AULA – LESÃO MEDULAR / TRAUMA RAQUI-MEDULAR

 ANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão, audição, olfato) e o tronco. Entre suas principais funções suporte e movimentação da cabeça bem como proteção das estruturas do sistema nervoso e vascular. A coluna combina força (tubo ósseo vertebral) e movimentação, que é realizada por meio de um complexo sistema articular: discos, ligamentos intervertebrais e articulações interapofisárias posteriores. Para seu funcionamento adequado existe equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade. A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos (Hall e Lindzey, 1984 ). As vértebras cervicais são aquelas localizadas entre o crânio e o tórax, sendo um total de sete vértebras. Caracteriza-se pela presença de um forame em cada processo transverso. Este forame, denominado forame transverso, dá passagem á artéria vertebral (exceto C7), às veias vertebrais e o plexo simpático. A primeira vértebra cervical é denominada Atlas, e o crânio repousa sobre ela; esta vértebra foi assim denominada a partir de Atlas, que segundo a mitologia grega, tem a reputação de suportar a terra. A Segunda vértebra cervical é denominada áxis, porque forma um pivô em torno do qual o Atlas gira e leva consigo o crânio. O Atlas e o áxis são vértebras cervicais especializadas, e a sétima vértebra é transacional. Da terceira até a sétima são consideradas como típicas (Gardner, 1988). Estrutura Óssea

O corpo vertebral é constituído de uma fina camada externa de osso cortical com o seu interior preenchido por osso esponjoso. A disposição dessas trabéculas é um fator importante para a sua resistência. Essa configuração é importante para a compreensão de sua resistência aos traumas apesar de sua leveza (Gardner, 1988). O volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo (Gardner, 1988)  Articulações Entre Os Corpos Vertebrais As vértebras são conectadas por articulações entre os corpos e entre os arcos neurais. As vértebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna, necessária para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio, postura e suporte de peso (Gardner, 1988). Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. Os discos encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vértebra cervical. É importante conhecer a composição do disco intervertebral para compreender suas funções, ou seja, permitir e restringir os movimentos das articulações e atuar como principal componente na absorção de choque da coluna vertebral. Os dois componentes básicos do disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna). Eles formam uma articulação cartilaginosa (Gardner, 1988).

 O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo 40-60% do disco. Sua composição tem 70-90% de água, com o proteoglicanas constituindo 65% do peso seco e o colágeno 20% do peso seco. O núcleo pode ser deformado sob pressão, participando na absorção de choques e equilibrando tensões. O ânulo fibroso é uma estrutura composta, com uma série de lamelas de fibras colágenos que estão dispostas em uma forma espiral, encapsulando o núcleo pulposo. A sua função é conter o núcleo pulposo e auxiliar na estabilização da coluna, funcionando como um ligamento. Separando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais, formadas de fibrocartilagem, e responsáveis por duas funções: Nutrição do disco e contenção do material do disco (Gardner, 1988).  Ligamentos Anteriores Ligamento longitudinal anterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior do Atlas) até a superfície do sacro. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras longitudinais distribuídas em várias camadas, as mais profundas unem vértebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas a quatro vértebras. A função deste ligamento é conter a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão (Gardner, 1988) Ligamento Longitudinal Posterior Situado no interior do canal vertebral na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro. Tem aparência denteada, estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. É inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separação das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento (Gardner, 1988).Ligamentos Posteriores Ligamento Amarelo O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. Lateralmente cada ligamento flavo se estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas, permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação. Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida, devido a sua elasticidade (Gardner,1988).  Ligamento Interespinha0l Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases até seus ápices, eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e

