Atherosclerosis Risk in Communities StudyAtherosclerosis Risk in Communities StudyThe Publics’ Health:Contributions of the

ARIC Study

ARIC ARIC Um Estudo Multicêntrico sobre Um Estudo Multicêntrico sobre

Doenças CardiovascularesDoenças Cardiovasculares

Bruce B. DuncanPPG-Epidemiologia, UFRGS

ARIC: Estudo de Coorte

• Amostras probabilísticas de 4 “comunidades”

• 15,792 homens e mulheres com 45-64 anos em 1987-89

• Três re-exames trienais até 1999

• Seguimento anual desde 1988 (94% completo)

ARIC

Centros de ArrolamentoCentros de Arrolamento

NHLBI

Centro de Coordenaçã

o

Exposições no Estudo ARIC

• Core measurements x 4 clinic exams• Specialized measurements at 1 + exam• Molecular biology on case-control, case-

cohort samples• Specialized exams by some ancillary

studies

Questionários

• Idade, sexo, raça/etnia

• História educacional e ocupacional

• História reprodutiva

• Padrões de dieta

• Consumo de álcool e tabaco

• Atividade física – trabalho e lazer

Exames

• Medidas antropométricas • Pressão arterial • Indice tornozelo-braquial • Exames de sangue

– Bioquimica – Hematologia– Coagulação– Lipídeos

Desfechos Clínicos

• Coronary heart disease

• Stroke e PAD

• Diabetes

• Obesity

• Hypertension

• Renal dysfunction

Desfechos Sub-Clínicos

• Carotid atherosclerosis (b-mode)

• Cerebral infarcts, white matter disease (MRI)

• Peripheral arterial disease (ABI)

• Microvascular retinal disease (fundus photo)

• Arterial elasticity (b-mode)

• Pulmonary function (PFTs)

• Cardiac autonomic tone (HRV)

Componentes do Estudo

Comitê Diretivo

Centros de Arrolamento

Centros Especializado

s

Centro de Coordenação

Laboratórios Centrais

Gerência do ProjetoNHLBI

Outros

Ultrasom ECG

Comitê Diretivo

• Composição – Investigadores Principais

» Centros de Arrolamento

» Centro de Coordenação

– Gerente do Projeto NHLBI

• Responsabilidades– Detalhar o delineamento do estudo

– Acompanhar todas as fases da condução do Estudo

– Coordenar a publicação dos resultados

Organização do Estudo: Comitês

Comitê Diretivo

Publicações

AmostragemRecrutamento

Acompanhamento

Laboratório eProcessamento

de Amostras

ClassificaçãoMorbidade

Mortalidade

Gerência do ProjetoNHLBI

DesfechosFatores de Risco e

Operações Clínicas

Comitê Executiva

A Síndrome Metabólica, Diabetes e Inflamação A Síndrome Metabólica, Diabetes e Inflamação

no Estudo ARICno Estudo ARIC

Exemplos de Problemas Operacionais e Soluções ao Longo do Caminho

Síndrome XSíndrome X

• Intolerância à glicose

• Resistência à captação de glicose estimulada pela insulina

• Hiperinsulinemia

• VLDL - Triglicerídeos

• HDL - Cholesterol

• Hipertensão

Reaven, Diabetes 1988;37:1595-1607

Banting Lecture, ADA

Problema: Como Determinar Quem Investiga O

Que?• Grupos de Trabalho

• Comitê de Publicações

• Limites de Tempo

• Limites de Participantes de um Centro

Fatores de Risco Isolados São Raros

0

10

20

30

40

Total

Isolated

Trig HDL-C DM A. Uric Htn

%

Schmidt et al Metabolism, 1996

Diabetes

HipertensãoBaixa HDL-C

Alta Ácido Úrico

Hipertrigliceridemia

Síndrome MetabólicaSíndrome Metabólica

30% das anormalidades em 7% da amostra

Schmidt MI. Diabetes Care 1996:19:414-418.

Problema: Como Garantir Qualidade e Consistência nas

Análises e Artigos?

• Criação centralizada de bancos de dados para análise

• Análises oficiais

• Verificação de dados

• Revisão e aprovação interna– Conteúdo

– Estatística

Diabetes and Doença Cardiovascular

Doença Cardiovascular

Fatores de risco

Diabetes Tipo 2

Doença Cardiovascular

Diabetes Tipo 2

Evolução do Quadro Conceitual

Diabetes Tipo 2• Obesidade • Sedentarismo • Hipertensão• Dislipidemia• Etc.

DCV• Obesidade • Sedentarismo • Hipertensão• Dislipidemia• Etc.

