Atención de la patología respiratoria obstructiva en

centros sin terapia intensivaTomas Iolster

tiolster@cas.austral.edu.ar

Asma grave

Obstrucción severa al flujo de aire Flujo espiratorio lento

Incidencia de en aumento5.8% en 2003- 9.6% en 2007CDC, EEUU Exacervacion severa

se mantiene(descenso?)

Christopher J. Journal of Pediatr, 2012

Asma

Mortalidad

Koninckx. Paediatric Respiratory Reviews, 2013

Mortalidad

• Los casos con mala evolución son la consecuencia de alguna de las complicacionesdel atrapamiento aéreo

HipotensiónBarotrauma Acidosis respiratoria

Principios fisiopatológicos

Melliones J. Duke U

Aumento de las resistencias de la VA (espiración)

Atrapamiento aéreo

Levy BD. Intensive Care Med, 1998

Interacciones cardiopulmonares

↓ Del retorno venoso↑ De la postcarga de VD↑De la postcarga del VI

Pulso paradojal West

Bases del tratamiento

Tratamiento inicial• Oxígeno• Hidratación (normovolemia)

• B2 agonistas• Corticoides• Considerar diagnósticos

diferenciales• Monitorizar complicaciones

Neumotórax Hipotensión Carroll CL. Crit Care Clin, 2009

BRONCOESPASMO

AUMENTO PRODUCCION

MUCOSA

INFLAMACIONVIA AEREA

EDEMA

BRONCODILATADORES

CORTICOIDESTECNICAS DE LIMPIEZA DE LA VIA AEREA

Manejo de la exacerbación aguda

Interrogantes

• Es asma?• Como deben administrarse los beta-agonistas?• Deben utilizarse anticolinérgicos?• Debe utilizarse sulfato de magnesio?• Cual es la utilidad de la ventilación no invasiva?• Como debe ser la programación inicial de la VM?• Existen otros tratamientos?

Es asma?

Sibilancias, motivo de consulta muy frecuenteen niños

• En muchos casos es secundario a infeccionesrespiratorias

• Muchos de estos niños no son asmáticos y la respuesta al tratamiento puede no ser la misma

Broncoobstrucción no es sinónimo de asma

Es asma?

Pattemore. NZFP, 2008

Tratamiento

O2B2?Corticoides?Aspiración secrecionesAnticolinérgicos?VNI

Grupos de pacientes con patología obstructiva pueden no tener asma y los tratamientos disponibles pueden no ser tan efectivos y pueden requerir VNI en forma más temprana

Tratamiento de primera línea

Scores de severidad

Múltiples scores disponiblesNinguno ha demostrado ser mejor que otroUtiles para la categorización y el seguimiento

Manejo de las exacerbaciones en el hospital

GINA 2015, Box 4-4 (1/4)

Presenta alguno de los siguientes?

Somnolencia Confusión, Silencia auscultatorio

Continuar TRIAGE CLINICOde acuerdo a peor característica

LEVE Ó MODERADO

Pronuncia frasesPrefiere sentado que acostadoNo agitadoAumento de la FRNo utilización de músculos accesoriosFrecuencia cardíaca en límite superiorSaturación de O2 (aire) 90–95%PEF >50% del esperado

SEVERO

Pronuncia palabrasSentado hacia adelante AgitadoFrecuencia respiratoria >30/minUtilización de múscuos accesoriosTaquicardiaSaturación de O2 (aire) < 90%PEF ≤50% del esperado

Beta2-agonistas de acción cortaConsiderar bromuro de ipratropioO2 para saturación 94-98%Corticoides orales

Beta2-agonistas de acción cortaBromuro de ipratropioO2 para saturación 94-98%Corticoides orales o IVConsider ara megnesio IVConsider ar altas dosis de corticoides inhalados

De continuar deterioro, tratar como severo, reevaluar derivación/intubación

EVALUAR EVOLUCION CLINICA FRECUENTEMENTE

De ser posible medir FUNCION PULMONARen todos los pacientes 1 hora luego del inicio de tratamiento

FEV1 o PEF 60-80% del esperado, mejoría de los síntomasMODERADO

FEV1 o PEF <60% del esperado, ausencia de respuesta al tratamiento

SEVEROContinuar tratamiento y reevaluar

frecuentemente

NOSI

Derivación, inciar B2 y O2, preparar paciente para intubación

EVALUACION INICIAL

A: vía aérea B: respiración C: circulación

© Global Initiative for AsthmaGINA 2015

EVALUACION INICIALA: vía aérea B: respiración C: circulación

Presenta alguno de los siguientes?Somnolencia, Confusión, Silencio auscultatorio

Continuar TRIAGE CLINICOde acuerdo a peor característica

Derivación, inIciar beta2 y O2, preparar paciente para intubación

LEVE O MODERADOPronuncia frasesPrefiere sentado que acostadoNo agitadoAumento de la FRNo utilización de músculos accesoriosFrecuencia cardíaca en límite superiorSaturación de O2 (aire) 90–95%PEF >50% del esperado

