baŞ-boyun lenf nodu · 2016-05-01 · neden gÖrÜntÜlÜyoruz? • lenf nodu tutulumunu...
TRANSCRIPT
BAŞ-BOYUN LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİNDE
YÖNTEM ve KRİTERLER
Dr. Yusuf Öner GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ A.D. ANKARA
NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ?
• Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ • Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli
prognostik faktör • Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi
NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ?
NX: Bölgesel lenfnodu yayılımı değerlendirilemez N0: Bölgesel lenfnodu yayılımı yok N1: İpsilateral, tek (<3cm) N2a: İpsilateral, tek (3-6 cm) N2b: İpsilateral, çok sayıda (<6 cm) N2c: Bilateral veya kontrlateral (<6 cm) N3: 6 cm den büyük metastatik LAP
İpsilateral LAP →%50 nüks Bilateral LAP → %75 nüks
NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ?
• Lenf nodu tutulumunu göstermek Klinik olarak No boyunların % 20 si görüntülemede N+ • Lenfatik yayılım baş-boyun tümörlerinde önemli
prognostik faktör • Tedavi planının belirlenmesi -Boyun diseksiyonu -Radyoterapi -Kemoterapi
NEDEN GÖRÜNTÜLÜYORUZ?
• Tedavi Planı – Boyun diseksiyonu – Radyoterapi – Kemoterapi
EVRE DİSEKSİYON NÜKS ORANI
N0 124 2%
N1 31 0%
N>2 (DİS) 27 26%
N>2 ( DİS + RT) 43 7% Byers RM: Modified neck dissection. A study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg 1985 Oct; 150(4): 414-21
LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ
• Boyunda lenf nodu görünürlüğü yüksek • Yüzeye yakın, yağ dokusu ile çevrili, hareketsiz, küçük
fov • Asıl sorun karakterizasyon • Yardımcılar: US, Doppler, BT, MRG • Boyut, Şekil, Kontur, Homojenite, Kontrastlanma,
Kanlanma……. • RES spesifik MR Kontrast maddeler, DAG, Pet CT,
Elastografi
LENF NODU GÖRÜNTÜLEMESİ
• Boyut • Şekil • Hilus • Nod sınırları • Kortikal kalınlaşma • Ekojenite • Nekroz • Kalsifikasyon
Nonvasküler morfolojik parametreler:
BOYUT
• Maksimum transvers çap Servikal lenf nodlarında 7-10 mm Metastaz %33 -71’i < 1cm • Servikal lenf nodlarında max kısa aks aksiyel çap
5-8 mm tanımlanmıştır Hajek ve ark Radiology 1996 Solbiati ave ark RCNA 1992 Ying ve ark JUM 1996
• Sık kullanılan bir başka kriter max uzun aks – Level l ve ll de 15 mm, diğer alanlarda 10 mm
• Lenf nodlarının kontrollerde boyut artışı göstermesi daha önemli
ŞEKİL • Uzun aks / Kısa aks ( U/K) • Normal ve reaktif ln: Oval veya fuziform U/K ≥ 2 ( %84 duyarlılık
İnflamatuar l.n) Metastatik ln: Yuvarlak, düzensiz, asimetrik U/K < 2 • U/K oranı ve metastaz; %81-95 duyarlılık %67-96 özgüllük • U/K benign-1.9 malign-1.4
Submandibular- 1.4 Posterior üçgen- 2.5
Chang et al AJR 2006
U K
HİLUS • Santral yerleşimli, kalın, ekojen yapı • Lenfatik sinüsler içerir • Malign infiltrasyon ile incelir, eksantrik yerleşir veya kaybolur • Metastatik veya tbc; korunabilir ! • > 1cm lenf nodu – PÖD ↑
NORMAL LENFOMA
GRANÜLOMATÖZ
NOD SINIRLARI • Malign (metastatik veya lenfomatöz); keskin sınırlı • Belirsiz sınır; ekstranodal invazyon tbc (çevre dokularda ödem ve inflamasyon); yapışık
KORTİKAL KALINLAŞMA • Ekzantrik kortikal genişleme – metastatik tutulum • Diffüz kortikal genişleme – reaktif • Hilus referans noktası Korteks > hilus çapı / 2 → kalınlaşmış • Korteksin en ince olduğu noktada 2 katından fazla kalınsa
asimetriktir
EKOJENİTE
• Normal lenf nodu hipoekoik korteks ve ekojen hilus • Lenfoma uniform, hipoekoik korteks kalınlaşması yalancı kistik görünüm ve retikülasyon düzgün sınır posterior güçlenme (%95,normal lenf nodlarında
görülmez)
• Metastatik heterojen ve ekojen korteks • Tiroidin papiller ve medüller karsinom metastazında
kistler (TBC’de de olabilir!)
NEKROZ • Bilinen kanseri olan hastada nekroz metastazı
düşündürür • Koagulasyon nekrozu hiperekojen hilusla karışır • Likefaktif nekroz anekoik tiroid papiller CA, baş-boyun squamöz CA • Kistik nekroz tbc’de de görülebilir !! • Lipid metaplazisi ve yağlı dejenerasyon nekroz gibi
izlenebilir.
