AULA 5 ANTIANGINOSOS(...) coronareopatia pode levar a um quadro de Infarto Agudo do Miocrdio ,ou seja, por isso que temos que estudar a doena de angina do peito, porque ela pode predispor o indivduo ao infarto agudo do miocrdio. E isso causado pela aterosclerose que est ali, interrompendo o fluxo sanguneo na regio das artrias coronrias e essa interrupo do fluxo sanguneo vai levar a um processo de isquemia , que pode levar a interrupo parcial do fluxo sanguneo e a ocorre esses episdios isqumicos, ou ento quando voc tem a interrupo total, que voc pode causar a necrose do msculo cardaco, oq eu chamamos de infarto agudo do miocrdio. Ento, aterosclerose segundo os estudos clnicos , aterosclerose tem uma leso inicial que clinicamente silenciosa desde a primeira dcada de vida, ento ou seja, quando a gente fala de aterosclerose a gente tem que lembrar que isso um processo de disfuno endotelial que progressivo, cujas primeiras leses acontecem na primeira dcada de vida e que o indivduo que j predisponvel, e quando est associado a diversos outros fatores que falaremos mais tarde, voc pode ter uma leso inicial ou at um pouco mais complicada como placas de ateroma at o quadro onde essa placa aterosclertica pode romper e formar o processo trombtico, ou seja, um processo de disfuno endotelial progressivo que comea l na infncia e pode ir se agravando dependendo se o indivduo est includo nos fatores de risco. Ento relembrando, o acmulo de lipdios no interior da artria que pode levar a formao das placas aterosclerticas at o ocluso do vaso sanguneo, ou seja, essa placa aterosclertica progressiva.As principais complicaes da aterosclerose : infarto do miocrdio que uma condio bem prxima da que vamos estudar hoje, que a angina de peito instvel. Temos uma linha bem tnue entre um indivduo que tem um quadro de angina instvel para aquele que pode evoluir para um quadro de infarto agudo do miocrdio. A gente pode ter tambm um quadro de ADP, que o aneurisma da aorta de doena arterial perifrica, ou seja, aqui a gente tem um quadro onde a placa aterosclertica est prejudicando o fluxo sanguneo das extremidades, ento o indivduo tem a doena arterial perifrica, que o tecido perifrico no recebendo o fluxo sanguneo com O2 e os aportes de nutrientes, entrando ento, em necrose. Isso uma das consequncias de um indivduo que tem aterosclerose e no trata. Vamos relembrar tambm como que a anatomia do aporte sanguneo coronariano. Ento quando a gente fala de artria coronria, temos que entender que ela parte de uma ramificao da artria aorta, ento a gente tem aqui a artria coronria direita, a artria coronria esquerda, esses vasos vo se ramificando e vo penetrando no msculo cardaco, ou seja. Quando a gente fala de irrigao do miocrdio. A gente tem que entender que essa irrigao ela feita atravs das artrias coronrias, tanto da direita quanto da esquerda que vo se ramificando e entrando no miocrdio. O fluxo sanguneo coronariano mais ou menos 5% do dbito cardaco. Revendo uma questo histolgica do aporte sanguneo coronariano, o corao dividido em pericrdio, que a parte mais externa, o msculo cardaco que a parte que chamamos de miocrdio, tem uma pelcula mais interna, e fina, chamada de endocrdio. Ento temos as artrias coronarianas epicrdicas, que vo se ramificando para dentro do tecido e o plexo arterial subendocrdico que a parte mais interna. Ou seja. Temos as artrias coronrias que so mais internas, para a circulao colateral que importante no contexto dos frmacos que vamos estudar hoje, e o plexo arterial subendocrdico, revendo ento essa questo do aporte sanguneo coronariano, questes histolgicas, aterosclerose e as complicaes.Quando a gente fala de fluxo sanguneo coronariano, este aqui que o perfil do fluxo sanguneo. Mostro aqui pra vocs o perfil do fluxo sanguneo no perodo de sstole e distole, e a gente pode concluir que quando falamos de fluxo sanguneo coronariano ele feito basicamente na distole. Durante o perodo de sstole, a contrao do ventrculo esquerdo comprime os vasos coronarianos, ou seja, por causa dessa compresso do vaso coronariano pelo ventrculo esquerdo durante o processo de sstole , a irrigao coronariana feita basicamente no perodo de distole. Quando a gente fala do controle do fluxo sanguneo coronariano, esse controle na verdade feito pela demanda de oxignio do tecido cardaco. E obviamente existe um balano entre a demanda