BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE • 2017 • 93. ÉVF. 5. 225–230. • DOI 10.7188/bvsz.2017.93.5.5

Az atópiás dermatitis diagnosztikája és differenciál diagnosztikája

The diagnostics and differential diagnosis of atopic dermatitis

GÁSPÁR KRISZTIÁN DR.1, 2, SZEGEDI ANDREA DR.1, 2

Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Bőrgyógyászati Tanszék1, Bőrgyógyászati Allergológiai Tanszék2

ÖSSZEFOGLALÁS

Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb króni-kus gyulladásos bőrbetegség. Bár a vezető tünetek (bőrszá-razság, viszketés) és az anamnézis alapján viszonylagkönnyen diagnosztizálható a betegség, mégis számos hasonlómegjelenésű, vagy klinikai lefolyású kórkép árnyalhatja, ne-hezítheti, illetve időben elodázhatja a pontos diagnózis fel-állítását. Mindezek miatt a fizikális vizsgálatokon túl a pre-cíz diagnózis megállapítása esetenként egyéb diagnosztikaieszközök bevezetését is indokolhatja. A betegség leggyako-ribb differenciál diagnosztikai kórképei életkortól függőena seborrheás dermatitis, psoriasis, kontakt dermatitis, tinea,mycosis fungoides, dermatomyositis, pityriasis lichenoideschronica, histiocytosis, polymorph fény exanthema, actini-cus prurigo. A szerzők ismertetik az AD diagnózisának fel-állításában alkalmazható klinikai lehetőségeket, és bemutatjáka leggyakoribb differenciál diagnosztikai kórképeket.

Kulcsszavak:atópiás dermatitis – anamnézis – fizikális

vizsgálat – differenciál diagnózis

SUMMARY

Atopic dermatitis (AD) is one of the most common chron-ic inflammatory skin diseases. Although based upon the lead-ing clinical symptoms (pruritus, xerosis cutis) and medical his-tory it is relatively easy to diagnose; there are many disorderswith clinically similar appearance or pattern that either makethe diagnosis more difficult or may postpone it. Therefore be-yond physical examinations in order to achieve precise di-agnosis, occasionally there may be other possible diagnostictools introduced in clinics. The most common differential di-agnoses of AD, depending upon the age, are seborrheic der-matitis, psoriasis, contact dermatitis, tinea, mycosis fungoides,dermatomyositis, pityriasis lichenoides chronica, histiocyto-sis, polymorph light eruption, actinic prurigo. Authors intro-duce the clinical tools and procedures utilized in the deve lop-ment of diagnosis of AD as well as interpret the most commondifferential diagnostic disorders.

Key words: atopic dermatitis – anamnesis – physical

examination – differential diagnoses

Az atópiás dermatitis (AD) az egyik leggyakoribb krónikus,nem fertőző, ismételt, rendszeres relapsusokat mutató,gyulladásos bőrbetegség, mely gyakorisága földrajzi terü-letektől függően eltérő, a gyermekek közt 15-25%, felnőt-tek közt 2-10% lehet (1).

Bár az AD klinikai megjelenésében igen heterogén, a kór-kép diagnosztizálása a klinikai kép és az azt „támogató”kór előzmény alapján általában egyszerűen történik. A di-agnózis alapja mai napig a Hanifin és Rajka által létreho-zott AD diagnosztikai kritériumrendszer (2). Azonban szá-mos egyéb krónikus ekcematózus, papulosquamózus, in-fektív, esetleg tumorózus kórkép létezik, mely hasonló kli-nikai megjelenése miatt jelenthet komoly diagnosztikai ki-hívást még a tapasztalt szakorvosok számára is.

Jelen tanulmányban a szerzők bemutatják az AD diag-nózisának felállításához elengedhetetlen klinikai kritériu-

mokat, és ismertetik a leggyakoribb differenciál diagnosz-tikai nehézségeket okozó kórképeket is.

