Avascular Necrosis pada Caput Femur

Avascular necrosis pada tulang (osteonecrosis, aseptik necrosis, osteochondritis dissecans) adalah kematian jaringan tulang karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu mengakibatkan kegagalan suplai darah yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.

Avascular Necrosis sangat umum terjadi pada orang antara umur 30 dan 60 tahun. Penyakit ini sangat sering mempengaruhi tulang paha (femur) di pinggul (bagian depan femur). Seringkali, kedua pinggul terkena. Pada orang lebih dari 50 tahun, avaskuler nekrosis biasanya disebabkan oleh patah tulang panggul tetapi mungkin disebabkan oleh penyakit yang menghalangi pembuluh darah kecil yang menyuplai sampai ke ujung tulang panjang. Sebagai contoh, emboli terdiri atas senyawa berlemak mungkin menghalangi pembuluh darah ini pada orang yang mengkonsumsi alkohol. Tulang paha dilutut juga biasanya terkena; tulang lengan dibahu kadang-kadang terkena.Dokter menggolongkan avaskuler nekrosis menurut apakah disebabkan oleh luka atau tidak. Hanya luka serius yang bisa menyebabkan gangguan; luka kecil tidak dapat. Secara umum, patah atau dislokasi, dimana pembuluh darah ke sebagian tulang sudah sobek atau secara fisik cedera, adalah jenis luka yang bisa menyebabkan avaskuler nekrosis.

Penyebab Avaskular NekrosisPenyebab nontraumatik seperti penyalahgunaan alkohol, penggunaan kortikosteroid dosis tinggi (khususnya digunakan dalam jangka panjang), penyakit dekompresi (yang terjadi pada penyelam yang naik ke permukaan terlalu cepat), dan gangguan penggumpalan darah tertentu. Penyakit Gaucher, tumor (misalnya lymphoma), dan terapi radiasi bisa menyebabkan avakuler nekrosis walaupun jarang terjadi. Gangguan penggumpalan darah tertentu juga bisa menyebabkan. Pada sekitar 25% dari penderita, tidak diketahui penyebabnya.

Gejala Avaskular NekrosisPada beberapa orang, rasa sakit hebat menjadikannya tidak berdaya karena muncul tiba-tiba. orang ini seringkali bisa mengingat hari dan jam tepat ketika rasa sakit mulai muncul. Datangnya mendadak rasa sakit ini mungkin terjadi ketika persediaan darah dihentikan. Tetapi kebanyakan orang mempunyai avaskuler nekrosis selama beberapa waktu sebelum gejala muncul. Rasa sakit terjadi kalau tulang mati akhirnya putus. Rasa sakit seperti itu disebabkan sewaktu berdiri dan berjalan. Nyeri membaik bila beristirahat.

Diagnosa Avaskular NekrosisKarena avaskuler nekrosis sering tanpa sakit pada mulanya, sering tidak didiagnosa pada tahap awal. Ketika avaskuler nekrosis terjadi karena luka serius, gangguan tidak bisa diketahui secara mikroskopis berhari-hari sampai berminggu-minggu dan tidak bisa diketahui dengan x-ray sampai beberapa bulan kemudian. Magnetic resonance imaging (MRI) adalah tes terbaik untuk mengetahui nekrosis avaskuler sejak dini.

Ficat classification digunakan untuk AVN pada sendi panggul. Ficat classification mengunakan kombinasi foto polos, MRI dan gambaran klinis:  

Stage 0

o plain film : normal

o MRI : normal

o clinical symptoms : nil

Stage I

o plain film : normal or minor osteopaenia

o MRI : oedema

o bone scan: increased uptake

o clinical symptoms: pain typically in the groin

Stage II

o plain film : mixed osteopenia &/or sclerosis &/or subchondral cysts, without any subchondral lucency (crescent sign - see below)

o MRI : geographic defect

o bone scan : increased uptake

o clinical symptoms: pain and stiffness

Stage IIIo plain film : crescent sign & eventual cortical collapse

o MRI : same as plain film

o clinical symptoms : pain and stiffness+/- radiation to knee and limp

Stage IV

oplain film : end stage with evidence of secondary degenerative change

oMRI : same as plain film

oclinical symptoms : pain and limp

Lesi nekrosis avaskuler diklasifikasikan ke dalam 4 tipe menurut perubahan sinyal pada segmen sentral yang avaskuler

Kelas A

Ditemukan sinyal pada sentral yang mengalami osteonekrosis yang analog dengan sinyal lemak (fat). Peningkatan sinyal ditunjukkan pada sekuens T1, sinyal intermediate hingga tinggi pada sekuens T2.

