az arcfájdalom osztályozásáról, diagnosztikájáról pte Áok ... arcfájdalom...wm.pdf ·...

Bevezetõ

Az elmúlt években számos erõfeszítés történt azarcfájdalommal járó betegségek osztályozása, a di-agnosztikus és terápiás vezérfonalak kidolgozásacéljából (IH, I). Az arcfájdalommal foglalkozó leg-

utóbbi konszenzus értekezletre 1994-ben került sor(IASP, International Association for the Study ofPain). Az ebben az osztályozásban szereplõ diagnó-zisok egy része a panaszok alapján pontosan jelle-mezhetõ (trigeminus neuralgia, cluster-fejfájás),azonban még ezeknek a betegségeknek sincs specifi-

1. SZÁM 1-48. O R V O S K É P Z É S

7

Az arcfájdalom osztályozásáról, diagnosztikájárólés terápiájáról az endoszkópos orrmelléküreg-se-bészet tükrében

Classification, diagnosis and therapy of facial pain in the mirror ofendoscopic sinus surgery

Gerlinger Imre1

Nick Jones2

Nagy Ferenc3

Pytel József1

Pécsi Tudományegyetem,

Általános Orvostudományi

Kar, Fül-Orr-Gége Klinika1,

Department of

Otorhinolaryngology &

Head and Neck Surgery2,

University of Nottingham,

Queen’s Medical Centre és

Pécsi Tudományegyetem,

Általános Orvostudományi

Kar, Neurológiai Klinika3

LEVELEZÉSI CÍM:

Dr. Gerlinger Imre

PTE ÁOK,

Fül-, Orr-, Gége Klinika

7621 Pécs

Munkácsy Mihály utca 2.

ÖSSZEFOGLALÁS Az arcfájdalom etiológiáját illetõen az elmúlt években napvilágot látottszámos új elmélet okán idõszerûnek látszik, hogy áttekintsük az arcfájdalomról mint gyak-ran diagnosztikus nehézséget okozó tünetrõl meglévõ ismereteinket, az osztályozásszempontjait, a terápiás lehetõségeket. Az arcfájdalom mint tünet egyaránt lehet panaszafül-, orr-, gégészeti, ideggyógyászati, reumatológiai, fogászati, illetve szájsebészeti szak-rendelésen megforduló betegeknek, s ez a tény is alátámasztja annak fontosságát, hogy atársszakmák képviselõi közös nyelvet beszéljenek az osztályozást, a diagnosztikus lépése-ket és a terápiát illetõen. Szerzõ 2001 májusa és 2003 májusa között a Nottinghami Egye-tem Fül-, Orr-, Gége-, Fej-, Nyaksebészeti Klinika vendégfõorvosaként, a prof. Nick Jonesvezetette rinológiai munkacsoporthoz csatlakozva követte nyomon egy olyan, ún. tercierreferencia központ tevékenységét, amely behatóan foglalkozott ismeretlen eredetû, rég-óta fennálló arcfájdalomban szenvedõ betegek kivizsgálásával és gyógykezelésével. Aközlemény az arcfájdalom osztályozásán, a diagnosztikus és terápiás lehetõségek irodal-mi adatokon és a szerzõ nottinghami tapasztalatain alapuló ismertetésén túlmenõen el-sõsorban az endoszkópos orrmelléküreg-sebészet tükrében vizsgálja az arcfájdalomrólmeglévõ ismereteinket.

KULCSSZAVAK: endoscopos orrmelléküreg-sebészet, tenziós arcfájdalom, migrénes arcfáj-dalom, cluster-arcfájdalom, orrpolyposis

SUMMARY This is an interesting time to consider the etiology and classification of facialpain because of the emerge of new ideas published during the last couple of years thatchallenge our understanding of the mechanisms involved. Patients suffering from facialpain can seek medical help at ENT, neurology, rheumatology, dental and maxillofacialclinics. In order to speak the same language regarding diagnostic steps, therapy andclassification of facial pain, representatives of different specialities should work muchcloser. Between May, 2001 and May, 2003 the first author working in the capacity of staffmember (consultant) at the Otolaryngology & Head and Neck Surgery Department,University of Nottingham was in a lucky position to be involved in the rhinology serviceled by Professor Nick Jones. This department has been a tercier reference centre ofdifficult rhinology problems affecting the North of England and the Midland includingfacial pain problems for long time. This paper gives rise not only to the classification offacial pain but tries to summarise both the diagnostic and therapeutic protocols of thissymptom, based on literature survey and personal experiences. It is also emphasized thatthorough understanding of physiological and anatomical basis of facial pain is essential toavoid superflous indication of endoscopic surgical procedures.

KEY WORDS: endoscopic endonasal sinus surgery, migraine type facial pain, tension typefacial pain, cluster type facial pain, nasal polyposis

PTE ÁOK FÜL ORR GÉGE

2013 szakvizsga kötelező tanfolyam

Lujber László és a

szerző engedélyével

O R V O S K É P Z É S XCI. ÉVFOLYAM / 2005.

GERLINGER IMRE ÉS MUNKATÁRSAI

8

IHS OSZTÁLYOZÁS IASP OSZTÁLYOZÁS

1. Migrén1.1 Migrén aura nélkül1.2 Migrén aurával1.2.1. Migrén tipikus aurával1.2.2. Migrén elhúzódó aurával

V. csoport: Primer fejfájás szindrómák, vascularislaesziók, folyadéktereket érintõ szindrómákMigrén, közönséges migrénMigrénvariánsokKevert fejfájások (lásd V. csoport késõbb)

2. Tenziós típusú fejfájás2.1. Epizodikus tenziós fejfájás2.2. Krónikus tenziós fejfájás2.3. Tenziós fejfájás, mely nem felel meg

a fenti kritériumoknak

III. csoport: Craniofacialis és musculosceletalis eredetûfájdalomAkut tenziós fejfájásTenziós fejfájás krónikus formájaTemporomandibuláris fájdalom (arthritis, rheuma,trauma stb.)Dystoniás eredetû fejfájás

3. Cluster-fejfájásKrónikus paroxysmalis hemicraniaKrónikus fejfájásszerû kórkép, melynem felel meg az összes kritériumnak

V. csoport folyt.: Cluster-fejfájásKrónikus paroxysmalis hemicraniaÁllandó hemicraniaCluster tic szindróma

4. Vegyes fejfájások, strukturális eltérésnélkül

Alacsony liquornyomást követõ fájdalomDura mater erredetû fejfájás

5. Fejfájás fejtraumát követõen V. csoport folyt.: Trauma utáni fejfájás

6. Fejfájás vascularis elváltozással V. csoport folyt.: Temporalis arthritis, carotidynia

7. Fejfájás nem vascularis elváltozással

8. Fejfájás valamilyen szer miatt vagyannak megvonási tüneteként

9. Fejfájás az agyállományt nem érintõinfekcióval

10. Fejfájás, mely metabolikus elválto-zást követ

11. Fejfájás vagy arcfájdalom mely akoponya, a nyak, a szemek, a fülek,az orr, a melléküregek, a fogak, aszáj és egyéb cranialis struktúrákelváltozását követi

11.1. Koponyacsontok11.2. Nyak11.3. Szemek11.4. Fülek11.5. Orr, melléküregek11.6. Fogak, állkapocs11.7. Temporomandibularis ízület

IV. csoport: Fülek, orr, szájüreg eredet.Sinusitis maxillaris,OdontalgiaGlossodynia és szájnyálkahártya fájdalomSzárazság (szem, szájüreg, orrüreg)Gingiva megbetegedéseiIsmeretlen eredetû fogfájdalomGyulladásos állkapocs ízületi megbetegedésÁllcsonti fájdalom (ismeretlen eredetû)Arc fagyási sérüléseVII. csoport: Suboccipitális és nyaki musculoscleletaliselváltozások

12. Cranialis neuralgiák, idegtörzsfájdalmak, deafferentációs fájdalmak

12.1. Agyideg eredetû állandó fájdalom12.2. Trigeminus neuralgia12.3. Glossopharyngeus neuralgia12.4. Nervus intermedius neuralgia12.5. N. laryngeus superior neuralgia12.6. Occipitalis neuralgia12.7. Nem tic eredetû centrális neuralgia12.8. Egyéb fájdalmak, melyek nem töltik

ki a 11. és 12. pont kritériumait

II. csoport: Arc és fej neuralgiáiTrigeminus neuralgiaKözponti idegrendszer eredetû másodlagos trigeminusneuralgiaTrigeminus neuralgia (másodlagos) traumát követõenAkut herpes zooster (trigeminus)Posztherpeszes neuralgiaGgl. geniculi neuralgiaGlossopharyngeus neuralgia (lehet traumás)N. laryngeus superior neuralgiaOccipitalis neuralgiaHypoglossus neuralgia (lehet traumás)Tolosa-Hunt szindromaRövid, egyoldali neuralgiform fájdalom melyetconjunctiva infectió és könnyezés kísérRaeder-szindróma