SEVEROPronuncia palabrasSentado hacia adelanteAgitadoFrecuencia respiratoria >30/minUtilización de múscuos accesoriosTaquicardiaSaturación de O2 (aire) < 90%PEF ≤50% del esperado

NO

SI

GINA 2015, Box 4-4 (3/4)

LEVE O MODERADOPronuncia frasesPrefiere sentado que acostadoNo agitadoAumento de la FRNo utilización de músculos accesoriosFrecuencia cardíaca en límite superiorSaturación de O2 (aire) 90–95%PEF >50% del esperado

SEVEROPronuncia palabrasSentado hacia adelanteAgitadoFrecuencia respiratoria >30/minUtilización de múscuos accesoriosTaquicardiaSaturación de O2 (aire) < 90%PEF ≤50% del esperado

Beta2-agonistas de acción cortaConsiderar bromuro de ipratropioO2 para saturación 94-98%Corticoides orales

Beta2-agonistas de acción cortaBromuro de ipratropioO2 para saturación 94-98%Corticoides orales o IVConsider ara magnesio IVConsider ar altas dosis de corticoides inhalados

Tratamiento suplementario inicial Bromuro de ipratropio, sulfato de magnesio

Beta agonistas

• Vía de administración de elección es la inhalatoria• No hay diferencias entre nebulizaciones o cámara

espaciadora• Intolerancia a vía inhalatoria. Adrenalina SC? Beta2

IV?

• ERC. Salbutamol continuo vs intermitente en niños. Mejoría más rápida.

Papo. Crit Care Med, 1993

• El tratamiento continuo no ha reportado efectos adversos significativos (hasta 20-30mg/hora en niños)

Anticolinérgicos

05

101520253035

20 40 60 80 120Ch

ange

d of %

pred

icte

d FEV

1

Time (minutes)

3 doses1 dosecontrol

Schuh,. J Peds, 1995

Dosis de bromuro de ipratropio inhalado: agregado a los beta agonistas mejoran las pruebas de función pulmonar

Beneficios más pronunciados si la prueba de volumen de espiración forzada (FEV1) < 30%

Rodrigo, Chest 2002

Meta análisis. Dados en el DE reduce la hospitalización(2900 pac.).Griffiths. Cochrane Database Syst Rev, 2013

Sulfato de Magnesio

• Meta análisis adultos. 14 estudios. Sulfato de Mg es beneficioso para evitar hospitalizaciones (7/100).

Kew. Cochrane, 2014

Cheuk. Arch Dis Child, 2005Reducción del riesgo de hospitalización 0.257

Torres S. Arch Argent Pediatr, 2012

Tratamiento de segunda línea

Ventilación no invasiva (VNI)

Nanchal R. Respiratory Care, 2014

Carroll CL. Ann Allergy Asthma Immunol , 2006Meduri GU. Chest, 1996Pollack CV. Ann Emerg Med, 1995Soroksky A. Chest, 2003

VNIBilevel positive airway pressure (BiPAP)

Beneficios: • Disminuye la carga de los músculos respiratorios • Mantiene abierta la vía aérea• Mejor llegada de tratamiento inhalatorio

Programación: Presión inspiratoria (IPAP) max 20 cm H2O Presión espiratoria (EPAP) max 10 cm H2O

Complicaciones:Intolerancia interfase, lesiones cara

BIPAP

•Programa PED QI: 165 niños ≤20 kg (menores 7.5kg y 7 meses) 5% egreso del DE, 2% intubados, 39% terminaron BiPAP en DE

Williams. Intensive Care Med, 2011

•Seguro, bien tolerado, mejoría de escala clínicaReporte prospectivo observacional de 72 pacientes de UCIP sin grupo

control. Disminución de la escala clínica, FC, FT: intubación 4% Mayordomo-Colunga. Pediatr Pulmonol, 2011

Revisión retrospectiva (n=83) • 88% buena tolerancia, 10% se evito ingreso a UCIP

Beers, Am J Emerg Med 2007

ERC (n=20). Mejoría de escala clínica y FR. Solo 11% (vs 50% deltratamiento habitual) requirieron otros tratamientos

Basnet, Pediatr Crit Care Med 2012

CIPAP

Alto flujo

•Permite >2L/min de flujo por cánula nasal control de Tº, humidificación y FiO2. Provee niveles indeterminados de presión en la VA

•Estudio restrospectivo de pacientes con IRA en el DE y UCIP.Subgrupo de pacientes con asma

- Lactante flujo max 7L/min; pediátricos max 8L/min; adolescentes max 50L/min- 87 pacientes cuando alto flujo no disponible, intubación 5%- 99 pacientes con alto flujo disponible pero solo 9% utilización, intubación5% - 172 pacientes con política de alto flujo, 23% uso, intubación 0.6% (p=0.03)

Wing Pediatr Emerg Care 2012

Tratamientos de rescate

Intubación del niño asmático

• Precauciones:

Ventilación a presión positiva incrementa el riesgo de barotrauma e hipotensión Tuxen . Am Rev Respir Dis, 1987

> 50% de la morbilidad/mortalidad ocurren durante o inmediatamente luego de lintubaciónZimmerman. Crit Care Med, 1993