Fatores de Risco Comuns

DCV

• Inflamação • Disfunção endotelial

Diabetes Tipo 2

• Inflamação • Disfunção endotelial

Processos Causais Comuns

4 Comunidades EUAVisita 1 (1987-89)Idade 45-64N=15792

>1200 Casos Incidentes de Diabetes

~13,000Visita 21990-92

Visita 31993-95

Visita 41996-98

Marcadores de Inflamação

Marcadores de Inflamação Predizem

Diabetes Melito Incidente

Schmidt MI et al. Lancet 1999;353:1649-52

•Ajustado em regressão logística para fatores múltiplas incluindo glicemia de jejum, IMC, razão cintura/quadril

(1.3 – 1.8)1.5Leucócitos

IC 95%OR*Marcador

Schmidt MI et al. Lancet 1999;353:1649-52

(2.1 – 23.7)7.1Orosomucóide

(1.0 – 8.1)2.8Ácido Siálico

(1.3 – 1.8)1.5Leucócitos

IC 95%OR*Marcador

Marcadores de Inflamação Predizem Diabetes Melito Incidente

•Ajustado em regressão logística para fatores múltiplas incluindo glicemia de jejum, IMC, razão cintura/quadril

Processos Inflamatórios Estão Envolvidos na Causalidade da

Obesidade??

4 comunidadesnorte-americanas(1987-89)Idade 45-64N=15792

Casos Incidentes de Grande Ganho de Peso

~13 000Visita 21990-92

Visita 31993-95

Visita 41996-98

Marcadores de Inflamação

Problema: Como Evitar Atrasos Devido a

Centralização?

• Limites máximos de tempo para completar tarefas centrais

• Diminuição da centralização com o decorrer do estudo

• Ênfase na revisão interna final

Chances de Desenvolver Grande Ganho Chances de Desenvolver Grande Ganho de Pesode Peso

Leucócitos Fibrinogênio

Q2 Q3 Q4 Q2 Q3 Q40.5

1

1.5

2

Odds Ratio

Duncan BB et al. Obesity Res 2000;8:279-285.

P<0.001P<0.01

DCV

• Inflamação • Disfunção endotelial

Diabetes Tipo 2

• Inflamação • Disfunção endotelial

Processos Causais Comuns

Problema: Como Desenhar o Estudo de Modo a Permitir

Desenvolver uma Linha de Pesquisa Promissora mas Não Prevista no Início do Estudo?

• Amostras Biológicas Congeladas

• Estudos Suplementares

Amostras Congeladas

• Estocagem de material biológico

• Desenvolvimento de estudos do tipo caso-controle aninhado para testar hipóteses futuras

Estudos Suplementares

• Características– Partem da base gerada pelo Projeto

– Acrescentam algo que não foi coletado/medido

– Em geral, são financiados por fundos externos ao Projeto

• Política do Projeto – Incentivar sua realização

– Zelar para que não prejudiquem os objetivos principais do Projeto

ARIC Ancillary Studies

I. Lab-based Ancillary Studies• Inflammatory Precursors of Type II Diabetes• Prostate Cancer and Caveolin• Leanness Genes

II. Intimately tied to ARIC, with new data collection, and external funding

•Periodontal Disease, subclinical athero, and CVD• Life Course SES and CVD

III. Studies conducted independently• Family Heart Study• Hypergen

IV. Meta-analyses (data contributed)

4 Comunidades EUAVisita 1 (1987-89)Idade 45-64N=15792

>1200 Casos Incidentes de Diabetes

~13,000Visita 21990-92

Visita 31993-95

Visita 41996-98

Marcadores de Inflamação

Amostra

Amostra

Estudo de Caso-Coorte

Case-Cohort DesignCase-Cohort Design

STRATIFIED RANDOM STRATIFIED RANDOM SAMPLE - CASES SAMPLE - CASES

= 581 (50%)= 581 (50%)

STRATIFIED RANDOM STRATIFIED RANDOM SAMPLE - COHORTSAMPLE - COHORT

= 693 (7%)= 693 (7%)

Statistical Statistical AnalysisAnalysis

• Proportional hazards regression

• Weighted analysis to account for case-cohort design and stratified sampling

Inflamação – Diabetes IncidenteBrancos Não Fumantes

Duncan BB, Schmidt MI et al. Diabetes 2003

1.0

10.0

1 2 3 4 5 6

Inflammation Score

HRHR

Escore de Inflamação

° Ajustado para idade, sexo, nível educacional, história familiar diabetes e hipertensão Ajustado também para IMC, razão cintura/quadril, e glicemia e insulina de jejum

Plinear= 0,008

Counts of ARIC Publications by Year

1

74

6

13

21 2224

38

29

24

43

3735 39

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002Year

Muito Obrigado

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