13. Nem osztályozható fejfájás V. csoport folyt.: Nem osztályozható fejfájás

1. táblázat

Az IHS(International

HeadacheSociety, 1988) és

az IASP(International

Association forthe Study of

Pain, 1994) fej-fájásra

vonatkozó osz-tályozásának

összehasonlítá-sa





kus diagnosztikus tesztje. A je-lenlegi osztályozások (IHS1988, IASP 1994) (1. táblázat)

egyik célja, hogy a kezelési ter-vek felállítását és a további kuta-tások végzését megkönnyítse,azonban így is elõfordulhat,hogy egyes betegek egyik ismertkategóriába sem sorolhatók be.Ezeket a betegeket a tünetekalapján a nekik leginkább meg-felelõ kategóriába sorolják, azadott kategóriában leginkább ha-tásos terápiás protokoll javasla-tával. A betegek hosszú távú kö-vetése során derülhet fény arra,hogy a terápiára bekövetkezõ ja-vulás nem placeboeffektus kö-vetkezménye-e? (3)

Az utóbbi évek kutatásai so-rán dán szerzõknek (4-9) a mig-rénnel és tensiós típusú fejfájás-sal kapcsolatos kutatásai segítsé-günkre lehetnek az arcfájdalmakkülönbözõ formáinak a megérté-sében. A migrén és a tenziós tí-pusú fejfájás etiológiájára vonat-kozó skandináv teória alapja anervus trigeminus érzõ magjá-nak a centrális szenzitivitása.Ennek hátterében állhat pl. perifériás sérülést köve-tõen hosszasan fennálló, erõteljes nociceptív (fájda-lom érzékelõ) inger, elõzetesen végzett mellék-üreg-mûtétek, elhúzódó gyulladások. A pericranialiserekbõl, izomzatból, illetve a durából eredõ ún.myofascialis fájdalomérzékelõ ingerek ugyancsakbefolyásolhatják a trigeminus érzõ magjának szenzi-tivitását. Végül fontos szerepet tulajdonítanak asupraspinalis gátlás csökkentése révén pszichológiaiés neurológiai tényezõknek is. Ez az ún. vascularis-supraspinalis-myogen elmélet széles alapot biztosítaz arcfájdalom mechanizmusának megértéséhez. Amás szerzõk által leírt, a trigeminus érzõ magvánakérzékenységét szintén befolyásoló mechanizmusok(plaszticitás, deafferentáció, szenzitizáció) ugyan-csak szerepet játszhatnak az arcfájdalom kialakulá-sában (10, 11).

Jól ismert tény, hogy az arcfájdalom egyes formáiközött a tünetek vonatkozásában jelentõs átfedés le-

hetséges. Éppen ezért esetenként sokkal többetmondhat el egy betegrõl, ha konkrét diagnózis erõl-tetése helyett az arcfájdalom jellegét (neuropathiás,myofascialis, migrénes vagy supraspinalis) próbál-juk meg körülírni, ahelyett, hogy az „egyéb” kategó-riába sorolnánk a beteget (2. táblázat). A tenziós fej-fájásban a myofascialis komponens dominál. Perifé-riás sérüléseket, elõzetes mûtéteket követõen neuro-pathiás jellegû arcfájdalom jelentkezik. Atípusosarcfájdalom esetén (psyches tényezõ) a supraspinaliskomponens dominálhat, míg a cluster-fájdalom soktekintetben rokon a migrénes fájdalommal, s ilyen-kor a vascularis komponens dominál (12).

DiagnózisA pontos diagnózis felállítása és a kezelés meg-

tervezése céljából, valamint azt megelõzendõ, hogyegyes vizsgálóeljárásokra és mûtéti beavatkozásokra


AZ ARCFÁJDALOM OSZTÁLYOZÁSÁRÓL, DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS TERÉPIÁJÁRÓL

9

MIG-RÉNES

MYO-FASC IAL I S

NEURO-PATH IÁS

SUPRA-SP INAL IS

Gyengén lokalizálható +++ + ++

Folyamatos érzéketlenség +++ +

Fluktuáló tartam és intenzitás +++ ++

Változó lokalizáció ++ ++

Nyomás, feszülés, fájdalom +++

Égõ érzés +++ ++

Áramütésszserû, éles +++ +

Zsibbadás érzete, duzzanat

Elõzetes sérülés +++ +

Fantom fájdalom +++ +

Hányinger +++ + (ha súlyos)

Aura, fotofóbia klasszikus

Nõkre jellemzõ (hormonálisfaktorok)

++ ++ ++ ++

Kor Idõsebekknél gyakoribb

Stressz, emóciók ++ + ++

Bõr-hyperaesthesia ++ ++

Izom hyperaesthesia +++ ++

Hyperaemia, erythema +++ ++ ++ +

Válasz idegi blokádra ++ perifériásneuropa-thiás fájd-alom

Életmóddal megelõzés ++ + ++

Válasz triciklikusantidpresszánsokra

+ + relaxációés bio-feedback

++ ++

2. táblázat

A fájdalom fõ típusai





feleslegesen kerüljön sor, az anamnézis igen részle-tes felvételére van szükség. Mivel az arcfájdalommaljáró kórképek tünetei között gyakori az átfedés, nem-ritkán ugyanabban a megbetegedésben szenvedõkkülönféle szakrendeléseket (fogászat, ideggyógy-ászat, neurológia) keresnek fel elsõ alkalommal. Alegtöbb beteg tisztában van azzal, hogy az arcüregekhol helyezkednek el, ezért gyakran az arcfájdalomtényét a melléküregek gyulladásával azonosítják,holott a melléküreg-gyulladásoknak csak ritkán kísé-rõ tünete az arcfájdalom. A régóta fennálló arcfájda-lomnak számos beteg számára emocionális jelentõ-sége van, a háttérben pszichés problémák bújhatnakmeg, s a tünet eltúlzásának egyeseknél figyelemfel-keltõ szerepe van. Természetesen fontos meggyõ-zõdni arról is, hogy a pszichésnek gondolt panaszmögött nem bújik-e meg organikus betegség? Alap-szabályként leszögezhetjük, hogyha ellentmondásvan a tünetek súlyosságának ecsetelése és a vizsgála-tok eredménye között, akkor az emocionális ok sze-repe feltételezhetõ. Régóta fennálló, a középvonalatmeghaladó, ugyanazokat a dermatomákat érintõ,rendszeresen visszatérõ vagy valamivel provokálha-tó arcfájdalom esetén ki kell zárni az organikus okszerepét. Ha a diagnózis felállítása nehézségekbe üt-közik, akkor az anamnézis ismételt felvétele vagy atünetek alakulását nyomon követõ betegnapló lehet asegítségünkre. Az alábbi 12 kérdés egy olyan algorit-mus alapját képezi, mely segíthet a végsõ diagnózisfelállításában.

1. Hová lokalizálódik, illetve sugárzik-e valamerre

a fájdalom ?

Ha a beteget arra kérjük, hogy mutasson egy ujjala fájdalom helyére, akkor a beteg mozdulatából szá-mos következtetést vonhatunk le. Ha myofascialis tí-pusú fájdalomról van szó, akkor a beteg egy viszony-lag nagyobb kiterjedésû területet rajzol körül. Neu-ropathiás fájdalom (poszttraumás neuralgia) vagymigrénes fájdalom esetén általában pontszerû fájdal-mat jelez a beteg, s mozdulatát gyakran jellegzetesemocionális arckifejezés követi.

2. Mély vagy felületes fájdalomról van-e szó?

A mélyre lokalizálódó fájdalom általában tompaés kevésbé jól körülírt, ugyanakkor a felületes fájda-lom (pl. bõr eredetû fájdalom) jól kitapintható. Azatípusos arcfájdalom mélyen érzékelhetõ, s lokalizá-cióját változtató, emocionalis jellegû fájdalom. Atensiós fej/arc fájdalom felületes jellegû.

3. Folyamatos-e a fájdalom, vagy periodusokban

jelentkezik?

Ha a fájdalom periódusokban jelentkezik, akkorennek komoly diagnosztikus értéke lehet. Ha a beteg

például a reggeli órákban jelentkezõ, általában 2 óraidõtartammal jellemezhetõ éles egyoldali arcfájda-lomra ébred, mely 1-2 alkalommal ismétlõdik a napsorán, akkor nagy valószínûséggel cluster típusú fej-fájás a diagnózis. Hasonló jellegû a fájdalom aparoxysmalis hemicrania esetében is, viszont a fáj-dalom rövidebb ideig tart (5–30 perc), s naponta leg-alább 5 alkalommal jelentkezik.

4. Hogyan kezdõdött a fájdalom?

Egyoldali arfájdalmat vagy fejfájást megelõzõaura jellegzetes migrénes tünet.

5. Milyen gyakran fordul elõ a fájdalom?

A fül és az állkapocs körül ismételten jelentkezõ,idõnként hasogató jellegû fájdalom a temporo-mandibularis ízület diszfunkciójára utal, ugyanakkora menstruációt megelõzõen rendszeresen észlelt fej-fájás jellegzetes migrénes tünet.

6. Mi a jellegzetessége a fejfájásos rohamnak, s mu-

tat-e súlyosbodó tendenciát?

Fokozatosan progrediáló fejfájás esetén – külö-nösen ha émelygés, hányinger és erõlködés nélkülihányások is kísérik – fel kell, hogy merüljön azintracranialis térfoglalás gyanúja. A fejfájás dinami-kájából is fontos következtetéseket vonhatunk le. Öt-venéves életkor felett jelentkezõ, hirtelen kialakuló,progresszív jellegû, neurológiai tünetekkel (groundmal) és/vagy szemészeti panaszokkal társuló fejfájásesetén organikus okot kell feltételezni.

