Asthme du nourrisson

B éjaia Mars 2012

R. BOUKARI

Problématique

• Les symptômes respiratoires sont une cause fréquente de consultation.

• L’ Asthme est une maladie fréquente chez l’ enfant .• 30% des jeunes enfants siffleurs sont

asthmatiques à un age ultérieur • Un diagnostic fiable est difficile :

Sous traitement des vrais asthmatiquesSurtraitement des siffleurs transitoires.

Asthme du nourrisson: le dilemme diagnostique

Diagnostic difficile chez le jeune enfant

Hétérogeneité

Chevauchements de plusieurs maladies

Evaluation objective : pas d’outils

Diagnostic précis est important

Asthme sévère débute dans le jeune age

Traitementprécoce peut modifier l’ évolution

Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations

Jeune enfant < 5 ans

Un diagnostic définitif est difficile à obtenir

Pas possible de mesurer la fonction respiratoire.

Pas de marqueurs fiables pour identifier les bébés

siffleurs dont les symptômes vont disparaitre.

Incertitudes concernant l’ histoire naturelle de la

maladie.

Jeune enfant siffleur : Prévalence Jeune enfant siffleur : Prévalence

Auteur , année Age % Sifflements

Ogston 1986 1 an 31,5%

Wright 1991 1 an 21,2%

Luyt 1993 0-5 ans 15,6%

Stoddard 1995 0-2 ans 12,2%

Martinez 1995 0-3 ans 33,6%

Points essentiels • Confirmer le diagnostic d’asthme

• Tenter d’identifier le phénotype chez le jeune enfant : Anamnèse , Rx thorax ± PT allergo

• Sélectionner ceux qui auront besoin d’un traitement ( adaptation du traitement au phénotype)

• Eviter le traitement de ceux qui n’ont pas de facteurs de risque de persistance de l’ asthme ( IPA )

Recommandations sur le diagnostic , l’évaluation et le traitement des jeunes enfants siffleurs

ERJ 2008

Cas clinique Lyes 16 mois est amené en consultation pour des épisodes répétés de sifflements depuis l’ âge de 6 moisLe 1er épisode :Toux , sifflements , rhinite claire, fièvre modérée Résolution complète après 20 j d’évolution et plusieurs séances de kiné

2ème épisode identique : Toux, sifflements, rhume à l’ âge de 8 mois

Entre septembre et mars : 3 épisodes stéréotypés débutant par un rhume , régressanten une semaine .

Pas eu d’hospitalisation

Période inter critique : sans symptômes

Le jour de la consultation : beau bébé eutrophique , toux intermittente , auscultation pulmonaire normale .

Les parents sont inquiets , un médecin leur a parlé d’asthme

Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?

Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?

AG : à terme Naissance : normale Période néonatale normale

Recherche de symptômes inquiétants : Pas d’accès de cyanose , Pas de fausses routes , pas de DC ,pas d’encombrement, qq régurgitations jusqu’à l’âge de 5 mois , vomissements après toux , Pas de Dermatite atopique. Pas d’ APLV.

Histoire familiale : Père asthmatique , mère BP, un frère 5 ans BP

Facteurs déclenchants ?

Environnement : tabagisme passif (père) , habitat précaire ,

Analyse du carnet de santé : vaccinations , vit D, examens antérieurs :

Sibilances ?

Check list

Sifflements du jeune enfant : de quoi parlons nous?

• Concordance entre parents et médecins 45%

(Cane et al. Arch Dis Child 2001) • Problème de vocabulaire• Surestimation • Symptomes sous estimés par parents

(Crombie et al. Thorax 2001)

Sifflements : perception et interprétation •Vocabulaire des parents très variable: > 30 % utilisent d’autres mots à la place

de sifflement 30 % appelent sifflements tout autre

bruit respiratoire

•Si on ne se base que sur les dire des parents,

les enfants peuvent être classés siffleurs alors qu’ils ne le sont pas.

Elphick HE. Arch Dis Child 2001; 84:35-9.