com o supra-espinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na região lombar (Gardner, 1988).  Ligamento Supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos, terminando entre L4 e L5, abaixo do processo espinhoso de L5, onde as fibras da fáscia toraco-lombar se intercruzam. Ele é pouco desenvolvido na região lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra-espinhais se opõem a separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna vertebral, porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. A menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção (Gardner, 1988). Músculos A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de sua estabilidade, equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. Ela também participa nos mecanismos de absorção dos impactos, aliviando a coluna de grandes sobrecargas, além de proteger contra traumatismos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral, sendo necessário a compreensão da função de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos (Gardner, 1988). Os músculos da região cervical têm importante função, não tanto na sustentação do peso da cabeça, mas por possibilitar um grande número de movimentos, com grande rapidez e especificidade (600 por hora). Quanto mais longitudinal for à disposição dos músculos, mais ele estará relacionado com a flexão extensão da coluna (cervical), e com a flexão lateral (Gardner, 1988). Extensão: Suboccipital esplênio e semi-espinhais do pescoço. Flexão: ECOM e flexores profundos do pescoço. Quanto mais oblíqua for à disposição de um feixe muscular, mais este estará relacionado com a rotação. Rotação: Esplênio, semi-espinhal da cabeça, ECOM e os suboccipitais. Inclinação: Esplênio, e o ECOM (Gardner, 1988).

Vascularização As estruturas do pescoço recebem o sue suprimento arterial a partir de ramos musculares da artéria occipital e de ramos musculares e espinhais da artéria cervical ascendente, vertebral e cervical profunda (Gardner, 1988). O sistema venoso vertebral consiste de uma rede plexiforme de veias, sem válvulas, que estão conectadas superiormente com os seios durais do crânio, abaixo, com veias pélvicas e, no pescoço, e tronco com os sistemas ázigos e cava (Gardner, 1988).

  NEUROANATOMIA A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar, podendo ocorrer variações. A medula é envolta em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter, Araquinóide e Dura-máter. A Pia-máter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a circulação do líquido Cérebro espinhal. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra sacral. O espaço entre a dura-máter e as paredes do canal vertebrais são preenchidas por gordura, tecido conectivo e plexo venoso, este é o espaço peridural. As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada (Guyton, 2002). A medula espinhal é aproximadamente cilíndrica, com o diâmetro transverso maior do que o diâmetro antero-posterior.A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombo-sacral. A medula espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando conjunto conhecido como cauda eqüina. Nesta região encontra-se o filum terminale, uma estrutura fibrosa não nervosa, que é uma extensão da pia-máter e envolvida pela dura-máter, com inserção no cóccix (Machado, 2002). O nervo espinhal é formado pela fusão de duas raízes, uma ventral e outra dorsal. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal, que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. (A fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinhal).O nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espinha. O ramo anterior inerva a pele do pescoço, parte anterior e lateral do tórax, abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. Os ramos ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo lombo-sacral inervando membro inferior (Guyton, 2002).  DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS Divisão Sensorial A maioria do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais, quer dos receptores visuais, receptores auditivos, receptores táteis na superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. Está experiência sensorial pode causar uma reação imediata, ou sua memória pode ser armazenada no cérebro por

minutos, semanas, ou anos, podendo então ajudar a determinar as reações corporais num tempo futuro (Machado, 2002).Estas informações entram no sistema nervoso pelos nervos periféricos e são conduzidos para áreas sensoriais múltiplas na medula espinhais, na substância reticulares do bulbo, no cerebelo, no tálamo, nas áreas somestésicas do córtex cerebral. Porém, além destas áreas sensoriais, os sinais são então retransmitidas para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso (Machado, 2002). Divisão Motora O papel final mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais. Isto é feito controlando a contração dos músculos esqueléticos de todo o corpo, a contração dos músculos lisos dos órgãos internos e a secreção das glândulas exócrinas e endócrinas em muitas partes do corpo. Estas atividades são coletivamente chamadas de funções motoras do sistema nervoso, e os músculos e glândulas são chamados de efetores porque efetuam as funções ditadas pelos sinais nervosos (Guyton, 2002).Operando paralelamente ao eixo motor, há um outro sistema semelhante, chamado de sistema nervoso autonômico, para o controle dos músculos lisos, glândulas e de outros sistemas corporais internos. Os músculos esqueléticos podem ser controlados a partir de vários níveis do sistema nervoso central, incluindo: a medula espinhal, a substância reticular do bulbo, da ponte e mesencéfalo, os gânglios da base, o cerebelo e o córtex motor. Cada uma destas áreas desempenha seu próprio papel específico, estando as regiões inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras automáticas, instantâneas, do corpo aos estímulos sensoriais, e as regiões superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do cérebro (Guyton, 2002). Sinapse Os neurônios, principalmente através de suas terminações axônicas, entram em contato com outros neurônios, passando-lhes informações (Machado, 2002). Os locais de tais contatos são denominados sinapse, ou, mais precisamente, sinapse inter-neuronais. No sistema nervoso periférico, terminações axônicas podem relacionar-se também com células musculares, (esqueléticas, cardíacas ou lisas) e células secretoras (em glândulas salivares, por exemplo), controlando suas funções. Os termos sinapse neuroefetuadoras e junções neuroefetuadoras são usados para denominar tais contatos (Machado, 2002). Quanto à morfologia e ao modo de funcionamento, reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse elétrica e sinapse química (Machado, 2002). Neurônio Motor Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da célula do corno anterior e que produz paralisia espástica. A lesão chamada Neurônio Motor Inferior refere-se a lesões a nível ou abaixo da célula do corno anterior e que produz uma paralisia do tipo flácida. É encontrada geralmente em lesões de raízes

