autorización información a tribunales
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Palma, __ de ___________ 201_.
Don/Doña ……..……………………………………………………………………… con DNI/NIE
………………………… mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ……….
…………………………………………………………………… mediante este documento autorizo
expresamente a MEDICOS DEL MUNDO a que recopile las barreras de acceso a la salud padecidas por
mi persona . Del mismo modo presto mi consentimiento para que esta entidad, en mi nombre, ponga esta
información en conocimiento de las autoridades competentes, bien sea Fiscalía, Defensoría del Pueblo,
Administraciones Públicas o Tribunales de Justicia.
De este modo, MEDICOS DEL MUNDO dispondrá de mi autorización para estos procedimientos, lo que
no implica que cuente con apoderamiento procesal.
Fdo:
Don/Doña ………………………………………………..
DNI/NIE ……………………………………………………