7. Milyen hosszúak a különbözõ típusú fejfájások

periódusai?

A trigeminus neuralgiára jellemzõ késszúrás-sze-rû fájdalmak általában több napig tartanak, melyeketrefrakciós fázis követ. A migrénes fejfájás az esetekkétharmadában jellegzetesen egy napig tart, míg atensiós fejfájás nemritkán több napig vagy hetekig iseltarthat.

8. Mi váltja ki a fájdalmat?

Az ún. trigger pont megléte a trigeminus neural-giára jellemzõ. Alkohol fogyasztása a cluster fejfájásmegjelenését provokálhatja. Akut gennyes sinusitistkövetõen esetenként rendszeres középarctáji tenziósjellegû, intermittáló szegmentfájdalom maradhatvissza. Közismert tény, hogy a statikus testtartás – pl.hosszú ideig tartó számítógépezés – a tenziós fejfájásmegjelenését provokálhatja.

9. Mi az ami mérsékli a fájdalmat?

Fájdalomcsillapítók adásával a tenziós fejfájás ésaz atípusos arcfájdalom csak kevéssé befolyásolha-tó, ugyanakkor a migrénes fejfájás általában mérsék-



10





lõdik, ha a beteg lefekszik egy elsötétített, csendesszobában. Indometacin adására a krónikus paroxys-malis hemicrania megszûnik.

10.Vannak-e társuló tünetek?

Ha a fájdalmat hányinger kíséri, akkor ez jelleg-zetes (de nem diagnosztikus) migrénre. A tenziósfejfájást hányinger sohasem kíséri.

11.Mennyire befolyásolja a fájdalom a beteg min-

dennapjait, illetve az alvását?

Ha a beteg súlyosnak ítéli meg az arcfájdalmat,ugyanakkor életvitele normális, alvása nem befolyá-solt, akkor az atípusos arcfájdalom lehetõségét felkell vetni a differenciáldiagnózis során.

12.Milyen kezelés történt korábban, s volt-e ennek

eredménye?

A tenziós típusú fejfájás és az atípusos arcfájda-lom fájdalomcsillapítók adásával tartósan nem befo-lyásolható. Ez a tény önmagában még nem erõsítimeg a diagnózist, de hasznos támpont lehet. A króni-kus paroxysmalis hemicrania indometacin adásárajól reagál, ugyanakkor az akut migrénes fejfájástriptánok adásával mérsékelhetõ.

Az arcfájdalom típusaiAz alábbiakban a fejfájással vagy anélkül jelent-

kezõ arcfájdalmakat foglaljuk össze a jellegzetes kli-nikai megjelenés alapján, az IHS-osztályozás sze-rint, nem említve azokat a csoportokat, ahol a fejfá-jás az egyedüli tünet.

Migrén

A migrénes beteg fejfájása az IHS klasszifikáció(2) szerint jellegzetes, 4–72 óráig tartó, egyoldali,lüktetõ, erõs, idõnként elviselhetetlen mértékû,azonban a betegek egy részében a fájdalom azarcfeleket is érinti, gyakran a homloktájékot és azorbitát is. Irodalmi adatok szerint a migrénprevalenciája nõk körében 17,6%, a férfiak körében6% (13). A nottinghami klinika rinológiai szakren-delésén az elmúlt 10 év során arcfájdalommal kezeltbetegek 12%-a migrénes fejfájásról is beszámolt. Azösszes kezelt beteg 5%-a migrénes jellegû arcfájda-lomról panaszkodott (14). A fejfájásnak ez a típusa,mely csupán az arcra lokalizálódik, ugyancsak nemszerepel egyik ismert fejfájás beosztásban sem. Amigrén kifejezést a betegek elõszeretettel használjáka fejfájás szinonímájaként, ezért lényeges, hogy avégsõ diagnózis felállítását az anamnézis gondos fel-vétele elõzze meg. Az aurával nem társuló (korábbinevén közönséges) migrén a betegek 75%-ában for-

dul elõ, s a fenti tünetek mellett photophobiával,phonophobiával, hányingerrel kísért. Az aurával tár-suló (korábbi nevén klasszikus) migrén, melyet vizu-ális élmények, zsibbadás érzete is kísérnek ritkán járarcfájdalommal (1. ábra). Az aurával társuló migrénháromszor gyakrabban fordul elõ nõkben, sokszoregy családon belül több nõ is érintett lehet. A roha-mok kiváltásában a stressznek, bizonyos ételeknek,légnyomásváltozásnak és egyéb provokáló ténye-zõknek is szerepe lehet.

A migrénes fejfájás etiológiájára vonatkozó kuta-tások az elmúlt évtizedben rendkívül intenzívvé vál-tak. Mai tudásunk szerint az Olesen nevével fémjel-zett elmélet (vascularis-supraspinalis-pszichogénmodell) szerint elsõsorban a vascularis komponens aleginkább domináló (8, 9). PET (positron emissontomography) és MRA (magnetic resonanceangiography) vizsgálatok rámutattak, hogy migrén-ben és cluster-fejfásában szenvedõknél a középagy-nak, a hídnak és a hypothalamus szürke állományá-nak fokozott aktivitása mutatható ki (15). Goadsby

munkacsoportjának vizsgálatai szerint migrénes be-tegekben a nervus trigeminus által szabályozott agyivérkeringésben vazoaktív peptidek (CGRP, calciumgene related peptide) jelennek meg (16-18). A mig-rénes rohamok ismétlõdésének hátterében a közép-agy anti-nociceptív (fájdalom érzékelést gátló) köz-pontjának – melynek helye az aqueductusok körüliszürke állomány és a nucleus dorsalis raphe – disz-funkciója állhat (18).

Terápiás elvek: javasolt a triggerek eliminációja,a rendszeres mozgás, alvás, s a rohamok kiváltásá-ban esetleg szerepet játszó gyanús ételek megvonása



11

1. ábra

A migrénes fejfájás lokalizációja





(19). A gyógyszeres terápiát illetõen külön kell vá-lasztani az akut roham és a megelõzés kezelését.

Akut roham gyógyszeres kezelése:

� Nem specifikus gyógyszerek: aspirin (Tabl. Ba-yer Aspirin), paracetamol (Tabl. Panadol, Tabl.Rubophen) codeine phosphat (Tabl. Codeine),ibuprophen (Tabl. Ibuprophen), naproxen (Tabl.Apranax). A migrén minden típusában hatásos ametoclopramid (Tabl. Cerucal) és a donperidon(Tabl. Motilium). Ezek a szerek a migrént kísérõgyomoratoniában a felszívódás mérséklése illet-ve a hányinger megszüntetése elõnyösek.

� Specifikus gyógyszerek: triptánok (5-hidroxi-triptamin-antagonisták): pizotifen (Tabl. Sando-migran), Sumatriptan (Tabl. Imigram), Naratrip-tan (Tabl. Naramig), Rizatriptan, Zolmatriptan(Tabl. Zomig), ergotamin, dihydroergotamin. Adihydroergotamin 70 éve ismert, a Tabl. Cephal-gin néven ismert tablettában az ergotamin meny-nyisége 0,02 mg. A terápiás dózis 0,5 mg, azazegy alkalommal 25 tabletta kellene, ezért hazánk-ban az ergotamin-terápia jelentõsége csekély. ATabl. Cephalginnal történõ aluldozírozás gyak-ran fordul elõ a gyakorlatban.

� Preventív gyógyszeres kezelés (havonta legalább3 roham, melyek legalább 48 óráig tartanak): Pi-zotifen, Propranolol (béta-receptor-antagonista,Tabl. Betaloc), amitriptilin (Tabl. Teperin, anti-depresszáns), Nifedipin, kalciumcsatornak-blok-kolók: verapamil (Sibelium, 60%-os terápiás ha-tékonyság), sodium valporat (Tabl. Convulex,Tabl. Depacine, 70–80%-os terápiás hatékony-ság).

Tenziós típusú fejfájás

A tenziós típusú fejfájás jellemzõje nyomásérzés,feszülésérzés illetve az abroncsszerû szorítás, mely

változó intenzitású, eltérõ idõtartamú, illetve válto-zatos gyakoriságú. Fõképpen a homloktájékra ésgyakran a suboccipitalis régióra korlátozódik (2. áb-

ra). A fájdalom lehet epizódikus de krónikus is. Abeteg havonta legalább 15 napon át panaszkodik fáj-dalomról, s a panaszok legalább hat hónapig tarta-nak, és csak kevéssé befolyásolhatóak nemszteroidgyulladásgátló gyógyszerekkel. Ezek a betegek a di-agnózis megszületéséig általában többféle fájdalom-csillapítót kipróbálnak, meglehetõsen nagy mennyi-ségben, de kevés eredménnyel (9). Gyakori társulttünetek a depresszió és a nyugtalanság. Gyakran ész-leljük a homlok bõrének, illetve izmainak felületesérzékenységét, melyet a betegek gyakran a mellék-üregek gyulladásos megbetegedésének gondolnak.Terápiás szempontból az Amitriptilin kis dózisban(10–20 mg) általában hatásos, de propranolol, sodi-um valproate és életmódbeli változások is hatásosaklehetnek (19).

