Assesment Urologi 18 Januari 2014

Assessment Urology13 DESEMBER 2014

1

Alma Wijaya

DIVISI UROLOGI DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FK UNLAM BANJARMASIN

RSUD ULIN BANJARMASIN

Desember 2014

1

Identitas

Nama: Tn. N

Umur: 69 tahun

Alamat: Jln Sungai Bakung RT. 02

Pekerjaan : Petani

RMK: 1.13.02.80

MRS: 4 Desember 2014

Ruang : Poliklinik

2

2

Anamnesis

KU : Tidak Bisa Buang Air Kecil

RPS :

Pasien mengeluhkan tidak bisa buang air kecil sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul mendadak. Pasien datang ke Poliklinik dengan keadaan sudah terpasang selang kencing sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya sekitar 1 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan aliran kencing yang terputus-putus dan harus mengedan ketika ingin BAK. Pasien juga mengaku setelah selesai kencing merasa tidak lampias. Dalam sehari pasien mengatakan sering BAK sebanyak > 5 kali. Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri kencing, kencing berpasir, berdarah atau bernanah. Tidak ada riwayat keluar batu saat kencing. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-), trauma (-)

3

3

RPD: ISK (-), DM (-), HT (-)

RPK: ISK (-), DM (-), HT (-)

4

4

Pemeriksaan Fisik

Kepala / Leher

Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pe JVP (-), pe> KGB (-)

5

Thorax :

Inspeksi : simetris

Palpasi : FV simetris

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi: Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg

N : 88x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,7 C

5

Pemeriksaan Fisik

6

Abdomen :

Inspeksi: tampak datar

Auskultasi: BU (+) normal

Palpasi: supel, H/L/M tidak teraba, nyeri tekan didaerah suprapubik (-)

Perkusi: timpani.

Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

6

7

7

CVA

Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)

Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (-/-)

Flank Area

Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Suprapubik

Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-), massa (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Genitalia

Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

OUE : bloody discharge (-), edema (-), kateter (+).

8

Inspeksi

Palpasi

RT

Massa (-), eskoriasi (-), hemmoroid (-)

M. Spinchter ani menjepit kuat,

Ampula recti tidak kolaps,

Mucosa recti licin,

Nyeri tekan (-)

Massa di sekeliling rektum (-)

Prostat: Teraba kenyal, permukaan rata licin tidak bernodul, pul atas tidak teraba, simetris, sulkus mediana tidak teraba

Sarung Tangan : darah (-), feses (-)

INTERNASIONAL PROSTATIC SYMPTOM SCORE (I-PSS)

Dalam satu bulan terakhir ini, berapa seringkah anda1Merasakan masih terdapat sisa urine habis kencing ?32Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing ?53Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini berkali-kali34Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing?45Merasakan pancaran urine yang lemah ?36Harus mengedan dalam memulai kencing ?47Dalam satu bulan terakhir ini, berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing ?5TOTAL27

Ringan : Skore 0-7

Sedang : Skore 8-19

Berat:: Skore 20-35

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (03-12-2014)

Hb: 12.4 g/dl

Leukosit: 8.1 ribu/ul

Eritrosit: 4.25 juta/ul

Ht: 33,9 Vol%

Trombosit: 278 ribu/ul

RDW-CV:13.2 %

MCV: 79.8 fl

MCH: 29.2 pg

MCHC: 36.6 %

GDS: 111mg/dl

G2PP: 241 mg/dl

Ureum: 65 mg/dl

Creatinin: 1.4 mg/dl

Asam Urat: 8,5 mg/dl

10

10

Hasil pemeriksaan laboratorium (03-12-2014)

11

Urinalisa

Warna-Kekeruhan : Kuning- keruh

BJ : 1.015

pH : 5,0

Keton : Negatif

Protein-albumin : Trace

Glukosa : Negatif

Billirubin : Negatif

Darah samar : 3+

Nitrit : Negatif

Urobilinogen : 0.1

Leukosit : 1+

Urinalisa (sedimen)

Leukosit: 10-20

Eritrosit: Banyak

Silinder: Negatif

Epitel: 1+

Bakteri : Negatif

Kristal: Negatif

11

USG UROLOGI (03 Desember 2014)

USG UROLOGI (03 Desember 2014)

Ren Dextra

Ukuran nnormal, batu (-), cyst pole bawah ukuran 1,47 cm, pcs renal dilatasi

Ren Sinistra

Ukuran dan pcs normal, batu (-), cyst (-)

Vesika urinaria

Kosong, batu (-), kateter (+)

Prostat

Volume 100cc

Kesimpulan:

Hiperplasia prostat

Simple cyst ren dextra

Resume

Pasien laki-laki usia 69 th, datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 4 hari yang lalu, sebelumnya 1 bulan yang lalu BAK tidak lancar (+), mengedan saat awal kencing (+), kencing tidak lampias (+), frekuensi kencing sering (+).

Dari hasil USG didapatkan hiperplasia prostat dan simple cyst ren dextra

Lab darah terakhir: Hb: 12.4 g/dl, leukosit: 8.1 ribu/ul, hematokrit: 33.9 vol%, trombosit : 278 ribu/ul, ureum: 65 mg/dl, creatinin: 1.4 mg/dl, GDP: 111 mg/dl, G2PP:241 mg/dl

Urinalisis didapatkan warna: kuning keruh, BJ: 1.015, protein-albumin: trace, darah samar: 3+, leukosit: 1+. Urinalisa sedimen leukosit: 10-20, eritrosit: banyak.

14

Diagnosis kerja : Retensio Urin + LUTS

Diagnosis etiologi : BPH

Diagnosis komplikasi : Simple cyst ren Dextra

Diagnosis penyerta : -

15

Planning

16

Open Prostatectomy

Terima Kasih