autoimuninės kilmės glomerulų pažeidimas...• teigiamas anca testas • hb 96, eng 67,...
TRANSCRIPT
Prof. Arvydas Laurinavičius
Autoimuninės kilmės glomerulų pažeidimas
VILNIUS UNIVERSITY
Vilnius 2018-04-13
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
2
Nephrotic
sudden onset
insidious
Nephritic
acute
subacute (RPGN)
chronic
Proteinuria subnephrotic
Hematuria
persistent micro
recurrent macro
Renal insufficiency
acute
chronic
Arterial hypertension
Other systems involved
Minimal change NS
FSGS
primary
secondary
Membranous nephropathy
Endocapillary GN
Crescentic GN
anti-GBM
pauci-immune
immune-complex
Membranoproliferative
immune-complex
cryoglobulin
DDD/C3 GN
paraprotein
TMA
Mesangioproliferative
IgA nephropathy
GBM abnormalities
Alport
TBMD
Pathologic accumulations
Amyloid
Diabetic glomerulosclerosis
Fabry
Myeloma kidney
Oxalosis
Tubular, Interstitial, Vascular injury
Idiopathic
Drugs
NSAID
Antibiotics
other
Malignancy
Carcinoma
Lymphoproliferative
other
Autoimmune
ANCA
Anti-GBM
SLE
Anti-phospholipid
RA
SS
other
Bacterial infections
Acute Streptococcal
Persistent other
Viral infections
HBV
HCV
HIV
other
Hereditary
Other kidney disease
Other disease
Nephropathology map
biopsija atsakymas
Išsami diagnozė optimaliam gydymui
Nephrotic
sudden onset
insidious
Nephritic
acute
subacute (RPGN)
chronic
Proteinuria subnephrotic
Hematuria
persistent micro
recurrent macro
Renal insufficiency
acute
chronic
Arterial hypertension
Other systems involved
Minimal change NS
FSGS
primary
secondary
Membranous nephropathy
Endocapillary GN
Crescentic GN
anti-GBM
pauci-immune
immune-complex
Membranoproliferative
immune-complex
cryoglobulin
DDD/C3 GN
paraprotein
TMA
Mesangioproliferative
IgA nephropathy
GBM abnormalities
Alport
TBMD
Pathologic accumulations
Amyloid
Diabetic glomerulosclerosis
Fabry
Myeloma kidney
Oxalosis
Tubular, Interstitial, Vascular injury
Idiopathic
Drugs
NSAID
Antibiotics
other
Malignancy
Carcinoma
Lymphoproliferative
other
Autoimmune
ANCA
Anti-GBM
SLE
Anti-phospholipid
RA
SS
other
Bacterial infections
Acute Streptococcal
Persistent other
Viral infections
HBV
HCV
HIV
other
Hereditary
Other kidney disease
Other disease
???
PASM SilverPAS
Hematoxylin&Eosin
Aktyvūs versus lėtiniai
(negrįžtami) pokyčiai
40% kanalėlių atrofija ir stromos sklerozė
(negrįžtama)
FITC-labeled rabbit polyclonal antibodies
against human
IgG ( heavy chain)
IgA ( heavy chain)
IgM ( heavy chain)
C3c complement component
C1q complement component
Kappa () light chains
Lambda () light chains
Fibrinogen
Phospholipase A2 receptorFITC
Diffuse finely granular IgG in the periphery
of glomerular capillaries
Diffuse coarsely granular IgG in the
periphery of glomerular capillaries
Diffuse linear IgG in the periphery of
glomerular capillaries
Mesangial
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
10
„Pirminių“ glomerulopatijų struktūra
LT biopsijų duomenimis
Brazdziute, E., et al. (2015). "Nationwide renal biopsy data in Lithuania 1994-2012." International urology and nephrology 47(4): 655-662.
Vaskulitai: klasifikacija• Stambiųjų kraujagyslių vaskulitas
– Gigantinių ląstelių (temporalinis) arteitas
– Takayasu arteritas
• Vidutinio kalibro kraujagyslių vaskulitas– Mazginis poliarteritas
– Kawasaki liga
• Smulkiųjų kraujagyslių vaskulitai– Wegenerio granulomatozė (granulomatozė su poliangiitu)*
– Churg-Strauss sindromas (eozinofilinė granulomatozė su poliangiitu) *
– Mikroskopinis poliangiitas *
– Henoch-Schonlein purpura
– Krioglobulininis vaskulitas
– Odos leukocitoklastinis vaskulitas (angitas)
» * ANCA-asocijuoti vaskulitai
Granulomatosis with polyangiitis (GPA) and microscopic polyangiitis (MPA) are related systemic vasculitides that,
along with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss), make up the antineutrophil cytoplasmic
autoantibody (ANCA)-associated vasculitides. Both GPA and MPA are associated with ANCA, have many identical
clinical manifestations, have many similar histologic features, and have similar outcomes. There are, however,
several differences between these disorders.