Cluster-fejfájás

Ennek a fejfájának a jellemzõje az egyoldali, fõ-leg a frontalis, temporalis, ocularis régiót, illetve azarctájékot, valamint a felsõ fogsort érintõ késszúrás-szerû vagy égõ jellegû fájdalom, mely férfiakban tíz-szer gyakoribb (3. ábra). Az esetek többségében arc-fájdalomról van szó, ezért a cluster-fejfájás kifejezésgyakran nem helyénvaló (19). Gyakori kísérõ tünetaz egyoldali orrváladékozás, orrdugulás, könnyezésés kötõhártya-gyulladás. Általában a 20 és 40 év kö-zötti férfiak körében jellemzõ ez a fájdalom. A clus-ter-fejfájásban szenvedõ betegeket a fájdalom gyak-ran éjszaka ébreszti fel, ilyenkor fel-alá járkálvaszenvednek a 15 perctõl 2 óráig tartó fájdalmas roha-moktól, melyek naponta típusosan 1-2 alkalommalfordulnak elõ. A rohammentes periódus hónapokig



12

2. ábra

A tenziós fejfájás lokalizációja

3. ábra

A cluster-fejfájás lokalizációja





tarthat (20, 21). A fájdalom jelentkezését alkoholfo-gyasztás provokálhatja. Terápiás szempontból lithi-um, O2-inhaláció (6 liter/perc), verapamil, triptánokvagy amiltriptilin adása jöhet szóba. Szteroid adásais hatásos lehet, azonban a betegek könnyen hozzá-szokhatnak. Akut esetekben ergotamin is hatásos le-het. A cluster-fejfájás gyanúja esetén a beteget véle-ményünk szerint fejfájás centrumba kell irányítani.Az a tény, hogy a pécsi centrumban évente átlagosan10 új beteget diagnosztizálnak, arra utal, hogy ez afejfájástípus meglehetõsen ritkán fordul elõ.

Paroxysmalis hemicrania

Az 1974-ben leírt (22) krónikus paroxysmalis he-micrania kínzó jellegû, nõkben kétszer gyakrabban,bármely napszakban jelentkezõ, 2–45 percig tartófájdalom. Elsõsorban a frontális, ocularis, temporalisrégió, valamint az arctájék lehet érintett. A betegek5–20 fájdalmas periódusról számolnak be 24 óraalatt, gyakori társuló tünet az egyoldali orrdugulás,könnyezés, arcpír, esetenként ritmuszavarok. A fáj-dalom néha a vállba, a nyakba vagy a karba is kisu-gárzódik. A kórképre jellemzõ diagnosztikus kritéri-um az indometecin-kezelére bekövetkezõ javulás(23). Az indometacin valószínûleg az agyi vérát-áramlás csökkentése és a neurotranszmitterek kon-centrációjának csökkentése révén hat (23, 24). A si-keres Indomethacin kezelés, valamint a rövidebbideig tartó, gyakoribb rohamok alapján lehet a kórké-pet megkülönböztetni a cluster-fejfájástól.

Az elmúlt években egyre inkább elõtérbe kerül-tek azok a vélemények, melyek szerint a cluster-fej-fájás és a paroxysmalis hemicrania nem különállókórképek. Goadsby és Envinsson vizsgálatai alapjána rohamok alatt mindkét kórképben nõl a CGRP(calcitonin gene related peptide) és a VIP (vasoactiveintestinalis peptide) nevû fehérjék koncentrációja akeringésben, ami közös neurovascularis eredet mel-lett szól (17). Goadsby elmélete szerint az akut ro-ham során a nervus trigeminus elsõ ága, a nervusophthalmicus aktiválódik. Ennek következtében a si-nus cavernosus átmenetileg obliterálódik, a vénáskiarámlás csökken. A postganglionalis sympathicusrostok, melyek a carotis interna ágrendszerét idegzikbe átmenetileg gátlódnak, s értágulat (roham) követ-kezik be (16).

A nottinghami klinika beteganyagában 1995 és2002 között szereplõ 11 beteg retrospektív elemzéseugyancsak megerõsítette, hogy a két kórkép nehezenkülöníthetõ el egymástól (25). 8 beteg esetén az elõ-zetesen felállított paroxysmalis hemicrania diagnó-zisát az eredményes indometacin-kezelés alátámasz-totta. Két beteg esetében az elkezdett indometacin-kezelést gastrointestinalis panaszok miatt fel kellett

függeszteni. A 11. beteg esetében semmilyen gyógy-szeres kombináció sem mérsékelte a panaszokat. Akezelésre jól reagáló 8 beteg fele (4 beteg) a rohamokhossza és gyakorisága alapján (1-2 roham naponta,több mint 2 óra hosszáig) a cluster-fejfájás kategóriá-ba is sorolható lett volna. A négy, indometacinra jólreagáló klasszikus paroxysmalis hemicraniás betegközül kettõ esetében a rohamokat alkohol váltotta ki,ami viszont megintcsak a cluster-fejfájásra jellmzõ.

A szemek, a fülek, az orr- és melléküregek,a fogak, valamint a szájüreg megbetegedései-vel kapcsolatos fej- és arcfájdalmak

Szemek. A nem korrigált refrakciós hibák ugyanokozhatnak fejfájást, azonban ennek a ténynek a kli-nikai jelentõsége eltúlzott. A nervus opticus megbe-tegedései az éleslátásban és a színlátásban okozhat-nak eltéréseket. A szemmozgásokat kísérõ fájdalomfelkeltheti a scleritis vagy az neuritis opticus gyanú-ját. Alapvetõ fontosságú az akut glaucoma felisme-rése, amely súlyos orbitalis fájdalom, illetve fejfájásképében is jelentkezhet. A beteg a fények körül gyû-rûszerû jelenséget lát, gyakran panaszkodik hányin-gerre illetve hányhat is, tüzetes vizsgálattal pedig acornea körül körkörös belövelltség fedezhetõ fel.Ezek a tünetek gyors beavatkozást igényelnek, ellen-kezõ esetben gyors látásromlás következhet be. Fáj-dalom lehet a kísérõje periorbitalis cellulitisnek is.Ilyenkor a betegség elsõ tünete szemhéjduzzanat ésszemhéjpír lehet, kötõhártya-vizenyõ és proptosismellett. Orbitalis fájdalom jelentkezhet még uveitis,keratitis, ún. száraz szem szindróma és szemtengely-ferdülés esetén is.

Fülek. Normális dobhártyakép mellett és hallás-csökkenés nélkül jelentkezõ fülfájdalom általábankisugárzó jellegû, s ilyenkor a temporomandibularisízület, a tonsillatájék, a nyelvgyök és a hypopharynxalapos vizsgálata segít a fájdalom eredetének megha-tározásában.

Orr- és melléküregek. Elõzetes felsõ légúti hu-rutot követõ akut gennyes orrmelléküreg-gyulladá-sok kapcsán a láz mellett gyakori panasz az érintettmelléküregek felett érzett fájdalom. A krónikus orr-melléküreg-gyulladás általában fájdalmatlanul zaj-lik, gyakori panasz viszont az orrnyálkahártya-gyul-ladás miatt fellépõ orrdugulás, s az egész nap észlel-hetõ gennyes orrfolyás. A csupán reggel jelentkezõszíntelen orrváladékozás inkább a krónikus száj-légzõkre és a régóta horkolásban szenvedõkre jel-lemzõ tünet, mely a postnasalis váladékpangás kö-vetkezménye. A krónikus orrmelléküreg-gyulladásakut fellángolását gyakran kíséri arcfájdalom, amely



13





ritkán tart néhány napnál tovább. A szemgolyó mö-gé, illetve a homlok alsó felére, esetenként az orr-gyök környékére vagy az orrpiramis mindkét oldalá-ra lokalizálódó tompa arcfájdalom igen gyakran nemorrmelléküreg eredetû, hanem a tenziós típusú fejfá-jásnak egy gyakran fel nem ismert formája. Érdekes-sége ennek a középarctáji, a fül-orr-gégészek általegyre gyakrabban felismert, szegmentszerû lokalizá-ciót mutató fájdalomnak, hogy egyik ismert fejfájásklasszifikáció sem tesz róla említést. Ha a beteg azarcfájdalmon kívül nem tesz említést egyéb panasz-ról, akkor nagy valószínûséggel nincs a háttérbenorrmelléküreg-gyulladás. Ezt azért fontos kihangsú-lyozni, mert a betegek jelentõs részének képzeleté-ben az arcfájdalom gyakran a melléküreg-gyulladásszinonímájaként jelentkezik.

Képalkotó eljárások. A hagyományos mellék-üreg-röntgenfelvétel specificitása és szenzitivitásaigen alacsony a sinusitis pontos diagnózisát illetõen.A computertomographia (CT) vonatkozásában semsokkal kedvezõbb a helyzet, ugyanis tünetmentesesetek 30%-ában legalább az egyik melléküreg fals-pozitív fedettsége észlelhetõ (27, 28). A melléküre-gek érintettségére vonatkozóan az orrendoscopiasokkal több információt nyújt. Gyakori megfigyelés,hogy arfájdalomról panaszkodó betegekben a nega-tív eredményû orrendoscopia és a negatív CT-vizs-gálat után eredménytelen antibiotikus és szteroid ke-zelés következik, majd sinusitis helytelen diagnózi-sát felállítva mûtéti megoldásra (FESS) kerül sor. Azilyen betegek egyharmadában a mûtétet követõen apanaszok változatlanok maradnak, egyharmadukbanpedig súlyosbodnak. A harmadik harmadukban álta-lában javulás tapasztalható, de csupán kb. egy évig,melynek oka valószínûleg a centrális neuronális kap-csolatok átmeneti megváltozása (29-32).

