh berkurang sehingga usus bagian

bawah kosong, baik selama hamil dan nifas.

4) Personal hygiene.

Personal hygiene adalah perawatan dari yang dilakukan oleh

klien dengan bimbingan atau bantuan bidan bila diperlukan personal

hygiene ini meliputi perawatan luka jahitan episotomi,perawatan

payudara, vulva hygiene dan mandi 2 kali dalam sehari dengan sbaun,

gosok gigi 2 kali dalam sehari, cuci rambut 3 kali/minggu dengan

shampoo. Ganti pakaian bersih 2 kali perhari. Ganti pembalut setiap

kali BAK dan BAB selama hamil atau nifas.

5) Pola aktivitas.

Ditanyakan aktifitas yang dilakukan klien selama hamil dan

kemampuan aktifitas setelah persalinan klien sudah harus dapat miring

kanan atau kiri duduk dan sudah boleh berjalan-jalan.

6) Pola seksual.

Selama hamil berapa kali dan selam nifas apakah klien

melakukan hubungan seksual. Menurut ajaran agama tidak boleh

melakukan hubungan sampai 40 hari ungkapan kasih sayang berupa

membelai rambut dan mencium.

7) Keadaan Psikososial.

Yang perlu ditanyakan adalah bagaimana perasaan klien pada

saat ini. Perubahan psikologis yang terjadi pada klien hari kedua post

nifas adalah kekhawatiran terhadap perubahan tubuhnya.

8) Latar belakang sosial budaya.

Apakah klien mengadakan acara selamatan, apakah klien pernah

merokok, minum minuman keras, minum obat-obatan terlarang dan

minum jamu, apakah kebiasaan keluarga yang mendukung dang

menghambat yang berhubungan dengan nifas.

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum, biasanya lemah dan pucat

2) Tekanan darah.

Untuk mengetahui factor resiko hipertensi atau potensi dengan

nilai satuannya mmhg, keadaan sebaiknya antara 90 per 60 mmHg

sampai 130 per 90 mmHg atau peningkatan sistolik tidak lebih dari 30

mmhg dan peningkatan diastolic tidak lebih dari 15 mmhg dan

keadaan normal pasien atau paling sedikti pengurutan dua kali

berturut-turut pada selisih satu jam. (Syaifudin, 2002).

3) Nadi.

Dinilai dan kecepatan, kekuatan, dalam satu menit denyut

jantung normal antara 120 sampai 140 kali permenit. (Barbara, 1998).

4) Suhu badan.

Temperatur normal rectum atau axilla yaitu 300C dan kulit

adalah 36,50C tapi pada ibu nifas dengan HPP primer atau di dapatkan

kenaikan suhu 0,50C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 380C

setelah 12 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan atau

kembali normal, bila suhu tubuh lebih dari 380C harus di curigai

adanya infeksi.

5) Pernapasan.

Dinilai sifat pernapasan dan bunyi nafas dalam 1 menit

pernapasan kurang dari 40 kali permenit lebih dari 60 kali permenit.

(Syaifudin, 2002)

6) Kepala

Nyeri kepala, muka pucat, mukosa bibir kering, gangguan

penglihatan atau mata berkunang-kunang, berkeringat dingin.

7) Dada

Takipnea dan takikardi, kesulitan bernafas.

8) Payudara

Hiperpigmentasi aerola mamae, keluar colostrum.

9) Abdomen

Fundus uteri lembek, tidak ada kontraksi uterus.

10) Genitalia

Keluar darah dari vagina, lochea dalam jumlah lebih dari 500cc,

dan terdapat robekan serviks.

11) Ekstermitas

Keluar keringat dingin, lemah, malaise, CRT > 3 detik.

f. Pemeriksaan penunjang

1) Pada pemeriksaan jumlah darah lengkap ditemukan penurunan Hb

(<10 mg%), penurunan kadar Ht (normal 37% - 41%) dan

peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP).