CONCLUSION: s’assurer que les sifflements ont été confirmés par un médecin ou revoir l’ enfant

en période symptomatique

Message

IL EST NECESSAIRE DE S’ASSURER DE L’AUTHENTICITE DES SIFFLEMENTS

REVOIR L’ ENFANT EN PERIODE SYMPTOMATIQUE

Anamnèse : Sifflements atypiques

• Début Néonatal , DR néonatale• Début brutal • Toux fréquente productive• Pas de réponse aux BD ni CSI• Symptomes persistants sans intervalle libre• Histoire familiale négative• Déclenchés par alimentation , position

couchée• Infections systémiques

Quels éléments de l’examen clinique sont important à évaluer?

Quels éléments de l’examen clinique sont importants à évaluer?

Croissance staturo-pondérale

Auscultation pulmonaire : sibilances

Auscultation cardiaque

Peau

ORL : Nez

Ophtalmo

Examen: Sifflements atypiques

– Mauvaise croissance SP, Thorax déformé, hippocratisme digital

– Infection des VAI sévère– Anomalies auscultation localisées , asymétrie MV– Stridor– Anomalie de l’examen cardio-vasculaire

Quel est votre diagnostic clinique ?

1. Asthme du nourrisson

2.Bronchiolites répétées

3.Reflux gastro-oesophagien

4.Infections rhinopharyngées répétées

5. Autre maladie pulmonaire chronique

Toux ± Sifflements du nourrisson

Peut correspondre à l’ une des 3 catégories

Toux ± Sifflements du nourrisson

Peut correspondre à l’ une des 3 catégories

DEFINITION DE L’ASTHME DU NOURRISSON

Tabachnik et Levinson , 1981

Survenue d’ au moins 3 épisodes de sifflements avant deux ans , quels que soient l’ âge d’ apparition des symptômes, les preuves d’ atopie, les facteurs déclenchants

Définition clinique pratique simple Définition large incluant plusieurs phénotypes cliniques et évolutifs

Que décidez vous ?

1. Faire des explorations

2.Mettre en route un traitement de fond d’emblée

3. Revoir l’ enfant en période symptomatique

Faut-il investiguer?

• Diagnostic : histoire clinique• Perception et interprétation des

symptômes sont parfois difficiles• Type, Nb, Caractère invasif des explorations

sera fonction du degré de morbidité et des doutes Dc que l’on a .

Evaluation : anamnèse , examen physique, explorations

Pourquoi investiguer?

Peur des faux asthmes ?

MucoviscidoseMucoviscidose

Dyskinésie ciliaire primitive Dyskinésie ciliaire primitive

Anomalie vasculaire, arc vasculaire . Anomalie vasculaire, arc vasculaire .

Compression extrinsèque des VA ( adénopathies) Compression extrinsèque des VA ( adénopathies)

Fistule oeso-trachéaleFistule oeso-trachéale

Maladies pulmonaires congénitalesMaladies pulmonaires congénitales

Corps étranger trachéo-bronchiqueCorps étranger trachéo-bronchique

Déficit immunitaireDéficit immunitaire

Maladies pulmonaires sévères pouvant mimer l’asthme

Calibre des Voies aériennes et résistance (Raw= 1/r5)

Diamètre Résistance

5 mm

4 mm 3

3 mm 13

1

Bronchospasme, oedème, hypersécrétion

Les explorations sont indiquées si :

Symptomes néonataux Obstruction bronchique sévère Résolution des symptômes lente ou

incomplète Absence d’ infection virale concomitante Parents inquiets

Quand explorer ?

Quelles explorations ?

1.Rx thorax

2.Dosage des IgE totales

3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes

4.Recherche d’un reflux gastro-oesophagien

5.Recherche d’une sensibilisation par Prick tests

Quelles explorations ?

1.Rx thorax

2.Dosage des IgE totales

3.Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes

4.Recherche d’un reflux gastro-oesophagien

5.Recherche d’une sensibilisation par Prick tests

Asthme probable

TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle

Efficace: DiagnosticCompatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés

Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem)

Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs :Atopie personnelle ou familialeTests cutanés positifsBonne réponse aux bronchodilatateurs

Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique

PositifsNégatifs

Traitement étiologiqueTraitement anti asthmatique

-Stagnation pondérale-Symptômes intercritiques-Déformation thoracique-Terrain particulier : prématurité-Antécédents néonataux de SDR-sd de pénétration : corps étranger-Vomissements chroniques-Infections à répétition-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque -Toux productive-Stridor-Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie….

Signes inhabituels cliniqueset ou radio logique*»

Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics

Interrogatoire et examen physique+ Radiographie thoracique

Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT

S’agit il ?

