asynchronies patient ventilateur: mode nava · fréquence des asynchronies. un quart des patients...
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DESC – Mars 2009
Asynchronies patient ventilateur: mode NAVA
F. VargasService de Réanimation Médicale59ème réunion interrégionale de
Réanimation Médicale
DESC – Mars 2009
Retard à l’inspiration
Retard à l’expiration
Fin d’inspiration
AJRCCM 2000
DESC – Mars 2009
1995
DESC – Mars 2009
Fréquence des asynchronies
Un quart des patients présentent des asynchronies fréquentes (15/62) Deux principales asynchronies:
Les efforts inefficaces (85%)Les double déclenchements
Intensive Care Med 2006
-2
0
2
4
6
0 2 4
Pression oesophagienne
(cm H2O)
Effort inefficace
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
0
5
10
15
20
25
Débit (L/s)
Pression des voies aériennes
(cm H2O)Dépression
Augmentation du Débit
Temps (s)
Auto-PEEP
Effort inefficace
DESC – Mars 2009
Conséquences des asynchronies (des efforts inefficaces)
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire
FR ventilateur ≠ FR patient Travail respiratoire inefficace
dépense énergétique perdueConditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme
Contraction sans mobilisation de volumeAltération de la qualité du sommeilSevrage ventilatoire difficile
Centres respiratoires
AutomatiqueVolontaire
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Expansion thorax et poumon
Pression œsophage
Contre régulation
Pression airway et débit
RESPIRATEURModes classiques
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1970; 210: 183P-184P
DESC – Mars 2009
Centres respiratoires
AutomatiqueVolontaire
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Expansion thorax et poumon
Pression œsophage
Recueil et traitement du signal EAdi
Contre régulation
Pression airway et débit
RESPIRATEURPression proportionnelle à EAdi
DESC – Mars 2009
DESC – Mars 2009
EaDI NAVA levelAirwayPressure = X
Représentation simplifiée de la NAVA
DESC – Mars 2009
La NAVA
Le recueil du signal Eadi
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Sonde Gastrique Nava
Modalités de recueil et optimisationdu signal électromyographique
1. Un peu d’eau
2. De la mesure
3. Du cœur
4. Du souffle
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Recueil et optimisationUn peu d’eau…
5 minutes d’immersion
Indispensable avant mise en placeFacilite la mise en placeAméliore le tore
1
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationDe la mesure…
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câble et module
Câble Edi
Module Edi
cathéter Edi
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Recueil et optimisationDu cœur…
Onde P - QRS
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Recueil et optimisation
Diminution d’amplitude des ondes p
Dérivation céphaliquesDiminution d’amplitude des complexes QRS
Dérivations caudales
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Recueil et optimisation D
ériv
atio
ns E
CG
Sonde trop haute Sonde en place
p p
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Recueil et optimisation
Pas de signal Edi – Sonde trop enfoncée
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationDu souffle…
DESC – Mars 2009
Airway pressure = EaDi X Nava LevelcmH2O µV cmH2O/µV
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Recueil et optimisationComment obtenir le meilleur signal EMG?
Localiser le centre de la région électriquement active du diaphragme
Comment traiter ce signal brut?
Edi exploitable
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Recueil et optimisation La corrélation croisée
Sinderby et al. JAP 1997
DESC – Mars 2009
Recueil et optimisationLa double soustraction
Sinderby et al. JAP 1997
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Recueil et optimisation
Rectification
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Recueil et optimisationEMG – RMS (carré du signal)
Reflète la force du muscle
Pression
Débit
Volume
Edi
Eadimax
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Recueil et optimisationMise en place de la sonde et recueil du signal
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Recueil et optimisationnotre expérience
Temps d’apprentissage nécessaireTemps de pose et acquisition du signal
10 minutesParfois plus…..Difficultés de pose de la sonde gastrique plus que de l’acquisition du signal Edi
Quelques très rares échecsPas de signal ou signal Edi très faible
• deux patients (5%?)• Ventilation prolongée
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Recueil et optimisation
Stabilité du signal
Brander L et al. Chest 2008
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Recueil et optimisationnotre expérience
Stabilité du signalLe signal est stable
• Durée de recueil du signal de 48 heures
Tant que la sonde gastrique ne bouge pas…
• Nécessité de la repositionner
• Fixation sur la joue
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Recueil et optimisation Stabilité du signal
NAVA VS-AI
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LA NAVA
Les réglages
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Représentation simplifiée de la NAVA
PA = Eadi X Niveau NAVAcmH2O µVolt cmH2O/µVolt
Eadi Recueil et optimisation du signal
Niveau NavaComment régler ce niveau de NAVA?