Intubación

• Profesional experto• Preoxigenación• Se puede utilizar atropina• Ketamina (2 mg/kg i.v) • Bloqueante neuromuscular• TET con balón• Monitoreo de complicaciones

García Vicente E. Med Intensiva, 2010

Medición cualitativa: flujo-tiempo

Programación:VC: VT 6-10 ml/kg o PC: Presión Pico menor a 30 cmH2OFio2 < 0.6PEEP baja (0-5)FR baja (10-15)TI corto TE prolongado hasta 4 seg

Monitoreo:

PresionesVolumen tidal AutoPEEP

ARM invasiva

Cambio de paradigma

• Cambio en el manejo ventilatorio de pacientes asmáticos

Introducción de la estrategiaHipercapnia permisiva (hipoventilación controlada)

Tolerar Pco2 elevada con objetivo de PH > 7.20

Ausencia de mortalidad en 34 episodios de 26 pacientes Menos complicaciones que controles históricos

Darioli. Am Rev Respir Dis, 1984

Otros

Ketamina

Inducción de broncodilatación -Previenen la recapatación de catecolaminas circulantes -Bloquea influjo de calcio -Reducción de la broncoconstricción de origen vagal

-ERC pediátrico. 0.2 mg/kg bolo seguido por 0.5 mg/kg/hr x 2 hrs vs placeboNo encontró diferencias

Allen. Ann Emerg Med, 2005

Beta 2 intravenosos

Terbutalina

Beta2 agonista (agonista parcial) IV -Seguridad: casos de CPKMB elevados, hipokalema, taquicardia y caída en la TA diastólica.

Kambalapalli. Acta Pediatrica, 2005

ERC con placebo. Estadías más cortas en UCIP. Carrol. Pediatr Pulmonol 2006

Estudio retrospectivo de 120 ingresos a UCIP- 35 de inicio tardío vs 85 inicio temprano: 60 vs 16% requirieron ventilación mecánica.

Doymaz. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014

Limitada evidencia para justificar su utilización en asma agudo.Travers. Cochrane Database Syst Rev, 2012

Heliox

•Gas < densidad que el aire (x 7). Combinado con oxígeno genera aire de menor densidad

< resistencia del flujo y < flujo turbulento

-Beneficios potenciales en pacientes sin altos requerimientos de O2Disminuir el esfurezo respiratorioMejoría de la llegada de partículas (salbutamol) a la vía aéreadistal (hasta 50% más)

Disminución del score clínico y pulso paradojal en 10mm Hg (n=18) Kudukis. J Pediatr, 1997

Albuterol continuo + Helio alto flujo. Tendencia hacia reducción de hospitalizaciones (n=30)

Kim. Pediatrics, 2005

No cambios en escala clínica de asma (n=41) Rivera. Am J Emerg Med, 2006

No cambios en escala clínica de asma o estadía hospitalaria (n=42) Bigham. Pediatr Crit Care Med 2010

Meta análisis 10 ERC (3 con niños). Disminución de las hospitalizaciones (25 vs 36%) Subgrupo pediátrico. Disminución de las escalas clínicas

Rodrigo. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014

AminofilinaDosis 6 mg/kg en 30 min seguido por mantenimiento 1–1.2 mg/kg/h - Niveles en sangre cada 6hs‐ Nivel terapéutico ≥ 10 mcg/ml - Nivel tóxico 18 mcg/ml

Dalabih. Chest , 2012

La adición de Aminofilina al tratamiento habitual mejora la función pulmonar (6hs). Sin embargo no reduce la estadía hospitalaria. No hubo suficiente evidencia para evaluar le impacto sobre la VM e ingreso a UCIP.

Mitra. Cochrane Database Syst Rev. 2005

Meta análisis incluyendo estudios pediátricos no mostró diferencias entre beta2 agonistas versus aminofilina IV.

Mitra.Cochrane Database Syst Rev, 2012

Antagonistas de los leucotrienos

Montelukast intravenoso

– Estudio randomizado. Administrado a pacientes adultos que se presentaron al DE.

– Mejoría FEV1 dentro de los 20 min de administración.– Pacientes tratados con montelukast tendieron a recibir

menos beta agonistas y hubo menos fallas de tratamientoque pacientes que recibieron placebo.

Camargo. Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2003

Abordaje escalonado

Escalón Tratamiento

1 Oxígeno, salbutamol, corticoides

2 Bromuro de ipratropio

3 Salbutamol continuo

4 Sulfato de magnesio

5 Ventilación no invasiva

6 Intubación (ketamina como inductor)

7 Asistencia respiratoria mecánica

8 Ketamina goteo

9 Aminofilina goteo

10 Helio, beta2 IV, antagonistas leucotrienos IV

No disponibles en Argentina

Conclusiones

Optimizar los estándares clínicos

Objetivo: ofrecer la mejor calidad y seguridad de atención

-Tratamientos protocolizados-Unificar el idioma en el equipo de trabajo

-Utilizar escalas de severidad

-Ofrecer eficientemente el mejor tratamiento disponible

-Identificar sitios de derivación y establecer objetivos comunes

Mucha gracias!!!