1. d’un Siffleur transitoire?

2. d’un siffleur persistant ?

3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?

4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?

Martinez & Godfrey, London 2003

Differents phénotypes des siffleurs: les leçons de l’épidémiologie

Classification basée sur études rétrospectives

Sifflements : phénotypes évolutifs • Siffleurs précoces transitoires• Début : 1ère année de vie

– Pas d’atopie familiale/ pas de sensibilisation– Fonction pulmonaire réduite– Disparition symptomes vers 3 ans– Facteurs de risque : prématurité , crèche, tabagisme passif

garçon, Niv socio-écon faible,

Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements non atopiques “viral”

– Obstruction des voies aériennes intermittente viro-induite– Inflammation peu probable– Pas d’atopie– Intervalle intercritique libre– Fonction pulmonaire normale à Nce– Evolution spontannément favorable– Facteurs de risque :

tabagisme maternel

Sifflements : phénotypes évolutifs

Sifflements persistants atopiques– Début après un an– Sensibilisation allergique précoce– Histoire familiale Positive (OR 4)– Eczema (OR 2-3)– Symptomes en dehors de virus– FR normale à la Nce , Dev obstruction bronchique – Réponse thérapeutique aux BD / CSI– Souvent: Niv socio-écon élevé

S’agit il ?

1. d’un Siffleur transitoire?

2. d’un siffleur persistant ?

3. d’un siffleur épisodique viro-induit ?

4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?

• Sifflements épisodiques viro-induits sifflements intermittents ,souvent

associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes

• Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants =

exacerbations mais aussi symptômes intercritiques

Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique

2 VIRUS : VRS HRV

HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8

VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6

• Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants =

exacerbations mais aussi symptômes intercritiques

Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique

rhume

episode

allergie

episode

rhume

episode

exerciceexercice

Multiple-trigger wheeze

pleurs

Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants

Infections virales Allergènes Exercise physique Tabac Polluants , irritants

LIEN entre facteur déclenchant et phénotypeLIEN entre facteur déclenchant et phénotype

Illi S. Lancet 2006;368:763

Pre

vale

nce

of

whe

ezin

g-

sym

ptom

s %

age

Rôle de l’allergie

European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007

European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007

Points clés Diagnostic difficile chez le petit Pour définir les phénotypes : évaluer l’

atopie Importance de la présence de symptômes

entre les exacerbations Utiliser la notion d’ asthme viro-induit

chez les pré scolaires et scolaires Eviction +++

Schultz A. Acta Paediatr 2010;99:56

Phenotypes stables?

Wheez ing episodique

viral

Pas de wheezing

Wheez ing episodique

viral

Wheezing facteur

déclenchant multiple

34.2%

31.6%

34.2%15.5

%

31.0%

53.5%

Wheezing facteur

déclenchant multiple

Détermination du phénotype asthmatique par l’anamnèseDétermination du phénotype asthmatique par l’anamnèse

L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes?L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes?

OUI NON

Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ? Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ?

OUI NON

ASTHME VIRO INDUIT

A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ? A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ?

OUI NON

ASTHME ATOPIQUEPhénotype non identifié

** La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype

Effort ?

Asthme d’effort

Quel traitement proposez-vous?

1. BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas

de reprise des symptômes

2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande

3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois

4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon

5. Eviction du tabagisme

6. Commencer un traitement par CSI

Quel traitement proposez-vous?

1. BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes

2. Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande

3. Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois

4. Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon

5. Eviction du tabagisme

6. Commencer un traitement par CSI

Traitement des épisodes aigus

2 agonistes Inhalés avec chambre d’inhalation

• Addition d’ ipratropium peut être proposée

• Corticoides oraux : seulement si symptômes sévères nécessitant hospitalisation

• (Cochrane review CD002886)

Le taux de déposition intra pulmonaire d’un médicament inhalé est faible : 2% et chute à 0.5% lors des pleurs

>4 ans : ôter le masque

Chambres d’inhalation

From Bisgaard et al., 2002

Réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé. L'aérosol-doseur s'emboîte à l'un des côtés du réservoir, à l'autre extrémité embout terminé par une valve par lequel respire l'asthmatique. Le médicament diffuse dans les bronches lors de l'inspiration, et étant donné que la valve se ferme à l'expiration, on peut, en plusieurs respirations, faire parvenir la totalité du médicament contenu dans ce réservoir jusqu'aux bronches.