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Interprétation et réglages
PEP
Les réglages en VS-AI-PEP
Paw
TempsLes réglages en NAVA
Trigger EaDi?
Cyclage?
PEP?
NiveauNAVA
Pente ?
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Interprétation et réglagesLe trigger EaDi
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglagesLe trigger EaDi
Réglage de 0,1 à 2µVoltPar défaut 0,5 µVolt
Le réglage va dépendre de l’EaDimin
Éviter niveau trop faibleÉviter niveau trop fort
• Retard à l’inspiration
En pratiqueLa valeur par défaut
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Interprétation et réglages
La pente de pressurisation
Pas de réglage
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Interprétation et réglages
Le niveau de NAVAPaw
Temps
DESC – Mars 2009
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650AI 25/5
AI 20/5
AI 15/5
AI 10/5AI 10/0
N 10/5
N 0,5
N 2
N 3,5
N 5
N 3
Vte
AJRCCM 2002; 166:21-30
DESC – Mars 2009
20
25
30
35
40
45
50
55
60Vte (dl)
0,5 1 1,5 2 3 4 5 NiveauNava
Interprétation et réglages
DESC – Mars 2009
NAVA vs VS AI PEP
Vt en aide inspira.Sur assistance
Vt en NAVAPas de sur assistance
Colombo D et al. Intens Care Med 2008
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Vte = 6 ml/Kg
DESC – Mars 2009
Interprétation et réglagesRéglage du niveau de NAVA
Niveau NAVA = 1cmH20/µVoltAugmentation progressive de 0,5 cmH2O/µVoltObjectif de Vte:
• 6 à 8 ml/Kg
ConfortLimiter la pression Max à 40 -45 cmH2O
Paw
Temps
20
25
30
35
40
45
50
55
60
0,5 1 1,5 2 3 4 5
NiveauNava
Quelle est la bonne dose de ventilation?
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Interprétation et réglages
Le cyclagePaw
Temps
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Interprétation et réglages
CyclagePas de réglage>70% EaDimax
Alarme de Pmax
Paw
Débit
Volume
Eadi
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Interprétation et réglages
La pression expiratoire positive Paw
Temps
PEP
DESC – Mars 2009NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21:871-879.
Asynchrony PEEPi
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Interprétation et réglagesLa PEP en NAVA
Recrutement alvéolaire
⇓ l’auto PEEP, ⇓l’effort inspiratoire, ⇓les efforts inefficaces
• Pas d’intérêt?
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La NAVA
Intérêt - Avantages
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Une assistance ventilatoire
05
101520253035404550
Edi max NavaEdi max AI
N 0,5N 1/5
N 1,5/5
N 4/5
N 7/5
AI 7/0
AI 6 ml/kg
Ai 8 ml/kg
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La fréquence respiratoire
20222426283032
Nava0,5 Z
NAVA0,5
NAVA1
NAVA1,5
NAVA2
NAVA3
NAVA4
NAVA5
NAVA7
FR
FR
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Les GDS
0
1020
30
40
5060
70
Nava 0
,5/0
0,5/5
1 /pe
p 51,5
/pep 5
2/pep
53 /
Pep 5
Nava 4
/5Nav
a 5/5
7/pep
5
PaCO2
DESC – Mars 2009
DESC – Mars 2009
14 patients – Intubés pour IRACritères de sevrageNAVA vs VS-AI
PSV 100 = AI optimale (Vte 6-8 mlKg)NAVA 100 = Même Pression que PSV 100PSV +/- 50% (PSV 150 – PSV 50)NAVA +/- 50% (NAVA 150 – PSV 50%)
DESC – Mars 2009Colombo D. et al. Intensive Care Med 2008
DESC – Mars 2009
15 patients sous ventilation artificiellePaO2/FiO2 < 300Pas de Contre – indication sonde gastriqueHémodynamique stable
Augmentation progressive du niveau de Nava
NAVA adéquate – NAVA low – NAVA HighPrise en charge efficace et maintenue de l’effort inspiratoire
DESC – Mars 2009
DESC – Mars 2009
-2 -1 +1
DESC – Mars 2009
Variabilité respiratoire
VS AI PEP Débit
Paw20 s
NAVA20 sDébit
Paw
DESC – Mars 2009
Débit(L/s)
Paw(cmH2O)
Vt(L)
Eadi(µV)
CV Vt =17% ± 10%
CV Vt = 19% ± 12%
CV Vt = 9%
CV Vt = 7%
DESC – Mars 2009
Conclusion
justification physiologique claire
principe établi
réglages : en cours d’investigation
bénéfice clinique : à démontrer