KALSİFİKASYON
• Servikal; tiroid papiller ve medüller karsinomları • Kaba kalsifikasyonlar tbc sarkoidoz kemoradyasyon tedavisi
DOPPLER US • Lenf nodu Doppler US renkli Doppler power Doppler • Power Doppler US ( düşük duvar filtresi, düşük hız skalası,
medium persistans) düşük kan akımına duyarlı küçük kan damarlarını daha iyi gösterir harekete duyarlı; koopere olmayan hastalar ve
büyük damar komşuluklarında zayıftır şişman hastalarda derin lenf nodlarının
değerlendirilmesinde zayıftır yalancı pozitiflik daha yüksek, tanısal değeri??
Hiler
DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri
Kapsüler (ya da periferal) Mikst Avasküler
DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri
Santral / hiler patern, uzun damar Santral / hiler patern, kısa damar
Bialek ve ark. J Ultrasound 2007
DOPPLER US Vasküler dağılım paternleri
Periferal patern
Belirsiz damar paterni
Bialek ve ark. J Ultrasound 2007 Tschammler ve ark. Eur Radiol 2002
DOPPLER US Normal
• %60-80 normal lenf nodunda vaskülarizasyon mevcuttur
• Simetrik, hiler vaskülarizasyon (%98) Avasküler • > 5 mm – kanlanma daha fazla (boyut önemli) Ying M, Ahuja A. Sonography of neck lymph nodes. Part I: normal lymph nodes. Clin
Radiol 2003; 58:351-358
• Yaş ↑- vasküler yapıların sinyalleri ve direnç ↑
DOPPLER US Reaktif
• İnflamasyona bağlı vazodilatasyon ↑ hiler vaskülarite • Yeni kan damarı oluşmaz
Periferal vaskülarite görülmez • Ancak noktalı paternde periferde akım sinyalleri
görülebilir. Kapsüldeki genişlemiş normal arterioller veya normal arteriollerin prolifere distal dalları nedeni ile olabilir
• Periferal vaskülarite komşu dokuda inflamasyon nedeniyle artmış vaskülarite veya geniş, deforme hilus taklit edebilir
DOPPLER US Tuberküloz
• Değişken (benign veya malign lenf nodlarını taklit edebilir) • % 31 transkapsüler olmayan periferal vaskülarite avasküler • Kistik nekroz ve skar
Vasküler yapıların yer değiştirmesi • Gri skala US
santral ekojenitesi Ø ince ekojenik tabaka hipoekoik, yuvarlak intranodal kistik nekroz, intranodal kalsifikasyonlar, ekojenite artışı komşu yumuşak doku ödem ve birbirlerine yapışık görünüm genellikle boyunda posteriorda fistül formasyonu
DOPPLER US Metastatik
• Periferal, mikst veya noktalı patern • Transkapsüler yayılım spesifiktir • Neoplastik dokunun kompresyonu ile tortiyoz seyirli,
düzensiz sınırlı, kesintili, itilmiş kan damarları • Nekroz ile avasküler görünüm
DOPPLER US Lenfoma
• Mikst • Transkapsüler yayılım görülmez • Lenfadenit & Lenfoma ayrımında gri skala ve Doppler US
bulguları yetersiz klinik bulgular ve biyopsi
DOPPLER US Spektral analiz
• RI ve PI • Doğru sonuç elde etmek için ardışık üç
dalgadan ölçüm alıp ortalama alınmalıdır • Ölçüm sırasında açıya dikkat edilmelidir • RI ve PI değerleri lenf nodunun boyutuna bağlı
değildir
DOPPLER US Spektral analiz
• REAKTİF Enflamasyon Vazodilatasyon Düşük vasküler rezistans ( RI ve PI ↓) Kan akım hızı ↑
DOPPLER US Spektral analiz
• MALİGN Neoplastik doku ve dezmoplastik reaksiyon Vasküler yapılara bası Artmış vasküler rezistans ( RI ve PI ↑)
DOPPLER US Spektral analiz
• LENFOMA RI ve PI değerleri metastatik ve reaktif değerler
arasındadır Fibröz yapı olmaksızın diffüz ve multifokal büyüme
nedeniyle vasküler direnç metastazlara göre daha azdır
DOPPLER US Spektral analiz
• RI – 0.8 (% 80 duyarlılık,% 94 özgüllük) PI – 1.6 (% 94 duyarlılık, % 97 özgüllük)
Steinkamp HJ, Wissgott C, Rademaker J, Felix R. Current status of poer Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions. Eur Radiol 2002; 12:1785-1793
•
DOPPLER US Spektral analiz
RI PI Na ve ark 0.8 1.5
Nyman ve ark. 0.65 1.45
Solbiati ve ark 0.72 1.3
Steinkamp ve ark 0.8 1.6
Ahuja ve ark 0.7 1.4
Brnic ve ark 0.8 1.8
DOPPLER US Spektral analiz
• Eşik RI ve PI değerleri değişken Ayırıcı tanıda değeri ? Günlük rutin kullanımı??