nervosas ou na síndrome da cauda eqüina, citada anteriormente. O termo intestino ou bexiga neurogênica é usado para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser classificados tanto como Neurônio Motores Superior quanto Neurônio Motor Inferior tipo de problema. De um modo geral, os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurônio motor superior terão um intestino e uma bexiga tipo neurônio motor superior, do mesmo modo acontecendo para os que apresentarem uma lesão neurônio motor inferior. O manuseio adequado do intestino e da bexiga é pontos críticos para a reintegração do paciente / cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho (Machado, 2002).  O termo sinestesia significa o reconhecimento consciente da orientação das diferentes partes do corpo, relacionadas umas com as outras, assim como das velocidades do seu movimento. Estas funções são possibilitadas por difusas terminações sensoriais nas cápsulas das articulações e nos ligamentos (Machado, 2002). Sinais sinestésicos, como aqueles dos receptores sensoriais táteis, são transmitidos quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A, as quais conduzem sinais com muita rapidez para a medula e, daí para o cérebro (Machado, 2002). Esta célere transmissão dos sinais sinestésicos é importantíssima quando partes do corpo são levadas a se moverem rapidamente, porque é essencial para o sistema nervoso central "saber" a cada fração de segundo a exata localização das diferentes partes do corpo; se não fossem assim não seria possível haver o controle de movimentos posteriores (Machado, 2002).Toda informação sensorial advém dos segmentos somáticos do corpo que penetra na medula espinhal através das raízes posteriores. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divisões, uma medial e outra lateral. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao cérebro, enquanto as fibras laterais se dirigem para cima na extensão de um a seis segmentos, e para baixo por um ou dois segmentos, e então fazem sinapse com as células do corno dorsal, que dão origem aos tratos espinotalâmicos ventral e lateral (Machado, 2002). Essa separação das fibras ao nível das raízes dorsais representa uma divisão das vias de transmissão dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal dá origem ao sistema colunar dorsal-leminisco medial, enquanto os tratos espinotalâmicos originam o sistema espinotalâmicos (Machado, 2002).  Sistema Coluna Dorsal-Lemnisco Medial

1. Sensações de tato que requerem um alto grau de localização do estímulo.

2. Sensações de tato que requerem a transmissão de gradações finas de intensidade.

3. Sensações fasicas, como as sensações vibratórias. 4. Sensações que sinalizam movimento contra a pele. 5. Sensações de posição. 6. Sensações de pressão que têm a ver com finas graduações

julgamento de intensidade da pressão (Guyton, 2002).

Sistema Antero-lateral1. Dor. 2. Sensações térmicas, incluindo tanto as sensações de calor como

as de frio. 3. Sensações de tato grosseiras e pressão de apenas pouca

capacidade de localização na superfície do corpo. 4. Sensações de cócegas e de coceira. 5. Sensações sexuais (Guyton, 2002).