A betegség diagnózisa

A klinikai tünetek első, és legrészletesebb, mind a mai na-pig alkalmazott leírása a Rajka György és Jon Hanifin általkialakított AD diagnosztikai kritériumrendszerben születettmeg (2). A kritériumokat az 1. táblázat foglalja össze. Az ADdiagnózisának felállításához a major és minor kritériumokközül is legalább 3-3 tünet/panasz egyidejű megléte szükséges.A major kritériumok közt vezető panaszként a viszketés je-lenik meg, melyet a típusos lokalizációkban krónikus, vagyrelapszusokat mutató klinikai tünetek kísérnek. A major kri-tériumok része továbbá a beteg egyéni, illetve családi anam-nézisében megjelenő atópiás betegségek kifejeződése is. A

225

Levelező szerző: Gáspár Krisztián dr.e-mail: nurk7@freemail.hu

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 1

minor kritériumok részletes leírást adhatnak a betegségről (pl.klinikai megjelenés, allergiás szenzitizáció jelenléte), és an-nak egyéb kórképekkel való kapcsolatáról (pl. ichthyosis, te-nyéri-talpi ekzema, étel intolerancia, mikrobiális felülfer-tőződések).

Az egyik legfontosabb és leggyakoribb minor kritériuma Rajka és Hanifin kritériumrendszerben a bőrszárazság (xe-rosis cutis), mely az AD betegek 50-100%-ban fordul elő (3).A minor kritériumok prevalenciáját vizsgálva egy tanul-mányban 7 ismérvet (xerosis, izzadáskor jelentkező viszketés,arci erythema, környezeti hatások által befolyásolt tünetek,pozitív bőr prick teszt, kéz ekzema, étel intolerancia) sok-kal gyakrabban írtak le a 2-4 éves korosztályban, mint azegyéb ismertetőjegyeket (4).

Számos gyakori klinikai tünet azonban nem található mega kritériumrendszerben, mint pl. fülcimpa és retroaurikulá-ris fissurák megjelenése, genitális területek krónikus ekze-mája, folliculáris formában jelentkező AD tünetei, juvenilispapularis dermatosis jelei (3).

A Rajka és Hanifin által létrehozott diagnosztikai krité-

riumrendszert revideálta az Amerikai Der-matológiai Társaság (5). Ezek szerint az ADismertetőjegyei közt esszenciális a pruri-tus, és a jellegzetes morfológiájú és loka-lizációjú, életkor szerint eltérő megjelenésűekzema, mely tulajdonságoknak együtte-sen teljesülni kell a diagnózis felállításá-hoz. Fontos jellemző továbbá a korai kez-det, az egyéni és családi atópiás anamné-zis, és a bőrszárazság. Mindemellett gya-kori járulékos jellemzők az arci sápadtság,a pityriasis alba, az ichtyosis, a tenyérihyperlinearitás, a keratosis pilaris, a peri-orbitális elváltozások (keratoconus, ante-rior cataracta, Dennie-Morgan redő), a fe-hér dermografizmus, a lichenifikáció és azexcoriáció lehetséges jelenléte (5).

A brit bőrgyógyászok által létrehozottdiagnosztikai kritériumok némileg külön-

böznek az előbbiekben felsorolttól (6). Az AD diagnózisá-nak feltétele, legalább fél éve meglévő bőrviszketés, és 3 to-vábbi tünet megléte alábbiakból: 2 éves kor előtti kezdet (haa gyermek már idősebb, mint 4 éves); végtag hajlati részekérintettsége a kórelőzményben, vagy annak jelenléte a vizs-gálat idején; testszerte száraz bőr; egyéb atópiás betegségegyéni megléte (vagy a családban elsőfokú rokonnak, ha abeteg 4 évnél fiatalabb) (6).

A pontos diagnózishoz tehát elengedhetetlen a részletesanamnesztikus adatok megléte. Ebben segíthetnek a 2. táb-lázat kérdései (7).

Ezen túlmenően a diagnózis felállításában segít a klinikaitünetek időbeni megjelenése, mely a beteg életkorától és abetegség aktivitásától függ. A betegség életkori jellemző-it és jellegzetes tüneteit a jelen tematikus lap egyéb cikkeiismertetik. Általában jellemző az akut szakaszban a ned-vező, erythemás papulák és plakkok megjelenése, melyetgyakran felülfertőződés jelei is kísérnek (szalmasárgapörkkel fedett eróziók; excoriációk); míg a krónikus for-mában száraz, hámló, lichenifikált papulák, plakkok, va-

lamint fájdalmas rhagasok láthatóak. Sú-lyos formában az egész testre kiterjedő pa-pulosus beszűrtség látható, ez az eryth-roderma (3).