UpToDate12
DIFUZINIS EKSTRAKAPILIARINIS
PROLIFERACINIS
(s. pusmėnulinis ir/arba nekrozuojantis)
GLOMERULONEFRITAS
CRESCENTIC NECROTISING
PATHOLOGY SPECTRUM
CRESCENTIC NECROTISING
DIFFUSE
FOCALACTIVE
CHRONIC
MILD SEVERE
EARLY ADVANCED
CRESCENTIC NECROTISING
CRESCENTIC NECROTISING
CRESCENTIC NECROTISING
MILD SEVERE
Anti-GBM disease
Goodpasture syndrome
Anti-GBM-mediated
(1 type)
Lupus nephritis
IgA nephropathy
Henoch-Schonlein purpura
Acute postinfectious GN
Membranoproliferative GN
Fibrillary GN
Other
Immune complex-mediated
(2 type)
Idiopathic crescentic GN
Microscopic polyangiitis
Wegener's granulomatosis
Churg-Strauss syndrome
Pauci-immuneANCA-associated
(3 type)
CRESCENTIC AND/OR FOCAL NECROTISING
Inksto biopsija 98/5/10861
Vilniaus Miesto universitetinė ligoninė:
17 metų jaunuolis, prieš 4 mėnesius profilaktinio
patikrinimo metu rasta mikrohematurija ir nežymi
anemija (alimentarinės kilmės?). Urologinės
patologijos nerasta.
Difuzinis linijinis IgG ir C3 švytėjimas glomerulų kapiliarų periferijoje.
98510861-5
98510861-4
98510861-2
Inksto biopsija 98/5/10861
DIAGNOZĖ:
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS?
• GOODPASTURE SINDROMAS?
17 m. M.K.
VMUL
Papildomi tyrimai:
• ANA -
• ANCA -
• antiDNR -
• antiGBM (ELISA)
• C3 norma
• IgA 89(N.), IgG 513(), IgM 152(N.) mg/dl
Ligonis “prisiminė” atkosėjęs krauju
prieš 8 mėnesius, tęsėsi 1,5 - 2 mėn.
Buvo gydytas dėl pneumonijos.
17 m. M.K.
VMUL
Gydymas:
• 12 plazmoferezės procedūrų
• prednisolono puls terapija
• ciklofosfamidas
• remisija 2000.04
Inksto biopsija 02/1/8703
39 metų moteris, operuota dėl makrohematurijos
ir tumoro inksto geldelėje
Ekscizinė inksto biopsija 02/1/8703
ANAMNEZĖ:
• Prieš 20 dienų pastebėjo kraują šlapime su krešuliais
• Iš Biržų ligoninės nukreipta į Panevėžio ligoninę:
– “Dešiniojo inksto geldelės kraujuojantis tumoras su
posthemoragine mažakraujyste”
• Atsiųsta į VUL “SK”:
– “Dešiniojo inksto papiliarinis tumoras su mts į šlapimtakį ir
šlapimo pūslę”
– Operacija: “Atverta geldelė, tumoro nerasta. Inksto paviršiuje
melsvos dėmės”.
– Atlikta ekscizinė inksto biopsija. Inkstas nepašalintas.
Inksto biopsija 02/1/8703
DIAGNOZĖ:
• ŽIDININIAI AKTYVAUS UŽDEGIMO POŽYMIAI INKSTE:
PAVIENIAI PUSMĖNULIAI, INTERSTICINIS UŽDEGIMAS,
LĖTINIS IR AKTYVUS, BEI GAUSŪS ERITROCITINIAI
CILINDRAI KANALĖLIUOSE.
Inksto biopsija 02/1/8703
PASTABA:
1. Glomeruluose yra pavienių pusmėnulių: tikėtinas mažai
imuninis pusmėnulinis glomerulonefritas (reikalinga atlikti
ANCA testą ir ekskliuduoti ANCA-asocijuotus vaskulitus).
2. Akivaizdaus neoplazinio augimo požymių biopsijoje nėra,
tačiau rasti pokyčiai gali būti perifokaliniai bei
paraneoplastiniai.