 Transmissão dos Nervos Autônomos Outro tipo especial de nervos é os chamados Nervos Autônomos. Na lesão medular estes nervos são muito importantes. Os nervos autônomos são divididos em dois tipos: simpáticos e parassimpáticos (Machado, 2002). O Sistema Nervoso Autônomo está ligado a atividade de músculos involuntários (também conhecido como musculatura lisa) como, por exemplo, o músculo cardíaco e certo glândulas produtoras de hormônios e também controlam os aparelhos digestivos, respiratórios e cardiovasculares. Estes sistemas trabalham de modo "involuntário" e a função principal do sistema nervoso autônomo é manter o equilíbrio interno dos órgãos dentro do corpo. Os vasos sangüíneos e o coração são controlados pelo sistema nervoso autônomo (Machado, 2002).  Nervos Simpáticos Os nervos simpáticos ajudam a controlar a pressão arterial de acordo com a necessidade física do corpo. Quando estimulados, provocam aumento dos batimentos cardíacos e também causam constrição dos vasos sangüíneos através do corpo. Quando isto acontece, a quantidade de sangue que retorna ao coração é diminuída. Este efeito irá provocar um aumento da pressão arterial. Outros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensação de ansiedade (Machado, 2002). Quando a lesão medular é acima de T6 os nervos simpáticos abaixo da lesão se tornam desconectamos dos nervos acima da lesão. Eles continuam a operar automaticamente uma vez que o período inicial do choque espinhal termina. Qualquer estímulo dos nervos simpático pode torná-los hiperativos e a esta hiperatividade nós chamamos de disrreflexia autonômica (Machado, 2002).  Nervos Parassimpáticos Os nervos parassimpáticos agem de modo oposto aos nervos simpáticos. Estes nervos dilatam os vasos sangüíneos e diminuem os batimentos cardíacos. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpáticos é o Nervo Vago. Ele leva sinais parassimpáticos para o coração fazendo-o diminuir seus batimentos. Outros nervos suprem os vasos sangüíneos dos órgãos do abdômen e da pele (Machado, 2002). Os nervos parassimpáticos surgem de duas áreas. As fibras que suprem os órgãos do abdômen, coração, pulmões e pele acima da cintura começam ao nível do cérebro e

parte superior da medula. Os nervos que suprem os órgãos de reprodução, pélvis e pernas começam ao nível do sacro e parte inferior da medula. Depois de uma lesão medular os nervos parassimpáticos que começam ao nível do cérebro continuam a trabalhar normalmente, mesmo durante a fase de choque espinhal. Quando ocorre uma Disrreflexia, os nervos parassimpáticos tentam controlar o rápido aumento da pressão arterial, diminuindo os batimentos cardíacos (Machado, 2002).  TERMINOLOGIA A lesão medular afeta a condução de sinais motores e sensitivos através das áreas lesionadas, Danifica uma rede neural complexa implica na transmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, e no controle autônomo dos sistemas e de órgão (López, 2001) Os termos usados para descrever esses pacientes indicam o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda da função e podendo ser classificados dentro de dois esquemas básicos (López, 2001).  Tetraplegia Quando existe evidências da perda funcional e sensitiva acima ou ao nível neurológico de C8, com demonstração desta perda em extremidade superior. Refere-se a diminuição ou perca da função sensitiva e/ou motora nos segmentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. Tetraplegia resulta em diminuição funcional de membro superior assim como troncos pernas e órgão pélvicos. As lesões do plexo braquial ou nervos periféricos fora do canal medular não são tidos como tetraplegia (López, 2001). Paraplegia É descrita como perca funcional abaixo do nível de C8 e representa uma faixa extensa de disfunções neuromusculares. Refere-se a diminuição ou perca da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais no cordão medular, secundária a lesão de elementos neurais dentro do canal medular. Na paraplegia, a função do membro superior está preservada, mas dependendo do nível de lesão, o tronco, as pernas e os órgãos pélvicos podem estar comprometidos (López, 2001)

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Definição

A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda resulta em lesão das estruturas medulares interrompendo a passagem de estímulos nervosos através da medula. A lesão pode ser completa ou incompleta. A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensação abaixo do nível da

lesão. A medula pode também ser lesada por doenças (causas não traumáticas), como por exemplo, hemorragias, tumores e infecções por virus.