Az arcfájdalom etiológiájára vonatkozó elméle-tek közül az ún. kontakt pont teóriát az utóbbi évek-ben számos kritika érte (12). Stammberger feltétele-zése szerint (33) a rendkívül változatos orrüregi ana-tómia következtében a kontakt pontok menténkönnyen alakulhat ki nyákpangás, késõbb infekció,majd arcfájdalom. Elképzelése szerint a kontakt pon-tok mentén felszabaduló neurotranszmitter anyag(substance P) a fájdalom érzékelésében nagy szere-pet játszik. Kétségtelen tény viszont, hogy tünetmen-tes egyének orrendoscopos vizsgálata során ugyan-akkora százalékban láthatunk kontakt pontokat, mintarcfájdalommal jelentkezõ betegekben. Elgondol-kodtató továbbá az is, hogy az ilyen betegek többsé-ge jól reagál több hetes, kis dózisban adottantidepresszáns kezelésre (12).

A Sluder által 1908-ban leírt, s napjainkban isgyakran felállított diagnózis, a ganglion sphenopala-

tinum neuralgiája (34, 35). Mai tudásunk szerint tu-lajdonképpen cluster típusú fejfájás, a két kórkép tü-nettana szóról szóra megegyezik. Az ugyancsakSluder által leírt, elsõsorban a homloktájat és a sze-mek környékét érintõ, ún. vákum fejfájás, ahol semgyulladásos jelek, sem kontakt pontok nem találha-tók, mai tudásunk szerint tenziós típusú fejfájásnaktekinthetõ (36).

Ismert klinikai tapasztalat, hogy az orrcsontok tö-rését követõen az orrhát és az orrgyök felett eseten-ként elhúzódó fájdalom vagy paraesthesia jelentke-zik. Ennek okát pontosan nem ismerjük, azonban ahegszövetben lévõ apró neuroma vagy a beteg által asérülés következtében elszenvedett stressz etiológiaiszerepe nem zárható ki. Mai tudásunk szerint a sérü-léseket követõen egyes betegekben neuropathiás fáj-dalom alakul ki, másokban viszont nem. Ez a tény aközponti idegrendszer nagyfokú plaszticitására irá-nyítja a figyelmet (37). Ez a jelenség a magyarázataannak, hogy egyes betegekben arc-, illetve orrtrau-mát, valamint ismételten végzett melléküreg mûtéte-ket, korábbi orrkagyló-resectiókat, ismételten jelent-kezõ infekciókat követõen, valamint régóta fennállóorrnyálkahártya-allergia mellett, a fokozott centrálisszenzitizáció miatt vagy a centrális gátlás kieséseokán fokozódik a fájdalomérzet, esetleg hyper-aesthesia vagy paresthaesia jelensége észlelhetõ. Ar-ról van szó tulajdonképpen, hogy egyes betegekbenaz idegrendszer hibásan kódol olyan információkat,melyek normális esetben nem vezetnek a fájdalomérzékeléséhez. Ebben a folyamatban a sérüléseket,traumákat, ismételt gyulladásokat követõen a kör-nyezetbe kerülõ neurotranszmitter anyagoknak, aperiféria felõl érkezõ afferens input fokoztos felerõ-södésének valamint a különbözõ mértékû morfoló-giai elváltozásoknak is szerepe lehet. Hangsúlyoznikell, hogy a plaszticitás mértéke az egyes betegekbeneltérõ fokú, s ez a magyarázata annak, hogy nemmindenkinél alakul ki arcfájdalom mûtéteket, sérülé-seket, valamint ismétlõdõ infekciókat követõen.

A plaszticitás mellett a deafferentáció jelenségétugyancsak ismernünk kell az arcfájdalmak megérté-séhez. Az idegek átvágása, roncsoló jellegû sérülése,neuromák kialakulása, valamint a demielinizáció je-lensége során az afferens ingerületátvitel oly mérték-ben érintett lehet, hogy a centrális moduláció követ-kezményes változása, illetve a centrális gátlás érin-tettsége következtében arcfájdalom léphet fel. Ennekegy jellegzetes példája a foghúzást követõen észleltún. fantom fájdalom.

A plaszticitás és a deafferentáció jelensége kap-csán az agytörzsben elhelyezkedõ trigeminalis érzõmagvak érintettségét kell ismételten aláhúznunk.



14





Az orrot és a melléküregeket érintõ egyéb,fájdalommal járó megbetegedések

A maxilla rosszindulatú daganata igen ritkamegbetegedés. Sajnos a maxillatumorok felismeré-sére gyakran késik, s mire a diagnózis megszületik, adaganat már roncsolhatja a melléküregek csontos fa-lait. Egyoldali véres, gennyes orrvádékozás eseténmindig fel kell vetni a malignus melléküreg-folya-mat gyanúját. Ritkábban jelentkezõ tünetek az infra-orbitális érzészavar, a fogak kilazulása, a fogsor il-lesztési zavara, proptosis, arcdeformitás, orrdugulás,epistaxis. Erõs arcfájdalom már az elõrehaladott be-tegség tünete.

A nasopharyngealis carcinoma a közép-európaitérségben meglehetõsen ritka megbetegedés, annálgyakoribb viszont a Távol-Keleten. Felnõtteknélészlelt, a m. sternocleidomastoideus hátsó éle men-tén tapintott nyirokcsomók és vezetéses halláscsök-kenés esetén gondolni kell rá. A betegségnek a kopo-nyaalapon való terjedése során a nervus trigeminusés a n. abducens érintettsége várható, arcfájdalom, il-letve a m. rectus lateralis bénulása kíséretében.

A Tolosa–Hunt-szindróma (ismétlõdõ fájdalmasophthalmoplegia) bármely életkorban jelentkezhetés egyforma gyakorisággal érinti mindkét nemet. Azorbita mélyén érzett fájdalom mellett valamennyiszemizom intermittáló jellegû bénulása jellemzi akórképet. Esetenként homloktáji paresthaesia is elõ-fordulhat. A betegség oka vagy a sinus cavernosus,vagy pedig a fissura orbitalis superior környékénészlelt elváltozás. Differenciáldiagnosztikai szem-pontból a szemmozgató izmok bénulásával járó mig-rénre, malignus folyamatra, valamint diabeteses be-tegek esetében idõnként észlelt fájdalmas nervusoculomotorius bénulásra kell gondolni. A folyamatgyakran látványosan reagál szteroid adására, azon-ban ez a jelenség nem diagnosztikus értékû.

A Raeder-szindrómában (paratrigeminalis szin-dróma) szenvedõ betegek a nervus trigeminus elsõága (nervus ophthalmicus) mentén észlelhetõ éles,intenzív fájdalom mellett az arcbõr bizonyos régióitérintõ hypaesthesiáról panaszkodnak. További tüne-tek a myosis, ptosis, valamint a csökkent cornea-reflex. A kórképet az segít elkülöníteni a Horner-szindrómától, hogy az izzadás mértéke nem csök-kent. A kórkép hátterében általában a középsõ agy-skála alapján, a Gasser-dúc medialis oldalán elhe-lyezkedõ tumor, metastasis vagy aneurysma áll.

A fogak és az állkapocs megbetegedései soránészlelt arcfájdalmak

A fogbélbõl eredõ afferens idegrostok rendkívülvékonyak, myelinhüvellyel nem rendelkeznek. Az

innen eredõ fájdalmat, mely az arc középvonalát ál-talában nem haladja meg, nehéz pontosan lokalizál-ni. Ezzel ellentétben a fogzománc sérüléseit jól loka-lizálható, kezdetben rendkívül éles, majd késõbbtompává váló fájdalomérzet jellemzi. Ennek a jelen-ségnek a hátterében a foggyökeret érintõ erosio, sé-rült vagy hiányzó fogtömés is állhat. Az ilyen jellegûfájdalmat hõmérsékletváltozás, ozmotikus vagy me-chanikus stimulus egyaránt kiválthatja.

A periodontium (gyökérhártya) érintettségét isjól körülírt fájdalom jellemzi. A háttérben ilyenkoregyrészt periapicalis tályog állhat, melyet a foggyö-kércsúccsal szomszédos periodontium izgalma kísér,másrészt – fõképpen régóta fennálló gingivitis eseté-ben – a fogak körüli gyulladásos tasak lehetõségéreis gondolni kell. Az akut pulpitisre az ismételten fel-lángoló, kínzó jellegû tompa fájdalom a jellemzõ,mely elõszeretettel sugárzik az állkapocs irányába. Akrónikus pulpitis jellegzettessége a tompa, nehezenlokalizálható, hideg és meleg italok és ételek általegyaránt kiváltható fájdalom, mely fekvõ testhely-zetben fokozódik. A tüzetes vizsgálat irányíthatja afigyelmet arra, hogy a beteg számos foga carieses,vagy pedig egyes fogtömések nem zárnak tökélete-sen.