CHAMBRES D’INHALATION

Différents modèles • CI de grand et de petit volume (140 750 ml)• CI avec masque facial • Chambres en plastique (Volumatic®, aerochamber ®,Babyhaler ® )• Chambres en matériau antistatique (NES-spacer ®, Vortex ®)

CHAMBRES D’INHALATION

• Impératifs des chambres d’inhalation adaptées au nourrisson– Faible volume (135 – 350 ml)– Espace mort le plus petit possible– Valves mobilisables pour de faibles débits– Masque facial

• Facteurs influençant la fraction respirable – La technique d’inhalation – Les forces électrostatiques– Le volume de la chambre

Vous revoyez ce nourrisson 3 mois plus tard

Il a fait plusieurs épisodes de gène respiratoire avec sifflements , déclenchés par des rhinopharyngites mais aussi en dehors de toute infection des VAS

Il a utilisé la ventoline avec la CI + masque en cure de 5-6 jours au moins tous les 15 jours

Le dernier épisode remonte à 10 jours, les parents ont consulté aux urgences de l’hôpital pour des symptômes plus importants que d’habitude

Depuis , il garde des sifflements déclenchés par les pleurs et l’agitation et est réveillé la nuit par une toux spasmodique .

A L’examen : BEG, léger wheezing audible avec sibilances diffuses , bien coloré examen par ailleurs normal.

Que décidez vous ?

Prise en charge : 3 axes stratégiques Prise en charge : 3 axes stratégiques

Eviction des allergènes et TABAC

Pharmacothérapie adaptée

Programme d’ éducation enfants, parents, soignants

• Nourrissons < 1 an ne devraient pas recevoir de CSI ( preuves insuffisantes de leur efficacité)

• Nourrisssons de 1 à 2 ans ne devraient recevoir CSI que si les symptômes sont préoccupants et si la réponse au traitement est franche.

Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples

TRAITEMENT DE FOND < 5 ans

Patient sans traitement :Traitement préférentiel

CSI dose faible

CSI dose moyenne

CSI dose forte ou nébulisation

Avis spécialisé

ALT

CSI faibles doses + ALT

Si asthme très actifou exacerbation sévère

Alternativepossible

CSI dose moyenne + ALT

Hétérogénéité phénotypique +++ Efficacité des CSI : âge plus élevé manifestations plus fréquentes et/ou plus sévères terrain atopique durée plus longue NAEPP 2002 : indications du traitement de fond par CSI : Symptômes nécessitant un Tt symptomatique >2/sem Exacerbations sévères (β2 > 1prise /4h sur 24 h) > 1/ 6

semaines Plus de 3 épisodes de wheezing dans l’année écoulée ayant

duré plus d’un jour et affectant le sommeil ET enfant à risque de développer un asthme persistant (Index

prédictif d’asthme selon Guilbert, JACI 2004)

Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson

Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson

CSI chez les siffleurs de < 4 ans    n

Age (months)

Drug,Daily dose

Device wksEndpointsSymptoms

or LF

Effect            

Teper 05 26 13 (8-20) FP, 250 MDI 26 S+LF

Maayan’86 9 6 (4-8) BDP, 1500 NEB 2 S

Bisgaard90 77 24 (11-36) BUD, 800 MDI 12 S

Noble ‘92 15 11 (4-18) BUD, 300 MDI 6 S

Connett ‘93 40 20 (12-36) BUD, -800 MDI 26 S

Kraemer97 29 14 (2-25) BDP, 300 MDI 6 S + LF

Bisgaard99 237 28 (12-47) FP, 200 MDI 12 S

Teper ‘04 30 13 (6-24) FP, - 200 MDI 26 S

No effect            

9 6 (4-8) BDP, 1500 NEB 2 LF

v. Bever‘90 23 10 (3-17) BUD, 1000

NEB 4 S

Stick ‘95 38 12 (5-18) BDP,400 MDI 8 S + LF

Barrueto‘02

31 16 (14-18) BDP,400 MDI 8 S

Hofhuis ‘05 62 11 (7-20) FP, 200 MDI 13 S + LF

The Fate of Inhaled Corticosteroids

80 - 90 % swallowed80 - 90 % swallowed(reduced by spaceror mouth rinsing)