Medula Espinhal

O sistema nervoso central é formado pela medula espinhal e pelo encéfalo. A medula é constituída por células nervosas (neurônios) e por longas fibras nervosas chamadas axônios, que são prolongamentos dos neurônios e formam as vias espinhais. As vias descendentes conduzem sinais gerados no cérebro relacionados com o movimento e o controle visceral (sistema nervoso autônomo). As vias ascendentes conduzem sinais relacionados com a sensibilidade que são gerados na periferia e são levados para o cérebro. Muitos dos axônios são envolvidos por bainhas que contêm uma substância complexa constituída por gordura, chamada mielina, que permite que a condução dos estímulos nervosos seja mais rápida. Os neurônios estão localizados na parte mais central da medula, na substância cinzenta medular, que tem a forma de uma borboleta. Os neurônios localizados nas porções mais posteriores são relacionados com a sensibilidade e os localizados nas porções anteriores, os neurônios motores inferiores, são relacionados com o movimento.

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento inervam regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical são oito (C1 a C8) e controlam a sensibilidade e o movimento da região cervical e dos membros superiores. Os segmentos torácicos (T1 a T12) controlam o tórax, abdome e parte dos membros superiores. Os segmentos lombares (L1 a L5) estão relacionados com movimentos e sensibilidade dos membros inferiores. Os sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores, sensibilidade da região genital e funcionamento da bexiga e intestino.

Ao nível cervical, as raízes emergem acima da vértebra correspondente (a segunda raiz cervical emerge acima da segunda vértebra cervical). As demais raízes emergem abaixo da vértebra correspondente (entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares emerge a 4ª raiz lombar).

A coluna é forrmada, em média, por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccígeas). O crescimento desigual entre a coluna e a medula faz com que não exista correspondência entre a vértebra e o segmento medular subjacente. Ao nascimento, a porção terminal da medula, o cone medular, se localiza na altura da segunda vértebra lombar. No adulto, entre a décima segunda vértebra torácica e a primeira vértebra lombar. Abaixo desses níveis, encontramos apenas raízes nervosas, que constituem a cauda eqüina. Como regra, costumamos somar dois ao número da vértebra para estimar o segmento medular correspondente, ou seja, em correspondência à oitava vértebra torácica temos o décimo segmento torácico medular (Figura1).

Esses conhecimentos são importantes para a compreensão das lesões medulares traumáticas.

Figura 1:

Manifestações Clínicas

Nas lesões medulares completas, há paralisia, perda de todas as modalidades sensitivas (tátil, dolorosa, para temperatura, pressão e localização de partes do corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração do controle esfincteriano (urinário e fecal). As lesões cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros). Na tetraplegia, a insuficiência respiratória é freqüente, devido ao comprometimento do nervo que comanda a contração do diafragma (nervo frênico). Nas lesões cervicais baixas, observa-se paralisia dos membros inferiores e das mãos. Nas torácicas, a paralisia é de membros inferiores.

Na fase aguda da lesão, encontra-se flacidez dos membros paralisados, abolição dos reflexos tendinosos (Figura 2) e retenção urinária. Esta fase é chamada de choque medular e pode se estender por vários meses. Com o passar do tempo, pode haver recuperação dos movimentos e observa-se aumento dos reflexos tendinosos e do tônus muscular. Muitas vezes, observa-se também a presença de espasmos musculares. A retenção urinária é substituída por urgência para urinar ou incontinência urinária. O

nível sensitivo, ou seja, o local até onde se encontra a alteração da sensibilidade, também orienta o diagnóstico topográfico da lesão. Alteração sensitiva até a cicatriz umbilical, por exemplo, indica lesão medular na altura de T10 (Figura 3).

Figura 2:

Figura 3:

As lesões medulares incompletas são classificadas como: síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome central, síndrome hemimedular e síndrome radicular (inclui a síndrome da cauda eqüina).

Nas síndromes medulares anteriores, há comprometimento dos dois terços anteriores da medula, que se manifesta por déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, sendo que a sensibilidade profunda (vibratória e noção da posição de partes do corpo no espaço) está preservada. Essa síndrome sugere uma compressão anterior da medula como a associada a hérnias de disco traumáticas ou a lesões isquêmicas secundárias.

As síndromes medulares posteriores caracterizam-se por comprometimento do cordão posterior com prejuízo da noção da posição de partes do corpo no espaço. Existe distúrbio da marcha (base alargada com levantar excessivo das pernas para em seguida projetá-las sobre o solo tocando o calcanhar no chão) e nas lesões cervicais, da destreza em membros superiores com incoordenação que se acentua com a privação da visão durante os movimentos.