• Metastatik lenf nodları arasında hatta aynı lenf nodunda farklı
indeks değerlerinin alınması tümörün histolojik tipi, nodal invazyon ve AV şant miktarına göre değişir
• Metastatik kanser tespitinde zaman harcayıcı yöntem! Adıbelli ZH, Unal G, Esen G, Uslu F, Kocak U, Abali Y. Differentiation of benign and malignant cervical lymph
nodes: value of B-mode and color Doppler sonography. Eur J Radiol 1998; 28:230-234
LENF NODU GÖRÜTÜLEME
• Ayırıcı tanıda kullanılacak bir kriter - Sık görülmeli - Güvenilir olmalı - Kişiler arası değişkenlik ↓
LENF NODU US • Hilus yokluğu
sadece %23.7 malign, ileri evre metastaz
• Asimetrik kortikal kalınlaşma %97.6 en yüksek PÖD < 1cm TEK ANLAMLI KRİTER • Diffüz kortikal kalınlaşma % 52.6 malign
• Periferal vaskülarite • Yuvarlak şekil
US ELASTOGRAFİ Elastografi dokunun sertliğini ölçen bir görüntüleme tekniğidir. Temel prensip: – Doku kompresyonu yer değiştirme (strain)
oluşturur Yer değiştirme (strain) sert dokuda daha az, yumuşak dokuda daha çoktur. Benign Tümörler-yumuşak Malign Tümörler-sert
US ELASTOGRAFİ
Transdüser ile manüel kompresyon - statik elastografi
Organ kompresyonu - kalp atımı, vasküler pulsasyonlar, solunum, kas
kontraksiyonu..
“Acoustic radiation force impulse imaging” “Supersonic shear waves” ……
SONOELASTOGRAFİ- “NASIL ÇALIŞIR?”
kompresyon öncesi kompresyon altında
Dr D.AMY Aix-en_Provence France
US ELASTOGRAFİ
Yer değiştirme=del (t)/(T)
Kompresyon öncesi RF çizgisi
Kompresyon sonrası RF çizgisi
(Ophir et al, 1991)
yer değiştirme farkının hesaplanması (RF) ↓ yer değiştirme (gerinim) görüntüsü (elastogram )
Çerçeve 1 Çerçeve 2
Yumuşak → yer değiştirme fazla
Sert→ yer değiştirme az
Malign lezyonlar genellikle daha serttir!
US ELASTOGRAFİ
US ELASTOGRAFİ
Dokunun elastisite sonuçları, renklerle kodlanarak B mod görüntü üzerine süperpoze edilir
DEĞERLENDİRME Elastisite skoru
– Hafif kompresyon uygulaması ile oluşan yer değiştirme (gerinim) derecesi ve dağılımına bağlı izlenen elastografik patern
Gerinim (yer değiştirme) oranı “Strain ratio”
– Doku elastisitesini yansıtan kantitatif ölçüm – Lezyon ile komşu dokular arasındaki kompresyon
farkı ölçümü
GERİNİM ORANI (STRAIN RATIO)
Yüksek oranlar → Sert (düşük elastisiteli) lezyon
B A
Gerinim Oranı = A Dokusundaki yer değiştirme
B Dokusundaki yer değiştirme
LENF NODLARI Patern 1. Sert alan yok-çok
küçük
Patern 2. Sert alan < % 45
Patern 3. Sert alan > % 45
Patern 4. Periferal sert-
santral yumuşak
Patern 5. Tümü sert
Alam F et al. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):604-10.
RES ÖZGÜL MR KONTRAST
• USPIO (UltraSmall Super Paramagnetic Iron-Oxide) • Dextran kaplı 4-6 nm Fe-oksit partikülleri • Vücudun normal demir havuzunda metabolize olur • Makrofajlarca fagosite edilir ve lenf nodlarında
birikir • 50-100 cc salin içine2.6 mg/kg 4 ml/dak IV infüzyon • Pre ve post kontrast(24 s kadar) T2*W Sensitivite: 86 %, Spesifisite: 100 %, PPV: 100 %, NPV: 99 % Mack MG et al. Superparamagnetic Iron Oxide–enhanced MR Imaging of Head and Neck Lymph Nodes Radiology 2002;222:239-244
PET-BT Hücresel düzeyde metabolik aktiviteyi görüntüler 18 F işaretli fluorodeoxyglucose Lenf nodu evrelemesi sensitivite 50-100 % spesifisite 82-100% Tuzaklar Yalancı Pozitif: Enflamasyon (reaktif veya enflame LN) Musküler aktivite veya PNS Yalancı Negatif: <4mm, pur kistik veya nekrotik Erken post RT
Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Value of Diffusion weighted MR Imaging for Nodal Staging
Vandecaveye et al▪Radiology: Volume 251: Number 1—April 2009
LENF NODLARI
Biyopsi (kor veya İİAB) en güvenilir tanısal modalite!!
yuvarlak şekil Asimetrik kortikal kalınlaşma hilusun yokluğu düzensiz/ spiküle kontur koagulatif ya da kistik nekroz kaotik kapsüler kan akım paterni
MALİGNİTE ????