de oxignio e os fatores que influenciam dessa demanda (FC, contratilidade cardaca, e a tenso na parede do miocrdio pr e ps carga), ou seja, quanto maior a fora cardaca e maior a presso na parede do miocrdio que feita atravs da pos e pre carga, maior vai ser a demanda, ou seja, quanto mais o corao trabalho, mais ele vai precisar de oxignio. Tem que ter equilbro entre a demanda de oxignio e o suprimento de oxignio, que feito atravs do fluco sanguneo coronariano. E importante tambm a circulao colateral. Tem todo um processo de demanda de oxignio -e os fatores que influenciam isso so frequncia, contratibilidade cardaca e tenso na parede do miocrdio- ou seja, quanto mais o corao trabalha, mas ele precisa de oxignio. Quando h uma diminuio da demanda ou do suprimento de Oxignio, pode ter episdios de isquemia do miocrdio e a entramos na nossa aula de hoje que coronareopatia. Esse controle de equilbrio feito principalmente atravs de metablitos produzidos no musculo cardaco e que regulam esse fluxo coronariano, sendo eles adenosina principalmente, prostaglandina, NO e ons. E tambm existe um controle desse fluxo sanguneo por mecanismo neuro-humoral, ou seja, temos influncia pelo SNS atuando no msculo cardaco em receptores alfa1 vasoconstritores e beta2 vasodilatadores. Todos esses fatores vo regular o equilbrio entre a demanda de o2 e o suprimento de o2. Quando voc tem a perturbao desse equilbrio entre a demanda de o2 e o suprimento de o2 a gente tem um fluxo coronariano insuficiente, que pode precipitar num episdio de isquemia miocrdica, liberao de cido ltico e outrs metablicos , que vai levar a dor no peito, que pode erradicar ao brao esquerdo e pescoo, no necessariamente localizada no peito. Os tipo de angina so: Angina estvel tambm conhecida por angina de esforo, causada principalmente por estenosa fixa da artria devido ao ateroma. Quando um cara saudvel faz exerccio fsico, o fluxo coronariano aumenta, substancias vasodilatadoras agem para que aja suprimentos necessrios para o corao. Acontece uma vasodilatao dos vasos coronarianos para que aja uma maior irrigao. No indivduo que tem aterosclerose e angina de peito, a placa aterosclertica obstrui o FS para o miocarido, vai existir uma vasodilatao compensatria de vasos que esto abaixo desse segmento tentando fazer um aumento do suprimento sanguneo para a regio. J existe no individuo doente, nessa condio de repouso, uma vasodilatao compensatria, porque chega menos sangue ali devido h presena de uma placa aterosclertica. Quando esse individuo faz esforo, e j existe essa vasodilatao compensatria, no pode dilatar mais ainda, o que chamamos de angina de peito estvel que causada principalmente depois de esforo pelo aumento da demanda de oxignio Angina variante caracterizada principalmente pela condio de vasoespasmo, em alguns indivduos as plcas aterosclerticas liberam substancias vasoconstritoras, que podem causar o espasmo dessa artria e do musculo liso, que leva a angina. Pode acontecer em repouso, no precisa ser em condio de esforo. Pode acontecer a noite tambm. Fluxo sanguneo diminudo. decorrente principalmente do vasoespasmo. Angina silenciosa individuo tem episdios de isquemia mas no tem sintomas. importante acompanhar por ECG e outros exames de imagem quem tem casos na famlia. Angina instvel linha tnue entre individuo com angina instvel e aquele prestes a ter um infarto agudo, pq a angina instvel caracterizado a um trombo de plaqueta e fibrina associado a placa, que em alguns condies pode se romper, ativar o processo de coagulao e formar trombos na regio. Quando o individuo esta numa condio de ter a placa aterosclertica instvel, essa placa pode se romper a qualquer momento, disparar o processo de coagulao, formar trombos, e esses trombos podem vir a obstruir os vasos. No pode ser aliviada com o uso de medicamentos. Individuo requer hospitalizao imediata, pode evoluir para um quadro de sndrome coronariana aguda, com alto risco de infarto agudo do miocrdio e morte.Quem est sob o risco de sofrer um infarto : todos aqueles que esto dentro dos fatores de riscos que estudamos para hipertenso: dislipidemia, presso alta, fumantes, diabetes, obesidade, sedentarismo, gentica, stress. Todos os indivduos que tem angina instvel/estvel e esses outros fatores, podem evoluir para o quadro de infarto agudo do miocrdioPrecisa-se de uma abordagem teraputica