A foghúzást követõ ún. fantom fájdalom fogal-máról a deafferentáció fogalma kapcsán esett szó.Ezt a jelenséget fõleg az idegelemek sérülése, azextractiót követõ nem tökéletes fogmedri csontújra-képzõdés során észleljük, esetenként csont- és lágy-szöveti necrosis kíséretében. Az is elõfordulhat,hogy atípusos arcfájdalom (lásd késõbb) részjelensé-ge a fogfájás, s a beteg kifejezett kérésére történikmeg az extractió, melyet aztán a fantom fogfájdalomjelentkezése is kísérhet.

A temporomandibularis ízület diszfunkciója

Az esetek 90%-ában egyoldali érintettségrõl vanszó, fõképpen olyan fiatal felnõttekben, akiknek fog-csikorgatás, az alsó és felsõ fogsor erõltetett zárásaszerepel az anamnézisében. Jelenkezhet trauma utánvagy a közelmúltban végzett fogászati/szájsebészetibeavatkozást követõen, de kiválthatja hosszú ideigtartó csókolódzás vagy a telefonnak a váll és az áll-kapocs közé történõ rendszeres erõltetett beszorításais. Hajlamosító tényezõ lehet a hiányos fogazat (ke-resztharapás), a nem megfelelõen kialakított fogsor,illetve fogpótlás, idõsebb betegek esetében padig azelöregedett fogpótlások, melyeknek nem megfelelõa magassága, következésképpen a túlharapás jelen-sége léphet fel.

A fájdalom ilyenkor általában tompa, mélyenülõ, esetenként fogfájásra vagy fülfájásra is emlé-keztethet. A háttérben a musculus pterygoideusok



15





spasmusa áll. Idõnként a tompa fájdalom mellett egyélesebb komponens is megjelenhet, leginkább rágó-gumizást követõen, s ilyenkor vagy az arc, vagy pe-dig az állkapocs irányába sugárzik a fájdalom. Azizomspasmus elindításában egy reflexmechanizmusfeltételezhetõ, melynek szerepe lehet a fogsorok zá-ródási rendellenességének megelõzésében. Ennek areflexmechanizmusnak a kiváltásához a nyugtalan-ságnak és a stressznek is köze lehet. A diagnózis fel-állításakor sokan a temporomandibularis ízület száj-nyitást követõen észlelt jellegzetes „koppanó” hang-jelenségére hagyatkoznak, azonban ez a hangjelen-ség nem jelent egyértelmû diagnózist. Sokkal meg-bízhatóbb jel a musculus pterygoideus lateralis tapa-dási pontjának fájdalmas tapintata. Ilyenkor a vizs-gáló a gumikesztyûs kezének kisujjával a buccalissulcus legfelsõbb részéhez, a mandibula ramusanaklaterális oldalához kell, hogy tapintson. Gyanútkeltõjelek a következõk: trismus, szájnyitáskor a mandi-bulának a középvonaltól való deviatiója, fogsorzáró-dási rendellenesség, a fogtömés tetejének elszínezõ-dése. A röntgenvizsgálatnak a végsõ diagnózis felál-lításában nincs sok szerepe, igaz viszont, hogy alkal-manként felvetheti rheumatoid arthritis vagy kösz-vény gyanúját az arthropathia hátterében.

Eagle-szindróma alatt a fej-nyaki régió különbö-zõ pontjain (lateralis garatfal, nyak oldalsó része,szájfenék, állkapocs) jelentkezõ, néhány másodperc-tõl néhány percig tartó, leginkább szájnyitás által ki-váltott, kellemetlen diszkomfort szerû fájdalmat ér-tünk, melynek hátterében gyakran processus styloi-deus elongatus oki szerepe igazolható. A radiológiaivizsgálat mellett perdöntõ lehet a kalcifikálódottligamentum stylohyoideum tapintása a fossa tonsil-larison keresztül, illetve a lateralis garatfal mentén(38).

A glossodynia jellemzõ tünetei a szájszárazság,az ízérzés zavara és égõ érzés a nyelvben. A száj-üregben észlelt erythroplakia vagy kifekélyezõdésesetén alapos kivizsgálás indokolt. A panaszok hát-terében gyakran lokális irritáció, lichen ruber planus,diabetes mellitus, B12-vitamin-hiány, Candida-fertõ-zés, vashiány, gyógyszer-mellékhatás, a fogsor vala-mely alkotórészére kialakult allergia vagy galvaniz-mus (pl. amalgám fögtömések esetén) áll. A betegekegy részében az elvégzett vizsgálatokkal kóros elté-rés nem igazolható, ilyenkor emocionális zavarok,rákos megbetegedéstól való félelem vagy pszichiát-riai kórkép lehet a háttérben.

Agyidegeket érintõ neuralgiák, idegtörzs-fáj-dalom, deafferentációs fájdalom

A nervus trigeminus neuralgiája elsõsorban a 40és 60 év közötti nõbetegekben fordul elõ. A betegek

fõ panasza egy jellegzetes, ún. trigger ponthoz köthe-tõ, hasogató jellegû, rohamokban jelentkezõ agoni-záló fájdalom. A jellegzetes fájdalom kiváltását kö-vetõen a betegség ún. refrakter stádiummal jellemez-hetõ, melynek tartama átlagosan kb. 30 másodperc.A betegek általában tisztában vannak a trigger ponthelyével, de a fájdalomtól való félelem miatt vona-kodnak megmutatni azt. A trigger zóna helye legin-kább a nervus maxillaris és/vagy a nervus mandibu-laris ellátási területe, igen ritkán (az esetek 3%-a) anervus ophthalmicus beidegzési területe. A leggya-koribb trigger zónák az ajkak, a nasolabialis redõk ésa gingiva. Egyes betegekben a trigger zónára kifejtettfolyamatos erõs nyomás mérsékli és ritkábbá teszi atovábbi fájdalmas periódusokat. Egyes betegekben atrigger zóna felett bõrpír észlelhetõ, másokban válto-zó idõtartamú remisszió következhet be, ugyanakkorvannak betegek, akikben a rohamok intenzitása ésgyakorisága minden elõjel nélkül fokozódik. Szövet-tani vizsgálatokkal az érintett idegek myelinhüve-lyének proliferatív elváltozásai igazolódtak. Janetta

(39) vetette fel elsõként, hogy a betegek egy részé-ben a nervus trigeminus vascularis eredetû komp-ressziója állhat a háttérben, azonban mások cadavervizsgálatai alapján a haláluk elõtt trigeminus neural-giában nem szenvedõkben is gyakran mutatható kikompresszió. Egyes fog eredetû fájdalmak (fogtrau-ma, föggyökér környéki zománcsérülés) utánozhat-ják a trigeminus neuralgia tüneteit. A szekundertrigeminus neuralgiák hátterében mindig kimutatha-tó valamilyen patológiás elváltozás, fiatal betegekesetében például sclerosis multiplex, tumor, aneu-rysma vagy meningeoma.

Herpes zooster infekciót követõen az érintett be-tegek tizede (leginkább az idõsebb korosztály tagjai)neuralgiás fájdalmakról számolnak be. Ezeknek abetegeknek a kétharmada spontán meggyógyul az in-fekciót követõ év végére. Akiknél ez nem következikbe, azok hasogató, égõ fájdalomról panaszkodnak,de egyes bõrterületeken dysaesthesia is kialakulhat.Egyes betegek ingerlékennyé válhatnak, mások vi-szont depresszióba eshetnek. Szövettani vizsgálatok-kal demielinizáció, s fõképpen a hosszú felszálló pá-lyák nagyarányú pusztulása mutatható ki, s így – afeltételezések szerint – a gerincvelõ hátsó szarván átaz épen maradt, relatíve túlsúlyban lévõ fájdalomér-zõ (nociceptív) rostokon keresztül az agykéregbe ju-tó ingerület erõteljessé válik. A zooster infekció sup-rathalamicus szinten is valószínûleg okoz elváltozá-sokat, ugyanis a thalamustól perifériásan végzettidegsebészeti beavatkozás (tractotomia) a fájdalomérzetét nem befolyásolja (39). Gyógyszeres terápiavonatkozásában cabamezapin (Tabl. Tegretol, Tabl.Stazepin, Tabl. Neurotop) és gabapentin (Caps. Neu-rontin) adásától várható kedvezõ hatás.



16





A nervus mentalis neuralgiája a trigeminus neu-ralgiához hasonlóan éles fájdalommal jár, különösenteljes foghiányban szenvedõ betegekben, az áll és azalsó ajak érintését követõen. A jelenség magyarázataa nervus alveolaris inferiorból eredõ nervus mentalisrostjainak irritatiója az alveolaris csontozat atrophi-áját követõen. A kellemetlen, éles fájdalom nemcsaktapintással, de a fogpótlás ismételt behelyezésével iskiváltható.

A nervus glossopharyngeus neuralgiája a klinikagyakorlatban 100-szor ritkábban fordul elõ, mint anervus trigeminus neuralgiája. Jellemzõ a tonsillakörnyékén és az azonos oldali fülben érzett késszú-rússzerû fájdalom, mely ritkán az állkapocs szöglet-ben és a nyelvgyök tájékán is érzékelhetõ. A fájda-lom kiváltásában a beszédnek és a nyelésnek vanszerepe, s az egyes fájdalmas periódusok hetekig,hónapokig is tarthatnak, s nem ritka a recidíva jelen-sége sem.