Kiegészítő laboratóriumi (vérkép, szé-rum laktát dehidrogenáz szint, szérum to-tál és specifikus immunglubulin (Ig) E szintmeghatározása), allergológiai (prick teszt,epicutan teszt, atopy patch teszt) és a bőrbarrier állapotának (transzepidermális víz-vesztés, szérum és stratum corneum thymusstromal lymphopoetin szint meghatározás,filaggrin mutáció analízis) meghatározásáravonatkozó vizsgálatok segíthetnek a márdiagnosztizált betegeknél további infor-mációkat gyűjteni a betegség súlyosságá-ról, prognózisáról, az allergiás szenzitizá-ció mértékéről, a barrier károsodás kiter-jedtségéről.

226

2017. 93/5. 225–230

1. táblázatAz AD diagnózisának felállításában alkalmazott Rajka-Hanifin

kritériumrendszer elemei. Alkalmazás szabályai a szövegben részletezve

2. táblázatHasznos kérdések az atópiás anamnézis felvételekor a betegek,

illetve a beteg gyermekek szülei felé intézve

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 2

A betegség differenciál diagnosztikája

Az AD differenciál diagnózisában az életkortól függőeneltérő gyakorisággal megjelenve, több bőrgyógyászati be-tegségcsoport változatos kórképei merülhetnek fel, és je-lenthetnek nemegyszer komoly kihívást a gyakorlott bőr-gyógyászok részére is (8). Az eligazodást segítheti a 3. táb-lázat.

A legfontosabb differenciál diagnosztikai kórképekhez tar-toznak a krónikus gyulladásos dermatosisok (pl. seborrho-eás dermatitis, kontakt dermatitis, psoriasis), genodermato-sisok (ichthyosis), malignus betegségek (cutan T sejteslymphoma, Sézary szindróma), immundeficienciák (HyperIgE szindróma), infekciók (pl. scabies, impetigo, pyoderma),immunológiai kórképek (pl. dermatitis herpetiformis), és egyesmetabolikus betegségek (vitaminhiány, malnutríció).

Seborrhoeás dermatitisA leggyakoribb differenciál diagnosztikai kórkép (1. A.

ábra) a csecsemőkön kialakuló AD esetében, de diagnózi-sa felnőtteken is kihívást jelenthet. A fontos különbségek, hogyez a betegség még korábban manifesztálódhat, mint az AD(1. B. ábra) (akár újszülött korban), a bőrtünetek a törzsönsokszor inkább lazac-színűek, másutt sárgás és zsíros meg-jelenésűek (AD esetén száraz plakkok láthatók), és a cse-csemőknél ritka a viszketés (3). Csecsemőknél ritkán hám-ló erythroderma is kialakulhat (9). A bőrtünetek spontán ja-vulást mutatnak.

PsoriasisSzintén gyakori szisztémás gyulladással járó, krónikus be-

tegség, mely elsősorban bőrtünetekkel kísért. Bármely élet-korban előfordulhat, de a leggyakoribb a fiatal (huszonéves)és a középkorú (50-60 éves) korosztályban (9). Számos kli-nikai formája létezik, mely közül elsősorban a plakkos és apapulosus formák megjelenése hasonlíthat AD-re, bár el-különítésük a gyakorlott és körültekintő szem számára nemannyira bonyolult.

Kontakt dermatitisBár az elemi jelenségek tökéletesen utánozhatják az AD

akut, illetve krónikus formáját, mégis a tünetek típusos lo-kalizációja és az éles széllel megjelenő bőrtünetek segítenekaz AD-től történő elkülönítésében. A felnőttkori AD króni-kus kézekcémával járó formájában szintén felmerülhet a kór-kép, mint differenciál diagnosztikai kihívás. A kontakt der-matitis diagnózisában a fizikális vizsgálat mellett továbbrais „gold standard” az epicutan teszt (patch teszt) elvégzése.

Pityriasis lichenoides chronica (PLC)A parapsoriasis betegségcsoportba tartozó krónikus kór-

kép, mely a pityriasis lichenoides et varioliformes acuta (PLE-VA) és a lázzal járó ulceronecrotikus PLEVA állapotaivalegyütt egy spektrumbetegség 3, egyes esetekben overlap je-lenségét is mutató formája. A leggyakoribb differenciál di-agnosztikai kórképek PLC esetén az AD, a psoriasis, a pity-riasis rosea, vírusexanthema, Gianotti-Crosti betegség. A pon-tos diagnózis felállításához szükségszerűen bőrbiopszia vé-gezhető.

