PERDARAHAN POST PARTUM

2

Definisi TradisionalKehilangan darah > 500 mL pada persalinan

pervaginamKehilangan darah > 1000 mL pada seksio

caesaria Gejala klinik:lemah,limbung,keringat

dingin,menggigil,hiperpnea,sistolik <90 mmHG,nadi>100x/m,Hb <8 g%.

Definisi Fungsional Kehilangan darah yang potensial

mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik Insidens

5% dari semua persalinan

3

4 T Etiologi PPH

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/ bekuan darah

Trauma - laserasi, ruptur, inversi

Thrombin - koagulopati

4

Faktor Risiko PPH -

Antepartum:

Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksiKematian fetus intrauterinePlasenta previaHipertensi dalam kehamilan dengan proteinuriaRegangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion)Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

5

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif – SC atau pervaginam dg alatPersalinan lamaPersalinan cepatinduksi atau augmentasiKorioamnionitisDistosia bahuKoagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

6

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomiretensi plasenta/plasenta abnormalRuptura uteriInversi uteriKoagulopati yang didapat (mis. DIC)

Perdarahan pascapersalinan dibagi menjadi1. Perdarahan pascapersalinan primer2. Perdarahan pascapersalinan sekunder  

GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS

KERJA

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan segera sete-lah anak lahir

Syok Bekuan darah pada

serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteri

Darah segar yang meng-alir segera setelah bayi lahir

Uterus kontraksi dan keras

Plasenta lengkap

Pucat Lemah Menggigil Robekan

jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan

keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversio uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

GEJALA & TANDATANDA & GEJALA

LAINDIAGNOSIS KERJA

Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh da-rah) tidak lengkap

Perdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta

atau selaput ketuban

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi

masa Tampak tali pusat

(bila plasenta belum lahir)

Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut

bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen

dan berbau

Anemia Demam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum

hemorrhagePerdarahan

postpartum sekunder

PenatalaksanaanPenanganan UmumJangan tinggalkan pasien sendiriMintalah bantuan. Siapkan fasilitas

tindakan gawat daruratLakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,

termasuk tanda vitalABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan

tindakan penanganan syok. Cari penyebab

Nilai fundus, periksa kelengkapan plasenta, periksa dan perbaiki traktus genital bawah.

ATONIA UTERIAtonia Uteri adalah keadaan lemahnya atau

gagalnya tonus/kontraksi otot rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar

Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

12

Atonia UteriPenanganan dasar :

cairan yang adekuat transfusi darah usaha untuk membuat uterus kontraksi

masase uterus, kompresi bimanual internal & eksternal oksitosin metilergometrin prostaglandin.

tampon Jika semua metode gagal penanganan operasi

harus segera dilakukan

13

Tatalaksana - Nilai fundus

Dilakukan simultan dengan ABC Atonia merupakan penyebab utama

Perdarahan Post partumJika lembek kompressi bimanual

singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma jalan lahir evakuasi bekuan darah dari vagina dan

servik

14

Tatalaksana - Uterotonika

20 units per L N/S IV tetesan cepatergotamine – hati-hati pd hipertensi

0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg

Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma

400 mg po 800-1000 mg per rektal

15

Tatalaksana - Eksplorasi Manual Jika dgn kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada, lanjutkan dgn eksplorasi manual :

Singkirkan adanya inversio uteri Singkirkan luka jalan lahir Evakuasi sisa plasenta atau

bekuan darah dari uterus Singkirkan adanya ruptura uteri

16

Reposisi Uterus yg inversi

17

Reposisi Uterus yg Inversi

18

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

Eksplorasi traktus genitalia bawah

dibutuhkananalgesia yang sesuaieksposur yang baik dgn lampu

Perbaikan surgikal yang tepat

19

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Bila koagulopati abnormal: koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

Bila tidak ada koagulopati:Tampon uterovaginalKompresi aorta abdominalisOperasi untuk ligasi arteri uterina/ hipogastrik

, Metode B.Lynch, sampai histerektomi

Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dgn ujung jari

tangan kiri,pertahankan posisi tsb.Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,tegak lurus dgn sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yg tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.Lihat hasil kompresi dgn memperhatikan perdarahan yg keluar

KOMPRESIBIMANUALEKSTERNAL

KOMPRESIBIMANUALEKSTERNAL

Kompresi aorta abdominalis

PEMASANGAN TAMPON UTEROVAGINAL /KONDOM KATETERPEMASANGAN TAMPON UTEROVAGINAL /KONDOM KATETER

(Pada tahun 2003, Sayeba Akhter, dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter yang dikenal dengan Metode Sayeba)

Sengstaken-Blakemore tube and Bakri Ballon

Rusch Hydrostatic Ballon Catheter Bakri Postpartum Ballon

27

Tampon Baloon lebih baik daripada Tampon GaasMudah menempatkan & menariknyaCepat Insersinya a’traumatikTidak menyerapPengangkatannya tidak

menyebabkan perdarahan

OPERATIFLigasi arteri uterinaLigasi arteri iliaka internaTeknik B-LynchHisterektomi

29

Ligasi arteriuterinaovarikahipogastrik

Embolisasi arteri uterina

LIGASI ARTERI ILIAKA INTERNA

TEMPAT LIGASI ARTERI ILIAKA INTERNA

TEKNIK B-LYNCH

33

34

35

Modified B-Lynch

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI (1)

ATONIA UTERI PASCA PERSALINAN

MASASE FUNDUS UTERI SEGERA SESUDAH PLASENTA LAHIR

OBGYN

PASIEN

EVALUASI RUTIN

UTERUS KONTRAKSI? YA

- EVALUASI/BERSIHKAN BEKUAN DARAH/SELAPUT KETUBAN

- KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI)

TIDAK

MAKSIMAL 15 DETIK

MAKSIMAL 5 MENIT

UTERUS KONTRAKSI?

- PERTAHANKAN KBI SELAMA 1-2 MENIT- KELUARKAN TANGAN SECARA HATI HATI

- LAKUKAN PENGAWASAN KALA IVYA

- AJARKAN KELUARGA MELAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA ( KBE)

-KELUARKAN TANGAN (KBI) SECARA HATI -HATI- SUNTIKAN METHYL ERGOMETRIN 0,2 MG I.M

-PASANG INFUS RL + 20 IU OKSITOKSIN,GUYUR- LAKUKAN LAGI KBI

TIDAK

A

37

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI (2)

YA

A

PENGAWASAN KALA IV

- RUJUKAN / SIAPKAN LAPARATOMI- LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS + 20 IU OKSITOKSIN MINIMAL 500 CC /

JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN

UTERUS KONTRAKSI ?

TIDAK

LIGASI ARTERI UTERINA DAN / ATAU HIPOGASTRIKA

PERDARAHAN ? PERTAHANKAN UTERUSBERHENTI

HISTEREKTOMI

TETAP

38

STRATEGI PENCEGAHAN• Kesiapan

melahirkan• Penolong yang

terampil pada persalinan

• Pengobatan anemia• Penatalaksanaan

aktif Kala Tiga• Hindari yg tidak

perlu (mis. episiotomi)

• Penatalaksanaan aktif Kala tiga: Oksitosin 10 U

I.m (2 menit setelah bayi lahir)

PTT Masase fundus

39

Management - Evolution

PanicPanicHysterectomy

PitocinProstaglandinsHappiness

TERIMA KASIHJazakumullah Khair