Agyideg eredetû, egyéb, állandó jellegûfájdalmak

Az agyidegek proximalis szakaszát tápláló artéri-áknak, valamint a vénás sinusok közvetlen közelé-ben lévõ dura maternek a feszülése fejfájást és arc-fájdalmat egyaránt kiválthat. A supratentoriális erek,valamint a dura mater beidegzésében a nervus trige-minus elsõ ágának (nervus ophthalmicus) van szere-pe. Az infratentorialis struktúrákból kiinduló fájda-lom érzékelésében a nervus glossopharyngeusnak, anervus vagusnak van szerepe, de a fájdalom kisugár-zódhat a felsõ három cervicalis ideg által ellátott bõr-területekre is.

Nehezen osztályozható arcfájdalmak –atípusos arcfájdalom

Az atípusos arcfájdalom diagnózisa alatt egy jólkörülírt, jellegzetes tünetekkel járó megbetegedéstértünk, melynek kapcsán hangsúlyozni kell, hogynem egy gyûjtõfogalomról van szó. Az atypusos arc-fájdalom diagnózisa csak akkor állítható fel, ha a fáj-dalom hátterében egyéb organikus okot teljes bizo-nyossággal kizártunk. A pontos diagnózis felállításáttovább bonyolíthatják olyan korábban végzett sebé-szi beavatkozások, melyeket elõzõleg téves diagnó-zis alapján indikáltak. A tüneteknek a beteg által tör-ténõ leírása általában nem korrelál a valósággal.Ezek a betegek általában valamilyen, a magánéletü-ket alaposan megrázó eseményrõl (válás, haláleset acsaládban, munkahelyi konfliktusok, partnerkapcso-lati problámák stb.) számolnak be, nemritkán pedigelõzetes pszichiátriai kezelés alatt álltak. A fájdalommélyen ülõ, lokalizációját gyakran változtatja, ana-

tómiai alapon nem megmagyarázható, naponta ész-lelhetõ, idõnként fluktuáló jellegû, de lehet folyama-tos is, fájdalomcsillapítókkal nem befolyásolható. Atünetekre vonatkozó részletes rákérdezés során a be-tegek gyakran kezdenek zavaros fejtegetésekbe. An-nak ellenére, hogy a betegek alvászavarról panasz-kodnak, a vizsgálat során mindig kipihentnek látsza-nak. Az atípusos arcfájdalommal elsõsorban 40 évfeletti nõkben találkozunk, s a panaszok gyakran hó-napokig tarthatnak. A háttérben gyakran depresszió,az életkedv elvesztése, étvágyzavar vagy krónikusfáradtság is felfedezhetõ. A beteget sosem szabadszembesíteni a valós helyzet és a leírt tünetek súlyos-sága közötti ellentmondással, viszont gondos pszi-chiátriai kezelés, antidepresszánsok adása a pana-szok fokozatos megszûnéséhez vezethet.

Nem osztályozható arcfájdalmak

Bár az IHS klasszifikáció nem tér ki rá, célszerûaz arcfájdalmat abból a szempontból is osztályozni,hogy neuropathiás, myofascialis, migrénes vagysupraspinalis jellegû-e?

A betegek egy mindezidáig nem osztályozottcsoportját alkotják azok, akik szimmetrikus jellegû,esetenként a homloktájat is érintõ olyan arcfájdalom-ról panaszkodnak, amely kimeríti a tenziós típusúfejfájás jellemzõit, de az arc különbözõ régióit érint-heti (4. ábra). Ezt a fájdalomtípust leginkább közép-

arctáji szegmentszerû fájdalomként lehetne jelle-mezni, s az orrpyramis környéke, a szemek környé-ke, az arctájékok, valamint a homloktájak egyarántérintettek lehetnek. A beteg alvását ez a fájdalomnem befolyásolja. A feszítõ, abroncsszerû fájdalomáltalában szimmetrikus, különbözõ kombinációbanérintheti az arc régióit, általában folyamatos, deintermittáló jellegû is lehet, s fõképp a reggeli órák-ban kifejezett. Elõzetes traumát vagy arcüregmûtétetkövetõen a diagnózis felállítását nehezítheti, hogy aháttérben lévõ középarctáji szegmentfájdalom tüne-teihez az egyik oldalon domináns deafferentációsfájdalom vagy atípusos arcfájdalom adódik hozzá.Tovább komplikálja a képet, hogy akut gennyessinusitis maxillaris gyógyulását követõen, ritkánugyan, de ismételten jelentkezõ középarctáji szeg-mentfájdalom maradhat vissza.

Mindennapos klinikai tapasztalat, hogy a betegek– s gyakran kezelõ orvosaik is – az arc és a homlokbõrének érzékenységét a sinusitis diagnózisával azo-nosítják. Ilyenkor lényeges meggyõzõdni arról, hogymélyebb, erõteljesebb betapintás során a fájdalomnem fokozható. Az is megfigyelhetõ, hogy a közép-arctáji szegmentfájdalomban szenvedõ betegek je-lentõs része régóta szed nagy mennyiségû, különfélefájdalomcsillapítót, eredménytelenül. Ezeknek a be-



17





tegeknek a gyógykezelésében a kis dózisban,hosszabb ideig (6 hét) adott antidepresszáns kezeléslátványos javulást eredményezhet. A középarctájiszegmentfájdalomban szenvedõk egynegyede egyi-dejûleg migrénben is szenved. Valószínûnek látszik,hogy stressz vagy emocionalis okok következtében asupraspinalis impulzusokat szabályzó centrális gát-lás zavara miatt a fájdalomérzékelés küszöbe meg-változik.

Korábban a migrén tárgyalásakor esett szó a fa-

cialis migrén fogalmáról, mely ugyancsa nem szere-pel egyik klasszifikációban sem.

Melléküreg-sebészeti vonatkozások

1. Indokolt-e FESS mûtétet végezni melléküreg ere-

detûnek vélt arcfájdalom esetében, ha a CT és az

orrendoscopia negatív eredményû?

Cook és munkatársai 1994-ben számoltak bemelléküreg eredetûnek vélt arcfájdalom esetében,negatív CT és orrendoszkópia ellenére elvégzettFESS mûtéteik eredményeirõl (40). Az általuk ope-rált 18 beteg mindegyike allergiás rhinitisben vagyvasomotor rhinitisben szenvedett. Szerzõk szerint azismételten jelentkezõ orrnyálkahártya-oedema, illet-ve a következményes osteomeatalis komplex elzáró-dás állhatott az ismétlõdõ sinusitisek/arcfájdalmakhátterében. Ez a közlemény véleményünk szerintigen kedvezõtlenül befolyásolta számos, endoscoposorrmelléküreg-sebészettel foglalkozó kolléga szem-léletét. Egyrészt a közlemény nem vizsgálta, hogyvajon neurológiai eredetû ok (tenziós fejfájás, atípu-sos arcfájdalom, migrén stb.) állt-e a panaszok mö-gött? Másodsorban a szerzõ kihangsúlyozza, hogy afájdalom megszûnését egyetlen betegükben sem si-került maradéktalanul elérni, holott véleményünkszerint – legalább az akut exacerbációk közöttiidõszaban – ez a betegek egy részében elvárható lettvolna. Végül a betegek számára szerkesztett kérdõ-ívekbõl levont következtetéseknek nincs köze ah-hoz, hogy vajon a mûtét befolyásolhatje-e az arcfáj-dalom mérséklõdését?

Érdekes megfigyelés, hogy középarctáji szeg-mentfájdalom esetében a helytelenül indikált FESSmûtétet követõen az arcfájdalom a betegek egyhar-madában átmenetileg megszûnik. Valószínûleg amûtéti stimulus az, ami a trigeminális érzõmagok te-rületén a neuronális aktivitás egyensúlyát átmeneti-leg megváltoztatja. Lényeges kihangsúlyozni, hogya középarctáji szegmentfájdalom esetében a hibásan– krónikus sinusitist feltételezve – végzett FESS mû-téteket követõen a betegek második harmadában apanaszok fokozódnak, harmadik harmadában pedigváltozatlanok maradnak (12). Negatív CT-felvétel ésnegatív orrendoscopiás lelet esetén mindig gondol-junk a tenziós arcfájdalom lehetõségére, mely kis dó-zisú antidepresszáns adásával eredményesen kezel-hetõ.