ScabiesKifejezett viszketéssel kísért, erythemás, excoriált papu-

lák formájában megjelenő bőrfertőzés, mely bármely élet-korban előfordulhat (2. A. és 3. A. ábra) és nem ritkán ne-hezen megkülönböztethető az AD betegek klinikai tünetei-től (2. B. és 3. B. ábra). Annál is inkább nehéz a diagnózis,mert AD betegekben is előfordulhat mikrobiális felülfertő-ződés esetén scabies. Azonban önállóan megjelenő scabiesesetén a diagnózisban segíthet a viszonylag rövid anamné-zis megléte, számos családtag egyidejű fertőzöttsége, a pru-ritus erősödése éjszakai ágymelegben, és a klinikai tünetekmegjelenése a tenyéri, talpi és genitális területeken.

Egyéb fertőző kórképek (impetigo, herpes, candidiasis)a scabieshez hasonlóan, az AD pathofiziológiájából adódó-an, a betegség komplikációjaként is gyakran megjelenhetnek,ezért igen megnehezítik önálló megjelenésük esetén az AD-tól való megkülönböztetést. Ezekben az esetekben a részle-

tes anamnézis felvétel (2. táblázat) és agondos fizikális vizsgálat (1. táblázat)segíthet.

Dermatitis herpetiformisA dermatitis herpetiformis (glutén-

szenzitív enteropathia mellett nem ritkánmegjelenő bőrtünetek) esetén is kifejezetta betegek viszketése, de a tünetek első-sorban a végtagok feszítő felszínére loka-lizálódnak. Továbbá bőrbiopszia esetén adirekt immunfluoreszcens vizsgálatok der-mális granuláris IgA fluoreszcens depo-zitumokat mutatnak. A betegség teljes re-misszióba kerülhet a szigorú gluténmentesdiéta alkalmazásakor.

Cutan malignitásokA leggyakoribb formája a klasszikus,

plakkos stádiumú, vagy súlyos esetben

227

2017. 93/5. 225–230

3. táblázatAz atópiás dermatitis (AD) klinikai tüneteinek kialakulása során

felmerülő legfontosabb differenciál diagnosztikai kórképek, életkori előfordulásuk és gyakoriságuk

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 3

erythroderma formájában megjelenő mycosis fungoides (4.A. ábra), melyet gyakran kísérhet lymphadenomegalia is. Apontos diagnózis felállításában és AD-tól való elkülönítésében

(4. B. ábra) elengedhetetlen a bőrbiopszia elvégzése is, me-lyet a gyakori negatív eredmények miatt sok esetben számosalkalommal meg kell ismételni.

228

2017. 93/5. 225–230

1. ábraA) Seborrhoeás dermatitis klinikai képe. B) Atópiás dermatitis klinikai képe

(Források: Debreceni Egyetem (DE) Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)

2. ábraA) Scabies csecsemőkori klinikai képe. B) Atópiás dermatitis csecsemőkori klinikai képe

(Források: DE Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 4

A Langerhans-sejtes histiocytosis elsősorban gyermek-korban manifesztálódó, de felnőtteknél is előforduló, aLangerhans sejtekből kiinduló uni- vagy multifokális meg-

jelenésű kórkép, melyet gyakran kísérhetnek a fej-nyak ré-gió AD-szerű klinikai tünetei is (3).

229

2017. 93/5. 225–230

3. ábraA) Scabies felnőttkori klinikai képe. B) Atópiás dermatitis felnőttkori klinikai képe

(Források: DE Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)

4. ábraA) Mycosis fungoides klinikai képe. B) Atópiás dermatitis klinikai képe

(Források: DE Bőrgyógyászati Klinika fotógyűjteménye)

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 5

GenodermatosisokAz ichthyosis vulgaris a filaggrin (FLG) fehérje génmu-

tációja következtében kialakuló szisztémás, kifejezett bőr-szárazsággal járó kórkép. Az AD-re is jellegzetes száraz bőrklinikai képével megjelenő kórkép hátterében lévő FLG génmutációjának leírása vezetett ahhoz, hogy az AD betegek-ben is elkezdték vizsgálni a gén leggyakoribb mutációinakelőfordulását, melyeket a betegek 20-50%-ban írták le. A mu-táció(k) megléte súlyosabb klinikai tünetek megjelenéséhezvezethet, továbbá a munkacsoportunk leírása szerint a FLGmutáció jelenléte nagyobb kockázatot jelenthet az allergiásszenzitizációk kialakulására is, azonban súlyos AD betegekbenaz immun-mediált bőrgyulladás, valamint a bőr barrier ká-rosodásának nagysága nem függ attól, hogy a FLG hiányaszerzetten vagy mutáció útján alakult ki (10-12).