Mouth and pharynxMouth and pharynx

GI tractGI tract

10 - 20 % 10 - 20 % Deposited in lungDeposited in lung

LungLung

Complete absorptionComplete absorptionfrom the lungfrom the lung

LiverLiver

Orally bioavailableOrally bioavailablefractionfraction

AbsorptionAbsorptionfrom gutfrom gut

First-passFirst-passinactivationinactivation

SystemicSystemicCirculationCirculation

SystemicSystemicside effectsside effects

CSI : Effet dose réponse

• CSI à la dose de 400 ug/day (équivalent béclomethasone

• Si la réponse au traitement est faible , ne pas augmenter les doses mais plutot réferer pour nouvelle évaluation et investigations.

• Si la réponse aux CSI est favorable , le traitement doit être interrompu après qq semaines ou mois pour juger de la poursuite ou non des CSI

Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples

Quels éléments de surveillance et d’ évaluation du contrôle ?

Mie asthmatique contrôlée (Tous les critères sont nécessaires)

Partiellement contrôlée (≥ à 1 critère )

Non contrôlée Trois ou plusieurs critères de l'asthme en partie contrôlés en une semaine

Symptômes diurnes≤ 2/ semaine > 2/ semaine id, + longs

Limitation des activités - + aux jeux ++

Symptômes nocturnes Ou au réveil

absence Toux nocturne, sifflement ou gêne

≥ 2/ semaine

BDCA à la demande ≤ 2/ semaine > 2/ semaine quotidiens

Exacerbation ≤ une/ an ≥ 2/ an ≥ 2/ an

CONTROLE DE LA MALADIE ASTHMATIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS

D’après NAEPP/NHLBI 2007

Quelle évolution prévoyez vous ?

Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006

Asthma Predictive Index

Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): >> 3 episodes de sifflements au cours de l’année 3 episodes de sifflements au cours de l’année

écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin)écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin)

PLUSPLUS un critère majeur un critère majeur OU OU - deux - deux critères mineurscritères mineurs

Parent asthmeParent asthme sensibilisation alimentaire sensibilisation alimentaire Dermatite atopiqueDermatite atopique eosinophilie eosinophilie 4% 4% Sensibilisation ≥ 1 pneumallergèneSensibilisation ≥ 1 pneumallergène sifflements en dehors des sifflements en dehors des

virosesviroses

Modified from: Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000

Risque d’asthme : OR : 3 à l’ age de 13 ans si IPA +

• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index”

• Siffleurs fréquents + histoire familiale

• Sensibilité à 6 ans : 57%• Spécificité: 80%• Valeur prédictive modeste

Prédiction de l’évolution des siffleurs

Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6

BMJ 2008;336:1423-6

• Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index”

• Siffleurs fréquents + histoire familiale

• Sensibilité à 6 ans : 57%• Spécificité: 80%• Valeur prédictive modeste

Prédiction de l’évolution des siffleurs

Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6

BMJ 2008;336:1423-6

Utile dans les études épidémiologiques

Intêret limité à l’échelle de l’individu

L’utilisation précoce des corticoîdes L’utilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque inhalés réduit –elle le risque

d’asthme ?d’asthme ?

L’utilisation précoce des corticoîdes L’utilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque inhalés réduit –elle le risque

d’asthme ?d’asthme ?

≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 anDurant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l’ histoire naturelle

≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 anDurant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l’ histoire naturelle

p = 0.006 p = 0.78

nsPro

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free

day

s

treatment observation

Prévention de l’asthme par les CSI

Guilbert et al. NEJM 2006.

L’utilisation des CSI en cure courte ( 15 Jours) à la demande n’ a pas d’ effet sur les symptômes

CONCLUSIONSCONCLUSIONSAge préscolaire : période clé où tout se joue Fenêtre d’opportunité

Différents phénotypes d’asthme existent

Le pronostic dépend du phénotype

Les facteurs de risque associés à ces phénotypes sont différents

L’atopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes

Conclusions Conclusions

• 60% des nourrissons siffleurs n’ont plus de manifestations à 3-4 ans.

• Le traitement de fond repose sur la corticothérapie inhalée.

• le mode d’inhalation doit être adapté à la sévérité de l’asthme et à la réponse au traitement.

• L’efficacité des CSI sur l’histoire naturelle de l’asthme reste débattue.