2. Az orrpolyposis és az arcfájdalom kapcsolata

A nottinghami klinika rhinológiai szakrendelésén1995 és 2002 között megjelent 220, orrpolyposisbanszenvedõ beteg kórtörténetének áttekintése során ta-nulságos öszefüggésekre derült fény (41). 39 orrpo-lypos beteg (18%) arcfájdalomról is panaszkodott.24 orrpolypos betegben (11%) az arcfájdalom mel-lett gennyet is találtunk elsõ vizsgálatkor az orrüreg-ben (A csoport). 15 beteget találtunk (7%) ahol a



18

3. ábra

Nem osztáyozható fejfájások





polypok és az arcfájdalom mellett nem volt pus azorrüregben elsõ vizsgálatkor (B csoport). Vala-mennyi beteg FESS mûtéten esett át. Az A csoport24 betege közül 19 esetben megszûnt az arcfájdaloma mûtéti, antibiotikus és szteroidkezelést követõen. 5betegben az arcfájdalom neurológiai eredetûnek bi-zonyult, s megfelelõ kezelésre jól reagált. A B cso-portban (15 beteg) mindössze 5 beteg vált panasz-mentessé a kombinált kezelést követõen, 10 esetbenaz arcfájdalom hátterében neurológiai ok állt. Tehátha az orrpolyposis és arcfájdalom mellett genny isvolt az orrüregben (A csoport), akkor a betegek kb.ötödében (5/24 beteg) észleltünk neurológiai eredetûarcfájdalmat, ilyenkor valószínûleg a sinusitis okoz-ta a legtöbb beteg arcfájdalmát. Ha nincs genny azorrüregben (B csoport), akkor a neurológiai eredetûarcfájdalom a betegek két harmadában (10/15 beteg)fordult elõ.

Ezen adatok birtokában megkérdõjelezhetõ Ryan

és munkatársai állítása, miszerint az orrpolyposis azarcfájdalom öt leggyakoribb okának egyike (42).Mindennapos klinikai tapasztalat, hogy gyakran ha-talmas, teljes obstruciótiót okozó orrpolypokkal, dearcfájdalom nélkül jelentkeznek betegek a szakren-deléseken. Véleményünk szerint orrpolyposis miattvégzett FESS mûtét után a nem javuló arcfájdalomhátterében neurológai ok bújhat meg.

KonklúzióAz arcfájdalom hátterében álló pontos diagnózis

felállítása nem könnyû feladat, s alkalmanként szük-ség van a társszakmák (fül-, orr-, gégész, ideggyógy-ász, fogorvos, reumatológus) együttmûködésére is.A betegek egy részét az arcfájdalom jellege alapjánnem lehet egyik jól ismert osztályozási rendszerbe(IHS-1988, IASP-1994) sem besorolni. Számos, arc-fájdalommal járó megbetegedés esetében átfedés le-het a tünetek között. Ha nem sikerül pontos diagnó-zist felállítani, akkor törekedni kell arra, hogy a fáj-dalom jellege – migrénes, myofascialis, neuropathi-ás, supraspinalis – alapján, az adott típusra vonatko-zó kezelési formát alkalmazzuk. Endoscopos mel-léküreg-sebészettel foglalkozók számára lényeges aközéparctáji szegmentfájdalom fogalmának ismere-te. Negatív CT-felvétel és negatív orrendoszkópiáslelet esetében nem FESS mûtétet kell végezni, ha-nem kisdózisú antidepresszáns kezelés javasolt. Orr-polypozis miatt végzett FESS mûtétet követõen – fõ-leg ha a mûtét elõtti orrendoszkópia során gennyetnem láttunk az orrüregben –, hosszasan elhúzódóarcfájdalom hátterében neurológiai okot kell feltéte-lezni.

Irodalom

1. Headache Classification Committee of the International

Headache Society. Classification and diagnostic criteria

for headache disorders, cranial neuralgias and facial

pain. Cephalgia 1988; 7;1-93.

2. International Association for the Study of Pain In:

Merskey H, Bogduk N. eds. Classification of Chronic

Pain. IAPS Press, Seattle. 59-95, 1994.

3. Homer JJ, Sheard CE, Jones NS. Cognitive dissonance,

the placebo effect and the evaluation of surgical results.

Clin Otolaryngol 2000; 25:195-199.

4. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. Qualitatively altered

nociception in chronic myofascial pain. Pain 1996;

65:259-264.

5. Bendtsen L. Central sensitization of tension-type

headache - possible pathophysiological mechanisms.

Cephalgia 2000; 20:486-508.

6. Jensen R, Olesen J. Tension-type headache: an update on

mechanisms and treatment. Curr Opin Neur 2000;

13:285-289.

7. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-

type headache: a review of epidemiological and experi-

mental studies. Cephalgia 1999; 19:602-621.

8. Olesen J, Rasmussen BK. Classification of primary hea-

daches. Biomedicine pharmacother 1995; 49:446-451.

9. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations

in migraine and tension-type headache explained by

integration of vascular supraspinal and myofascial

inputs. Pain 1991; 46:125-132.

10. Ren K, Dubner R. Central nervous system plasticity and

persistent pain. J Orofacial Pain 1999; 13:155-163.

11. Sessle B J. Acute and chronic craniofacial pain: brain-

steam mechanisms and nociceptive transmission and

neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev

Oral Biol Med 2000; 11:57-91.

12. Jones N J. Classification and diagnosis of facial pain.

Hospital Medicine 2001; 62:598-606.

13. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. A population-based

analysis of the diagnostic criteria of the Inernational

Headache Society. Cephalgia 1991; 11:129-134.

14. Csokonai VL, Csákó L, Liktor B. A fejfájás gyakoriságá-

nak változása krónikus melléküreg-gyulladás miatt vég-

zett FESS után. Kérdõíves feldolgozás. Fül-,orr-,gége-

gyógyászat 2001; 47:16-20.

15. Weiller C, May A, Limmroth V. Brainstem activation in

spontaneous human migraine attacks. Nat Med 1995;

1:658-660.

16. Goadsby P. Cluster headaches:new perspectives.

Cephalgia 1999; 19:39-41.

17. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Release of

vasoactive peptides in the extracerebral circulation of

humans and the cat during activation of the

trigeminovascular system. Ann Neur 1988; 23:193-196.

18. Goadsby P J. Neuroimaging in headache. Microsc Res

Tech 2001; 53:179-187.

19. Jay GW. A fejfájás diagnosztikája és terápiája. Victoria

Kft Pécs. 2001.

20. May A, Goadsby P J.Cluster headache: imaging and

other developments. Curr Opin Neur 1998; 11:199-203.

21. May A., Goadsby PJ. Hypothalamic involvement and

activation in cluster headache. Curr Pain Headache Rep

2001; 5:60-66.



19





22. Sjaastad O, Dale I. Evidence of a new (?) treatable

headache entity. Headache 1974; 14:105-108.

23. Hannerz J, Jogestrand T. Intracranial hypertension and

sumatriptan efficiency in a case of chronic paroxysmal

hemicrania, which became bilateral (the mechanisms of

Indomethacin in CPH). Headache 1993; 33:320-323.

24. Shigeno S, Fritshka E, Shigeno T, Brock M. Effects of

Indomethacine on rCBF during and after focal cerebral

ischemia in the cat. Stroke 1985; 16:235-240.

25. Fuad F, Jones, NJ. Paroxysmal hemicrania and cluster

headache: two different discrete entities or is there an

overlap? Clin Otolaryngol 2002; 27:472-479.

26. Daudia A T, Jones N J. Facial migrane in a rhinologic

setting. Clin Otolaryngol 2002; 27:521-525.

27. Bhattachayya T, Piccirillo J, Wippold F J. Relationship

between patient–based descriptions of sinusitis and

paranasal computed tomographic findings. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:1189-1192.

28. Jones NS, Strobl A, Holland I. CT findings in 100 patients

with rhinosinusitis and 100 controls. Clin Otolaryngol

1997; 22:47-51.

29. Acquadro MA, Salman SD, Joseph M P. Analysis of pain

and endoscopic sinus surgery for sinusitis. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1997; 106:30-39.

30. Ruoff GE. When sinus headache is not sinus headache.

Headache 1997; 8:22-31.

31. Tarabichi M. Characteristics of sinus related pain.

Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:84-87.

32. West B, Jones N J. Endoscopy-negative, computed

tomography-negative facial pain in a nasal clinic.

Laryngoscope 2001; 111:581-586.

33. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease:

the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol

1988; 143:3-23.

34. Sluder G. The role of the sphenopaltine ganglion in nasal

headaches. New York Medical Journal 1908;

87:989-990.

35. Szelecsényi J, Bauer, M. A ganglion sphenopalatinum ne-

uralgiáról. Fül-,orr-,gégegyógyászat 1971; 17:234- 238.

36. Sluder G. Headaches and Eye Disorders of nasal origin.

London: Henry Kimpton, 57-85, 1919.

37. Martin A, Motgomery WW. Treatment of chronic

paranasal sinus pain with minimal sinus disease. Ann

Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:607-614.

38. Radvánszky F, Jakab Gy. Három dimenziós CT alkalma-

zása processus styloideus elongatus diagnosztikájában.

Fül-,orr-,gégegyógyászat 2001; 47:47-51.

39. Janetta P J. Microsurgical approach to the trigeminal

nerve for Tic Douloureux. Prog Neurol Surg 1976;

7:180-200.

40. Cook PR., Nishioka G J, Davis WE, McKinsey J. P.

Functional endoscopic sinus surgery in patients with

normal computed tomography scans. Otolaryngol Head

Neck Surg 1994; 110:505-509.

41. Fahy C, Jones NJ. Nasal polyposis and facial pain. Clin

Otolaryngol 2000; 26:10-513.

42. Ryan RE, Kern EB. Rhinologic causes of facial pain and

headache. Headache 1979; 18:44-50.



20





az arcfájdalom osztályozásáról, diagnosztikájáról pte Áok ... arcfájdalom...wm.pdf ·...

Documents