Netherton szindrómában a SPINK5 gén mutációja miatta LEKTI proteáz inhibitor működési zavara következtébenaz ichthyosis linearis circumflexa klinikai képe látható. AzAD klinikai képétől való elkülönítésében a rövid megjele-nésű hajszálak töredezettsége, a trichorrhexis invaginata (bam-busz haj) megjelenése segíthet.

Hyper-IgE szindróma (HIES)Az immundeficienciák közt a HIES (Jób szindróma) kli-

nikai tünetei közt kulcs jelentőségűek a korai életkorban kez-dődő AD-szerű bőrtünetek, melyeket Staphylococcus aure-us és candida fertőzések kísérhetnek. Emellett csontszerke-zeti-ízületi deformitások, gyakori légúti infekciók, fogászatirendellenességek is kísérik a betegséget, melynek hátterébena STAT3 vagy DOCK8 gének mutációja állhat.

Megbeszélés

Összefoglalva, az AD egy, az életkorral változó, számoskülönböző klinikai megjelenést mutató kórkép, melyhezgyakran egyéb bőrbetegségek is társulhatnak. Az AD di-agnózisa a klinikai tünetek megjelenésén és a kórelőzmé-nyek gondos rögzítésén nyugszik. A betegség kimutatásá-ra nincs elfogadott egyéb biomarker, de ha felmerülnek a kü-lönböző differenciál diagnosztikai kórképek, akkor a bőr-

biopszia elvégzése elvezethet a pontos diagnózis felállítá-sához.

Köszönetnyilvánítás

A vizsgálat elvégzéséhez az OTKA 81381, OTKA-K108421, OTKA-PD112077 és GINOP-2.3.2-15-2016-00050 számú projekt nyújtott se-gítséget. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Regi-onális Fejlesztési Alap társfinanszírozásával valósult meg.

IRODALOM

1 Gáspár K., Szegedi A.: Az atópiás dermatitis előfordulása különbözőéletkorban. Medical Tribune (2015) 10, 18-9.

2 Hanifin J. M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis.Acta Derm Venereol Suppl (1980) 92, 44–7.

3 Deleuran M., Vestergaard C.: Clinical heterogeneity and differ-ential diagnosis of atopic dermatitis. Br J Dermatol (2014) 170 Sup-pl 1: 2-6.

4 Böhme M., Svensson A., Kull I. és mtsai.: Hanifin’s and Rajka’sminor criteria for atopic dermatitis: which do 2-year-olds exhib-it? J Am Acad Dermatol (2000) 43, 785–92.

5 Andersen R. M., Thyssen J. P., Maibach H. I.: Qualitative vs. quan-titative atopic dermatitis criteria - in historical and present per-spectives. J Eur Acad Dermatol Venereol (2016) 30, 604-18.

6 Williams H. C., Burney P. G., Hay R. J. és mtsai.: The UK work-ing party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis I. Derivationof a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Der-matol (1994) 131, 383–96.

7 Baron S. E., Cohen S. N., Archer C. B.: Guidance on the diagno-sis and clinical management of atopic eczema. Clin Exp Derma-tol (2012) 37 (Suppl 1), 7-12.

8 Weidinger S., Novak N.: Atopic dermatitis. Lancet (2016) 387, 1109-22.

9 Barrett M., Luu M.: Differential diagnosis of atopic dermatitis. Im-munol Allergy Clin N Am (2017) 37, 11-34.

10 Mocsai G., Gaspar K., Dajnoki Z. és mtsai.: Investigation of skinbarrier functions and allergic sensitization in patients with Hyper-IgE Syndrome. J Clin Immunol (2015) 35, 681-8.

11 Mocsai G., Gaspar K., Nagy G. és mtsai.: Severe skin inflammationand filaggrin mutation similarly alter the skin barrier in patientswith atopic dermatitis. Br J Dermatol (2014) 170, 617-24.

12 Dajnoki Z., Beke G., Mocsai G. és mtsai.: Immune-mediated skininflammation is similar in severe atopic dermatitis patients with orwithout filaggrin mutation. Acta Derm Venereol (2016) 96, 645-50.

Érkezett: 2017. 06. 17.Közlésre elfogadva: 2017. 09. 01.

230

2017. 93/5. 225–230

07 - Gáspár_MESTER OK 2017. 10. 09. 11:18 Page 6