para restabelecer o balano entre a demanda e o suprimento de O2, e a entramos na aula de farmacologia em si, quais os agentes so usados para restabelecer o equilbrio entre a demanda e o suprimento de O2? Betabloqueadores e antagonistas do canal de clcio, que j estudamos em hipertensivos, os nitratos orgnicos, que novidade, todos eles trabalhando na frequncia e contratibilidade cardaca, pre/pos carga que vao reestabelecer o equilbrio entre demanda/suprimento. Agentes que aumentam o fluxo sanguneo so os vasodilatadores, antagonistas do canal de clcio, que aumentam o fluxo sanguneo coronariano e diminuem a demanda, fazem com que o corao trabalhe menos e preciso menos de O2, ento importante nessa abordagem teraputica, restabelecer o equilbrio entre demanda e suprimento. Alm disso, os novos frmacos anti-anginosos que vamos estudar na aula de hoje : Inibidor da corrente marcapasso if ( Ivabradina) e o anti-isqumico que a Trimetazidina. Outros grupos que so utilizados pelos pacientes a longo prazo so os antiplaquetrios( o individuo que tem angina vai usar o antiplaquetrio para diminuir a incidncia de eventos clnicos), as estatinas ( reduz a mortalidade em pacientes com hipercolesterolemia), os iECA ( que reduz a mortalidade em pacientes com coronariopatia), e tambm a abordagem no farmacolgico, como mudanas no estilo de vida e controle dos fatores de risco.Na angina tpica importante diminuir a demanda de O2 do miocrdio( diminuio da FC, contratilidade e tenso da parede ventricular, alterando pr e ps carga). Na angina variante, onde o principal componente o vasoespasmo, tem que evitar esse vasoespasmo coronariano. E na angina instvel que pode evoluir para uma sndrome coronariana aguda, voc tambm que aumentar o fluxo de O2 no miocarido com o uso de agentes antiplaquetrios, anticoagulantes e stents farmacolgicos. Dentre os trs tipo de angina, o que tem o prognostico favorvel a angina estvel, tendo capacidade de bombeamento normal. Os fatores chaves para o tratamento so : idade, extenso da doena mas artrias coronrias( graus de obstruo), gravidade dos sintomas, graus da funo do musculo cardaco.NITRATOS ORGNICOSO mecanismo de ao dos nitratos orgnicos: eles so nitrovasodilatadores. Quando eles so metabolizados, eles liberam o NO, que leva a ativao da guanilato ciclase, que ativada , vai aumentar os nveis de GMPc que vai ativar a PKG, que vai fosforilar vrias outras ptns e ativar uma srie de sinalizao intracelular, que culmina na ativao da fosfatase de cadeia leve da miosina, que vai desfosforilar a cadeia leve de miosina, menos interao actina/miosina, ou seja, o relaxamento do musculo liso, ao mesmo tempo que tem diminuio dos nveis de clcio intracelular. Temos dois efeitos finais com a ativao dos nitratos orgnicos : a desfosforilao da cadeia leve da miosina e reduo do clcio citoslico.Temos 3 compostos : NITROGLICERINA um composto com vrios tipos de formulao, porque term baixo peso molecular e altamente lipossolvel. usada principalmente por via sublingual. Todo individuo que est tendo um ataque de angina, por exemplo, voc pode dar pra ele um comprimido de nitroglicerina sublingual porque o incio de sua ao bastante rpido, um minuto depois. Age rapidamente e evita o efeito de primeira passagem, que extremamente alto se voc usar nitroglicerina em comprimido por via oral. DINITRATO DE ISOSSORBIDA MONONITRATO DE ISOSSORBIDA comprimido de ao longa pro uso via oral, porque o que sofre menos efeito de primeira passagem.So nitrovasodilatadores, com N, O, C e H na sua estrutura, steres de nitrato.Os efeitos hemodinmicos que ns temos associados ao uso de nitrato : ento, o nitrato orgnico em dose baixa dilata muito mais o leito venoso do que o leito arterial. Se voc~e aumenta a dose desses nitratos, a dilatao dos leitos arterial e venoso so iguais. Ou seja, em doses baixas, voc tem preferencia de dilatao do leito venoso em detrimento ao leito arterial, tem a reduo da pr-carga , aumento da capacitncia venosa, e quando esses frmacos dilatam o leito arterial tambm, reduo da ps carga e da presso sangunea, ou seja, vc restabelece aquele equilbrio do suprimento e de demanda do o2 porque vc ta agindo na tenso da parede do miocrdio, tanto na pr quanto na ps carga quanto na RVP. Ou seja, quando esses frmacos reduzem a pre e a pos carga, eles esto reduzindo a tenso que esta agindo na parede do ventrculo durante a distole.