Lovi Krissadi 201210401011008Lovi Krissadi 201210401011008DM FK UMMDM FK UMM

RSU HAJI SURABAYA 2013RSU HAJI SURABAYA 2013

PERDARAHAN POST PARTUM

(HPP)

Pendahuluan

PEMBAHASAN

– Definisi

– Etiologi

– Faktor risiko

– Diagnosis

– Pencegahan

– Penatalaksanaan

Definisi• Definisi Lama

– Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam

– Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC)

• Definisi Fungsional– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial

untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

• Insidens– 5% dari semua persalinan

Etiologi

4T

• Tone - Atoni uterus

• Tissue - Sisa plasenta/bekuan

• Trauma - laserasi, ruptur,inversio

• Thrombin- koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan PascapersalinanGejala dan tanda

yang selalu adaGejala dan tanda yang

Kadang-kadang adaDiagnosis

kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)

•Syok Atonia uteri

•Perdarahan segera •Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Uterus kontraksi baik•Plasenta lengkap

•Pucat•Lemah •Menggigil

Robekan jalan lahir

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit•Perdarahan segera (P3)•Uterus kontraksi baik

•Tali pusat putus akibat traksi berlebihan•Inversio uteri akibat tarikan•Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap•Perdarahan segera

•Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosiskemungkinan

•Uterus tidak teraba•Lumen vagina terisi massa•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)•Perdarahan segera •Nyeri sedikit atau berat

•Syok neurogenik•Pucat dan limbung

Inversio uteri

•Sub-involusi uterus•Nyeri tekan perut bawah•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

•Anemia•Demam

Perdarahan terlambatEndometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam•Nyeri perut berat atau akut abdomen

•Syok•Nyeri tekan perut•Denyut nadi ibu cepat

Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari

perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama

• Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan

• Bersiap dan waspada• Manajemen aktif kala 3

– Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior

• 10 U IM or 5 U IV bolus • 20 U/L N/S IV tetesan cepat

– Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat

– Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

PenatalaksanaanPenanganan Umum• Jangan tinggalkan pasien sendiri• Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan

gawat darurat• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,

termasuk tanda vital• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan

tindakan penanganan syok.

PenatalaksanaanDiagnosis – Apakah ini HPP?

– Pertimbangkan faktor risiko

– Lakukan observasi jumlah perdarahan

– Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

– Ingat !!!• Darah yang hilang selalu

dianggap sedikit dari yang seharusnya

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

•A = airway•B = breathing•C = circulation

Perdarahan post partum

Penatalaksanaan

SYOKTanda dan gejala :• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,

gelisah, urin sedikit• Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan

kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

• Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC :

• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. • Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000

cc per-6-8 jam • Kateterisasi, ukur urin• Pantau tanda-tanda vital tiap 5’ 15’ 30’ 1 jam

• Penanganan khusus :

• Identifikasi dan atasi penyebab syok• Dalam obstetri syok ec perdarahan

Diagnosis – Apa penyebab?• Nilai fundus

• Periksa saluran genitalia bawah

• Eksplorasi uterus– Sisa plasenta– Ruptur uterus– Inversio uterus

• Nilai faktor perdarahan

Penatalaksanaan

Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :– Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah– Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk• Periksa kelengkapan plasenta• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,

serviks atau ruptura uteri• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :– Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :

• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl– Hb 7-11 g/dl :

• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

Normal post partum condition with contracted uterus prefeventing hemorrhage

Uterine atony allows hemorrhage to flow inti the uterus

kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek.

Atonia uteri

biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan

perdarahan hebat syok hipovolemik.

1. Atonia uteri↓

Masase uterus, pasang minimal 2 IV lineOksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

↓Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksiErgometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I

Misoprostol 1000 mcg rektal↓

Kompresi bimanualKompresi aorta abdominalis

↓ perdarahan (+)Tampon uterus

Rujuk RS↓

Ligasi arteri atau histerektomi

• Management - Bimanual Massage

1. Pakai sarung tangan steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

2. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

3. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang miometrium untuk berkontraksi.

5. Evaluasi keberhasilan:§ Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.§ Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.§ Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

1. Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

1. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)

• Alasan: Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

2. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.

• Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan

• Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.

• Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

• Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

• Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:

a) Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

b) Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

c) Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

1. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.2.       Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)

Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis

pubis.