Citra MRI pelvis koronal sekuens T1 pada pasien dengan nekrosis avaskuler pada kaput femoris menunjukkan peningkatan sinyal pada bagian superior dari kaput femoris, yang

mewakili sinyal dari lemak.

Kelas B

Ditemukan sinyal pada sentral yang mengalami nekrosis yang analog dengan darah. Peningkatan sinyal ditunjukkan baik pada sekuens T1 dan T2.

Citra MRI pelvis koronal sekuens T1 pada pasien dengan nekrosis avaskuler kaput femoris bilateral. Pada citra ini ditunjukkan adanya penurunan sinyal pada kaput femoris kanan, yang

mewakili sinyal dari cairan; adanya peningkatan sinyal pada kaput femoris kiri, mewakili sinyal darah. Adanya perbedaan sinyal ini menunjukkan onset berbeda serta progresifitas berbeda.

Citra MRI pelvis koronal sekuens T2 pada pasien dengan nekrosis avaskuler bilateral pada kaput femoris. Pada kaput femoris kanan menunjukkan penurunan sinyal, yang mewakili sinyal

cairan; dan peningkatan sinyal pada kaput femoris kiri, yang mewakili sinyal darah.

Kelas C

Ditemukan sinyal pada sentral yang mengalami nekrosis yang analog dengan cairan. Penurunan sinyal ditunjukkan pada sekuens T1, dan peningkatan sinyal ditunjukkan pada sekuens T2.

Citra koronal MRI sekuens T2 fat-saturated pada pasien dengan nekrosis avaskuler menunjukkan peningkatan sinyal pada kaput dan kollum femoris (panah), yang menunjukkan

adanya edema. Pencitraan STIR dan fat-saturated sangat baik dalam menunjukkan kelainan ini.

Citra aksial MRI sekuens T2 fat-saturated pada pasien dengan nekrosis avaskuler menunjukkan adanya efusi sendi (panah) dan adanya peningkatan sinyal abnormal yang ekstensif

menunjukkan adanya edema pada kaput femoris. Ditemukan juga adanya fraktur pada sisi anterior kaput femoris.

Citra koronal MRI sekuens T1 pada pasien dengan nekrosis avaskuler menunjukkan penurunan sinyal pada kaput femoris (panah), menunjukkan adanya edema. Adanya abnormalitas pada

daerah subkondral menunjukkan adanya fraktur pada daerah tersebut.

Citra MRI pelvis koronal sekuens T1 pada pasien dengan nekrosis avaskuler pada kaput femoris kiri dengan beragam sinyal yang ditunjukkannya. Sisi medial terutama menunjukkan sinyal darah, bagian superior menunjukkan penurunan sinyal menunjukkan adanya edema.

Kelas D

Ditemukan sinyal pada sentral yang mengalami nekrosis yang analog dengan jaringan ikat. Penurunan sinyal ditemukan pada sekuens T1 dan T2

Referensi

1. Weerakkody Y, Gaillard F. Avascular necrosis of the hip classification. Radiopaedia.

http://radiopaedia.org/articles/avascular-necrosis-of-the-hip-classification

2. Ficat RP, Arlet J. "Necrosis of the femoral head." In: Hungerford DS, eds. Ischemia

and necrosis of bone. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1980; 171-182

3. Pappas J. The musculoskeletal crescent sign. Radiology. 2000; 217:213-214.

4. Richardson. Osteonecrosis. Department of Radiology University of Washington.

http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-

materials/online-musculosceletal-radiology-book/osteonecrosis

5. Aiello MR, Chew FS, Levey DS, Coombs BD, Steinbach LS. Imaging in avascular

necrosis of the femoral head. Medscape. 2014.

http://emedicine.medscape.com/article/386808-overview#a21