As síndromes centromedulares de origem traumática são mais freqüentes em pacientes que já apresentavam canal cervical estreito, como o associado a processo degenerativo de articulações intervertebrais (espondiloartrose), e que sofrem lesão relacionada com hiperextensão cervical. Existe comprometimento mais importante da substância cinzenta cervical, que leva a fraqueza e atrofia em membros superiores, com menor envolvimento motor de membros inferiores (esses pacientes, em geral, não podem andar) e sem alteração sensitiva importante.

As lesões hemimedulares, conhecidas como síndrome de Brown-Séquard, são raramente associadas a lesões traumáticas. Caracterizam-se por paralisia e alteração da noção da posição de um lado do corpo no espaço (lado da lesão) e perda da sensibilidade para dor e temperatura do lado contrário à lesão.

Alguns pacientes apresentam apenas lesão de raiz associada ao trauma, ao nível da fratura espinhal. Isso ocorre com mais freqüência na região cervical e se manifesta por dor no trajeto da raiz, fraqueza e atrofia nos músculos inervados por essa raiz.

Quando o trauma ocorre abaixo de L1, apenas as raízes da cauda eqüina são comprometidas. Observa-se fraqueza e atrofia assimétrica em membros inferiores (predomínio da fraqueza distal, afetando principalmente os músculos que fazem a flexão e a extensão do pé e dos dedos), com diminuição persistente do tônus muscular e dos reflexos tendinosos dos membros inferiores. Pode haver retenção urinária.

Mecanismos das Lesões Medulares Traumáticas e Tratamentos Disponíveis

Em um trauma medular, a lesão pode estar relacionada com fratura com laceração da medula subjacente, fratura ou luxação com compressão medular aguda, ou contusão medular sem lesão óssea ou ligamentar. A abordagem da lesão consiste em evitar seu agravamento com adoção de cuidados adequados de imobilização na remoção e

transporte do paciente. Consiste também na identificação e correção de compressões medulares, o que pode exigir tratamento cirúrgico para retirada de herniações discais e estabilização da coluna.

Métodos para restaurar a função medular ainda não são disponíveis. Estudos com células tronco e células progenitoras e sua potencial aplicação no tratamento da lesão medular estão em andamento.

Prognóstico

A incapacidade, na lesão medular, varia de acordo com o grau da lesão, do segmento medular e das vias nervosas e neurônios da medula envolvidos. A maioria dos pacientes apresenta melhora que se inicia a partir da primeira semana e vai até o 6º mês do trauma. A possibilidade de melhora espontânea diminui após o 6º mês. Estratégias de reabilitação instituídas precocemente podem minimizar a incapacidade a longo prazo.

As orientações da terapia funcional são fundamentais para evitar ou minimizar deformidades articulares, osteopenia (diminuição da trama óssea) com fraturas secundárias e trombose venosa profunda. A fisioterapia respiratória facilita a eliminação de secreções e reduz a incidência de infecções e outras complicações pulmonares. Os cuidados com a pele evitam o desenvolvimento de úlceras por pressão. Cuidados adequados com as vias urinárias (uma das principais causas de óbito em pacientes com lesão medular no passado) e com o intestino evitam complicações graves. Todas estas medidas podem reduzir a morbidade e a mortalidade além de melhorar a qualidade de vida do paciente.

PROBLEMAS ASSOCIADOS

Úlceras por Pressão

Uma das complicações comuns e debilitantes encontradas em pacientes com lesão medular são as úlceras por pressão, que podem ser responsáveis por hospitalizações e longos períodos de imobilidade.

Circulação adequada de sangue no corpo é fundamental para manter viva a pele. Quando a circulação é interrompida por tempo prolongado, as células morrem e surgem úlceras. Elas surgem, geralmente, nas áreas onde os ossos são pouco protegidos por músculos (Figura 4). As causas mais comuns são a pressão do colchão, de um assento de cadeira ou de alguma superfície dura em contato com a pele. Ficar muito tempo sobre uma cama ou cadeira em uma mesma posição leva a um aumento de pressão sobre a pele. Ao mesmo tempo, o peso do corpo empurra os ossos contra os vasos sanguíneos. Com esta pressão de fora para dentro e de dentro para fora, a circulação sanguínea pode ficar prejudicada em uma determinada região e surge a úlcera por pressão.