Kompresi Bimanual Eksternal (KBE)

Tertahannya atau belum lahirnya plasenta ≥ dari 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangg kontraksi uterus

Retensio plasenta

Gejala Separasi / akreta parsial

Plasenta inkarserata Plasenta akreta

Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid

Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada

Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur

Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka

Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

Cara : -penolong berdiri di sebelah kiri penderita melihat ke arah kaki penderita-tangan kanan mengurut rahim secara halus agar kontraksi-setelah kontraksi kuat, uterus didorong ke garis tengah perut. Telapaktangan kanan diletakkan di fundus dengan ibu jari di depan dan 4 jari lain dibelakang uterusdengan menangkap fundus secara demikian, tangan mengadakan tekananyang kuat pada uterus sambil mendorongnya kea rah sumbu panggul,seolah-olah tangan memeras plasenta keluar rahim.-bila gagal, dapat diulang sampai 3 kaliPerasat ini menimbulkan rasa nyeri hebat hingga perlu dibatasi sesuai indikasi.

perasat Crede 

Syarat :sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri)VU kosong

Komplikasi : -perlukaan pada uterus-sebagian placenta tertinggal (placenta restan)-inversio uteriTiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat

Perasat Brant Andrew (PastoreTechnic)

Syarat :Sudah ada kontraksi uterus(tak dapat dikerjakan pada atonia uteri)

Cara : -uterus di massage secara pelan-pelan hingga timbul kontraksi yang kuat.-tali pusat dipegang dengan tangan kanan dengan klem sedekat mungkindengan vulva ditegangkan-ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untukmengangkan fundus ke arah cranial-tarik pelan-pelan placenta

Komplikasi : -perlukaan pada uterus-sebagian placenta tertinggal (placenta restan)-inversio uteri

Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat

•disinfeksi vulva dan sekitarnya, vu dikosongkan•disinfeksi lengan bawah penolong•penolong mengenakan sarung tangan panjang-anastesi•tangan kanan masuk vagina secara obstetric hand, tangan kiri menahanf undus uteri•tangan kanan menyusuri tali pusat sampai placenta, mencari pinggir placenta yang sudah lepas, dengan sisi tangan sebelah ulnair placenta dilepas dengan gerakan sejajar dinding uterus seperti membuka halaman buku.•setelah menyeluruh placenta lepas, tangan kiri menarik tali pusat sampaiplacenta lahir. Tangan kanan mengeksplorasi kemungkinan tertinggalnyasisa placenta / perforasi.-

Placenta manualmempercepat pengeluaran placenta

Eksplorasi jalan lahir jika ada luka/perdarahan setelah

tindakan/manipulasi

Pada narcose dalam (forcep, VE dll karena tak akan timbul his

Cara

Infeksi

perforasi

placenta restan

fungsi resiko

Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan relaksasi dan cegah r. vagal

plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan

Gejala : nyeri, perdarahan

Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tuba

Inversio uteri keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya masuk kedalam kavum uteriPembagian :

Inversio uteri ringan

Inversio uteri sedang

Inversio uteri berat

Fundus uteri terbalik menonjol dalam CU, namun belum keluar dari ruang rongga rahim

Terbalik dan sudah masuk dalam vagina.

Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina

(a) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterus

Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan

reposisi melalui laparotom

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN

• Perlukaan vulva– Pada primipara hati-hati laserasi periuretral– Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah

serat pada grade 3-4

• Perlukaan vagina– Sering pada ekstraksi dengan forceps– Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

• Robekan serviks Lakukan eksplorasi

• Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri

– Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus– Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi),

ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

• Emboli air ketuban– Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus

vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta– Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum

menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis

• Hematoma obstetrik– Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka

episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna – Hematoma infralevatorial atau supralevatorial– Lakukan eksplorasi dan hemostasis

• Kelainan darah– ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC

atau sepsis

Kesimpulan

Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : BAKSO• Bidan : mendampingi + keluarga (1)• Alat lengkap dan memadai• Kendaraan : transportasi memadai• Kondisi pasien cukup stabil, • Obat2an : oksigen, infus dan transfusi, obat• Ringkasan kasus• Komunikasi dengan keluarga

Lampiran

Evidence

Kesimpulan:Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah