ATENCION DEL RECIÉN

NACIDO CON ICTERICIA

PATOLOGICA

“ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO”

PRESENTADO POR: Srta. Yanett Sonia Quispe Garay

INCIDENCIA DE ICTERICIA

• 65% de los RN en los primeros días de vida.• 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl.• 3% RNAT Bi > 15mg/dl.• 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.

VALORACIÓN

• ICTERICIA PATOLOGICA: La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de bilirrubina circulante.

• HIPERBILIRRUBINEMIA: es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad.

Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia. Aparece cuando se superan los 5mg/dl.

VALORACIÓN FACTORES DE RIESGO: Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:

– Drogas tomadas durante el embarazo– Antecedentes ictericia hermanos– Antecedentes anemia hemolítica familiar– Embarazo y parto: parto traumático– Edad gestacional < 35 semanas.– Diabetes materna.– Grupo y RH: padre y madre– Bajo peso al nacimiento– Alimentación a pecho (Madre Rh(-) y RN Rh(+))– Hipotermia – Frío– Macrosomía – Sexo masculino.

VALORACIÓN

MANIFESTACIONES CLINICAS: – Coloración amarillenta de la piel.– Pérdida de peso, hidratación.– Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas.– Orina colúrica y heces a cólicas: ictericia obstructiva.– Pigmentación amarilla de mucosas y fluidos corporales por

aumento de la bilirrubina en sangre. (difícil de detectar en niños de piel oscura). Coloración amarillenta de la esclerótica. Coloración amarillenta de encías Diferencia de color entre el rostro y las extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICO

FISOPATOLOGIA: El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que posee:

ANALISIS:

Cuadro # 1. Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal• Mayor número de eritrocitos• Menor sobrevida del glóbulo rojo• Eritrocitos envejecidos en proceso de

destrucción• Ingesta oral disminuida, y escasa flora

intestinal (mayor circulación entero-hepática)• Insuficiente funcionalidad hepática• Presencia de sangrados y hematomas

DIAGNÓSTICOANALISIS:FISOPATOLOGIA BILIRRUBINA : Es un pigmento con una estructura plana o lineal, esto le permite comportarse como una sustancia lipofilica que atraviesa las membranas celulares de múltiples órganos.

PRODUCCIÓNPROBLEMA 1: AUMENTO DE LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA.• Deriva de la degradación del grupo Hem, cuya mayor fuente es la hemoglobina

eritocitaria. La destrucción de los glóbulos rojos aporta el 75 % de la bilirrubina producida diariamente.

• Por cada gramo de hemoglobina que el organismo destruye se forman 35mg. de bilirrubina que deben ser eliminados.

• El 25 % restante es aportado por la eritropoyesis inefectiva (glóbulos rojos. que se destruyen y no pasan a la circulación.)

DISTRIBUCION• Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma, su baja solubilidad y lipofilia le

permiten distribuirse en varios tejidos, entre ellos la piel, resultando entonces la ICTERICIA.

DIAGNÓSTICOANALISIS:FISOPATOLOGIA TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATICAPROBLEMA 2: LIMITACIONES EN LA CAPTACION Y CONJUGACION• La bilirrubina circula en el plasma unida a la albúmina para llegar al hígado.• Es captada por el hepatocito por dos proteínas Y - Z .• La bilirrubina unida a la albúmina se llama BILIRRUBINA INDIRECTA O NO

CONJUGADA

CONJUGACIONEl proceso enzimático de glucuronización, permite ser excretada por la bilis para su eliminación final como BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA

TRANSPORTE INTESTINALPROBLEMA3: AUMENTO DE LA REABSORCION INTESTINAL BNC. O IND.• Conjugada llega al intestino eliminándose como estercobilina por la materia fecal.• RN se reabsorbe transformándose de directa a indirecta penetrando nuevamente

al torrente sanguíneo.

TEORÍA DE LA ABUELA

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIAIctericia Patológica

En las primeras 24 hrs.

Tipos

Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta

Hiperbilirrubinemia no conjugada o directa

Bilirrubina excede 1.5 mg/dl o es mayor del 10% de la bilirrubina total

Aparece

Ictericia Fisiológica

Después de las 24 hrs.

Bilirrubina sérica no excede de 12 mg/dl en el RN a término y

10 mg/dl en el RN pre-término

Desaparece a los 7 días.

ICTERICIA FISIOLÓGICA (NEONATAL) BI Cordón Umbilical

1-3mg/dLAumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 horas.

2-3 veces mayor que adultos.

Disminuye < 2mg/dL

2do-3er día

Visible

2do-4to día

Nivel máximo: 5-6mg/dL

5to-7mo día

10-14 díasDesaparece

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA

Se considera cuando su momento de aparición, su duración, y las determinaciones seriadas de las concentraciones séricas de bilirrubina difieren

notablemente de las observadas en la ictericia fisiológica.Bilirrubina no conjugada – Riesgo de Neurotoxicidad.

- Ictericia Fisiológica exagerada.- Hiperbilirrubinemia del RN.

Factores de riesgo.BS > 18mg/dL

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

IMPORTANCIAElevada incidencia de ictericia nuclear.

BS > 20mg/dL en RN a término.

Neonatos Bajo Peso: Ictericia nuclear 10-12mg/dL

AsfixiaSíndrome de distrés respiratorioHipoglucemiaSepsisHemorragias intraventricularesMeningitis

Recién NacidoInmadurez = > Riesgo ictericia nuclear.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIAHIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA:

ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL

Aumento bilirrubina no conjugada4to-7mo días.

Concentración Máxima10-27 mg/dL

Tercera semana

5-b-pregnano-3ª 20-b-diolBeta Glucoronidasa

Ácidos grasos de cadena larga

Inhiben competitivamente la actividad conjugadora de la glucoroniltransferasa.

Interrupción de lactancia.Aumentar frecuencia de tomas.

Desciende gradualmente.Persiste 3-10 semanas.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS)

Síndrome neurológico secundario a la acumulación de bilirrubina no conjugada en las células cerebrales.

Valor indeterminado:

Tiempo y concentración20mg/dL

BI – Liposoluble

Difusión: Captación por albúmina.Aumenta bilirrubina libre en plasma.Deterioro barrera – Atraviesa.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

• Disminución de reflejos tendinosos.• Dificultad respiratoria. Fase media:

• Llanto chillón• Espalda arqueada con

cuello muy extendido hacia atrás

• Abombamiento de fontanela.

• Contracciones faciales y de extremidades.

Fase tardía (el síndrome neurológico lleno):• Hipoacusia de alta frecuencia• Trastorno de movimiento• Convulsiones.• Brazos extendidos y rígidos en rotación interna.• Puños apretados. Rigidez muscular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS2-5 Días – 7 días (RNPT)

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

Fase temprana:• Ictericia extrema• Ausencia del reflejo de

sobresalto• Alimentación o succión

deficiente (débil)• Somnolencia extrema

(letargo)

ENFERMEDAD HEMOLITICAINCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH

INCOMPATIBILIDAD ABO

• 2/3 casos• Madre OIV y RN AII o BIII• A-B o B-A prácticamente

inexistente• Forma leveTRATAMIENTO• Fototerapia: < 24 hrs• Bb no conjugada > 14mg/dl

a 48hr• Bb no conjugada >

15mg/dla 72 hr• Exanguineotransfusión (ET)• Bb total > 20mg/dL

ENFERMEDAD HEMOLITICAINCOMPATIBILIDAD GRUPO ABO / RH

INCOMPATIBILIDAD RH• 1/3 casos• Madre Rh(-) y RN Rh(+)• Forma graveTRATAMIENTO• Exanguineotransfusión (ET)• Precoz: Hb cordón < 12g/dL, Bb

total cordón > 5mg/dLy • Tardía: Bbtotal > 20mg/dLo ↑Bb

total > 1mg/dL/h• Fototerapia (posterior a ET): Bb

conjugada < 4mg/dLy Hb> 14g/Dl• Inmunoglobulinas EV

– Frena ascenso y reduce necesidad de ET

– Evitaría hemólisis

DIAGNÓSTICO: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

• Bb total y Bb no conjugada• Proteínas totales• Albúmina• Hemograma(microesferocitos

máximo 5%)• Recuento reticulocitos(máximo 6%)• Grupo y RH (materno y RN)• Test Coombs indirecto y directo• Sedimento Orina• URC: ITU puede cursar con colestasia• VDRL• PCR• Hemocultivo

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

• Bb total y Bb conjugada (> 2mg/Dl o > 15% del total)

• GGTP• ECO Abdominal• Cintigrama biliar• CPER• Colangio resonancia• Sonda duodenal• Biopsia Hepática

EVALUACION CLINICAANAMNESIS• Grupo y RH: padre y madre• Antecedentes ictericia hermanos• Antecedentes anemia hemolítica familiar• Embarazo y parto: partotraumático• Alimentación• Precisar momento aparición ictericia y

velocidad ascenso Bb

EVALUACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN CLÍNICA

Hiperbilirrubinemia Indirecta Hiperbilirrubinemia Directa

CaracterizaPigmentación amarillo claro de piel y mucosas

CaracterizaPigmentación amarillo

Parduzco o verdínico

ZONAS DE KRAMERZona ictérica Bilirrubina

esperableI Cara <5 mg/dlII Tórax 5 - 12 mg/dlIII Abdomen / muslos 8 – 16 mg/dlIV Piernas 10 - 18 mg/dl

V Pies > 15 mg/dl

ZONAS DE KRAMER: Progresión ictericia desde cefalocaudal a medida que los niveles de Bb aumentan. Evaluar con luz natural

TRATAMIENTO

Fototerapia

1.-Eficacia:• Tipo de luz: intensidad, espectro• Distancia a la que se coloca del niño

(30-40cm) • Área expuesta• Tiempo exposición (habitualmente

no menos de 18 –24h)2.-Efectos secundarios:• Pérdida de agua, sobre todo el

RNPT. Sobrecalentamiento.• Conjuntivitis, ulceras. • Eritrodermia.• Afectivo: separación de la madre

3.-Blanqueala piel : En tiempo relativamente corto ( 12h )•No traduce los niveles séricos de Bi Contraindicada si predomina Bi Directa.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES• Colocar al RN a 20-30 cm de la

Luminoterapia.• Mantener protección plástica o

acrílica• Contar como mínimo con 6 focos• Verificar que todos los focos

funcionan. Evitar “focoterapia”.• Medir periódicamente la eficacia

de los focos.• Exponer la mayor superficie

corporal a la luz.• Continuar en lo posible la

ingesta oral• Proteger los ojos

Fototerapia

TRATAMIENTO

1. TIPOS SANGRE• Rh: OIV Rh(-) • ABO: OIV y Rh compatible

2. PREPARACION• Fresca (minimiza pérdida factores

coagulación y plaquetas )• Citrada• Heparinizada

3. ADMINISTRACION• Dosis: 180mL/kg• Duración: 1 –1½h• Vía: Vena umbilical (aporte) /

Arteria umbilical (desecho)4. INTERRUPCION

• Muy irritable• Desaturación importante• Arritmia• Apnea o cianosis• Hipoerfusión extremidades• Shock

Exanguinotransfusión

COMPLICACIONESVasculares: embolias, trombosis, ECN• Cardiacas: arritmias, sobrecarga

volumen, PCR• Metabólicas: hiperK+, hiperNa+,

acidosis, hipoglicemia• Hemorragias: sobre heparinización,

trombocitopenia• Infecciones: bacterianas, virales• Iatrogenia: perforación vena umbilical• Otros: hipotermia, poliglobulia, anemia

TRATAMIENTO

• RN bajo radiador para mantenerlo caliente. • Se cateteriza la vena umbilical Se

conecta el catéter a un equipo de exanguinotransfusión a través de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada. • Éstas se conectan por medio de una

válvula de paso de cuatro vías, a la cual también se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del niño.• Lentamente, se extrae la sangre del niño

y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. • Después de la transfusión, dejar un

catéter umbilical, por sise necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

Exanguinotransfusión

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

FENOBARBITALFavorece la conjugación y la excreción de bilirrubina.

Limita desarrollo de Ictericia Fisiológica

Madre: 90mg/24 horas antes del parto.Niño: 10mg/kg/24horas , al nacer.

ALBÚMINAA 1g de albúmina se unen 8.2 mg de bilirrubina

Administración de albúmina sin sodio 1g/kgIncrementa eliminación de bilirrubinaAntes de exanguinotransfusiónGluconato de Calcio – Aplicación durante exanguinotransfusion.

PROTOPORFIRINA ESTÁNNICA (Sn)

Reduce niveles de bilirrubina.

Inhibe la conversión de la biliverdina en bilirrubina por mediación de la hemooxidasa.

COMPLICACIÓN: Eritema transitorio (fototerapia)

INMUNOGLOBULINAS500mg/Kg

MANEJO HIPERBILIRRUBINEMIA

CUIDADOS PRIMARIOS

RN con ictericia> de 24 hrs

Evaluación Clínica Céfalo caudal Se extiende más allá:De la zona 1: entre 24 y 48 hrs de vida postnatalDe la zona 2: entre 48 y 72 hrs.De la zona 3: después de las 72 hrs.

Alta y evaluación en 24-48 hrs.

NO

SI

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

CUIDADOS BÁSICOS Y ESENCIALES

Búsqueda de otros signos y síntomas Bilirrubina total y fraccionada

Hematocrito Test de Coombs directo

Hiperbilirrubina Indirecta

Hiperbilirrubina Directa

Exámenes auxiliares paraDiagnóstico etiológico

Fototerapia y/o exanguino transfusión

(según edad y peso)

ALTA

CUIDADOS INTENSIVOS

Manejo en nivel especializado para diagnóstico

Etiológico y tratamiento

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA REEMERGENCIA

• Confianza exagerada en la evaluación visual

• Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna

• Falta de seguimiento y evaluación apropiada

• Desinterés del personal de salud Información inadecuada a los padres y no respuesta a sus preguntas

• Manejo de la ictericia neonatal considerada todavía como “rutina”

• Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas

• No reconocer la ictericia clínica y documentar su severidad antes del alta

• No evaluar los factores de riesgo

• No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia severa

• No ofrecer tratamiento agresivo de la hiperbilirrubinemia severa

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería Indicador evaluativo

Alto riesgo de lesión

neurológica R/C

niveles elevados de

bilirrubina en sangre.

Contribuir a disminuir los niveles elevados de bilirrubina en sangre

Evaluar factores de riesgo.Control de funciones vitales.Valorar la escala de glasgow.Valorar los resultados de laboratorio: hemograma, Hb, Hcto, bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta) incompatibilidad sanguínea, etc.Adjuntar y registrar los resultados en la historia clínica.Comunicar al pediatra los resultados de laboratorio.Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia), si el nivel de bilirrubina supera valores normales.Si el nivel de bilirrubina persiste alto 20mg/dl se realizara exsanguÍneo transfusión.Observar signos y síntomasRealizar registros de Enfermería.

Funciones vitales dentro de los valores normales.Bilirrubina dentro de los valores normales.Glasgow normal.

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería

Alto riesgo de lesión ocular por efecto secundario

R/Cel tratamiento de

fototerapia.

Contribuir a evitar daño en la retina.

Cubrir los ojos con lentes oscuros con el fin de evitar posibles daños en la retina.Controlar que la venda usado como protector ocular no se desplace.Limpieza ocular con suero fisiológico y gasas estériles.Examinar ambos ojos en busca de signos de conjuntivitis y realizar anotaciones de enfermería.La fuente de luz debe colocarse a una distancia no mayor de 30 a 40 cm.Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al niño.Solicitar bilirrubina de control durante el tratamiento con fototerapia.Suspender la fototerapia cuando la bilirrubina ha descendido 2 mg/dl o más por debajo del nivel con el que se inició.

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería

Alteración de la perfusión tisular

R/Cel intercambio de

sangre (exnaguíneo transfusión).

Contribuir a corregir la anemia.

Control de funciones vitales.Preparar al paciente: NPO, lavado gástrico.Verificar el buen estado del equipo de transfusión, la sangre a administrar en cuanto a grupo, factor, fecha de extracción y el volumen a administrar.Aplicar fototerapia con tiempo.Vigilar el volumen de sangre administrada, mediante regulación de goteo.

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería

Alteración de las

evacuaciones intestinales

R/Cel tratamiento

de fototerapia.

Contribuir a normalizar las evacuaciones intestinales.

Alimentar con lactancia materna a libre demanda.Control de peso diario.Realizar balance hidroelectrolítico estricto.Control de eliminación y diuresis.Observar características y consistencia de las deposiciones.Educara los padres sobre el cuidado durante el proceso.Realizar una adecuada hidratación con dextrosa según sea necesario.

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería

Alto riesgo de infección

R/Ctrastornos de la integridad

de piel y mucosas

debido a la deficiencia inmunitaria del recién nacido.

Contribuir a disminuir el riesgo de infección.

Control de funciones vitales enfatizando la temperatura cada 2 horas.Administrar antibióticos según indicación médica.Aplicar medidas de bioseguridad para todos los procedimientos invasivos.Mantener al recién nacido en lugares donde no hayan pacientes infectados o potencialmente infectados.Reducir al mínimo el manipuleo innecesario del recién nacido.

PLANEAMIENTODiagnóstico de

Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería

Lactancia materna ineficaz relacionado con la separación madre-hijo

Contribuir a la permanencia de la lactancia materna efectiva.

Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna cada 2 – 3 horas durante este proceso.Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién nacido para la lactancia materna.

RECOMENDACIONES• Determinar nivel de bilirrubina en primeras 24 horas de

vida.• Reconocer la limitación de la evaluación visual (piel

oscura).• Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad,

riesgo de producir daño cerebral.• Reconocer neonatos <38 semanas de gestación.• Educar a padres antes del alta.• La luz solar ayuda a descomponer la bilirrubina, de modo

que el hígado pueda procesarla más fácilmente. (10min cerca a una ventana).

• Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguíneo.

CONCLUSIONES

• Han disminuido casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D.

• La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de Exanguinotransfusión.

• Tanto la fototerapia como la Exanguinotransfusión, siguen siendo los pilares del tto.

• El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicación debido a ictericia temprana no detectada.