Figura 4:

 

Se as úlceras não forem bem cuidadas, elas vão ficando cada vez maiores e mais profundas, comprometendo os músculos e podendo chegar até os ossos. Freqüentemente, as úlceras infeccionam e, se a infecção chegar até os ossos, a cura é extremamente difícil. Uma das principais causas de morte em pessoas com lesão medular são as úlceras por pressão.

O aparecimento das úlceras pode ser evitado através de cuidados simples com a pele e o corpo. A pele deve ser sempre observada, principalmente as áreas que recebem maior pressão. As úlceras geralmente se iniciam como pequenas áreas avermelhadas que podem ficar arroxeadas em pouco tempo até se transformarem em uma pequena ‘ferida’. Aliviar a pressão sobre a pele quando na cama ou cadeira de rodas periodicamente (Figura 5), fazer uso de alimentação saudável, ingerir dois a três litros de líquidos por dia, manter a pele limpa e seca e usar roupas leves e confortáveis são medidas que auxiliam a prevenção das úlceras por pressão.

Figura 5:

Disfunção Urinária

A maioria das pessoas com lesão medular não possui controle urinário normal. O sistema urinário é responsável pela produção, armazenamento e eliminação da urina e é formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra (Figura 6). A urina é produzida pelos rins. Depois que os rins produzem a urina, esta passa pelos ureteres e é armazenada na bexiga. A bexiga é como um ‘saco muscular’. Quando ela enche, os músculos da bexiga se contraem e a urina é eliminada através da uretra. No momento em que os músculos da bexiga se contraem o esfíncter da uretra, que também é um músculo, se relaxa para facilitar a saída da urina. Normalmente ocorre um funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento, a musculatura da bexiga está relaxada para acomodar a urina proveniente dos rins, enquanto o músculo do esfíncter da uretra está contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Ao contrário, quando a bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter relaxa para permitir a eliminação da urina. Para isso acontecer normalmente, é preciso haver coordenação entre os músculos da bexiga e do esfíncter da uretra. Quando este trabalho não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismo vésico-esfincteriano, situação que contribui para a ocorrência de complicações. Se a bexiga e o esfíncter se contraírem ao mesmo tempo, haverá um esforço maior da musculatura da bexiga para conseguir vencer a resistência do músculo da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga e a formação de divertículos que acumulam urina residual, diminuindo a resistência a infecções, favorecendo a formação de cálculos e o refluxo de urina da bexiga para os rins, colocando em risco a função renal.

Figura 6:

O cérebro e a medula espinhal são responsáveis pelo trabalho coordenado entre a bexiga e o esfíncter uretral garantindo o controle urinário. Uma lesão medular pode comprometer a comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixa de ser automática.

Se a lesão for incompleta, é possível haver recuperação parcial ou até total com o tempo. Mas até que esta recuperação aconteça, a utilização de alguma técnica para esvaziar a bexiga pode ser necessária.

Dependendo do nível da lesão medular, a bexiga pode passar a ter dois tipos de comportamento:

a) Passa a acumular uma quantidade menor de urina do que antes da lesão medular e os músculos da bexiga passam a ter contrações involuntárias com perdas freqüentes de urina – bexiga espástica, comum nas lesões medulares acima do nível sacral (acima de T12).

b) Passa a acumular uma quantidade maior de urina do que antes da lesão medular porque os músculos da bexiga não se contraem mais e isto faz com que grande quantidade de urina fique retida dentro da bexiga, muito acima da capacidade normal - bexiga flácida, comum nas lesões medulares ao nível sacral (abaixo de T12).

O diagnóstico do tipo de bexiga é importante para a definição do tipo de tratamento que, de qualquer maneira, tem como principais objetivos: manter a bexiga com baixa quantidade de urina e com baixa pressão em seu interior, evitando o refluxo de urina da bexiga para os rins, prevenir infecções urinárias, promover a continência e preservar a função dos rins.

O método mais utilizado para esvaziamento da bexiga é o cateterismo intermitente. A técnica é simples e pode ser aprendida facilmente. O cateterismo intermitente é um

procedimento no qual é introduzido um catéter (tubo) limpo através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada três ou quatro horas durante o dia, procurando manter a pressão dentro da bexiga em níveis normais e evitando as perdas urinárias. Se, mesmo com o cateterismo realizado adequadamente, continua havendo perdas, existem medicações que interferem na contração ou no relaxamento da bexiga ou da uretra que, associadas ao cateterismo, vão permitir melhores condições de armazenamento e esvaziamento.

Disfunção Intestinal

A lesão medular determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto, o distúrbio está principalmente relacionado com inatividade da parede intestinal (tendência a constipação crônica) e nas lesões mais baixas com incontinência (tendência a eliminação acidental de fezes). Embora na maioria das lesões medulares não seja possível a recuperação do controle intestinal, um programa de reeducação pode fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horário, tornando mais fáceis as atividades fora de casa.

As regras básicas para a reeducação intestinal são: dieta rica em fibras vegetais, ingestão adequada de líquidos (2 a 2,5 litros por dia), realizar exercícios diariamente, ter um horário programado para estimular o funcionamento do intestino, fazer massagem abdominal no sentido horário no momento do esvaziamento, e, quando necessário, usar laxante, o mais natural possível. Se as orientações apresentadas não forem efetivas, a utilização de recursos tais como estimulação digital com luvas, supositórios e enemas serão necessários. Todos estes procedimentos devem ser orientados pelo médico.

Trombose

Quando o corpo não é movimentado regularmente, existe a possibilidade de ocorrer o aparecimento de um coágulo de sangue chamado trombo. O trombo formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo. Se isto ocorrer, ele passa a ser chamado de êmbolo e um dos lugares mais comuns para um êmbolo se hospedar é o pulmão (embolia pulmonar).

Os sinais mais freqüentes de trombose são: panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada (inchada) do que a outra. Na presença destas alterações, avaliação médica e tratamento adequado se fazem necessários.

Embolia Pulmonar

Os principais sintomas de embolia pulmonar são: diminuição repentina da respiração, dor no peito ou nas costas e tosse de aparecimento súbito. Havendo suspeita de embolia pulmonar, deve-se procurar o pronto socorro imediatamente.

Distúrbios do Humor

Distúrbios do humor, particularmente depressão, são freqüentes em pacientes com lesão medular. A integração precoce em programas de reabilitação e socialização incluindo atividades esportivas diminui a prevalência de depressão e ansiedade.

Tratamento fisioterapêutico:

ENFERMARIA

• Posicionamento e prevenção de escaras:

– Mudanças de decúbito – não pode dissociar cinturas

– Posicionamento adequado nas diferentes posições

– Uso de luvas com água e rolinhos de lençol

• Prevenir deformidades:

– Mobilização articular e muscular

– Alongamento muscular – kabat e técnicas de facilitação neuronal

• Prevenir complicações respiratória:

– Adequação de paramêtros ventilatórios

– Manobras de higiene brônquica

– Manobras de reexpansão torácica

AMBULATÓRIO

• Prevenir deformidades e contraturas

– Mobilização articular e muscular

– Alongamento muscular – Técnicas de facilitação neuronal

– Priorizar alongamento de íliopsoas, isquiotibiais, semitendinoso, semimembranáceo, tríceps sural, bíceps braquial, flexores de punhos e dedos, trapézio, escalenos, peitoral, esternocleidomastoídeo, musculatura lateral de tronco.

• Fortalecimento da musculatura remanescente

– Fortalecimento muscular – Exercícios resistidos e kabat

• Melhorar fortalecimento ósseo e função intestinal

– Prancha ortostática

• Melhorar retorno venoso e prevenir hipotensão ortostática

– Uso de meias elásticas - Kendall

AMBULATÓRIO

Devolver independência física dentro da lesão

• T1 a T6 – Possui tronco médio, anda bem de cadeira de rodas.

– Treinar transferências

– Fortalecimento de mmss (musculatura remanescente)

• T6 – Tronco bom, não deambula

– Treinar transferências

– Fortalecimento de mmss e músculos do tronco

– Treinar reação de equilíbrio

• T11 e T12 – Marcha com tutor

– Marcha funcional, de curta distância e com gasto energético importante

– Fortalecimento de MMSS, músculos anterior e posterior de tronco, quadrado lombar

• A partir de L1 – Pelve quase toda livre, marcha mais funcional com menor gasto energético

– Exercícios de estabilidade pélvica

– Treino de marcha