Ekscizinė inksto biopsija 02/1/8703
KATAMNEZĖ:
• Teigiamas ANCA testas
• Hb 96, ENG 67, Kreatininas 132,
• Šlapime baltymas 0,25 g/l, leukocitai 8-9, nepakitę
eritrocitai 38, hialininiai ir grūdėti cilindrai
• Gydyta prednizolonu per os
• Po mėnesio – pilna remisija
• Stebima toliau
ANCA – PATOGENEZĖS VEIKSNYS
• Įrodytas ANCA vaidmuo patogenezėje
– Aktyvuoja neutrofilus
– Neutrofilai atakuoja endotelį
• Koreliuoja su vaskulitų aktyvumu
– galima prognozuoti ligos paūmėjimą
38
Savage Kidney Int 2001
39
40
WEGENER’IO GRANULOMATOZĖ (WG):
• Pažeidžiami
– viršutiniai ir apatiniai kvėpavimo takai
– inkstai
• Wegenerio triada
– Nosiaryklė
– Plaučiai
– Inkstai
• = “Nosiaryklė+Pulmorenalinis sindromas”NEW TERMINOLOGY — In January 2011, the Boards of Directors of the American College of Rheumatology (ACR), the American
Society of Nephrology (ASN), and the European League Against Rheumatism (EULAR) recommended that the name "Wegener's
granulomatosis" be changed to "granulomatosis with polyangiitis," abbreviated as GPA [1-3]. This change reflects a plan to gradually shift
from honorific eponyms to a disease-descriptive or etiology-based nomenclature.
UpToDate41
CHURG-STRAUSS SINDROMAS (CSS):
• Sisteminė liga, dažniausiai:
– plaučiai, oda
– rečiau - miokardas, GI, CNS, inkstai
• Fazės:
– prodromo (alerginis rinitas, bronchinė astma)
– eozinofilijos (kraujo ir audinių - plaučiai, GI)
– vaskulito
42
43
Vilnius University graduate?
1. Jacob Churg.
2. Ernest Goodpasture.
3. Both.
4. None of them.
5. Not sure.44
45
46
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
47
ISN/RPS vilkliginio nefrito klasifikacija (2003 m.)
I klasė Minimalus mezangijinis vilkliginis nefritas
II klasė Mezangioproliferacinis vilkliginis nefritas
III klasė Židininis vilkliginis nefritas
IV klasė Difuzinis segmentinis (IV-S) ar globalinis (IV-G) vilkliginis nefritas
V klasė Membraninis vilkliginis nefritas
VI klasė Pažengęs sklerozuojantis vilkliginis nefritas
98511156-3
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
51
Figure 2 Activation of C3 convertase is involved in both complement-mediated
and immune-complex-mediated MPGN
Bomback, A. S. & Appel, G. B. (2012) Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.213
Izoliuota komplemento C3 depozicija
Tankiųjų intarpų liga
Tankiųjų intarpų liga
Figure 1 The reclassification of MPGN has led to the emergence of a new
spectrum of diseases called C3 glomerulopathies
Bomback, A. S. & Appel, G. B. (2012) Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.213
Table 2 Reports of eculizumab therapy in C3 glomerulopathies
Bomback, A. S. & Appel, G. B. (2012) Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.213
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
58
TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS
• SMULKIOS ARTERIJOS IR KAPILIARAI
• PADIDĖJUSI TROMBOCITŲ IR ENDOTELIOCITŲ
SĄVEIKA
• PATOLOGINIAI POKYČIAI
59
PATOLOGINIAI POKYČIAI
• Ūmi, aktyvi fazė
• Arterijose
– endotelio edema
– trombozė
– fibrino depozicija
• Glomeruluose–trombai
–stazė
–eritrocitų fragmentacija60
Arteriolės intimos edema
61
Fibrino depozicija
Trombas arteriolėje
62
Eritrocitų fragmentacija
63
Mikroangiopatinė hemolizinė anemija
©2017 UpToDate, Inc.64
„Svogūno lukšto“ sklerozė
65
• VASKULITAI
– UŽDEGIMAS
– NEKROZĖ
• TROMBINĖS
MIKROANGIOPATIJOS
– ŪMI / LĖTINĖ TROMBOZĖ
– TROMBOCITŲ/ENDOTELIO
SĄVEIKA
• DIK
– HIPERKOAGULIACIJA
– KOAGULOPATIJA
66
Autoimininės kilmės glomerulų pažeidimas
• ANTI-GBM GLOMERULONEFRITAS, GOODPASTURE SINDROMAS
• ANCA VASKULITAI
• VILKLIGINIS (LUPUS) NEFRITAS
• KITI IMUNOKOMPLEKSINIAI
• „IDIOPATINIS“ MEMBRANOPROLIFERACINIS GN
• MEMBRANINĖ NEFROPATIJA (fosfolipazės A2 receptoriai)
• C3 GLOMERULOPATIJOS
• TROMBINĖS MIKROANGIOPATIJOS (AFAS IR KT.)
67