2) Pada Urinalisis ditemukan kerusakan kandung kemih

3) Pada Sonografi ditemukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

g. Analisa data

No Data Patofisiologi Masalah

keperawatan1 Ds :

- Klien Mengatakan badannya tersa lemah

- Klien mengaatakan badannya terasa letih

- Klien mengatakan banyak darah keluar dari vaginanya

- Klien mengatakan darah yang keluar seperti air mengalir

- Klien mengatakan darah ini timbul setelah ia melahirkan

Do :- Klien tampak pucat- Konjungtiva anemis- Tampak

pengeluaran darah yang banyak divagina klien

- Klien kehilangaan daarah yang banyak (>500 cc)

- Klient tampak gelisah

- CRT > 3 detik- TD menurun

Etiologi perdarahan post partum

Uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah

persalinan

Perdarahan post partum

Kehilangan darah secara masif

Perdarahan yang banyak

Kekurangan volume cairan tubuh

- NAdi menurun- Suhu meningkat

2 Ds :- Klien mengatakan

badannya lemah- Klien mengatakan

pusing- Klien mengatakan

pandangannya kabur- Klien mnengatakan

badannya berkeringat dingin

- Klien mengatakan badannya tersa dingin

Do - Klien tampak lemah

dan pucat- CRT > 3 detik- Ujung ujung kuku

kaki dan tangan klien dingin dan pucat

- Tampak perdarahan vagina > 500 cc

- TD menurun - Pada pemeriksaan

labor ditemukan penurunan hemoglobin, dan hematokrit



persalinan



Hipovolemi

O2 dan nutrisi tidak sampai kejaringan tubuh

Perubahan perfusi jaringan perifer


darah mengalir pada vaginanya

- Klien mengatakan celana dalamnya tersa basah

- Klien mengatakan karena darah nya keluar banyak, daerah tempat bekas jahitannya tersa gatal

Do - Tampak

pengeluaran darah dari vagina yang



persalinan



Robek pada jalan rahim atau dinding vagina atau

bekas episiotomy

Robekan tersebut dijahit

Resiko infeksi

banyak- Daerah vagina

lembab karena darah mengalir banyak

- Tampak luka bekas jahitan


takut akan kondisi ya yang terjadi saat ini

- Klien mengatakan cemas karena darahnya keluar begitu banyak dari vaginanya

- Klien mengatakan badannya lemah, letih dan pusing.

Do :- Klien tmpak gelisah- Klien tampak pucat- Perdarahan pada

vaginanya yang banyak



persalinan



Ancaman perubahan pada status kesehatann

Ansietas

2. Diagnosa keperawatan

a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan

volume cairan secara aktif

b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan hipovolemia

c. Resiko infeksi berhubungann dengan gangguan pembentukkan sel darah

putih

d. Ansietas berhubungan dengan kurangnya terrpapar dengan penyakit

tersebut dan ancaman perubahan pada status kesehatan ibu atau kematian

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC1 Kekurangan

volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif

Noc Fluid balance Hydration Nutrisional

statusTujuan dan kriteria hasil- TTV dalam batas

normal- Orientasi

terhadap waktu dan tempat baik

- Elektrolit, hb ddan ht ddalam batas normal

Nic :Mengurangi perdarahan

- Identifikasi etiologi perdarahan

- Memantau pasien secara ketat aka perdaarahan

- Catat kadar hb/ht sebelum dan setelah kehilangan perdarahan sebagai indikasi

- Mengukur TTV klien- Intsruksika kepada klien

untuk membatasi aktivitas- Intruksikan kepada pasien

untuk meningkatkaan istiraahat atau tirah baring selama proses penyakit

- Lakukan massage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakkan diatas simpisis

- tindakan kolaborasi (berikan cairan infus, beri antibiotik dan lakukan tranfusi darah jika perlu)

2 Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan hipovolemia

Noc - circulation

status- neurologic

statusTujuan dan kriteria hasil- tekanan darah

sistole dan diastole dalam rentang normal

- pupil seimbang- menunjukkan

konsentrasi dan orientasi yang baik

Nic :- Memantau TTV - Catat perubahan warna

kuku, mukosa bibir, suhu kulit

- Kkaji ada atau tidaknya produksii ASI

- Kolaborasi lakukan pemeriksaan AGD dan berikan oksigen jika perlu

3 Resiko infeksi berhubungann dengan gangguan pembentukkan sel

NOC : Status kekebalan dan kontrol infeksi Tujuan dan

NIC : Kontro infeksi- bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasen lain

darah putih kriteria hasil- Tidak didapatkan

infeksi berulangtidak didapatkan adanya tanda-tanda infeksi

- batasi pengunjung bila perlu

- tingkatkan intake nutrisi dan cairan

- berikan terapi antibiotika bila perlu

- observasi adanya tanda-tanda infeksi

- tiingkatkan istirahat klieen

- pastikan teknik perawatan luka yang tepat

4 Ansietas berhubungan dengan kurangnya terrpapar dengan penyakit tersebut dan ancaman perubahan pada status kesehatan ibu atau kematian

NOC : Anxiety control CopingKriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan

yang menenangkan Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh

perhatian Identifikasi tingkat

kecemasan Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

bab ii hpp seminaar

Documents